Abstract
目的
讨论肘横纹延长线在指导儿童伸直型肱骨髁上骨折克氏针内固定手术中的作用。
方法
回顾分析2021年8月—2024年7月收治且符合选择标准的58例伸直型肱骨髁上骨折患儿临床资料。其中28例术中于肘横纹延长线辅助下进行肱骨内上髁置针（研究组），30例术中采用常规触摸肱骨内上髁辅助置针（对照组）。两组患儿性别、年龄、侧别、致伤原因、Gartland分型、克氏针构型、受伤至手术时间等基线资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。记录并比较两组患者闭合复位率、总手术时间、内侧髁置针时间、内侧髁置针操作期间透视次数、一次性确定内侧进针点率、尺神经损伤率及骨折愈合时间；同时比较所有患儿中受伤至手术时间≤24 h和>24 h者闭合复位率；采用Mayo肘关节功能评分进行功能评价。
结果
研究组闭合复位率高于对照组（P<0.05）；所有患者中受伤至手术时间≤24 h者闭合复位率 ［73.3%（22/30）］明显高于>24 h者 ［42.9%（12/28）］（χ2=5.545，P=0.019）。研究组总手术时间、内侧置针时间、透视次数明显少于对照组，一次性确定内侧进针点率明显大于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。对照组发生4例尺神经损伤，研究组无尺神经损伤，但两组尺神经损伤率比较差异无统计学意义（P>0.05）。所有患儿均获随访，随访时间6～12个月，平均8个月。两组均无骨不连发生，研究组骨折愈合时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后均未见Volkmann缺血性挛缩症现象，无异位骨化、骨化性肌炎、骨骺早闭发生；均未发生克氏针松动、折断等并发症。末次随访时根据Mayo肘关节功能评分评价功能，两组差异无统计学意义（P>0.05）。
结论
在儿童伸直型肱骨髁上骨折治疗中，肘横纹延长线可辅助快速定位肱骨内上髁，快速置入克氏针，减少手术时间及创伤。
Keywords: 伸直型肱骨髁上骨折, 肘横纹延长线, 闭合复位, 内固定
Abstract
Objective
To discuss the elbow skin fold extension line in Kirschner wire internal fixation of extended supracondylar humeral fractures in children.
Methods
The clinical data of 58 children with extended supracondylar fractures of the humerus who met the selection criteria between August 2021 and July 2024 were retrospectively analyzed. In 28 cases, needle placement of medial epicondyle of humerus was performed with the assistance of the elbow skin fold extension line (study group), and 30 cases were assisted by routine touch of the medial epicondyle of the humerus (control group). There was no significant difference in baseline data such as gender, age, side, cause of injury, Gartland type, Kirschner wire configuration, and time from injury to operation between the two groups (P>0.05). The closed reduction rate, total operation time, time of medial humeral condyle pin placement, fluoroscopy times during medial pin placement, rate of one-time determination of medial entry point, ulnar nerve injury incidence, and fracture healing time were recorded and compared between the two groups. At the same time, the closed reduction rate of patients with the time from injury to operation ≤24 hours and >24 hours was compared. The elbow function was evaluated by Mayo elbow function score.
Results
The closed reduction rate of the study group was significantly higher than that of the control group (P<0.05). Among all patients, the closed reduction rate of patients with the time from injury to operation ≤24 hours [73.3% (22/30)] was significantly higher than that of patients >24 hours [42.9% (12/28)] (χ2=5.545, P=0.019). The total operation time, medial needle placement time, and fluoroscopy times in the study group were significantly less than those in the control group, and the one-time determination rate of medial needle entry point in the study group was significantly higher than that in the control group (P<0.05). There were 4 cases of ulnar nerve injury in the control group, and no ulnar nerve injury in the study group, but there was no significant difference in the incidence of ulnar nerve injury between the two groups (P>0.05). All patients were followed up 6-12 months (mean, 8 months). There was no bone nonunion in both groups, and the fracture healing time of the study group was significantly shorter than that of the control group (P<0.05). Volkmann ischemic contracture, heterotopic ossification, myositis ossificans, and premature epiphyseal closure were not observed after operation. No complications such as loosening or fracture of Kirschner wire occurred. At last follow-up, the Mayo elbow joint function score was used to evaluate function, and there was no significant difference between the two groups (P>0.05).
