Abstract
目的
对比分析采用腹部不同位置全厚皮片修复小儿功能部位小面积皮肤软组织缺损创面的效果。
方法
采用前瞻性随机对照研究方法。2019年1月—2020年6月, 空军军医大学第一附属医院收治60例符合入选标准的因功能部位小面积皮肤软组织缺损需行全厚皮片移植修复的女性住院患儿。按随机数字表法将患儿分为2组, 剔除随访脱落患儿后, 侧腹部组纳入28例、下腹部组纳入29例, 年龄分别为5（3, 8）、5（3, 7）岁。对下腹部组患儿20（12, 26）cm2创面采用于腹下区横行皮纹处切取的（24±10）cm2全厚皮片修复, 侧腹部组患儿23（16, 32）cm2创面采用于脐平面以下至腹股沟以上的侧腹部区切取的（24±9）cm2全厚皮片修复, 供区切口均行连续皮内缝合。术后供受区均行-10.64~-6.65 kPa持续负压治疗, 术后7 d开始应用医用皮肤减张闭合器治疗供区。记录供区使用医用皮肤减张闭合器情况、供区术后并发症发生情况及拆线时间并计算并发症发生率；术后7 d, 采用自行设计的疗效满意度调查表调查患儿家长对患儿疗效的满意度；术后1、6个月, 采用温哥华瘢痕量表（VSS）评估供区瘢痕情况并计算2个时间点VSS评分差值, 用直尺测量供区瘢痕宽度并计算2个时间点瘢痕宽度差值。对数据行独立样本t检验或Cochran & Cox近似t检验、Mann-Whitney U检验、Fisher确切概率法检验。
结果
侧腹部组术后供区应用医用皮肤减张闭合器时间≥4周患儿比例明显高于下腹部组（P＜0.05）。术后7 d, 侧腹部组中出现供区切口部分裂开、供区周围皮肤红肿、供区脂肪液化的患儿各1例, 下腹部组1例患儿供区出现切口部分裂开；下腹部组患儿供区术后并发症发生率明显低于侧腹部组（P＜0.05）。与侧腹部组相比, 下腹部组患儿供区术后拆线时间显著缩短（t'=17.23, P＜0.01）。术后7 d, 下腹部组患儿家长对患儿疗效的满意度评分明显高于侧腹部组（t'=20.14, P＜0.01）。术后1、6个月, 下腹部组患儿供区瘢痕的VSS评分分别为（2.7±0.9）、（2.8±1.0）分, 均明显低于侧腹部组的（7.1±2.2）、（9.1±2.7）分（t值分别为10.00、11.15, P＜0.01）。术后6个月, 侧腹部组患儿供区瘢痕的VSS评分较术后1个月明显升高（t=3.10, P＜0.01）, 而下腹部组患儿供区瘢痕的VSS评分较术后1个月升高不明显（P > 0.05）；侧腹部组患儿供区瘢痕的VSS评分差值明显大于下腹部组（Z=-8.12, P＜0.01）。术后1、6个月, 下腹部组患儿供区瘢痕宽度分别为2.0（1.0, 2.0）、2.0（2.0, 3.0）mm, 均明显窄于侧腹部组的6.0（4.0, 10.0）、8.5（5.0, 12.0）mm（Z值分别为-13.41、-14.70, P＜0.01）；术后6个月, 侧腹部组患儿供区瘢痕宽度较术后1个月明显增宽（Z=-2.79, P＜0.01）, 而下腹部组患儿供区瘢痕宽度较术后1个月增宽不明显（P > 0.05）；侧腹部组患儿供区瘢痕宽度差值明显大于下腹部组（Z=-14.93, P＜0.01）。
结论
采用下腹部全厚皮片修复小儿, 尤其是女性患儿功能部位小面积皮肤软组织缺损创面的方法, 行之有效、简便易行、符合美学修复原则；与侧腹部全厚皮片移植相比, 下腹部全厚皮片移植术后供区并发症发生率低、瘢痕增生不明显, 值得临床推广使用。
Keywords: 儿童, 烧伤, 伤口愈合, 皮肤移植, 下腹部, 全厚皮片, 功能部位
Abstract
Objective
To compare and analyze the effect of repairing small skin and soft tissue defect wounds in functional areas of children with full-thickness skin grafts from different sites of abdomen.
