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. 2023 Oct 20;39(10):933–938. [Article in Chinese] doi: 10.3760/cma.j.cn501225-20230701-00244

微型游离腹股沟穿支皮瓣修复手部小型创面的效果

Effects of miniature free groin perforator flaps in repairing small wounds on hands

Feng Liu 1, Wei Zhang 1,*, Weiguo Xie 1, Lan Chen 1, Weidong Zhang 1, Jinxiu Zhou 1, Ze Li 1
PMCID: PMC11806972  PMID: 37899558

Abstract

Objective

To investigate the effects of miniature free groin perforator flaps in repairing small wounds on hands.

Methods

The retrospective observational study was conducted. Fifteen patients with 16 small wounds on hands were admitted to Tongren Hospital of Wuhan University & Wuhan Third Hospital from July 2020 to October 2022, including 12 males and 3 females, aged 19 to 56 years. The size of skin and soft tissue defect was 2.0 cm×1.5 cm to 6.0 cm×3.0 cm after debridement. According to size and shape of the wounds, 13 single-lobe perforator flaps and 2 bilobed perforator flaps were designed in the groin region, with the flap size of 4.5 cm×2.5 cm to 7.5 cm×3.5 cm. According to the condition of the recipient area, the arteries and veins at the pedicle of the flap were anastomosed to the arteries and veins of the recipient area respectively. The wounds in the donor area of the flap was closed by layered and tension-reducing suture. The thickness of the flap was measured during operation. The survival of the flap was observed, and the complications in the donor and recipient areas were recorded after operation. The appearance and texture of the flap were observed during follow-up. At the last follow-up, the sensory recovery of the affected hand was evaluated, the function of the affected hand was evaluated according to the trial standard of the upper limb partial function evaluation of the Hand Surgery Society of the Chinese Medical Association, the scar in the donor and recipient areas were observed, and the satisfaction of patients for the curative effects was inquired.

Results

The thickness of the flap was ranged from 0.3 to 1.0 cm, with an average thickness of 0.6 cm. After operation, 11 single-lobe flaps and 2 bilobed flaps survived well; in the left 2 single-lobe flaps, one flap had venous crisis but returned to normal after removing stitches to reduce tension and bloodletting of flaps, while the other one flap had a little necrosis on tip but healed after dressing change. No complications occurred in donor and recipient areas. During follow-up of 8 to 35 months after operation, the flaps had good elasticity and soft texture; 8 flaps were slightly bloated and were trimmed 3 to 8 months after operation, while the appearances of the other flaps were good. At the last follow-up, all flaps recovered protective feeling; the function of the affected hand was evaluated as excellent in 10 cases, good in 4 cases, and fair in 1 case; only linear scar remained in the donor and recipient areas; the patients were satisfied with the appearance and function recovery of the affected hand.

Conclusions

The miniature free groin perforator flaps in repairing small wounds on hands have the advantages of high survival rate of flaps, hidden flap donor area, little damage, few complications, good repair effect, etc., showing clinical application value. It is recommended for repairing non-functional wounds on hands.

Keywords: Hand; Surgical procedures, operative; Groin; Free flaps; Miniature flaps; Wound repair

手常因各种原因导致小范围肌腱、骨质等外露或缺损，常需皮瓣移植修复，临床中应用较多的皮瓣包括足部皮瓣、臂外侧游离皮瓣、尺动脉腕上游离皮瓣、腕横纹游离皮瓣等[1-3]，但各类皮瓣均有其优点和不足。武汉大学同仁医院暨武汉市第三医院（下称本单位）于近年来通过微型游离腹股沟穿支皮瓣修复手部小型创面，取得较好临床效果。

1. 对象与方法

本回顾性观察性研究符合《赫尔辛基宣言》的基本原则。

1.1. 入选标准

纳入标准：（1）手部创面且有肌腱或骨质外露，采用游离腹股沟穿支皮瓣修复者；（2）皮瓣面积<8.0 cm×5.0 cm者；（3）皮瓣于浅筋膜层切取且术中予去脂削薄者。排除标准：（1）术后随访时间不足半年者；（2）术中或随访资料不全者。

