Abstract
目的
探讨腕关节镜Wafer术联合三角纤维软骨复合体（triangular fibrocartilage complex，TFCC）止点重建治疗Palmer ⅡC合并ⅠB型尺骨撞击综合征的疗效。
方法
回顾分析2021年7月—2024年4月收治且符合选择标准的14例Palmer ⅡC合并ⅠB型尺骨撞击综合征患者临床资料。其中男7例，女7例；年龄16～59岁，平均43岁。致伤原因：摔伤8例，扭伤6例。受伤至手术时间1～6个月，平均2.3个月。均存在远侧桡尺关节不稳。采用腕关节镜Wafer术联合TFCC止点重建治疗。通过比较手术前后腕掌屈-背伸活动度、腕尺偏-桡偏活动度、前臂旋前-旋后活动度、疼痛视觉模拟评分（VAS）及改良Mayo腕关节评分等指标评价手术疗效。
结果
14例患者术后均获随访，随访时间6～12个月，平均9.1个月。患者术前尺骨正变异（3.2±0.7）mm，术后尺骨负变异（2.2±0.6）mm，手术前后尺骨变异比较差异有统计学意义（t=23.851，P<0.001）。患者术后疼痛症状及前臂旋转功能较术前明显好转，末次随访时腕掌屈-背伸活动度、腕尺偏-桡偏活动度、前臂旋前-旋后活动度及VAS评分、改良Mayo腕关节评分均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）。
结论
腕关节镜Wafer术联合TFCC止点重建治疗Palmer ⅡC合并ⅠB型尺骨撞击综合征，可有效缓解患者腕部疼痛、增强下尺桡关节稳定性和恢复腕关节功能。
Keywords: 腕关节镜, 尺骨撞击综合征, 三角纤维软骨复合体, 远侧桡尺关节
Abstract
Objective
To investigate the effectivess of arthroscopic Wafer surgery combined with triangular fibrocartilage complex (TFCC) insertion point reconstruction in the treatment of Palmer type ⅡC combined with typeⅠB ulnar impingement syndrome.
Methods
The clinical data of 14 patients with Parlmer type ⅡC combined with type ⅠB ulnar impingement syndrome who met the selection criteria between July 2021 and April 2024 were retrospectively analyzed. There were 7 males and 7 females with an average age of 43 years ranging from 16 to 59 years. The causes of injury were fall in 8 cases and sprain in 6 cases. The time from injury to operation ranged from 1 to 6 months, with an average of 2.3 months. Distal radioulnar joint instability was found in all cases. Arthroscopic Wafer surgery combined with TFCC insertion point reconstruction was used. The effectiveness was evaluated by comparing the wrist flexion-dorsiflexion range of motion, wrist ulnar deviation-radial deflection range of motion, forearm pronation-supination range of motion, visual analogue scale (VAS) score, and modified Mayo wrist score before and after operation.
Results
All patients were followed up 6-12 months, with an average of 9.1 months. The positive variation of ulna was (3.2±0.7) mm before operation, and the negative variation of ulna was (2.2±0.6) mm after operation. There was a significant difference in ulna variation between pre- and post-operation (t=23.851, P<0.001). The pain symptoms and forearm rotation function of the patients after operation significantly improved. At last follow-up, the wrist flexion-dorsiflexion range of motion, wrist ulnar deviation-radial deflection range of motion, forearm pronation-supination range of motion, VAS score, and modified Mayo wrist score significantly improved when compared with those before operation (P<0.05).
Conclusion
Arthroscopic Wafer surgery combined with TFCC insertion point reconstruction can effectively relieve wrist pain, enhance the stability of the distal radioulnar joint, and restore the function of the wrist in patients with Palmer type ⅡC combined with type ⅠB ulnar impingement syndrome.