Conclusion
In the treatment of extended supracondylar fractures of the humerus in children, the elbow skin fold extension line can help to quickly locate the medial epicondyle of the humerus, quickly insert Kirschner wire, and reduce the operation time and trauma.
Keywords: Extended supracondylar fracture of humerus, elbow skin fold extension line, closed reduction, internal fixation
肱骨髁上骨折主要指在跌倒、撞击等外力作用下，导致肘关节过伸或过于内收引发的肱骨干与肱骨髁的交界处骨折[1]。如不能获得良好复位，会出现相应并发症，如肘内外翻畸形、血管神经损伤[2-3]、骨筋膜室综合征、Volkmann缺血性挛缩、爪形手等，对肘关节功能造成严重影响。Gartland Ⅰ、Ⅱ型肱骨髁上骨折可采用手法复位+石膏外固定治疗[4]；Ⅲ型骨折移位明显，首选手术治疗。手术方案通常为闭合复位克氏针内固定[5-8]，也有部分学者采用可吸收棒进行固定[9]。单纯外侧克氏针固定可大大降低尺神经损伤风险[10]，但需考虑克氏针的空间排布，不熟练者可能需要反复穿刺寻找合适角度，增加辐射暴露并延长手术时间。采用内外侧交叉固定置针时通常先钻入外侧克氏针，然后屈曲肘关节进行内侧置针，而肘关节屈曲时尺神经张力迅速增大，有向前移动趋势，将会非常靠近肱骨内上髁。此时准确扪及内上髁是避免尺神经损伤的重要预防措施。传统方法是单纯靠手触摸，但当肢体肿胀时，肱骨内上髁易与周围骨性结构（如尺骨鹰嘴）相混淆，在未明确扪及内上髁情况下贸然进针易损伤尺神经。
我们在临床实践中发现肘关节极度屈曲、肩关节内收外旋时，肘横纹延长线通过肱骨内上髁，因此可作为重要的体表解剖标志，为寻找肱骨内上髁提供可靠参考。现回顾分析2021年8月—2024年7月收治的伸直型肱骨髁上骨折患儿临床资料，通过与常规触摸肱骨内上髁比较，探讨肘横纹延长线在克氏针内固定术中寻找肱骨内上髁的作用。报告如下。
1. 临床资料
1.1. 一般资料
患儿纳入标准：① Gartland Ⅱ、Ⅲ型伸直型肱骨髁上骨折；② 采用手法复位或切开复位克氏针内固定治疗，内侧均采用闭合置针。排除标准：① 骨筋膜室综合征患儿；② 先天性肘关节畸形；③ 伴肱骨髁骨折。
2021年8月—2024年7月共58例患儿符合选择标准纳入研究，其中28例术中于肘横纹延长线辅助下寻找肱骨内上髁后置针（研究组），30例术中采用常规触摸肱骨内上髁辅助置针（对照组）。两组患儿性别、年龄、侧别、致伤原因、Gartland分型、克氏针构型、受伤至手术时间等基线资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。其中，受伤至手术时间≤24 h者30例、>24 h者28例。
表 1.