1.2. 一般资料

2020年7月—2022年10月，本单位收治15例符合入选标准的手部小型创面患者，共有16处创面。患者中男12例、女3例，年龄19~56岁。创面形成原因为电烧伤者9例、挤压伤者3例、瘢痕切除后创面形成者2例、化学烧伤者1例，创面分布于指背者6例、指腹者4例、掌指关节掌侧者3例、虎口者2例、指尖者1例，合并指骨坏死或关节破坏者4例、合并肌腱外露或损伤者10例、合并肌肉坏死者2例。入院时间为伤后4 h~38 d。

1.3. 手术方法

1.3.1. 术前创面清创

入院后给予必要的清创换药和抗感染治疗，1~3 d后于全身麻醉下切除创面坏死及创缘受累皮肤软组织，修剪分离溶解的肌腱、神经，咬除坏死骨，磨平骨面。清创后皮肤软组织缺损面积为2.0 cm×1.5 cm~6.0 cm×3.0 cm，探查并分离受区血管，吻合端尽量远离创面。

1.3.2. 微型游离腹股沟穿支皮瓣设计及切取

术前用多普勒超声血流探测仪于腹股沟韧带中点下1.5~2.0 cm股动脉搏动处和髂前上棘的连线附近探查旋髂浅动脉及其浅支走行，以旋髂浅动脉浅支走行为皮瓣轴线初步设计皮瓣。沿皮瓣下缘切开皮肤及浅筋膜深层，寻找到旋髂浅动脉浅支后，顺行解剖进入皮瓣的动脉皮支（若旋髂浅动脉浅支缺如或细小，则于切口上下方分离寻找旋髂浅动脉深支或腹壁浅动脉外侧支及其皮支）。再以该皮支为中心，根据创面大小和形状设计皮瓣，皮瓣面积较创面面积扩大10%~20%。于浅筋膜浅层掀起皮瓣，仔细解剖分离进入皮瓣内的穿支血管，避免牵拉、切割、电凝损伤。用Yang等[4]的皮瓣削薄方法，在手术显微镜下从皮瓣边缘向中心削薄，最后削薄穿支入皮点周围的脂肪，注意不要损伤穿支和真皮下血管网[5]。根据受区血管管径和血管长度需求向近端逆行分离血管蒂至适当长度。皮瓣分离完毕，本组患者中以旋髂浅动脉主干为蒂者4例，以旋髂浅动脉浅支为蒂者8例，以旋髂浅动脉深支为蒂者1例，以腹壁浅动脉外侧支为蒂者2例。皮瓣切取面积为4.5 cm×2.5 cm~7.5 cm×3.5 cm。根据创面形状及皮瓣皮支数量对皮瓣进行分叶，1例患者因指尖创面形状不规则设计双叶皮瓣修复，1例患者设计双叶皮瓣同时修复手部2处独立创面。反复检查皮瓣血运后断蒂，将皮瓣血管蒂与受区动静脉端端吻合，本组患者中旋髂浅动脉主干或其浅支与指固有动脉吻合者6例，与腕背支或其分支吻合者4例，与指掌侧总动脉吻合者2例；腹壁浅动脉外侧支与指固有动脉吻合者2例；旋髂浅动脉深支与指固有动脉吻合者1例。动脉吻合后，选择皮瓣中血液回流较好的静脉与受区指背静脉或手背静脉进行吻合，根据情况吻合1条或2条静脉，本组患者中吻合1条者13例、2条者2例。皮瓣断蒂前和血管吻合后均行吲哚菁绿荧光造影评估皮瓣动脉灌注和静脉回流情况。间断缝合固定皮瓣，皮瓣下放置引流条，包扎固定，留观察窗观察皮瓣血运。将供区直接分层减张缝合封闭，放置引流管引流。

1.3.3. 术后处理

术后常规行抗感染、镇痛镇静、解痉等治疗。术后常规观察皮瓣血运，患肢严格制动、抬高、保暖。术后72 h内拔除皮瓣下引流条，1周内拔除供区引流管。术后1周指导患者行手部功能训练，皮瓣行弹力加压塑形且压力逐渐增加。术后3个月开始，根据患者需求行皮瓣修整。

1.4. 观测指标

术中测量皮瓣厚度。术后观察皮瓣存活情况，记录供受区并发症发生情况；随访观察皮瓣外观、质地；末次随访时，评估患手感觉恢复情况，采用中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评估患手功能[6]，观察供受区瘢痕情况，询问患者对疗效的满意度。

