改良垂直腹直肌肌皮瓣修复直肠癌经腹会阴联合切除术后皮肤软组织缺损的临床效果

Abstract

目的

探讨采用改良垂直腹直肌肌皮瓣修复直肠癌经腹会阴联合切除术后皮肤软组织缺损的临床效果。

方法

该研究为回顾性观察性研究。2019年6月—2022年7月，中南大学湘雅医院基本外科收治5例符合入选标准的低位直肠癌男性患者，其年龄为65~70岁，肛周皮肤溃疡大小为5 cm×4 cm~11 cm×9 cm，皆行经腹会阴联合切除术。术中会阴部继发皮肤软组织缺损，面积为8 cm×6 cm~14 cm×12 cm（盆底无效腔深度为10~15 cm），均经改良垂直腹直肌肌皮瓣移植修复，肌皮瓣的皮肤面积为9 cm×7 cm~16 cm×12 cm、肌肉体积为18 cm×10 cm×5 cm~20 cm×12 cm×5 cm、血管蒂长18~20 cm。术中保留大部分腹直肌前鞘，将皮瓣通过腹腔转移至受区，将供区残留的两侧腹直肌前鞘反复多次对折缝合，将腹横筋膜的游离缘与腹直肌前鞘缝合，再将供区皮肤直接缝合。术后观察移植肌皮瓣成活情况，记录术后2周内会阴部受区并发症发生情况。随访观察会阴部受区及腹部供区恢复情况，记录腹部供区并发症发生情况以及肿瘤复发与转移情况。

结果

术后，5例患者移植的肌皮瓣均成活。1例患者术后2 d会阴部受区切口裂开，经间断换药及常规负压封闭引流治疗7 d后愈合；另外4例患者会阴部受区术后2周内均未发生切口裂开、切口感染、脂肪液化等并发症。出院后随访6~12个月显示，会阴部受区皮肤色泽、质地与弹性良好，外观不臃肿；会阴部受区及腹部供区均遗留线状瘢痕，无明显瘢痕增生或色素沉着；腹部供区未发生切口裂开与感染、肠粘连、肠梗阻、腹壁力量减弱等并发症，腹部外形良好，未见局部隆起或腹壁疝形成；患者均无局部肿瘤复发或转移情况。

结论

采用改良垂直腹直肌肌皮瓣修复直肠癌经腹会阴联合切除术后皮肤软组织缺损，手术方式相对简单，术后供受区外观较好，并发症较少，值得临床推广。

经腹会阴联合切除术是低位直肠癌及肛管肿瘤患者的重要手术治疗方式，但一些行该术式的病例由于存在肿瘤体积较大、累及肛周皮肤等情况，需扩大会阴部的切除范围，使得会阴部皮肤软组织缺损大合并盆腔组织切除后继发无效腔大。目前直接拉拢缝合是临床上处理经腹会阴联合切除术后会阴部继发皮肤软组织缺损较为常见的方式，但该方式常导致缝合口愈合不良、活动障碍等并发症，将极大地降低患者生活质量。

国外较早开展应用腹直肌肌皮瓣修复经腹会阴联合切除术后皮肤软组织缺损创面的研究，但国内相关报道较少。采用腹直肌肌皮瓣修复经腹会阴联合切除术后皮肤软组织缺损后供瓣区的并发症较多，最主要的为腹壁力量薄弱导致的腹壁疝。中南大学湘雅医院（以下称为本单位）近年来应用改良腹直肌肌皮瓣修复直肠癌经腹会阴联合切除术后皮肤软组织缺损，取得预期临床效果。

1. 对象与方法

本回顾性观察性研究经本单位医学伦理委员会批准，批号：2022020455。患者及其家属均签署知情同意书，同意将患者医学相关资料用于临床及教学研究等。

1.1. 入选标准

纳入标准：年龄、性别不限；低位直肠癌患者，其肿瘤已侵及肛门外括约肌及肛提肌；肿瘤下缘与齿状线的距离 < 2 cm；术前已行辅助化学治疗及放射治疗；肿瘤累及肛周皮肤，均行经腹会阴联合切除术并经改良垂直腹直肌肌皮瓣移植修复经腹会阴联合切除术后皮肤软组织缺损。排除标准：临床资料不全者。

