骨瓣重建颌骨区域角化黏膜增量术后软组织愈合效果分析

Abstract

目的

评估颌骨重建区域种植体周角化黏膜增量手术(keratinized mucosa augmentation, KMA)术后受区、供区伤口愈合情况，并与天然颌骨牙龈移植进行比较，以期为临床术后维护提供指导，同时分组比较临床经验对KMA术后愈合评价的影响。

方法

选择北京大学口腔医院颌面外科2020年10月至2023年4月完成颌面部肿瘤切除、腓骨瓣或髂骨瓣重建及种植修复患者的病例资料进行回顾性分析，种植体植入3个月后转诊牙周科行角化黏膜增量手术，拍摄重建区域游离龈移植术前、术后即刻、术后3周和术后3个月的口内像，拍摄腭部供区术前、术后3周的口内像。由4位低年资医师(工作经验 < 10年)和3位高年资医师(工作经验≥ 10年)作为评分者，运用早期愈合指数(early healing index, EHI)、早期伤口愈合评分(early wound healing score, EHS)及粉红美学评分(the pink esthetic score, PES)根据所得口内像对重建区域软组织愈合情况进行评价，并由高年资医师对比天然颌骨牙龈移植愈合效果作出10分制评价。

结果

26位颌骨重建患者纳入本研究，年龄(34.2±10.2)岁，男11例，女15例，其中腓骨瓣重建13例，髂骨瓣重建13例。平均每位患者种植体数目为(3.2±0.7)枚。在受区，术后3周EHS评价体系得分为7.0 (4.0, 9.0)，其子项——临床再上皮化征象(clinical signs of re-epithelialization, CSR)得分为6.0 (3.0, 6.0)，凝血情况(clinical signs of haemostasis, CSH)得分为1.5 (1.0, 2.0)，炎症表现(clinical signs of inflammation, CSI)得分为1.0 (0.0, 1.0)。这说明纳入患者术后3周受区伤口整体表现为切缘基本合并，切口处有少量纤维蛋白线同时伴有一定的红肿。EHI在受区得分为2.0 (1.5, 2.5)，表示术后3周切口基本闭合且有少量纤维蛋白线。远期愈合评价体系PES [2.5 (2.0, 3.0)]，以及其子项颜色[1.0 (1.0, 1.5)]、质地[1.5 (1.0, 2.0)]与天然颌骨周围软组织相比略有差异。在腭部供区，术后3周EHI [1.3 (1.0, 2.5)]得分较低，EHS [8.5 (6.0, 10.0)]得分较高，说明供区软组织愈合较好。在不同年资医师间，受区愈合评价中除CSI项低年资组高于高年资组，其余项为高年资组显著高于低年资组，EHS评价体系的子项CSH则在不同年资的分组比较中差异无统计学意义。高年资医师对比天然颌骨牙龈移植愈合效果进行比较的十分制评分结果为8.5 (7.5, 9.5)，表现出较高的一致性[组内相关系数(intraclass correlation coefficient, ICC): 0.892; 95%置信区间(confidence interval, CI): 0.791~0.949]，提示KMA术后愈合效果欠佳。

结论

颌骨重建区域KMA术后愈合相对较慢，需要做好患者的术后管理，临床经验对颌骨重建患者KMA术后伤口愈合评价存在一定的影响。

颌面部肿瘤切除患者术后常伴有口内软硬组织缺损和牙齿缺失^[1]。在骨瓣移植的基础上，利用种植修复技术，可以较好地恢复患者颌面部的功能与形态，实现功能性颌骨重建^[2-3]。但术后重建区域软组织或移植骨表面臃肿的皮肤及皮下组织无法形成良好的牙槽嵴形态，活动度过大的皮肤与过厚的皮下组织也无法形成良好的软组织种植床^[4]。而重建种植体周围良好的软组织封闭是维持种植体的健康并保证种植修复的长期效果的前提^[5-8]。充足的角化黏膜(keratinized mucous，KM, KM≥2 mm)对于种植牙的长期维持和软硬组织稳定性是必要的^[9]。游离龈移植术(free gingival graft, FGG)是指从患者口内获取健康的带有角化上皮的游离龈组织，移植到附着龈过窄的患区，从而使附着龈加宽，前庭沟加深，可以很好地重塑颌骨骨瓣移植重建患者种植体周软组织的结构^[10-12]。FGG在重建颌骨区域的应用已经被逐渐推广，然而已有的研究仅评估颌骨重建后移植物的存活率和成功率，缺乏颌骨重建区域种植体周角化黏膜增量手术(keratinized mucosa augmentation, KMA)术后愈合过程中对受区、供区软组织的客观评价结果数据^{[11, 13]}。