2. 结果

2.1. 总体情况

皮瓣厚度为0.3~1.0 cm，平均0.6 cm。术后，11个单叶皮瓣和2个双叶皮瓣存活良好。其余2个单叶皮瓣中的1个皮瓣术后出现静脉危象，予以拆线减张、皮瓣放血等处理后成活；1个皮瓣尖端少许坏死，经换药后愈合。供受区均无并发症发生。术后随访8~35个月，皮瓣弹性好，质地软；8个皮瓣稍臃肿，于术后3~8个月行皮瓣修整术，其余皮瓣外观较佳。末次随访时，所有皮瓣均恢复保护性感觉；患手功能评定为优者10例、良者4例、可者1例（优良比14/15），供受区仅遗留线状瘢痕，患者对患手外观和功能恢复表示满意。

2.2. 典型病例

例1  男，20岁，右拇指被220 V电烧伤，伤后24 h收入本单位。入院时体格检查见创面位于右拇指背偏桡侧，皮肤软组织干性坏死。伤后第3天于全身麻醉下切除焦痂，见指间关节背侧部分肌腱坏死，予以切除，形成创面大小为5.0 cm×3.0 cm。设计面积为7.0 cm×3.0 cm、厚约0.4 cm的左侧腹股沟穿支皮瓣修复创面，将旋髂浅动脉浅支与拇指桡侧固有动脉近心端行端端吻合，将旋髂浅动脉浅支伴行静脉与拇指背侧浅静脉行端端吻合。血管吻合后行吲哚菁绿荧光造影，见皮瓣动脉血流灌注和静脉回流良好。术后皮瓣存活好，供瓣区愈合良好。术后随访12个月，皮瓣外形略臃肿，质地柔软，有保护性感觉，拇指活动功能评定为优。患者对外观、功能较满意，无皮瓣修整需求。见图 1。

图 1.

图 1

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游离腹股沟穿支皮瓣修复例1患者右手拇指电烧伤创面的效果。1A.入院时创面皮肤软组织坏死呈焦黄色，创周轻度红肿，指端血运正常；1B.适当扩大清创后，创面部分肌腱坏死外露；1C.于左侧腹股沟区设计面积为7.0 cm×3.0 cm的皮瓣；1D.皮瓣断蒂前行吲哚菁绿荧光造影，血管蒂部显示明显，皮瓣动脉血流灌注和静脉回流较好（左侧小图从上到下分别为高清白光图、标准荧光图、彩色荧光图，右侧大图为高清白光图）；1E.皮瓣断蒂后，厚度约0.4 cm；1F.术后即刻，皮瓣与创面形状大小匹配良好；1G.血管吻合后再次行吲哚菁绿荧光造影，皮瓣动脉血流灌注和静脉回流较好（左侧小图从上到下分别为高清白光图、标准荧光图、彩色荧光图，右侧大图为高清白光图）; 1H.术后12个月随访时皮瓣成活，外形略臃肿

The effect of free groin perforator flap in repairing electric burn wound on right thumb in patient 1

例2  男，36岁，右手示指氢氟酸腐蚀伤，伤后21 d收入本单位。入院时体格检查见右手示指末节指甲和甲床缺如，骨外露且发黑坏死。入院后患者要求保指但拒绝行𧿹甲瓣移植，伤后24 d于全身麻醉下清除坏死软组织及甲床，甲母质破坏，咬除死骨，清创后创面面积为2.0 cm×1.5 cm，于左侧腹股沟区设计面积为6.0 cm×2.2 cm、厚约0.3 cm的穿支皮瓣。皮瓣内含有2条入皮穿支，修剪皮下脂肪后将皮瓣分叶，用其中面积为4.4 cm×2.2 cm的皮瓣包裹指骨覆盖残端，用面积为2.0 cm×1.4 cm的皮瓣保护蒂部和覆盖剩余部分创面，将旋髂浅动脉浅支与示指桡侧指固有动脉近心端行端端吻合，将旋髂浅动脉浅支伴行静脉与指背静脉行端端吻合。血管吻合后行吲哚菁绿荧光造影，见皮瓣动脉血流灌注和静脉回流均良好。术后皮瓣成活，供瓣区手术切口愈合好。随访14个月，皮瓣些许臃肿、质地软、恢复保护性感觉，示指活动功能评定为优。患者对外观、功能满意，未进行皮瓣修整。见图 2。

图 2.