Methods
A prospective randomized controlled study was conducted. From January 2019 to June 2020, 60 female children with small skin and soft tissue defects in functional areas requiring full-thickness skin grafting, who met the inclusion criteria, were admitted to the First Affiliated Hospital of Air Force Medical University. According to the random number table, the children were divided into two groups, with 28 cases left in lateral abdomen group aged 5 (3, 8) years and 29 cases in lower abdomen group aged 5 (3, 7) years after the exclusion of several dropped-out children in follow-up. In lower abdomen group, 20 (12, 26) cm2 wounds of children were repaired with (24±10) cm2 full-thickness skin graft from transverse skin lines in the inferior abdomen area, while in lateral abdomen group, 23 (16, 32) cm2 wounds of children were repaired with (24±9) cm2 full-thickness skin graft from below the umbilical plane to above the groin in the lateral abdomen area. All the children were treated with continuous intradermal suture at the donor site incision and received continuous negative pressure treatment of -10.64 to -6.65 kPa in the donor and recipient areas after operation. The donor site was treated with a medical skin tension-reducing closure device since post-surgery day (PSD) 7. The use of medical skin tension-reducing closure device at the donor site, postoperative complications and suture removal time of the donor area were recorded, and the incidence of complications was calculated. On PSD 7, a self-designed efficacy satisfaction questionnaire was used to investigate the parents' satisfaction with the curative effect of their children. In post-surgery month (PSM) 1 and 6, Vancouver scar scale (VSS) was used to evaluate the scar at the donor site, and the VSS score difference between the two time points was calculated; the scar width at the donor site was measured with a ruler, and the scar width difference between the two time points was calculated. Data were statistically analyzed with independent sample t test or Cochran & Cox approximate t test, Mann-Whitney U test, and Fisher's exact probability test.
Results
The proportion of children in lateral abdomen group who used the medical skin tension-reducing closure device in the donor area for equal to or more than 4 weeks after surgery was significantly higher than that in lower abdomen group (P < 0.05). On PSD 7, there was one case of partial incision dehiscence in the donor area, one case of peripheral skin redness and swelling in the donor area, and one case of fat liquefaction in the donor area in lateral abdomen group, and one case of partial incision dehiscence in the donor area in lower abdomen group. The incidence of postoperative complications at the donor site of children in lower abdomen group was significantly lower than that in lateral abdomen group (P < 0.05). Compared with that in lateral abdomen group, the suture removal time at the donor site of children after surgery in lower abdomen group was significantly shorter (t'=17.23, P < 0.01). On PSD 7, the satisfaction score of parents with the curative effect of their children in lower abdomen group was significantly higher than that in lateral abdomen group (t'=20.14, P < 0.01). In PSM 1 and 6, the VSS scores of scar at the donor site of children in lower abdomen group were 2.7±0.9 and 2.8±1.0, respectively, which were significantly lower than 7.1±2.2 and 9.1±2.7 in lateral abdomen group (with t values of 10.00 and 11.15, respectively, P < 0.01). In PSM 6, the VSS score of scar at the donor site of children in lateral abdomen group was significantly higher than that in PSM 1 (t=3.10, P < 0.01), while the VSS score of scar at the donor site of children in lower abdomen group was not significantly higher than that in PSM 1 (P > 0.05). The VSS score difference of scar at the donor site of children in lateral abdomen group was significantly greater than that in lower abdomen group (Z=-8.12, P < 0.01). In PSM 1 and 6, the scar widths at the donor site of children in lower abdomen group were 2.0 (1.0, 2.0) and 2.0 (2.0, 3.0) mm, respectively, which were significantly narrower than 6.0 (4.0, 10.0) and 8.5 (5.0, 12.0) mm in lateral abdomen group (with Z values of -13.41 and -14.70, respectively, P < 0.01). In PSM 6, the scar width at the donor site of children in lateral abdomen group was significantly wider than that in PSM 1 (Z=-2.79, P < 0.01), while the scar width at the donor site of children in lower abdomen group was not significantly wider than that in PSM 1 (P > 0.05). The difference of scar width at the donor site of children in lateral abdomen group was significantly greater than that in lower abdomen group (Z=-14.93, P < 0.01).