Keywords: Wrist arthroscopy, ulnar impingement syndrome, triangular fibrocartilage complex, distal radioulnar joint
尺骨撞击综合征是导致腕尺侧疼痛的病因之一，其常见病因在于尺骨头长期撞击腕尺侧结构，致使三角纤维软骨复合体（triangular fibrocartilage complex，TFCC）、月骨及三角骨等结构退行性病变，导致腕尺侧疼痛和腕关节功能障碍[1-3]。尺骨撞击综合征目前主要通过手术治疗，常用术式包括开放性尺骨截骨短缩术、腕关节镜Wafer术、尺骨短缩截骨联合TFCC修复术等。研究显示若尺骨撞击综合征患者伴有TFCC撕裂或退行性改变、滑膜炎等情况未得到妥善处理，可能导致远侧桡尺关节（distal radioulnar joint，DRUJ）不稳和腕尺侧残留痛，影响手术效果[4-5]。腕关节镜可以较好地评估并治疗TFCC损伤，因此在尺骨撞击综合征的治疗中得到了广泛应用。
对于PalmerⅡC合并ⅠB型尺骨撞击综合征患者，既要解决尺骨撞击症状，又要恢复DRUJ的稳定性，常规采用开放性尺骨截骨短缩术和TFCC修复，创伤较大。为了减少手术创伤，我们提出腕关节镜Wafer术联合TFCC止点重建治疗此类患者。现回顾分析2021年7月—2024年4月我们采用该术式治疗的PalmerⅡC合并ⅠB型尺骨撞击综合征患者临床资料，探讨其临床疗效。报告如下。
1. 临床资料
1.1. 一般资料
患者纳入标准：① Palmer ⅡC合并ⅠB型尺骨撞击综合征；② 采用腕关节镜Wafer术联合TFCC止点重建术治疗；③ 随访资料完整。排除标准：① 伴有下尺桡关节炎或尺腕关节骨关节炎；② 伴有尺侧腕伸肌腱滑脱或肌腱腱鞘炎；③ 合并尺骨茎突、腕骨间骨折或尺桡骨远端病理性骨折。
2021年7月—2024年4月共14例患者符合选择标准纳入研究。其中男7例，女7例；年龄16～59岁，平均43岁。左侧5例，右侧9例。致伤原因：摔伤8例，扭伤6例。受伤至手术时间1～6个月，平均2.3个月。术前及麻醉后肘关节屈曲90°，分别在中立位、完全旋后位、完全旋前位行DRUJ挤压试验评估DRUJ松弛程度，与健侧对比确定存在DRUJ不稳。术前腕掌屈-背伸活动度、腕尺偏-桡偏活动度、前臂旋前-旋后活动度及疼痛视觉模拟评分（VAS）、改良Mayo腕关节评分见表1。
表 1.
Comparison of indicators before and after operation (n=14, x±s)
患者手术前后各指标比较（n=14，x±s）
| 指标 Indicator |
术前 Preoperative |
末次随访 Last follow-up |
t值 t value |
P值 P value |
| 腕掌屈-背伸活动度（°） | 90.5±6.8 | 100.4±6.3 | −3.790 | 0.002 |
| 腕尺偏-桡偏活动度（°） | 29.6±3.4 | 40.6±5.9 | −9.831 | <0.001 |
| 前臂旋前-旋后活动度（°） | 92.8±6.4 | 104.5±8.6 | −4.152 | 0.001 |
| VAS评分（分） | 5.9±0.8 | 1.4±0.7 | 17.902 | <0.001 |
| 改良Mayo腕关节评分（分） | 54.6±6.3 | 85.0±5.2 | −15.229 | <0.001 |
1.2. 手术方法
患者于全身麻醉后取仰卧位，常规消毒、铺巾，肩关节外展90°、肘关节屈曲90°，将患肢固定于支撑底座上。使用手指套对示、中、环指行标准牵引（质量3～6 kg）。于Lister结节远端约1 cm处作1 cm长皮肤切口，分离软组织，10 mL注射器针头向关节腔内注入5 mL生理盐水，建立3-4入路，同法注意保护尺神经手背支下建立6R入路。清理腕关节腔内增生滑膜后，系统性检查桡腕、尺腕及腕中关节结构，发现月骨、三角骨关节软骨面撞击破坏，需行关节软骨面清理。采用探钩及蹦床试验检查评估TFCC张力，术中探查见三角纤维软骨（triangular fibrocartilage，TFC）中央软骨盘穿孔，TFCC远端尺侧附着点撕裂，符合ⅡC合并ⅠB型损伤。分别对TFC桡侧、掌侧、尺侧处进行清理后，再次对TFC软骨盘穿孔区域进行清创，对尺骨头软骨进行充分暴露，获得完整边界，注意防止破坏掌侧和背侧桡尺侧韧带。采用2.9 mm磨钻首先在桡侧尺骨软骨暴露区域边缘磨出一小孔洞，术中检测磨除骨量，深度约达尺骨2 mm负变异，然后通过旋转腕关节调整术野范围，逐渐扩大磨除范围；磨除其余裸露部位尺骨头，直至磨成一倒圆锥形孔洞，范围以腕关节极度旋转时镜下不存在撞击为宜；对尺骨头进行彻底清理时，注意避免损伤乙状切迹。再次对TFCC远端尺骨附着点撕裂处进行清创，以TFCC尺骨隐窝止点桡侧缘或残端瘢痕止点处为定位点，前臂中立位，切开尺侧腕伸肌腱与尺侧腕屈肌腱间筋膜，使用1.5 mm克氏针在距尺骨茎突尖端近端约2 cm处作为尺骨出口点创建一个骨隧道，在关节镜视野监测下，用2个带有2.0可吸收缝合线环的注射器针头插入骨隧道并穿过TFC，从6R入口取出2个缝合线环并将其分成4根缝合线，然后使用缝合线套索分别从尺骨茎突基底背侧、尺骨茎突基底掌侧、尺侧腕伸肌腱鞘、尺腕掌侧关节囊4个不同方向将4根缝合线从关节囊内穿出。释放牵引力，保持DRUJ复位和前臂中立旋转，缝合线分别依次打结。再次进行探钩和蹦床试验呈阴性，检查下尺桡关节稳定性良好，修复尺侧腕伸肌腱鞘及支持带，缝合皮肤，弹力绷带加压包扎，患肢采用过肘过腕石膏固定于中立位。