1.2. 临床资料

2019年6月—2022年7月，本单位基本外科收治5例符合入选标准的低位直肠癌患者，均为男性，年龄65~70岁，诊断直肠癌后8个月~2年，均行化学治疗及放射治疗，病情无缓解。直肠癌病情逐渐加重，侵犯肛门及臀部。5例患者中1例既往有腹主动脉瘤病史，术前1个月行支架置入术；1例有高血压病史；1例有结节性甲状腺肿、甲亢病史。5例患者腹部均未见肠型或蠕动波，未见腹壁静脉曲张；全腹柔软，均未扪及腹腔包块；肛周皮肤溃疡大小5 cm×4 cm~11 cm×9 cm；直肠指诊均触及肛管肿物。5例患者磁共振成像检查均显示肿瘤下缘累及肛门下缘，侵犯臀大肌、肛提肌、外括约肌、肛管，肿瘤长度20~66 mm，均为宽基底偏侧性肿块，轴位测量最大厚度25~44 mm，肿瘤磁共振分期为T2N0~T4N0，直肠环周切缘受累，壁外血管未受侵犯。

1.3. 手术方法

患者入院后经烧伤整形外科、基本外科、放射科、肿瘤科多学科医师会诊，完善术前准备。由本单位基本外科医师及烧伤整形外科医师共同对患者进行手术操作。

1.3.1. 直肠癌经腹会阴联合切除术

于全身麻醉及截石位下手术，术前常规放置导尿管导尿，术中先由基本外科医师行腹腔镜下直肠癌经腹会阴联合切除术，其中行右侧腹部穿刺时注意避开腹直肌。按全肠系膜切除原则进行直肠癌根治性切除，包括处理肠系膜下动脉及中央淋巴结清扫：游离肠系膜下动脉根部、清扫血管周围脂肪及淋巴结、距肠系膜下动脉根部2 cm处结扎横断、游离降乙状结肠及直肠系膜左侧附着缘、游离直肠系膜至末端、离断乙状结肠、经腹膜外行乙状结肠造口。会阴部手术中，于旁开肿瘤可疑侵犯皮肤2 cm处做梭形切口，沿坐骨结节及臀大肌内侧缘分离，并尽量切除坐骨直肠窝脂肪，显露肛提肌，在尾骨尖前方切断肛门尾骨韧带。切断左侧和右侧髂骨尾骨肌。将远端乙状结肠和直肠拉出切口外，继续分离直肠前壁，最后将肛门、直肠和部分乙状结肠由会阴部切下移除。对盆底及会阴部创腔，予以大量灭菌用水冲洗。经腹放置盆底引流管1根，经会阴切口放置骶前引流管1根。排尽气腹，关闭腹壁各穿刺孔。本组患者经腹会阴联合切除术中盆底继发巨大无效腔（深度10~15 cm）；且会阴部形成皮肤软组织缺损，面积为8 cm×6 cm~14 cm×12 cm。

1.3.2. 改良垂直腹直肌肌皮瓣移植术

经腹会阴联合切除术后，由烧伤整形外科医师行改良垂直腹直肌肌皮瓣移植术。术前通过彩色多普勒超声检查定位多个腹壁下动脉穿支点（一般3~5个）并进行体表标记。术中按肛门缺损创面的大小和形状，设计腹直肌肌皮瓣。沿设计线周围切开皮肤、皮下组织，于深筋膜层分离皮瓣至腹直肌前鞘表面。于腹直肌前鞘表面找到腹壁下动脉的多条穿支后仅切开穿支旁前鞘，将穿支及其周围1~2 cm范围内前鞘携带至腹直肌肌皮瓣内，将剩余前鞘予以保留。于腹直肌前鞘中央做切口，切开腹直肌前鞘，仔细分离前鞘及腹直肌，将腹直肌从前、后鞘中游离出来，注意保护腹壁下动脉主干，直至分离腹直肌至预定范围后再离断腹直肌近端，将血管蒂从半环线下方的腹横筋膜上松解开来。待彻底游离腹直肌肌皮瓣后，在耻骨肌止点上方2~3 cm处切开腹横筋膜和腹膜，将腹直肌肌皮瓣通过腹腔直接移位到盆底。本组患者的腹直肌肌皮瓣的皮肤面积为9 cm×7 cm~16 cm×12 cm、肌肉体积为18 cm×10 cm×5 cm~20 cm×12 cm×5 cm、血管蒂长18~20 cm。将腹直肌肌皮瓣沿腹壁下动脉翻转约180°后经腹牵引至肛门创面，将腹直肌肌皮瓣与创缘缝合，其中肌肉部分与周围组织缝合加固盆底。将供区残留的两侧腹直肌前鞘反复多次对折缝合，并将腹横筋膜的游离缘与腹直肌前鞘缝合，再将供区皮肤直接缝合。