Conclusions
The use of full-thickness skin grafts from the lower abdomen to repair small skin and soft tissue defect wounds in functional areas of children, especially girls, is effective, simple and easy to operate, and conforms to the principle of aesthetic repair. Compared with transplantation with full-thickness skin graft from the lateral abdomen, lower abdominal full-thickness skin grafting has a low incidence of donor site complications and no obvious scar hyperplasia, which is worthy of clinical promotion.
Keywords: Child, Burns, Wound healing, Skin transplantation, Lower abdomen, Full-thickness skin graft, Functional area
全厚皮片具有质地柔软、富有弹性、耐摩擦、色泽好等优点[1], 是修复手、足、面部等功能部位所遗留小面积创面的理想皮片类型之一。全厚皮片供区包括耳后、乳突侧、锁骨上区、上臂内侧及腹部等部位[2-4], 在皮源充足的基础上, 选择部位隐蔽、继发性损伤较小的供区是临床医师考虑的重点。腹部是目前公认全厚皮片的首选供区, 该部位取皮后的继发创面可直接拉拢缝合, 术后仅遗留线性瘢痕, 但腹部包含范围较广, 关于腹部不同位置供皮后供受区修复情况的比较研究不多见[5-6]。
传统的腹部全厚皮片供区位于侧腹部, 此区域皮源相对充足, 若供皮范围较大, 术后可能出现肚脐偏斜、遗留较长瘢痕, 难以满足对外观要求较高患者的需求。现代女性的审美要求不断提高, 迫使临床医师改进治疗方式, 寻找更合适的腹部全厚皮片供区。下腹部邻近会阴、位置低, 遗留瘢痕隐蔽, 对腹部整体美观无明显影响。发育阶段的女性患儿常因瘢痕瘙痒、疼痛等不适倍感烦恼, 成年后因瘢痕变宽、腹部紧绷等外观及感受差而沮丧, 针对这类人群的供皮区位置选择也是临床研究的热点。因此, 本课题组拟对比分析下腹部与侧腹部供皮修复小儿小面积功能部位皮肤软组织缺损创面的临床效果, 为选择更加合适的腹部全厚皮片供区提供依据。
1. 对象与方法
本前瞻性随机对照研究经空军军医大学第一附属医院（以下简称笔者单位）医学伦理委员会审批, 批号：KY20183293-1。研究开始前如实告知患儿家长治疗方案和风险, 所有患儿家长对治疗方案均同意并签署知情同意书。
1.1. 入选标准
纳入标准：（1）年龄≥2岁且＜18岁[7-11], 女性；（2）由于热力、化学、电击等因素[5-6]所致烧伤后功能部位小面积皮肤软组织缺损或者功能部位小面积瘢痕需切除松解修复, 需行全厚皮片移植；（3）缺损创面处无骨、肌腱或关节等深部组织外露；（4）腹部皮肤正常；（5）缺损创面面积≤60 cm2[12-13]；（6）患儿家长愿意接受治疗并能坚持长期随访。排除标准：（1）皮肤病患儿；（2）精神障碍、癫痫患儿。剔除标准：脱落病例。
1.2. 样本量计算及临床资料与分组
本研究选用温哥华瘢痕量表（VSS）评分作为主要评价指标, 根据该指标的预估值进行样本量计算, 公式：n1=n2=2×（Zα+Zβ）2×σ2÷D2, 其中n1为试验组样本量, n2为对照组样本量, Zα为α水平相应的标准状态差, Zβ为β水平相应的标准正态差, σ为估计的标准差, D为2组样本均数之差（估计值）。设Zα=1.96、Zβ=1.28、σ=3、D=3, 则n1=n2=2×（1.96+1.28）2×32÷32=20.995 2, 按15%的失访情况并进一步扩大样本量, 将每组样本量增加到30例。
2019年1月—2020年6月, 笔者单位收治的60例因功能部位小面积皮肤软组织缺损需行全厚皮片移植修复的女性住院患儿符合入选标准, 纳入本研究。患儿年龄2~17[5（3, 7）]岁, 身体质量指数（16.5±2.3）kg/m2。按照入院顺序将患儿依次编号, 采用随机数字表法, 将患儿分为侧腹部组和下腹部组, 每组30例。在随访过程中, 共脱落3例患儿, 包括侧腹部组因电话变更导致失联的2例患儿、下腹部组因住址变更拒绝回访的1例患儿。最终侧腹部组纳入28例患儿（烧伤后原发创面患儿13例、瘢痕患儿15例）、下腹部组纳入29例患儿（烧伤后原发创面患儿15例、瘢痕患儿14例）。2组患儿一般资料比较, 差异均无统计学意义（P > 0.05）, 见表 1。
表 1.