Comparison of baseline data between the two groups
两组患儿基线资料比较
| 基线资料 Baseline data |
研究组（n=28） Study group (n=28) |
对照组（n=30） Control group (n=30) |
统计量 Statistical value |
P值 P value |
| 注：*2-1构型为外侧2根针、内侧1根针，其余构型包括1-1、1-2、2-2、3-1 Note: *The 2-1 configuration represented 2 needles outside and 1 needle inside, and the other configurations included 1-1, 1-2, 2-2, and 3-1 | ||||
| 性别（男/女，例） | 15/13 | 18/12 | χ2=0.244 | 0.621 |
| 年龄（x±s，岁） | 5.75±2.22 | 6.56±2.13 | t=1.418 | 0.162 |
| 侧别（左/右，例） | 19/9 | 19/11 | χ2=0.131 | 0.717 |
| 致伤原因（跌倒伤/交通事故伤，例） | 23/5 | 24/6 | χ2=0.043 | 0.835 |
| Gartland分型（Ⅱ/Ⅲ，例） | 18/10 | 19/11 | χ2=0.006 | 0.940 |
| 克氏针构型（2-1/其余构型*，例） | 23/5 | 23/7 | χ2=0.265 | 0.607 |
| 受伤至手术时间（x±s，h） | 46.04±39.24 | 53.47±51.39 | t=0.616 | 0.541 |
1.2. 手术方法
两组患儿于全身麻醉下取仰卧位，常规消毒、铺单。闭合牵引复位后，透视示复位良好；如闭合手法复位失败，取肘关节外侧切口长约5 cm，直视下复位骨折。外侧1～2枚克氏针固定骨折。
对照组：常规触摸肱骨内上髁并确认，向后、向下压迫牵拉皮肤，减小肘关节屈曲角度使尺神经放松，于拇指指甲前方置入克氏针。透视见骨折复位良好，折弯并剪断克氏针，无菌敷料覆盖；屈肘90° 石膏托外固定。
研究组：使肘关节极度屈曲、肩关节极度外旋，无菌亚甲蓝自肘关节皱襞作肘横纹延长线（图1a）。术者拇指置于肘横纹延长线上，扪及肱骨内上髁后沿肘横纹延长线方向，向后、向下压迫牵拉皮肤（图1b），减小肘关节屈曲角度使尺神经放松，于拇指指甲前方置入内侧克氏针。尽量于肱骨内上髁下极进针，使得克氏针在骨折远端的行程加长，增加稳定性。透视示骨折复位良好，折弯并剪断克氏针，无菌敷料覆盖。屈肘90° 石膏托外固定。
图 1.
The medial epicondyle was palpated with elbow skin fold extension line
肘横纹延长线辅助下以手扪及肱骨内上髁
a. 肘横纹延长线示意图；b. 术中通过肘横纹延长线寻找肱骨内上髁
a. Schematic diagram of elbow skin fold extension line; b. The medial epicondyle of the humerus was searched through elbow skin fold extension line
1.3. 术后处理及疗效评价指标
术后给予消肿、止痛对症处理，密切观察末梢血运，如发现血运欠佳，拆除石膏重新固定。术后1～2 d复查床边X线片，3～5 d出院。切开复位者术后2周拆除缝线；所有患者术后3周拆除石膏，行肘关节屈伸功能锻炼；术后6周在局部麻醉下拔除克氏针。术后每月门诊复查1次。
记录并比较两组患者闭合复位率、总手术时间、内侧髁置针时间、内侧髁置针操作期间透视次数、一次性确定内侧进针点率（即使调整也是方向调整，而进针点不变）、尺神经损伤率及骨折愈合时间；同时比较所有患者中受伤至手术时间≤24 h和>24 h者闭合复位率。采用Mayo肘关节功能评分进行功能评价。
1.4. 统计学方法
采用SPSS27.0统计软件进行分析。计量资料经Shapiro-Wilk正态性检验，均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料组间比较采用四格表卡方检验或列联表卡方检验；等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验。检验水准取双侧α=0.05。
2. 结果
研究组闭合复位率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；所有患儿中受伤至手术时间≤24 h者闭合复位率 ［73.3%（22/30）］高于>24 h者 ［42.9%（12/28）］，差异有统计学意义（χ2=5.545，P=0.019）。研究组总手术时间、内侧置针时间、透视次数少于对照组，一次性确定内侧进针点率大于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。对照组发生4例尺神经损伤，2例于术后6周拔除克氏针后逐渐恢复，2例经1个月观察后症状无明显好转，行探查尺神经松解术，效果良好；研究组无尺神经损伤，但两组尺神经损伤率差异无统计学意义（P>0.05）。所有患儿均获随访，随访时间6～12个月，平均8个月。两组均无骨不连发生，研究组骨折愈合时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后均未见Volkmann缺血性挛缩症现象，无异位骨化、骨化性肌炎、骨骺早闭发生；均未发生克氏针松动、折断等并发症。对照组发生感染1例，经多次清创后感染控制，但肘关节伸直30° 受限。末次随访时两组Mayo肘关节功能评分差异无统计学意义（P>0.05）。见表2，图2。
表 2.
