关节镜辅助下空心螺钉固定治疗新鲜腕舟骨骨折

Abstract

目的

探讨关节镜辅助下空心螺钉固定治疗新鲜腕舟骨骨折的疗效。

方法

2022年5月—2023年2月，采用关节镜辅助下空心螺钉固定治疗30例腕舟骨骨折患者。男15例，女15例；年龄22～64岁，平均44.1岁。致伤原因：运动伤9例，交通事故伤9例，跌倒伤12例。骨折根据Herbert分型标准为B1型9例、B2型21例，均未合并三角纤维软骨复合体及韧带损伤。受伤至手术时间2～14 d，平均6.0 d。记录手术时间、术中出血量以及并发症发生情况。影像学复查骨折愈合情况，12个月时行改良Mayo腕关节评分及Herbert和Fisher腕舟骨骨折评价，测量腕关节主动屈、伸及桡偏、尺偏活动度并与健侧进行比较。

结果

手术时间40～65 min，平均53.5 min；术中出血量5～20 mL，平均11.2 mL。患者均获随访，随访时间12～15个月，平均13.3个月。术后切口均Ⅰ期愈合，未出现感染、神经血管损伤等并发症。影像学复查示术后6个月时骨折均达骨性愈合，随访期间未出现螺钉松动等并发症。术后12个月，改良Mayo腕关节评分达优27例、良3例；Herbert和Fisher腕舟骨骨折评价达0级27例、1级3例；患侧腕关节主动屈、伸、桡偏、尺偏活动度均小于健侧，差异有统计学意义（P<0.05）。

结论

关节镜辅助下空心螺钉固定具有微创、精确复位及快速康复的优势，是治疗新鲜腕舟骨骨折有效方法。

腕舟骨骨折是临床常见骨折类型之一。由于腕舟骨血供结构特殊，骨折后愈合困难，易引发关节功能障碍和并发症^[1-2]。保守治疗恢复时间较长且效果不稳定；开放手术对腕舟骨血供影响较大，骨折不愈合发生率较高。关节镜辅助手术具有创伤小、恢复快等优点，可以最大限度减少手术对患者关节功能影响，但是也存在一定挑战，主要与骨折部位解剖结构复杂、骨折类型多样以及手术入路困难有关。而且，关节镜手术存在关节内感染、神经损伤等并发症，也需要引起重视。2022年5月—2023年2月，我们采用关节镜辅助下空心螺钉固定治疗30例腕舟骨骨折患者，现回顾患者临床资料，总结治疗经验，以供临床参考。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 一般资料

本组男15例，女15例；年龄22～64岁，平均44.1岁。左侧10例，右侧20例。致伤原因：运动伤9例，交通事故伤9例，跌倒伤12例。骨折根据Herbert分型标准为B1型9例、B2型21例，均未合并三角纤维软骨复合体及韧带损伤。受伤至手术时间2～14 d，平均6.0 d。

1.2. 手术方法

全身麻醉下，患者取仰卧位，使用上臂气压止血带，前臂置于旋前位，使用牵引架进行悬吊牵引（牵引质量4～5 kg）。常规术野消毒铺巾，驱血后气压止血带充气。肘关节屈曲至90°，经腕骨间桡侧腕中关节入路及腕背3-4入路、4-5入路检查腕中关节，腕中关节桡侧、尺侧入路检查腕桡关节、下尺桡关节，清除关节腔内积血及碎屑，切除增生滑膜，探查舟骨骨折移位明显，断端可见积血、软骨及骨块碎屑。于腕中关节桡侧入路观察，平行该入路，用10 mL空针定位、平行舟骨关节面及垂直舟骨骨折线建立单独辅助入路，经辅助入路清理舟骨骨折断端，镜下平行舟骨上表面放置探钩作为导针进针方向引导，于掌侧舟骨结节将0.8 mm导针与水平面成30° 角（矢状位30°）、向尺侧偏斜45°（冠状位45°），向背侧经皮平行探钩方向经舟骨打入（与舟骨长轴呈对角线）；关节镜于骨折断端观察，导针自舟骨掌侧经舟骨结节向背侧推舟骨，镜下探钩调整复位背侧骨折块，直至关节面平整后，将导针完全经3-4入路经皮穿出，换用2.4 mm空心钻在导针引导下逆向钻孔，镜下使用带刻度的探钩测量舟骨长轴对角线长度后，导针引导下拧入2.4 mm空心加压螺钉固定；经腕中关节桡侧入路探查见关节面解剖复位，C臂X线机透视见骨折复位及螺钉位置满意，再次清理关节腔，缝合切口并加压包扎。