2组功能部位小面积皮肤软组织缺损/瘢痕患儿一般资料比较
| 组别 | 例数 | 年龄[岁, M（Q1, Q3）] | 身体质量指数（kg/m2, x±s） | 病损部位（例） | 创面面积[cm2, M（Q1, Q3）] | |||
| 手 | 眼睑 | 颈 | 足 | |||||
| 注：“—”表示无此统计量值；创面面积指烧伤后原发创面面积或瘢痕切除后继发创面面积 | ||||||||
| 侧腹部组 | 28 | 5（3, 8） | 16.5±2.5 | 19 | 4 | 3 | 2 | 23（16, 32） |
| 下腹部组 | 29 | 5（3, 7） | 16.7±1.9 | 18 | 6 | 2 | 3 | 20（12, 26） |
| 统计量值 | Z=-0.39 | t=0.34 | — | Z=-0.14 | ||||
| P值 | 0.701 | 0.735 | 0.884 | 0.890 | ||||
1.3. 治疗方法
1.3.1. 术前沟通
术前充分与患儿家长沟通, 告知治疗方法的治疗过程、术后注意事项等。
1.3.2. 供区准备
术前1 d或当天进手术室前对术区行常规剃毛、皮肤清洗。术前用手反复提拉患儿供区皮肤组织, 模拟缝合后状态。
1.3.3. 手术
受区准备：于全身麻醉下进行, 对术区行常规碘伏消毒、铺巾, 对烧伤所致原发创面行彻底清创, 对瘢痕行切除松解并对继发创面行止血处理, 再用生理盐水浸润的纱布覆盖, 待植皮。若是手指或足趾严重的挛缩畸形, 还需用克氏针固定于伸直位。
下腹部组患儿皮片设计与切取：根据创面大小、形状, 切取相同大小和形状的全厚皮片修复。于腹下区横行皮纹沿线以上5 cm处设计长梭形的横行切口, 以可直接缝合为原则, 取皮宽度≤4.5 cm[14-15]（图 1A）。切开皮肤、皮下至深筋膜层, 沿此层锐性分离, 将皮肤连同皮下脂肪组织切下, 切取“厚皮瓣”, 再用剪刀修剪去除脂肪组织及少许深层真皮组织形成全厚皮片, 备用。该组患儿切取皮片后供区形成继发创面, 面积为（24±10）cm2。为降低切口张力, 适当潜行分离创缘两侧, 获得最大皮肤移动度, 并去除多余脂肪组织, 彻底止血, 用5-0可吸收线少量间断缝合皮下, 形成减张隆起状态, 用4-0可吸收线于皮内连续缝合以封闭供区切口。用生理盐水浸润的纱布擦洗术区皮肤表面, 垫少许干纱布, 使用医用成套负压吸引装置（山东威高新生医疗器械有限公司）, 行持续负压吸引治疗（负压值为-10.64~-6.65 kPa[16-17]）至术后7 d。侧腹部组患儿皮片设计与切取：除于脐平面以下至腹股沟以上的侧腹部区设计并切取皮片, 沿侧腹部皮肤皮纹方向设计长梭形斜行切口之外（图 1B）, 其余手术方法与下腹部组一致。该组患儿切取皮片后供区形成继发创面, 面积为（24±9）cm2, 与下腹部组相近（t=0.08, P=0.932）。
图 2.
采用下腹部全厚皮片修复例1患儿左手背跑步机热压伤后创面。2A.术前, 左手示指、中指及环指背侧创面情况；2B.左手创面清创后即刻；2C.供区切取皮片后继发创面；2D.供区皮内缝合后即刻；2E.术后7 d换药时, 供区切口愈合良好, 拆线并使用医用皮肤减张闭合器；2F.术后10 d换药, 左手移植皮片成活；2G.术后6个月, 左手移植皮片色泽基本接近周围正常皮肤颜色、无瘢痕挛缩, 左手外观佳；2H.术后6个月, 供区瘢痕呈线形, 较图2D无明显增宽
图 1.