图 2

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游离腹股沟穿支皮瓣修复例2患者右手示指氢氟酸腐蚀伤创面的效果。2A.入院时右手示指末节指甲和甲床缺如，骨外露且发黑坏死；2B. 根据创面大小和形状设计面积6.0 cm× 2.2 cm的左侧腹股沟皮瓣；2C. 根据创面形状和穿支分布对皮瓣进行分叶处理；2D.将分叶皮瓣去脂削薄后移植于创面后即刻效果；2E、2F.分别为术后14个月随访时示指屈曲和伸直时，皮瓣些许臃肿，示指关节活动度好

The effect of free groin perforator flap in repairing the wound on right index finger by hydrofluoric acid corrosion in patient 2

3. 讨论

近年来，随着穿支皮瓣基础理论和基本技术以及超级显微外科的发展，皮瓣逐渐趋于小型化、精细化、薄型化、微创化[7]。微型皮瓣常用于修复小型深度创面，但是目前尚无微型皮瓣的明确定义。吴守成等[8]把宽度不超过4 cm的一类小皮瓣称为微型皮瓣，未限定长度；方光荣等[9]则把微型皮瓣定义为面积在15 cm2以下的皮瓣。本研究团队认为，微型皮瓣是采用精细显微外科技术获取，以细小穿支为蒂，具有面积小、厚度薄的特点，以最小供区损伤修复小型创面的皮瓣。微型皮瓣移植符合现代显微外科技术理念[10]，越来越受到临床医师的青睐，常被用于修复手部创面。

手和足在皮肤解剖结构、外观、质地上相似度高，对于手部小型深度创面，常首选足部皮瓣游离移植进行修复，该技术成熟，皮瓣移植时可吻合神经重建皮瓣感觉，移植后手部感觉、外观以及功能均恢复良好，修复效果佳，临床应用广泛[11-12]。但足部皮瓣供区存在切取损伤较大、常需植皮修复、影响足部外观甚至活动以及术后恢复时间长等不足，部分患者难以接受，具有一定局限性。随着显微外科技术的进步和患者对美观要求的提高，皮瓣供区的选择越来越受到重视，临床治疗上要求保证修复效果的同时尽可能减少对皮瓣供区外观与功能的损害[7]。鉴于此，越来越多的学者尝试采用足部以外的其他部位皮瓣修复手部小型创面，也取得了令人满意的效果，其中上肢皮瓣效果较突出。有研究者使用腕部桡动脉掌浅支和尺动脉腕上支游离皮瓣修复手部皮肤缺损，供区损伤小、受区外形较佳、功能恢复好、皮瓣感觉恢复好，可获得接近足部皮瓣的修复效果，是手部创面的理想修复方法[13-14]；唐俊华等[15]使用游离大鱼际皮支皮瓣修复小型手部创面，该皮瓣皮肤质地优良，吻合神经后感觉恢复好，适合修复手指掌侧软组织缺损创面。但上肢供区隐蔽性较差，会产生新的明显瘢痕，同时切取范围有限。

腹股沟区被称为“泳裤区”[16]，该部位的皮瓣以旋髂浅动脉和腹壁浅动脉供血为主，属于直接皮动脉穿支皮瓣[17-18]，具有血供可靠、存活率高、供区隐蔽性好和损伤小、切取较简便、修复后外观较佳等优点，符合“受区修复重建好、供区功能损害小且外观影响小”的皮瓣供区选择原则，是理想的皮瓣供区。但因其血管蒂变异大、口径小等不足，既往常以带蒂形式远位转移修复手部创面。随着穿支解剖技术和显微血管吻合技术的进步，腹股沟皮瓣游离移植修复创面得到普遍应用，但修复手部创面存在外观臃肿、感觉恢复欠佳、色差明显等不足[19]。