1.3. 术后处理及疗效评价指标

术后抬高患肢，石膏外固定腕关节于伸直位；第2天开始患肢主动伸指及抓握功能锻炼；2周后拆除外固定，开始腕关节主动掌屈、背伸锻炼；4周后开始桡偏与尺偏锻炼。待影像学复查证实骨小梁生长通过骨折端后，开始腕关节抗重力锻炼。

记录手术时间、术中出血量以及并发症发生情况。影像学复查骨折愈合情况。术后12个月时，采用改良Mayo腕关节评分及Herbert和Fisher腕舟骨骨折评价腕关节功能，测量腕关节主动屈、伸及桡偏、尺偏活动度并与健侧进行比较。

1.4. 统计学方法

采用SPSS25.0统计软件进行分析，计量资料经Shapro-Wilk检验均符合正态分布，数据以均数±标准差表示；患侧与健侧比较采用配对t检验；检验水准取双侧α=0.05。

2. 结果

本组手术时间40～65 min，平均53.5 min；术中出血量5～20 mL，平均11.2 mL。患者均获随访，随访时间12～15个月，平均13.3个月。术后切口均Ⅰ期愈合，未出现感染、神经血管损伤等并发症。术后3个月影像学复查示骨折愈合良好、骨折线模糊，6个月均已骨性愈合；随访期间未出现螺钉松动等并发症。术后12个月，患侧腕关节均无明显疼痛；改良Mayo腕关节评分达优27例、良3例；Herbert和Fisher腕舟骨骨折评价达0级27例、1级3例。患侧腕关节主动屈、伸、桡偏、尺偏活动度分别达（86.23±1.94）°、（66.60±1.38）°、（21.80±1.63）°、（26.47±1.79）°，但均小于健侧 ［（87.04±1.82）°、（67.63±1.03）°、（22.94±1.05）°、（27.22±1.75）°］，差异有统计学意义（t=4.671，P<0.001；t=7.599，P<0.001；t=5.233，P<0.001；t=4.667，P<0.001 ）。见图1。

图 1.

患者，男，27岁，右侧腕舟骨骨折（Herbert分型 B2型）

a. 术前CT；b. 术后3 d CT；c、d. 术后3个月正侧位X线片

3. 讨论

研究表明关节镜手术能直视下探及骨折断端、辅助复位，无需剥离周围组织^[3]，对周围血供破坏小，降低了骨折不愈合风险^[4]。腕舟骨骨折常伴软骨剥脱^[5]，关节镜下更易发现潜在损伤并同期处理，避免二次手术。本组关节镜辅助下经皮植钉固定时，均为一次性成功置入导针，影像学复查示螺钉植入位置满意，避免了传统徒手植钉误差、反复植钉导致的螺钉松动以及对神经血管的损伤。本组手术时间短、术中出血少，术后早期未出现感染、神经血管损伤等并发症，术后6个月复查时骨折均已骨性愈合。

我们总结关节镜辅助下空心螺钉固定操作关键技术及注意事项包括：① 确定腕舟骨结节触摸点，选择螺钉进针位置；② 通过腕舟骨结节钻入1枚0.8 mm导针，确保关节镜下骨折复位良好且导针未穿出；③ 0.8 mm导针自舟骨结节保持矢状位30°、冠状位45° 进针；④ 术中注意螺钉是否穿出软骨；⑤ 手术开始时应先行关节镜探查有无韧带损伤，必要时可同期处理后再进行骨折手术；⑥ 骨折常致血肿形成，影响关节面观察，可在3-4入路观察同时，从4-5入路插入刨刀清理血肿；⑦ 由于腕关节空间有限，射频消融可能导致水温升高，应避免连续长时间使用，以减少软骨和皮肤损伤；⑧ 可采用4～5 kg牵引使关节腔充分张开，但避免过度牵引；⑨ 经3-4入路插入关节镜时，应沿关节面掌倾角度插入，建议使用注射器针头多次确认位置及深度；⑩ 若合并三角纤维软骨复合体损伤，可同期行关节镜下部分切除成形术，若符合缝合条件则予以镜下经尺骨茎突使用超强线穿骨道捆绑缝合；若合并舟月韧带损伤，行经骨道舟月韧带重建^[6]。

综上述，关节镜辅助下空心螺钉固定治疗新鲜腕舟骨骨折具有微创优势，患者关节功能恢复较快，康复时间显著缩短，并发症发生率较低。

利益冲突　在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突

伦理声明　研究方案经成都京东方医院伦理委员会批准（2023066）

作者贡献声明　杜东鹏：研究设计；罗文婧：研究实施；袁重玺、刘裔阳、顾明浩：数据收集整理及统计分析；栗宝鹏：文章撰写；赵涛：对文章的知识性内容作批评性审阅