腹部不同位置全厚皮片设计示意图。1A.下腹部；1B.侧腹部
注：图1A中双向箭头指示距离为5 cm
皮片移植：将修剪好的全厚皮片移植于受区, 用3-0丝线间断缝合并锁边。为充分引流创面渗出物, 采用7号针头对全厚皮片行均匀打孔, 两孔之间间隔0.5~1.0 cm。对不易包扎固定的部位或不能配合制动者, 留置打包线打包。在不影响血供的前提下用负压封闭材料加压包扎, 同供区行-10.64~-6.65 kPa持续负压吸引治疗至术后10~12 d。
1.3.4. 术后处理
术后积极预防感染, 加强营养支持治疗, 嘱抬高患肢并制动。对受区于术后10~12 d换药并拆线, 查看皮片成活情况, 病情无特殊者尽早进行康复锻炼。对供区于术后7 d换药, 若未出现皮肤切口裂开、切口红肿、脂肪液化等并发症或并发症情况较轻, 予以拆线；若出现以上并发症且情况较严重, 延长拆线时间。术后7 d开始应用F型医用皮肤减张闭合器（陕西康生医疗器械有限公司）治疗供区, 嘱持续应用4周及以上时间。
1.4. 观测指标
1.4.1. 医用皮肤减张闭合器使用情况
记录供区使用医用皮肤减张闭合器情况。
1.4.2. 供区术后并发症发生情况与拆线时间
记录供区术后常见并发症, 如切口裂开、红肿、脂肪液化等并发症发生情况, 并计算并发症发生率。出现1种并发症即记为发生1例, 并发症发生率=并发症发生例数÷患儿总例数×100%；记录供区术后拆线时间。
1.4.3. 患儿家长对患儿疗效的满意度评分
术后7 d, 采用本研究团队自行设计的疗效满意度调查表[18]对患儿家长进行调查。调查表包括3个指标：身体约束度、舒适度及认可度, 每个指标有5个选项, 即非常不满意、不满意、一般、满意、非常满意, 分别对应1、2、3、4、5分, 分值越高表明患儿家长对患儿疗效的满意度越高。
1.4.4. 供区瘢痕评分
术后1、6个月, 由门诊同一名未参与治疗的医师及患儿家长[19]共同采用VSS对供区瘢痕进行评分[20]。此量表采用色泽、厚度、血管分布和柔软度指标对瘢痕进行描述性评价, 总分为15分, 评分越高表示瘢痕越重。另计算VSS评分差值, VSS评分差值=术后6个月供区VSS评分-术后1个月供区VSS评分。
1.4.5. 供区瘢痕宽度
术后1、6个月, 由门诊3名医师分别用直尺测量供区瘢痕宽度（测量中央处瘢痕）, 结果取三者均值。另计算瘢痕宽度差值, 瘢痕宽度差值=术后6个月供区瘢痕宽度-术后1个月供区瘢痕宽度。
1.5. 统计学处理
采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析, 计量资料数据中符合正态分布者, 以x±s表示, 组间方差齐时行独立样本t检验, 组间方差不齐时行Cochran & Cox近似t检验；计量资料数据中不符合正态分布者, 以M（Q1, Q3）表示, 组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料数据以频数（百分数）表示, 组间比较采用Fisher确切概率法检验（软件自动略去该统计量值）。P＜0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1. 医用皮肤减张闭合器使用情况
侧腹部组中19例患儿、下腹部组中10例患儿术后供区应用医用皮肤减张闭合器时间≥4周, 2组中其余患儿术后供区应用医用皮肤减张闭合器时间＜4周。侧腹部组术后供区应用医用皮肤减张闭合器时间≥4周患儿比例明显高于下腹部组（P=0.012）。
2.2. 供区术后并发症发生情况与拆线时间
术后7 d, 侧腹部组中1例患儿因不慎跌倒致供区出现切口部分裂开、1例患儿供区周围皮肤红肿、1例患儿供区脂肪液化, 下腹部组1例患儿因不慎跌倒致供区出现切口部分裂开, 均经换药后延期愈合。下腹部组患儿供区术后并发症发生率为3.4%（1/29）, 明显低于侧腹部组的10.7%（3/28）, P=0.049。
与侧腹部组患儿的供区术后拆线时间（12.3±1.6）d相比, 下腹部组患儿的供区术后拆线时间显著缩短为（6.4±0.8）d（t'=17.23, P＜0.001）。
2.3. 患儿家长对患儿疗效的满意度评分
术后7 d, 下腹部组患儿家长对患儿疗效的满意度评分为（14.8±0.7）分, 明显高于侧腹部组的（8.1±1.5）分（t'=20.14, P＜0.001）。
2.4. 供区瘢痕评分
术后1、6个月, 下腹部组患儿供区瘢痕的VSS评分均明显低于侧腹部组（P＜0.01）。术后6个月, 侧腹部组患儿供区瘢痕的VSS评分较术后1个月明显升高（P＜0.01）, 而下腹部组患儿供区瘢痕的VSS评分较术后1个月升高不明显（P > 0.05）。侧腹部组患儿供区瘢痕的VSS评分差值为3.0（2.0, 4.0）分, 明显大于下腹部组的1.0（0, 1.0）分（Z=-8.12, P＜0.001）。见表 2。
表 2.