目前软组织愈合情况有几种定性或半定量的评价体系。1988年，Landry^[14]最早提出的创面愈合指数(healing index, HI)可以用来评估伤口的触诊出血情况、组织颜色、肉芽组织、伤口边缘以及化脓情况等，将伤口评为1~5分，1分为伤口愈合非常差，5分为伤口愈合情况理想。Wachtel等^[15]提出早期愈合指数(early healing index, EHI)，通过评估伤口皮瓣的闭合情况以及纤维蛋白量和坏死的程度将伤口早期愈合评为5度，其中1度为理想愈合情况，5度表示愈合状况很差。2018年，Marini等^[16]提出早期伤口愈合评分(early wound healing score, EHS), 从伤口临床再上皮化征象(clinical signs of re-epithelialization, CSR)、凝血情况(clinical signs of haemostasis, CSH)、炎症表现(clinical signs of inflammation, CSI)三个维度对伤口早期愈合情况进行打分，再将各项得分相加得到EHS总分，从0到10分表示伤口愈合情况越来越理想。以上评价指标在既往研究中无论是牙周手术受区还是供区均有良好的表现，但对于颌骨重建患者较大范围的伤口，缺乏相应的客观评价数据。Furhauser等^[17]提出粉红美学评分(the pink esthetic score, PES)，对单牙种植软组织情况进行了7个方面的评分，包含近远中牙龈表现、软组织水平、软组织轮廓、牙槽突情况、颜色、质地，然后算出总和以评价单牙种植修复的美学效果。颌骨重建患者种植体修复时，由于其牙周手术伤口范围较大，对美观有一定的影响，故对KMA植入部位的瘢痕表现(远期软组织愈合情况)进行客观评价是必要的。以上评价系统经Marini等^[18]证实在高年资的牙周科医师间具有可重复性和可靠性，但对于正在进行牙周病学学习的低年资牙周科医师，上述评价体系在这一群体中的可重复性和可靠性尚未见试验证明。因此，本研究旨在评估颌骨重建区域种植体周角化黏膜增量术后受区、供区伤口愈合情况，并与天然颌骨牙龈移植的愈合效果进行比较，以期为临床术后维护提供指导，同时分组比较临床经验对KMA术后愈合评价的影响。

1. 资料与方法

1.1. 患者纳入及临床口内像收集

选择在北京大学口腔医院牙周科2020年10月至2023年4月行颌骨重建区域种植体周角化黏膜增量的患者的病例资料进行回顾性分析，供区均为健康腭黏膜。所有手术均由同一名高年资医师完成，采集患者重建区域术前、术后即刻、术后3周、术后3个月口内像以及腭部供区术前、术后3周手术切口部位的口内像。

这些口内像均按照统一标准进行拍摄，即垂直于手术区域包含完整的手术切口。对每一名纳入的患者均在术前、术后即刻、3周复查时、3个月修复时以及修复后的受区术野拍摄，另有12名患者拍摄了其腭部供区术前、术后3周手术切口的口内像。本研究开始前已经北京大学口腔医院生物医学伦理委员会审查批准(PPKUSSIRB-202059164)，所有资料均对患者年龄、性别等进行去识别化处理。

1.2. 评分者的纳入与校准

从北京大学口腔医学院牙周科的医师和研究生中招募7人作为评分者，其中高年资医师(临床经验≥ 10年)3位，低年资医师(临床经验 < 10年)4位。

在正式评价之前，各个评分参与者均在预先制作的幻灯片中学习三种评价系统，每种评分系统均配有相应的示意图以及未纳入本研究的口内像以便理解。每人需评价2次，每次间隔时间为5 d，每次评价之前均需重新学习，且单次评价时间(包含对评分系统的学习)不超过50 min，对于单张口内像的评价没有时间限制。为了消除第一次评价对口内像评分的记忆，第二次评价时口内像的顺序被打乱。