Comparison of outcome indicators between the two groups
两组患儿结局指标比较
| 结局指标 Outcome indicator |
研究组（n=28） Study group (n=28) |
对照组（n=30） Control group (n=30) |
效应值（95%CI） Effect value (95%CI) |
P值 P value |
| 闭合复位 ［例（%）］ | 22（78.57） | 12（40.00） | OR=5.500（1.722，17.566） | 0.003 |
| 总手术时间（x±s，min） | 48.9±23.8 | 94.3±41.9 | MD=45.400（27.692，63.108） | 0.001 |
| 内侧置针时间（x±s，s） | 112.93±16.99 | 208.37±68.66 | MD=95.440（69.278，121.602） | <0.001 |
| 透视次数（x±s，次） | 5.79±1.75 | 9.87±3.62 | MD=4.080（2.600，5.560） | <0.001 |
| 一次性确定内侧进针点 ［例（%）］ | 27（96.43） | 14（46.67） | OR=30.857（3.701，257.307） | <0.001 |
| 尺神经损伤 ［例（%）］ | 0（0） | 4（13.33） | OR=1.154（1.003，1.328） | 0.138 |
| 骨折愈合时间（x±s，周） | 4.68±1.25 | 6.37±1.40 | MD=1.690（1.005，2.375） | <0.001 |
| 肘关节功能（优/良/可/差，例） | 23/5/0/0 | 20/9/1/0 | — | 0.261 |
图 2.
A 5-year-old boy suffered supracondylar fracture of the left humerus (Gartland Ⅲ extension type) caused by fall injury
研究组患儿，男，5岁，跌倒伤致左肱骨髁上骨折（Gartland Ⅲ型伸直型）
a、b. 术前正侧位X线片；c. 术中于肘横纹延长线上置入克氏针；d、e. 术中置入克氏针后正侧位X线片示复位良好；f、g. 术后8个月正侧位X线片示骨折愈合良好，无明显畸形；h、i. 术后8个月肘关节功能良好
a, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c. Inserting a Kirschner wire into the elbow skin fold extension line; d, e. Anteroposterior and lateral X-ray films showed good reduction after Kirschner wire insertion; f, g. Anteroposterior and lateral X-ray films at 8 months after operation showed good fracture healing without obvious deformity; h, i. The elbow joint function was good at 8 months after operation
3. 讨论
Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折或伤后未及时就诊的肱骨髁上骨折患儿，会出现肘关节明显肿胀，扪及肱骨内上髁十分困难，经验不足者克氏针内固定术中甚至会把鹰嘴附近骨质当作肱骨内上髁，从而造成克氏针进入尺神经沟内而损伤神经。因此，较多学者建议在伤后12 h内手术，此时肿胀程度尚可，解剖标志相对容易触及[11]。沈濬等[12]通过多中心研究提示，急诊复位恢复患肢长度能减少手术时间，获得良好预后。韦宜山等[13]治疗伤后1周以上儿童肱骨髁上骨折，复位比较困难，需要行克氏针撬拨。本研究结果显示，受伤至手术时间≤24 h者闭合复位率高于>24 h者，验证了上述研究结论。
临床上通常以手触摸肱骨内上髁，非常依赖术者经验，有较多不确定性，甚至有术者采取内侧切口直接暴露肱骨内上髁，增加了创伤及手术时间。通过对多例患儿观察并总结临床经验，我们发现肘关节极度屈曲体位下，肘横纹延长线正好通过肱骨内上髁，通过此延长线，术者可迅速扪及肱骨内上髁[14]。本研究则通过与常规触摸肱骨内上髁辅助置针进行比较，探讨肘横纹延长线辅助下寻找肱骨内上髁后置针的疗效。结果显示，研究组总手术时间、内侧置针时间、透视次数均小于对照组，一次性确定进针点率、闭合复位率高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。但是我们必须认识到，对于肘关节极度肿胀患者，即使有肘横纹延长线辅助判断，仍有尺神经损伤风险，建议行内侧小切口直接暴露肱骨内上髁，分离并保护尺神经后再操作。