1.3. 术后处理及疗效评价指标
术后第3天行手指屈伸活动，术后4周拆除石膏进行腕关节屈伸及旋转功能锻炼。通过比较患者手术前后尺骨正负变异，术前和末次随访时腕掌屈-背伸活动度、腕尺偏-桡偏活动度、前臂旋前-旋后活动度、VAS评分及改良Mayo腕关节评分等指标评价手术疗效。
1.4. 统计学方法
采用SPSS25.0统计软件进行分析。计量资料经Shapiro-Wilk正态性检验，均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准取双侧α=0.05。
2. 结果
14例患者术后均获随访，随访时间6～12个月，平均9.1个月。患者术前尺骨正变异（3.2±0.7）mm，出院前尺骨负变异（2.2±0.6）mm，手术前后尺骨变异比较差异有统计学意义（t=23.851，P<0.001）。术后切口Ⅰ期愈合，无切口感染、神经损伤等并发症发生。患者术后疼痛症状及前臂旋转功能均较术前明显好转，末次随访时腕掌屈-背伸活动度、腕尺偏-桡偏活动度、前臂旋前-旋后活动度以及VAS评分、改良Mayo腕关节评分均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1，图1。
图 1.
A 35-year-old male patient suffered from right wrist Palmer type ⅡC combined with type ⅠB ulnar impingement syndrome due to fall injury
患者，男，35岁，摔伤致右腕PalmerⅡC合并ⅠB型尺骨撞击综合征
a、b. 术前右腕关节正侧位X线片示尺骨正变异，DRUJ半脱位；c. 术前右腕三维CT示尺骨撞击引起月骨囊性变；d、e. 术前右腕MRI示TFCC中央软骨盘损伤伴穿孔，TFCC尺骨茎突纤维分层撕裂；f. 腕关节镜下见TFCC中央软骨盘穿孔，尺骨头软骨外露；g. 腕关节镜下见TFCC尺骨中心凹处撕裂；h. 腕关节镜下磨除尺骨头软骨及软骨下骨；i. 腕关节镜下缝合线穿过TFCC；j. 腕关节镜下改良单骨隧道修复TFCC；k、l. 术后3 d右腕关节正侧位X线片示尺骨头磨除充分，DRUJ复位
a, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films of the right wrist showed positive ulnar variation and DRUJ subluxation; c. Preoperative three-dimensional CT of the right wrist showed cystic degeneration of the lunate caused by ulnar impact; d, e. Preoperative MRI of the right wrist showed damage to the central cartilage disc of the TFCC with perforation, and layered tears of the ulnar styloid fibers of the TFCC; f. Under wrist arthroscopy, the central cartilage disc of TFCC was perforated and the ulnar head cartilage was exposed; g. Under wrist arthroscopy, the ulnar fovea of TFCC was torn; h. Under wrist arthroscopy, the ulnar head cartilage and subchondral bone were removed; i. The suture thread passed through the TFCC under arthroscopy; j. Modified single bone tunnel repair of TFCC under wrist arthroscopy; k, l. Anteroposterior and lateral X-ray films of the right wrist at 3 days after operation showed that the ulnar head had been fully removed and the DRUJ had been reduced