为了确定每个评分者在重复评价时结果具有可重复性，采用双向混合组内相关系数(intraclass correlation coefficient, ICC)和95%置信区间(confidence interval, CI)进行检验，发现在所有评分者中，对于受区的EHI、EHS、PES评价及其对应的子项前后一致性水平均较高；而供区EHI、EHS评价及其子项前后一致性则更高。总体而言，各评分者时隔5 d的多项评分规则均呈现较为可靠的一致性，因此采用两次评价平均值代表各评分者的评价结果。

1.3. 评价指标

1.3.1. 早期愈合指数(early healing index, EHI)

EHI是对伤口皮瓣的闭合情况以及纤维蛋白量和坏死的程度进行评价，EHI将伤口早期愈合的程度评为5度：1度为皮瓣完全闭合，供区或受区手术切口处无纤维蛋白线；2度为皮瓣完全闭合，供区或受区手术切口处有少量纤维蛋白线；3度为皮瓣完全闭合，供区或受区手术切口处形成纤维蛋白凝块；4度为皮瓣不完全闭合，供区或受区手术区域软组织部分坏死；5度为皮瓣不完全闭合，供区或受区手术区域软组织完全坏死^[15]。评分参与者需要采用此评价方法对患者术后3周的受区和术后3周的腭部供区口内像进行评分(图 1)。

图 1.

患者KMA术后受供区软组织愈合过程及愈合评价结果

Soft tissue healing process and evaluation results of the recipient and donor sites for patient KMA after surgery

A to C refer to the same patient, with a 10-point evaluation score of 8 when compared to the healing effect of gingiva grafting on natural alveolar bone. A, at 3 weeks post-operation at the recipient site, EHI score was 1, and EHS score was 10 (CSR: 6; CSH: 2; CSI: 2). B, at 3 months post-operation before restoration at the recipient site, PES score was 3 (color: 1; texture: 2). C, at 3 weeks post-operation at the donor site, EHI score was 3, and EHS score was 7 (CSR: 6; CSH: 1; CSI: 0). D to G refer to the same patient, with a 10-point evaluation score of 9 when compared to the healing effect of gingiva grafting on natural alveolar bone. D, pre-operative at the recipient site. E, immediately post-operation at the recipient site. F, at 3 weeks post-operation at the recipient site, EHI score was 3, and EHS score was 6 (CSR: 3; CSH: 2; CSI: 1). G, at 3 months post-operation before restoration at the recipient site, PES score was 3 (color: 1; texture: 2). KMA, keratinized mucosa augmentation.

1.3.2. 早期伤口愈合评分(early wound healing score, EHS)

EHS是从伤口CSR、CSH、CSI三个维度对伤口早期愈合情况进行打分。CSR: 0分表示手术切口切缘可见距离，3分表示切缘接触，6分表示切缘合并；CSH: 0分表示手术切口出血，1分表示切口处有纤维蛋白，2分表示切口处未见纤维蛋白；CSI: 0分表示手术切口处红肿>50%和/或明显肿胀，1分表示红肿 < 50%，2分表示未见红肿。以上三项得分相加得到EHS总分，总共10分，0分表示伤口愈合状况极差，10分表示伤口愈合情况理想^[16]。评分参与者需要采用此评价方法对患者术后3周的受区和术后3周的腭部供区进行评分(图 1)。

1.3.3. 粉红美学评分(the pink esthetic score, PES)

PES是对种植体周围软组织进行了7个方面的评分，包含近远中牙龈表现、软组织水平、软组织轮廓、牙槽突情况、颜色、质地，然后算出总和PES^[17]。本研究仅选用其中颜色、质地两项对患者3个月修复时的角化黏膜增量手术伤口愈合瘢痕状况进行评价。软组织颜色与参考牙相比无差异记作2分，略有差异记作1分，完全不同记作0分；软组织质地与参考牙相比无差异记作2分，略有差异记作1分，完全不同记作0分。以上两项得分相加得到PES总分，总共4分，0分表示伤口远期愈合瘢痕状况极差，4分表示伤口远期愈合瘢痕情况理想。评分医师需要采用图 1评价方法对患者受区术后3个月的口内像进行评分。

1.4. 与天然颌骨牙龈移植效果的比较

为了比较颌骨重建患者颌骨重建区域种植体周KMA术后愈合效果与天然颌骨牙龈移植愈合效果，本研究采用10分制，由高年资医师对患者KMA的手术效果进行评价，其中0分为极差，10分为与天然颌骨牙龈移植手术效果接近(图 1)。