本组病例中大部分创面合并深层组织损伤、坏死、感染等状况，且伴有肌腱、神经、骨等组织外露，基底污染重、血运差，不宜同时行肌腱、神经等结构重建，游离移植的风险也大于其他显微外科皮瓣移植手术，若选择足部供区，手术一旦失败则患者较难以接受。而使用微型游离腹股沟穿支皮瓣修复手部小型创面效果较好，手部外观和功能恢复较佳。该手术具有如下特点或优点：（1）皮瓣切取面积小、厚度适中，满足小型创面修复要求。沿穿支血管走行分离切取皮瓣，以皮支为中心进行精确调整，从而缩小皮瓣切取范围；浅层切取后显微镜下进一步削薄脂肪，皮瓣厚度最薄可达0.3 cm，可满足大部分手部深度缺损创面的功能和外观修复要求。（2）供区损伤小、隐蔽性好。于浅筋膜层切取皮瓣，不损伤深层组织，显微镜下精细分离减少了分离损伤。（3）以动脉皮支穿出点为中心设计的小型皮瓣血运丰富，且皮瓣断蒂前和血管吻合后均采用吲哚菁绿荧光造影评估皮瓣的动脉灌注和静脉回流情况，确保皮瓣血运，减少术后发生血管危象的概率，提高手术成功率[20-21]。（4）多种皮瓣血管蒂可供选择。腹股沟区存在腹壁浅动脉外侧支与旋髂浅动脉双重血供，交通支繁多。遇血管变异，仍可选取合适动脉皮支，经逆行解剖，灵活选择血管蒂，皮瓣设计上只需适当调整即可，而无须更改手术方案。（5）可利用腹壁浅动脉或旋髂深浅动脉发出的不同皮支设计分叶皮瓣，适应于不规则创面或多个独立创面的修复。

本手术不足之处：（1）为保障皮瓣血运，部分患者术中去脂不够彻底，皮瓣厚度与手部创面的实际修复需求仍存在差距，术后部分皮瓣仍显臃肿。理论上只要不损伤真皮下血管网，皮瓣不会出现供血和回流障碍，不影响皮瓣成活，可切取接近全厚皮厚度超薄皮瓣[22]。（2）薄层切取皮瓣携带神经困难，不能同期修复神经，皮瓣感觉恢复欠佳，仅恢复保护性感觉，对感觉恢复要求较高者应慎重选择。（3）腹股沟区血管解剖变异大，穿支血管管径细，对局部解剖和精细操作要求高，需要医师具备一定显微技术。

本手术注意事项：（1）在明确皮瓣穿支血管条件和走行分布后切开皮瓣，尽量于浅层切取皮瓣，必要时于显微镜下操作，减少分离损伤。（2）在吻合血管时应选择远离创面的受区血管，减少术后血管危象发生率。（3）皮瓣去脂削薄要量力而行，切勿一味追求外观致血管损伤影响皮瓣成活。（4）可先吻合动脉，根据皮瓣蒂部静脉回流情况选择合适静脉进行吻合，以降低皮瓣静脉回流障碍风险，提高皮瓣成活率。

总之，采用微型游离腹股沟穿支皮瓣修复手部小型创面，具有皮瓣成活率高、供瓣区隐蔽且损伤小、修复效果较好等优点，但皮瓣外观、质地、感觉上仍逊色于足部皮瓣，对于手部要求不高的非功能区是一种可供选择的良好手术方式，具备一定的临床应用价值，但需要进一步优化削薄技术、修复神经、改善皮肤质地和色差等。

本文亮点

(1) 采用微型游离腹股沟穿支皮瓣修复手部小型创面，皮瓣切取面积小、厚度适中，可满足大部分手部深度缺损创面的功能和外观修复要求；供区隐蔽，于浅层切取皮瓣且在显微镜下精细分离，供区损伤小，仅遗留线状瘢痕。

(2) 应用吲哚菁绿荧光造影评估皮瓣血运准确可靠，降低了术后皮瓣发生血管危象的风险，提高了手术成功率。

Highlights

(1) When miniature free groin perforator flaps were used to repair small wounds on hands, the flap was small in incision area and moderate in thickness, meeting the functional and appearance repair requirements of most of the deep defect wound on hands; the donor area was concealed, and the flap was cut in superficial layer and separated carefully under microscope, having minimal damage to the donor area and leaving only linear scars.

(2) The indocyanine green fluorescence imaging was accurate and reliable in assessing blood supply of the flap, which reduced the risk of postoperative vascular crisis and improved the success rate of surgery.

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明  刘峰：酝酿和设计研究、实施手术、采集资料、分析数据、撰写论文；张伟、谢卫国：酝酿和设计研究、实施手术、指导论文书写、修改论文；陈斓、张卫东、周锦秀、李泽：实施手术、采集资料

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