3. 讨论
尺骨撞击综合征与尺骨正变异引起的尺腕关节过度负荷有关，因此解决尺骨正变异成为手术关键。临床上常用术式为尺骨短缩截骨术，但存在尺骨不愈合或延迟愈合的风险。为减少此并发症发生，众多学者在尺骨截骨部位、截骨角度及固定方式等方面进行了改良，取得了较好疗效[6-8]。虽然尺骨愈合问题得到了解决，但部分患者术后仍存在尺侧残留痛。研究表明尺骨撞击综合征常伴有TFCC损伤、滑膜炎、月骨及三角骨软骨损伤等关节内病变，单纯尺骨短缩截骨而不处理关节内病变，是术后残留痛的重要病因[9]。基于腕关节镜技术在处理关节内病变中的优势，其在尺骨撞击综合征的治疗中也得到了广泛应用。
与尺骨短缩截骨术相比，腕关节镜Wafer术治疗尺骨撞击综合征也可取得显著疗效。陈宏等[10]研究显示腕关节镜Wafer术是治疗尺骨撞击综合征有效手术方式，且手术并发症少，当尺骨正变异≤3 mm时，腕关节镜Wafer术较尺骨短缩截骨术治疗的临床效果更显著。而对于尺骨正变异较大是否影响手术疗效，郑沐欣等[11]认为尺骨正变异<8 mm时，单纯尺骨短缩截骨术可有效缓解腕关节疼痛症状；超过8 mm时，发现截骨固定后存在DRUJ不稳表现，术后疗效不佳。本研究显示腕关节镜Wafer术尤其适用于ⅡC型TFCC损伤的尺骨撞击综合征且尺骨正变异<4 mm的患者，术中尺骨头磨除以达到尺骨负变异2 mm左右为宜，且磨除范围稍大于TFCC中央缺损范围。通常Wafer术会切除大部分TFC，以便进行尺骨头切除，在此情况下经骨隧道的TFCC止点修复相对困难，针对这些缺点，我们在术中先于裸露区域磨除一小孔洞，继而通过腕关节旋转逐渐扩大磨除范围，此操作无需广泛切除TFC同样能达到扩大手术视野的目的，减少TFC切除量，有利于TFCC止点重建术后DRUJ稳定性的恢复。我们将尺骨头磨成倒锥形结构，防止尺骨头过度骨量丢失，既减少了操作中尺骨头的意外骨折，又避免了骨量丢失过多导致的骨隧道建立困难。而对于以上操作是否导致术后撞击症状残留，我们发现撞击主要发生于中间区域，术中未对尺骨头盲目地进行全磨除，而是通过腕关节极度旋转观察尺骨头是否磨除充分，只对撞击区域进行了精准化磨除，术后随访疗效满意。而腕关节镜下TFC的彻底清创成形也是预防术后残留痛的关键，因此对于尺骨正变异较大且TFCC中央缺损范围较大者，Wafer术疗效较差。本组患者术前尺骨正变异均<4 mm，手术前后尺骨变异差异有统计学意义，表明Wafer术对尺骨头进行了有效磨除，对于月骨及三角骨软骨损伤或囊性变，术中仅行关节软骨面清创，未行微骨折处理，术后随访显示疼痛明显缓解，未遗留明显尺侧疼痛。
尺骨撞击综合征伴TFCC损伤是否需要修复及选择何种方式修复，一直存在争议[12-14]。近年来随着对TFCC深入研究发现，DRUJ的稳定性主要由TFCC浅层和深层结构维持，且深层结构起主要作用，传统经关节囊缝合术无法从解剖上修复尺骨中心凹深层结构撕裂，而经骨隧道缝合修复TFCC可通过骨隧道在解剖上重建TFCC在尺骨凹的附着点，术后DRUJ不稳定发生率远低于经关节囊修复[15-17]。本组14例PalmerⅡC合并ⅠB型TFCC损伤患者术前检查示均存在DRUJ不稳，采用改良单骨隧道TFCC止点重建，术后DRUJ稳定性恢复，腕关节功能得到良好恢复。该术式采用较小骨隧道，4条缝合线分别在尺骨茎突两侧不同方向压紧TFCC，从而与中心凹的接触面变大，符合TFCC生物力学，有利于腱骨愈合。术中采用可吸收缝合线可有效避免术后打结反应。术中进行TFCC止点重建后在不同体位下进行DRUJ挤压试验，是评估DRUJ稳定性的较好手段。而相对于单骨隧道修复，赵铜林等[18]研究显示，双骨隧道修复可通过固定掌背侧支更好地达到TFCC解剖学复位，修复固定后牢固性好，但其手术病例较少，缺乏生物力学研究，疗效尚需更多临床研究支持。
综上述，腕关节镜Wafer术联合TFCC止点重建术是缓解ⅡC合并ⅠB型尺骨撞击综合征患者腕部疼痛、增强下尺桡关节稳定性和恢复腕关节功能的有效术式。但本研究样本量较少，还需要进一步行大样本前瞻性对照研究。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
伦理声明 研究方案经阜阳市人民医院医学伦理委员会批准（2023-27）
作者贡献声明 李勇：撰写及修改文章；付永彬：理论指导与文章修改；马明明、阮晓军：数据整理及统计分析；所有作者均参与手术设计及实施
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