1.5. 样本量估算

随机选择10例纳入患者的口内像，将评分者按年资分两组进行预实验。通过Wilcoxon秩和检验及校准数据，估计样本量。设定效应值为0.90，取α=0.05，并考虑10%的失访率则至少需要评价22例患者作为研究的样本。

1.6. 统计学分析

采用IBM SPSS Statistics 27.0.1，PASS 2021软件，计量资料采用M (P₂₅, P₇₅)表示。各个评分参与者所得EHI、EHS及每个子项参数(CSR、CSH、CSI)和PES及每个子项参数(软组织颜色、软组织质地)，以及与天然颌骨牙龈移植效果的比较得分的可靠性计算ICC和95%CI。根据Landis等^[19]的评估方法，可靠性分六级(不一致≤0.00；轻微一致>0.00~ 0.20；较一致>0.20~0.40；中等一致>0.40~ 0.60；相当一致>0.60~0.80；几乎完全一致>0.80~ 0.10)。对一致性较高的数据取均值，采用非参数检验(Wilcoxon秩和检验)进行组间比较。

2. 结果

2.1. 患者基本情况

共纳入26例颌骨重建患者，年龄(34.2±10.2)岁，男11例(42.3%)，女15例(57.7%)，其中腓骨瓣重建13例(50.0%)，髂骨瓣重建13例(50.0%)，上颌重建21例(80.8%)，下颌重建5例(19.2%)，平均每位患者种植体数目为(3.2±0.7) 枚。游离龈移植区域的口内像受区26组，供区12组，12组供区口内像均来自26例患者健康的腭部移植区。

在受区，术后3周EHS评价体系得分为7.0 (4.0, 9.0)，子项得分分别为CSR 6.0 (3.0, 6.0)、CSH 1.5 (1.0, 2.0)、CSI 1.0 (0.0, 1.0)，说明纳入患者术后3周受区伤口平均表现为切缘基本合并、切口处少量纤维蛋白线同时伴有一定的红肿。EHI在受区得分为2.0 (1.5, 2.5)，即术后3周切口基本闭合且有少量纤维蛋白线，相较于EHS数据更集中。远期愈合评价体系PES [2.5 (2.0, 3.0)]提示颌骨重建区域KMA术后美观性较好，术后3个月受区颜色[1.0 (1.0, 1.5)]、质地[1.5 (1.0, 2.0)] 与天然颔骨周围软组织相比略有差异。在腭部供区的软组织愈合评价中，术后3周EHI 1.3 (1.0, 2.5)，说明切口完全闭合且只有少量纤维蛋白附着，EHS 8.5 (6.0, 10.0)表示切口基本合并[CSR: 6.0 (3.4, 6.0)]、纤维蛋白附着较少[CSH: 2.0 (1.0, 2.0)]且红肿程度很轻[CSI: 1.0 (1.0, 2.0)]，两种评价体系的数据集中程度均较受区更高，EHI得分较低、EHS得分较高，提示供区软组织愈合状况较受区更佳。

2.2. 不同年资医师各评价系统结果的比较

低年资组与高年资组各评价系统结果的比较(表 1)，发现高年资组对受区KMA术后3周后评分分别为EHI 2.4 (1.7, 3.3)、EHS 7.0 (5.2, 8.2)及术后3个月美观评分为PES 3.2 (2.7, 3.5)，得分均显著高于低年资组EHI [1.8 (1.3, 2.2)]、EHS [5.1 (4.5, 6.0)]及其子项CSR[4.5 (3.8, 5.3)]和PES [1.9 (1.6, 2.1)]。其中受区愈合评价中EHI (Z=-3.575, P < 0.001)、EHS (Z=-3.844, P < 0.001)及其子项CSR (Z=-2.784, P=0.005)、CSI (Z=-2.763, P < 0.001)、PES (Z=-3.744, P=0.006)，以及PES的子项颜色(Z=-3.454, P < 0.001)，质地(Z=-3.733, P < 0.001)差异均有统计学意义(P < 0.05)，除CSI项低年资组高于高年资组，其余项为高年资组显著高于低年资组，EHS评价体系的子项CSH则在不同年资的分组比较中差异性无统计学意义。

表 1.