Kwok等[15]研究发现，交叉克氏针尺侧进针导致的医源性尺神经损伤最为多见，该损伤主要发生于闭合复位及经皮置入克氏针过程中，由克氏针直接穿刺扎伤或钻入骨质时克氏针旋转缠绕尺神经所致。本研究在术中操作时，术者触摸到肱骨内上髁后，向后、向下压迫牵拉皮肤，紧贴拇指前方置入克氏针，此时尺神经位于拇指指甲后方，损伤尺神经的概率大大降低。由于两组均采用触摸扪压尺神经的方法，因此研究组尺神经损伤率虽然低于对照组，但差异无统计学意义。肘关节石膏固定的位置对于减少尺神经损伤也至关重要，尽管肘关节屈曲时尺神经有前移趋势，克氏针远端放置会对尺神经造成压力，但是当肘关节屈曲80° 时，尺神经处于放松状态，克氏针不会对神经造成激惹。
许多术者习惯从肱骨内上髁置针[4]，但伸直型肱骨髁上骨折的骨折线离肱骨内上髁较近，因此克氏针从肱骨内上髁进入时，其在骨折远端的行程较短，稳定性较低。崔邦胜等[16]采用内侧鹰嘴旁作为进针点，此进针点紧邻尺神经沟，有一定神经损伤风险。朱亚中等[17]采用尺神经沟作为进针点，可获得可靠内固定效果；但需要作尺神经前移，对儿童局部生理结构破坏较大。本研究仍采用传统肱骨内上髁进针，但进行了调整，拇指向远端扪压，可以使进针点更偏远侧，加大克氏针在骨折远端的行程，同时还能保护尺神经。
综上述，在肘横纹延长线辅助下可快速定位肱骨内上髁并快速置入克氏针，减少手术时间、透视时间及反复穿刺次数。结合手指扪及尺神经并下压，使进针点尽量向远端移动，增加克氏针固定行程，同时也能够起到保护尺神经的作用。因此，在儿童伸直型肱骨髁上骨折内侧置针过程中，肘横纹延长线起到了非常好的解剖标志作用。但本文为回顾性研究，各项因素控制不严密，进一步研究可采取前瞻性研究设计；另外，对内上髁的定位只有1条线，后续应通过观察研究寻找另1条解剖标志线，两线相交决定一点，使得肱骨内上髁可直接触摸到，无需拇指在肘横纹延长线上扪摸，如此可进一步提高手术安全性和效率。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经南京鼓楼医院集团宿迁医院伦理委员会批准（2022053）；患儿家属均签署知情同意书
作者贡献声明 刘旭：研究设计、论文撰写及修改；陈明、杨光辉：论文设计及修改；吴伟、单宇宙：资料收集、数据整理
Funding Statement
江苏省社会发展重点研发项目（BE2019703）；宿迁市科技计划项目（Z2021097）
Social Development Key Research and Development Project of Jiangsu Province (BE2019703); Science and Technology Program Project of Suqian City (Z2021097)
References
- 1.Li J, Yue C, Wang HQ, et al External fixation and Kirschner wires in the treatment of paediatric displaced supracondylar femur fractures. J Child Orthop. 2020;14(4):293–298. doi: 10.1302/1863-2548.14.200050. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 2.Tomaszewski R, Wozowicz A, Wysocka-Wojakiewicz P Analysis of early neurovascular complications of pediatric supracondylar humerus fractures: A long-term observation. Biomed Res Int. 2017;2017:2803790. doi: 10.1155/2017/2803790. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 3.Khan AZ, Zardad S, Adeel M, et al. Median nerve injury In children aged 2-11 years presenting with closed supracondylar fracture of humerus. J Ayub Med Coll Abbottabad, 2019, 31(Suppl 1)(4): S656-S659.