2组功能部位小面积皮肤软组织缺损/瘢痕患儿各时间点供区瘢痕的VSS评分比较（分, x±s）
| 组别 | 例数 | 术后1个月 | 术后6个月 | t值 | P值 |
| 注：VSS为温哥华瘢痕量表 | |||||
| 侧腹部组 | 28 | 7.1±2.2 | 9.1±2.7 | 3.10 | 0.003 |
| 下腹部组 | 29 | 2.7±0.9 | 2.8±1.0 | 0.48 | 0.633 |
| t值 | 10.00 | 11.15 | |||
| P值 | ＜0.001 | ＜0.001 | |||
2.5. 供区瘢痕宽度
术后1、6个月, 下腹部组患儿供区瘢痕宽度均明显窄于侧腹部组（P＜0.01）。术后6个月, 侧腹部组患儿供区瘢痕宽度较术后1个月明显增宽（P＜0.01）, 而下腹部组患儿供区瘢痕宽度较术后1个月增宽不明显（P > 0.05）。侧腹部组患儿供区瘢痕宽度差值为2.0（2.0, 4.0）mm, 明显大于下腹部组的0.5（0, 1.0）mm（Z=-14.93, P＜0.001）。见表 3。
表 3.
2组功能部位小面积皮肤软组织缺损/瘢痕患儿各时间点供区瘢痕宽度比较[mm, M(Q1, Q3)]
| 组别 | 例数 | 术后1个月 | 术后6个月 | Z值 | P值 |
| 侧腹部组 | 28 | 6.0（4.0, 10.0） | 8.5（5.0, 12.0） | -2.79 | 0.005 |
| 下腹部组 | 29 | 2.0（1.0, 2.0） | 2.0（2.0, 3.0） | -1.71 | 0.088 |
| Z值 | -13.41 | -14.70 | |||
| P值 | ＜0.001 | ＜0.001 |
2.6. 典型病例
例1 女, 4岁2个月龄, 身体质量指数15.7 kg/m2, 因跑步机热压伤致左手背创面形成, 伤后8 d收入笔者单位, 受伤后一直在外院行换药治疗（具体不详）。入院时, 创面位于左手示指、中指及环指背侧, 面积为18 cm2。将患儿纳入下腹部组, 入院后2 d同前行左手创面清创植皮术, 切取下腹部全厚皮片后, 继发创面面积为21 cm2。术后7 d, 行供区换药, 见皮缘对合良好, 未出现皮肤切口裂开、缝线切割、切口红肿等并发症, 愈合良好, 予以拆线, 贴医用皮肤减张闭合器, 后连续使用4周；患儿家长对患儿疗效的满意度评分为14.0分。术后10 d行受区换药, 见左手移植皮片存活良好, 予以拆线, 患儿出院。术后1个月随访, 移植皮片色泽略红、无瘢痕挛缩、左手活动无障碍, 功能、外观满意, 腹部供区瘢痕VSS评分为2.0分, 瘢痕宽度为2.0 mm。术后6个月随访, 移植皮片色泽基本接近周围正常皮肤颜色、无瘢痕挛缩, 左手活动无障碍, 功能、外观满意；腹部供区瘢痕VSS评分为3.0分, 瘢痕宽度为3.0 mm。见图 2。
例2 女, 1岁3个月龄, 身体质量指数14.5 kg/m2, 因沸水烫伤致右手掌创面愈合后瘢痕挛缩伴活动受限6个月收入笔者单位, 瘢痕所在部位为右手示指、中指、环指及小指掌侧, 切除、松解瘢痕后继发创面面积为21 cm2。将患儿纳入侧腹部组, 入院后2 d同前行右手瘢痕松解植皮术, 切取侧腹部全厚皮片后, 继发创面面积为26 cm2。术后7 d行供区换药, 见皮缘对合良好, 未出现皮肤切口裂开, 切口轻度红肿, 愈合可, 予以拆线, 贴医用皮肤减张闭合器, 后连续使用4周；患儿家长对患儿疗效的满意度评分为10.0分。术后10 d行受区换药, 见右手移植皮片存活良好, 予以拆线, 患儿出院。术后1个月随访, 右手移植皮片色泽基本接近周围正常皮肤颜色、无瘢痕挛缩, 右手活动无明显障碍, 功能、外观较满意, 腹部供区瘢痕VSS评分为7.0分, 瘢痕宽度为3.0 mm。术后6个月随访, 腹部供区瘢痕VSS评分为10.0分, 瘢痕宽度为6.0 mm。见图 3。
图 3.