高年资组医师与低年资组医师各评分系统评价结果比较

Comparison of the evaluation results between the high-experience group and the low-experience group for each scoring system

Items		Senior group，M (P25, P75)	Junior group，M (P25, P75)	P
EHI, early healing index; EHS, early wound healing score; CSR, clinical signs of re-epithelialization; CSH, clinical signs of haemostasis; CSI, clinical signs of inflammation; PES, the pink esthetic score.
Receiving area	EHI	2.4 (1.7, 3.3)	1.8 (1.3, 2.2)	< 0.001
	EHS	7.0 (5.2, 8.2)	5.1 (4.5, 6.0)	< 0.001
	CSR	5.0 (4.0, 5.5)	4.5 (3.8, 5.3)	0.005
	CSH	1.3 (0.9, 1.8)	1.4 (1.0, 1.8)	0.661
	CSI	0.7 (0.2, 1.0)	0.9 (0.8, 1.3)	0.006
	PES	3.2 (2.7, 3.5)	1.9 (1.6, 2.1)	< 0.001
	Color	1.3 (1.0, 1.7)	0.9 (0.6, 1.1)	< 0.001
	Texture	1.8 (1.4, 1.8)	1.1 (0.9, 1.1)	< 0.001
Supply area	EHI	1.5 (1.3, 2.5)	1.2 (1.1, 2.2)	0.006
	EHS	8.3 (6.6, 9.3)	8.4 (5.3, 8.8)	0.084
	CSR	5.3 (4.6, 6.0)	5.3 (3.7, 5.5)	0.033
	CSH	1.7 (1.1, 2.0)	1.6 (1.1, 1.8)	0.959
	CSI	1.4 (0.7, 1.7)	1.4 (0.6, 1.7)	0.270

2.3. 对于供区的愈合评价结果分析

在供区的愈合评价中，不同年资在EHI (Z=-2.763, P=0.006)及EHS子项CSR (Z=-2.128, P=0.033)的得分差异有统计学意义，其余项差异性无统计学意义(表 1)。对7位评分者供区评价得分进行双向随机组内相关系数检验，结果显示EHI (ICC=0.953; 95%CI: 0.898~0.984)和EHS (ICC=0.913; 95%CI: 0.810~0.971)及其子项均表现出较高的一致性(表 2)。

表 2.

EHI、EHS评分系统在供区评分中的一致性

Consistency of the EHI and EHS scoring systems in the evaluation of the supply area

Item	M (P 25 , P 75 )	ICC (95%CI)
EHI, early healing index; EHS, early wound healing score; CSR, clinical signs of re-epithelialization; CSH, clinical signs of haemostasis; CSI, clinical signs of inflammation.
EHI	1.3 (1.0, 2.5)	0.953 (0.898－0.984)
EHS	8.5 (6.0, 10.0)	0.913 (0.810－0.971)
CSR	6.0 (3.4, 6.0)	0.772 (0.499－0.924)
CSH	2.0 (1.0, 2.0)	0.894 (0.767－0.964)
CSI	1.0 (1.0, 2.0)	0.915 (0.813－0.972)

2.4. 与天然颌骨牙龈移植进行比较的评价结果

高年资医师对KMA术后3周拆线时愈合效果与天然颌骨牙龈移植进行比较的评价结果为8.5 (7.5, 9.5)，表现出较高的一致性(ICC=0.892; 95%CI: 0.791~0.949)，高年资医师均认为KMA术后愈合效果欠佳。

3. 讨论

本研究术后受区和供区在不同评价体系下的愈合情况存在一定差异，在受区，术后3周的EHS评分表明伤口切缘基本合并，伴有少量纤维蛋白和轻微红肿；EHI评分则进一步显示切口基本闭合。远期愈合的PES评分表明，术后3个月受区的颜色和质地与正常状态略有差异。在供区，EHI和EHS评分均显示供区切口愈合良好，纤维蛋白附着较少。同时，不同年资医师对受区愈合效果的评价存在显著差异，尤其在EHI、EHS和PES评分上，高年资组的评分显著高于低年资组，而在供区的愈合评价中仅EHI、CSR有明显差异。此外，所有医师对于供区医师的评价具有较高的一致性。高年资组对受区3周拆线时愈合效果与天然颌骨牙龈移植进行比较的结果为8.5 (7.5, 9.5)，说明颌骨重建区域KMA术后3周软组织愈合情况欠佳，术后3周拆线时才接近天然颌骨一般拆线时间(2周时)能达到的结果。