- 4.McCartney CC, Thompson S, Waller G, et al Gartland type IIa supracondylar humerus fractures: Outcomes of attempted nonoperative management. J Pediatr Orthop. 2022;42(6):314–320. doi: 10.1097/BPO.0000000000002154. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 5.詹翼, 贝朝涌 儿童肱骨髁上骨折相关的神经损伤研究进展. 中国临床解剖学杂志. 2021;39(1):115–117. [Google Scholar]
- 6.年争好, 张中礼, 孙军, 等 单人急诊闭合复位经皮交叉克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折. 临床骨科杂志. 2024;27(2):226–229. [Google Scholar]
- 7.Dong L, Wang Y, Qi M, et al Auxiliary Kirschner wire technique in the closed reduction of children with Gartland type Ⅲ supracondylar humerus fractures. Medicine (Baltimore) 2019;98(34):e16862. doi: 10.1097/MD.0000000000016862. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 8.胡海波, 林伟龙, 林宇超, 等 闭合复位克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折的疗效. 临床骨科杂志. 2023;26(4):552–555. [Google Scholar]
- 9.马志远, 李英, 郝鸿伟 肘内侧小切口入路可吸收棒固定治疗儿童肱骨髁上骨折. 临床骨科杂志. 2020;23(5):684–687. [Google Scholar]
- 10.Hasan SU, Pervez A, Usmani SUR, et al Comparative analysis of pinning techniques for supracondylar humerus fractures in paediatrics: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Orthop. 2023;44:5–11. doi: 10.1016/j.jor.2023.08.005. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 11.Nazareth A, Schur M, Schroeder AJ, et al Obesity as a predictor of outcomes in type Ⅲ and type Ⅳ supracondylar humerus fractures. J Orthop Trauma. 2021;35(11):e418–e422. doi: 10.1097/BOT.0000000000002081. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 12.沈濬, 徐大鹏, 王晓东, 等 儿童移位肱骨髁上骨折手术时间的多中心分析. 中国矫形外科杂志. 2024;32(4):308–313. [Google Scholar]
- 13.韦宜山, 刘万林, 杨德文, 等 延误1周以上伴骨痂生成且有移位的儿童肱骨髁上骨折的治疗研究. 中华创伤骨科杂志. 2023;25(2):108–115. [Google Scholar]
- 14.马彦飞, 白继磊, 何惠生, 等 手法复位结合极度屈肘在儿童伸直型肱骨髁上骨折手术中的应用. 实用手外科杂志. 2024;38(1):118–120. doi: 10.3969/j.issn.1671-2722.2024.01.034. [DOI] [Google Scholar]
- 15.Kwok SM, Clayworth C, Nara N Lateral versus cross pinning in paediatric supracondylar humerus fractures: a meta-analysis of randomized control trials. ANZ J Surg. 2021;91(5):980–985. doi: 10.1111/ans.16743. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 16.崔邦胜, 陈棉智, 郭锋, 等 闭合复位结合经鹰嘴旁克氏针内固定治疗小儿肱骨髁上骨折疗效观察. 实用手外科杂志. 2021;35(1):16–18,22. [Google Scholar]
- 17.朱亚中, 徐惠芬, 陈金富, 等 尺神经沟置针治疗儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的生物力学试验及临床应用. 中华创伤杂志. 2006;22(10):744–748. [Google Scholar]