采用侧腹部全厚皮片整复例2患儿沸水烫伤致右手掌创面愈合后瘢痕挛缩伴活动受限。3A.术前, 右手示指、中指、环指及小指瘢痕挛缩情况；3B.右手瘢痕松解后创面情况；3C.植皮后即刻情况；3D.供区皮内缝合即刻；3E.术后7 d换药时, 供区切口愈合可, 轻度红肿, 拆线；3F.术后10 d换药, 右手移植皮片成活；3G.术后1个月, 供区切口瘢痕呈线形；3H.术后6个月, 供区切口瘢痕呈隆起线形, 较图3G明显增宽
3. 讨论
目前较常用修复功能部位皮肤软组织缺损创面的手术方法多为移植中厚皮片或全厚皮片、局部皮瓣以及行皮肤扩张术[19], 当受区局部皮瓣组织量不足、无皮肤扩张的条件, 或患者无法接受术后片状瘢痕时, 全厚皮片移植多为首选方案[21-23]。全厚皮片因富含真皮层内的弹力纤维、腺体以及毛细血管等组织结构, 能够在移植后快速与受皮区组织融合生长, 且保持与原有皮肤相近的色泽, 移植皮片成活后质地柔软、磨压耐受性较好、富有弹性, 恢复后期不易收缩, 可有效地减轻术后瘢痕[24-26]。
腹部成为全厚皮片首选供区以来, 相关临床研究报道较多。尹会男等[27]对1例1岁2个月患儿采用腹部全厚皮片移植整复手烧伤后挛缩瘢痕, 供区切取18 cm×7 cm大小的梭形皮片后可直接拉拢缝合, 术后瘢痕较轻。夏双印等[13]报道于成人侧腹部或下腹部切取20 cm×10 cm以内的皮片后, 继发的菱形创面经游离皮下组织, 可直接拉拢缝合；若大于此范围, 需选择脐下皮肤切口, 通过重建脐孔且腹壁皮瓣下拉后对位缝合。然而, 以上研究者均未长期随访观察患者术后腹部形态恢复情况, 如瘢痕程度或肚脐的倾斜度等。本研究结合临床实践并参考文献, 将腹部供皮范围限定为不超过60 cm2, 即纳入创面≤60 cm2的病例, 以免因创面缺损过大牺牲双侧腹部皮肤[13], 术后坚持随访6个月, 并结合观察指标进行总结。
全厚皮片供受区越接近, 皮肤性质越匹配。不同的部位, 其组织结构及组织量有所不同, 下腹部真皮较薄, 与功能部位受区皮肤组织厚度更匹配。术后7 d, 侧腹部组患儿供区并发症发生率较高, 为10.7%, 与国家相关质量管理要求的97%甲级愈合率有差距, 可能是由于侧腹部皮下脂肪组织相对较多, 增加了术后脂肪液化的概率。左右髋骨和骶骨这3块骨形成支撑下腹部区的骨性支架, 使下腹部区较侧腹部区相对稳定, 降低术后切口裂开的概率。因此, 下腹部组患儿术后供区并发症发生率明显低于侧腹部组, 且相应的供区术后拆线时间也明显缩短。侧腹部取皮往往在脐平面以下至腹股沟以上的范围, 遗留瘢痕在穿着分体泳装、低腰裤等时不易遮挡, 难以满足女性患者追求体表美的心理。然而, 下腹部取皮沿腹下区横行皮纹设计, 即位于耻骨联合上的自然皮肤皱襞处, 位置较低, 邻近会阴区, 遗留瘢痕隐蔽, 符合美学要求, 因而该组患儿家长对患儿疗效的满意度更高。虽然术前与患儿家长进行了充分沟通, 但患儿及其家长依从性仍较差, 下腹部组中仅10例患儿术后供区应用医用皮肤减张闭合器时间≥4周, 比例明显小于侧腹部组。理论上而言, 侧腹部组患儿术后瘢痕情况应优于下腹部组, 然而后续不论是VSS评分还是瘢痕宽度比较, 均是下腹部组患儿优于侧腹部组。由此可见, 2组患儿使用医用皮肤减张闭合器的时间长短对治疗结果的影响不大。然而, 该结论或许与本研究样本量不大有关, 后续可进一步开展大样本研究予以验证。