尽管近年来已有许多对于口腔黏膜早期或晚期手术切口愈合的评价系统报告^[14-17]，且有相关研究评价了以上体系的可靠程度^{[18, 20]}，但对于颌骨重建患者这类较大范围的牙周手术伤口的早期愈合情况评价尚少见，同时对不同年资医师在相关评价的差异性也很少提到。本研究旨在探究不同年资医师对于EHI、EHS、PES三种评价系统在颌骨重建区域种植体周角化黏膜增量手术伤口愈合评价中的差异性，及可靠程度，同时比较KMA手术愈合与天然颌骨牙龈移植愈合间的差异。研究结果表明上述三种评价体系对于同一评分者的重复评价一致性较高，说明医师在经过一定的培训，这些评价方法对于较大范围的牙周手术伤口的愈合情况有一定的可靠性。此外，受区手术切口EHI、EHS评分系统的重复一致性均较供区偏低，一方面考虑到样本量较少的问题，存在一定的偏倚；另一方面，由于供受区愈合方式的不同，也在一定程度上导致供区在这两种评价系统中的重复一致性水平更高。

对于不同年资的医师，在颌骨重建区域种植体周角化黏膜增量受区手术伤口的评价中，三种评价系统均表现出不同程度的差异性，在EHS评分系统中，其子项CSR (Z=-2.784, P=0.005)、CSI (Z=-2.763, P < 0.001)存在显著差异，而在PES的子项中也均表现出了显著的差异性，同时在各评分系统中，高年资医师整体较低年资医师的评价结果更高(除CSI)。然而结合评价系统的具体意义，EHI所反映的评价效果与EHS、PES呈现相反的趋势(表 1)。也就是说，就EHI而言，高年资医师整体较低年资医师评价得分虽然更高，但事实上代表高年资医师认为伤口的早期愈合情况评价整体较差；EHS、PES在高年资医师中得分更高，则意味着高年资医师认为伤口的愈合情况较好。这可能是由于评分系统的细节决定的，例如EHI仅靠皮瓣以及纤维蛋白有无和坏死情况分为5个等级，如皮瓣完全闭合则代表 1~3分，皮瓣未闭合则评分为4~5；而EHS在皮瓣的关闭情况则体现在子项CSR(在上皮化征象)上：0分表示切缘可见距离，3分为切缘接触，6分为切缘合并。此种差异可能导致前者因为皮瓣的关闭与否而直接决定了分数的高低，后者则留有一定的缓冲余地且对最终评分的影响稍小。另外，EHS、PES均通过子项加和得出最终结果，评价系统的指标数量有可能导致医师在评价时更倾向于在子项较多的评分系统花费更多时间，而在较为简单的评分系统停留较少的时间。另一方面，由于EHI与EHS、PES在具体意义上的不同，评分者在评价过程中并未考虑这一点，可能会导致在评价时整体有一定的倾向性，从而导致三者评价结果均为低或高，这应当在以后的试验中加以改良。总体来说，临床经验确实在一定程度上影响了对伤口愈合情况的判读。如EHS的CSI子项，不同医师对于切口皮瓣红肿程度的判读是不一致的，部分医师可能以牙槽嵴为界限，将切口皮瓣分为两部分，若某一部分红肿则记作“1”，两部分都红肿则记作“2”；而另有医师则以种植体为准，红肿但未盖过种植体记作“1”，盖过种植体记作“2”；此外，伤口本身愈合过程中的水肿有可能被误认为是炎症引起的，这在一定程度上也会影响医师的判断。

牙周手术术后早期伤口的管理是非常重要的^[21]，许多对于FGG术后愈合情况的研究都是在术后早期进行的，其中EHI、EHS就是对伤口早期愈合情况评价的重要方法。EHI提出较早，在大量研究中均有运用，且可靠性较高；EHS是2018年提出的，目前应用该系统的研究尚比较有限。对比现有的EHS相关研究^{[18, 22]}，本研究中虽然是对3周患者拆缝线时口内像进行的评价，但受区EHS不论是在高年资组[7.0 (5.2, 8.2)]，还是低年资组[5.1 (4.5, 6.0)]均较低，提示可能在颌骨重建患者KMA术后手术伤口的愈合情况更加需要关注。