由于瘢痕的评估和治疗是一个完整的、连续性的过程, 针对不同的个体, 在不同的阶段做出正确的评估, 可减少后期治疗的盲目性。本研究采用VSS评分和瘢痕宽度评估术后瘢痕, 将取皮宽度设定为≤4.5 cm, 根据缺损创面所需供皮面积获取相应的长度, 减少后期对瘢痕评价造成偏倚。瘢痕除了对手术部位的外观、功能等造成影响, 不同程度的瘙痒和疼痛也极其常见, 尽量缩小手术所产生的瘢痕面积, 即宽度及长度, 是改善瘢痕程度及其不适感的直接有效方法。临床实践证明, 供区手术从设计、取皮、止血至缝合的每个环节均至关重要, 在缝合过程中减少真皮层张力可获得较理想修复效果[28]。下腹部组患儿切口方向与皮肤张力线方向一致, 降低了切口张力, 借助腹部自身重力以保证切口的自然紧密对位, 从而避免了形成较宽瘢痕[29]。
随着经济水平的不断提高, 患者对美学修复的要求也不断提升, 选择创伤小、愈合快、美观度高的手术方式, 更能满足现代女性患者的需求。剖宫产是现代医学对难产的重要补救措施, 对降低孕产妇病死率及围生儿死亡率起到重要作用。近年来, 剖宫产率呈现逐渐上升趋势, 全世界高达42.35%的妇女选择剖宫产进行分娩[30-32]。若下腹部为供区的女性患儿成年后因难产需行剖宫产手术, 可以选用原手术瘢痕设计切口, 避免造成新的瘢痕。虽然有学者认为下腹部供区瘢痕会致妊娠失败, 但子宫位置深, 与皮肤无粘连, 且随着患儿身体的生长发育, 腹部皮肤也随之发育, 小范围的瘢痕对患儿成年后的怀孕过程影响不大, 且目前未见关于怀孕时腹压增大因表面皮肤瘢痕的限制致腹壁破裂的报道。
本研究仅探讨了下腹部及侧腹部全厚皮片供区术后情况, 未对腹部其他位置供区展开相关研究, 有一定的局限性。本研究随访时间较短, 术后1、6个月瘢痕正处于增生期, 对术后瘢痕的评估不全面。本研究团队将继续随访研究对象, 完善数据并进行对比分析, 提高研究结果的可信度, 进一步加深研究层次, 以为临床治疗提供有力依据。
综上所述, 采用下腹部全厚皮片修复小儿, 尤其是女性患儿功能部位小面积皮肤软组织缺损创面的方法, 行之有效、简便易行、符合美学修复原则, 该供区术后并发症发生率低、瘢痕增生不明显, 值得临床推广使用。
Funding Statement
陕西省自然科学基础研究计划（2020JM-322）
Natural Science Basic Research Project of Shaanxi Province of China (2020JM-322)
本文亮点
(1) 采用下腹部全厚皮修复小儿, 尤其是女性患儿功能部位小面积皮肤软组织缺损创面的方法, 行之有效、简便易行、符合美学修复原则。
(2) 与侧腹部全厚皮移植相比, 下腹部全厚皮移植术后供区并发症发生率低、瘢痕增生不明显, 值得临床推广使用。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明 佟琳、张万福：研究设计及实施、数据采集、论文撰写；胡晓龙、韩飞、韩夫：数据整理、统计学分析；官浩：研究指导、论文修改、经费支持
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