对于不同年资医师在受区EHS与PES评价的子项的差异性分析中发现，EHS的三个子项中有两个[CSR (Z=-2.784, P=0.005)、CSI (Z=-2.763, P < 0.001)]差异有统计学意义，而CSH差异无统计学意义，而PES的两个子项表现出了显著的差异[颜色(Z=-3.454, P < 0.001)、质地(Z=-3.733, P < 0.001)]，其可能的原因是EHS的子项CSR、CSI在大范围切口愈合评价的判读对于医师更依赖于其临床经验，而CSH相较而言缺少此依赖性；PES子项的主观性更强，临床经验的不同导致对于牙周组织的远期修复情况表现出不同的感受，提示我们对于大面积切口愈合评价的评价系统设计以及培训应当更加规范细致。整体而言，高年资医师认为患者在3个月进行修复治疗时，其牙周组织的美学情况接受度是比较高的。既往研究中PES评价均适用于单牙种植后的牙龈美学评估^[23-24]，但几乎未见有应用于多牙种植的牙龈美学评估，而如今牙列缺失患者以及本研究中颌骨重建患者对于种植后牙龈美观也有一定的要求，故PES在多牙种植的评价应用是有意义的。本研究仅涉及其中两项，一方面是因为PES评价过于复杂，不利于研究的进行；另一方面是患者重建区域较大，对于其他子项的评价尚不能完全进行有效的校准。但本研究中不同年资医师在P ES及其子项评分中的差异性，提示多牙种植应用此评价系统需要更加慎重，对于主观性较强的子项则应该贴合研究进行细化，同时应当针对多牙缺失及颌骨重建病例的牙周手术愈合设计新的更加合适的软组织远期愈合相关美学评价体系。

此外，在高年资医师结合工作中对于天然颌骨牙龈移植患者的愈合情况所进行的10分制评价比较中，大部分颌骨重建患者KMA术后的愈合效果较天然颌骨牙龈移植2周拆线时的愈合效果[8.5 (7.5, 9.5)]稍差，同时考虑到重建颌骨患者KMA手术拆线时间是在术后3周，而天然颌骨手术多在术后2周拆线，故一定程度上颌骨重建患者KMA愈合时间更长，相对天然颌骨牙龈移植愈合较慢。

本研究有关KMA术后供区愈合评价的一致性分析，可以发现所有评分者在EHI、EHS及其子项均表现出良好的一致性，最低者如CSR项(ICC=0.772；95%CI: 0.499~0.924)，说明EHI、EHS评分系统在供区愈合情况的评价中有较高的可靠性。其中CSR项一致性相对较低可能是因为供区为开放性伤口，由于其愈合过程并不像其他伤口缝合处组织拼对后进行闭合，而是经过结痂、细胞增生、瘢痕收缩等进行闭合^[25]，在其过程中还会经过“颗粒化”的阶段^[26]，故其伤口的闭合难以估计，各位医师对于其伤口闭合程度的理解存在较大的差异。尽管已有研究对FGG供区术后早期愈合情况采用EHI进行评价^[27-28]，但目前针对EHS评价系统，未检索到对应的文献。本研究结果在一定程度上提示针对KMA手术供区运用EHS评价系统，需要对其子项做出一定的修改校准，特别是对于CSR项中伤口闭合程度的界定。同时在不同年资医师间供区的愈合评价比较中，仅有EHI (Z=-2.763, P=0.006)及EHS子项CSR (Z=-2.128, P=0.033)存在显著的差异性，这可能与样本量较小有关。总体而言，供区愈合情况较佳，切口以及评价标志更易识别，而在一定程度上仍有评价项目存在差异，再次佐证临床经验确实对KMA手术愈合评价存在一定的影响。

本研究存在一定的局限性，主要表现在样本量较小，高、低年资组所涉及的牙周医师也比较有限，对于KMA手术的区域没有进行规定(如上颌还是下颌，前牙区或后牙区还是混合区域)。在上述评价体系的完善与校准、颌骨重建患者角化黏膜增量手术术后伤口的愈合评估等方面尚待进一步的研究。

综上所述，临床经验对颌骨重建患者KMA术后伤口愈合评价存在一定的影响，颌骨重建区域KMA术后愈合相对较慢，需要做好患者的术后管理。

Funding Statement

北京大学口腔医学院临床研究基金(PKUSS-2023CRF305)

Supported by the Clinical Research Foundation of Peking University School and Hospital of Stomatology (PKUSS-2023CRF305)