1.4. 术后病理检查情况及术后处理

本组患者术后病理检查结果回报均为（直肠肛管）腺癌，肠旁淋巴结均未见癌转移。术后常规予以抗感染、抗凝、护胃、护肝、补液等对症支持治疗，对患者腹部及会阴部术区行常规持续VSD减张，术后72 h内拔除引流管，留置导尿管5 d，同时严格卧床5 d后再逐渐开始下床活动，3周内尽量不采取坐位。

1.5. 观察指标

术后观察移植肌皮瓣成活情况，记录术后2周内会阴部受区切口裂开、切口感染、脂肪液化等并发症发生情况。随访观察会阴部受区及腹部供区恢复情况，记录腹部供区切口裂开、切口感染、肠粘连、肠梗阻、腹壁力量减弱、腹壁疝等并发症发生情况以及肿瘤复发与转移情况。

2. 结果

2.1. 总体情况

术后，5例患者移植的肌皮瓣均成活。1例患者术后2 d会阴部受区切口裂开，经间断换药及常规VSD治疗7 d后愈合；另外4例患者会阴部受区术后2周内均未发生切口裂开、切口感染、脂肪液化等并发症。出院后随访6~12个月显示，会阴部受区皮肤色泽、质地、弹性良好，外观不臃肿；会阴部受区及腹部供区均遗留线状瘢痕，无明显瘢痕增生或色素沉着；腹部供区未发生切口裂开、切口感染、肠粘连、肠梗阻、腹壁力量减弱等并发症，腹部外形良好，未见局部隆起或腹壁疝形成；患者均无局部肿瘤复发或转移情况。

2.2. 典型病例

患者男，66岁，2021年2月诊断为低位直肠癌，经3次化学治疗（奥沙利铂+左亚叶酸钙+氟尿嘧啶）后因病情进展追加放射治疗，半年后继续行3次化学治疗（口服卡培他滨），最后一次行化学治疗的时间为2021年12月。2022年6月，患者为寻求手术治疗被收入本单位基本外科。入院直肠指诊（膝胸位）：肛周肿胀，2点钟方向可见11 cm×9 cm大小皮肤溃疡，有压痛，未见外痔，肛门括约肌稍紧张；直肠内可扪及肿块，距肛缘约2 cm，位于3~6点钟方向，质硬，表面光滑，有触痛；退指指套可见血染。入院后磁共振成像检查显示，确诊直肠癌行放射治疗与化学治疗后，肿瘤长度66 mm、最大厚度44 mm，肿瘤磁共振分期为T4N0，左侧肛周皮肤增厚伴异常信号，考虑肿瘤侵犯。胸部腹部盆腔平扫增强双期三维成像CT显示，肛管-直肠下段增厚并肿块形成，直肠癌可能。于2022年6月13日行腹腔镜下直肠癌经腹会阴联合切除术+改良垂直腹直肌肌皮瓣移植术，经腹会阴联合切除术后会阴部继发缺损面积约14 cm×12 cm、无效腔深度约12 cm。设计右侧改良垂直腹直肌肌皮瓣修复继发缺损，肌皮瓣皮肤面积约16 cm×12 cm，肌肉体积为20 cm×11 cm×5 cm，血管蒂长约20 cm。术后肌皮瓣成活、会阴部继发创面愈合良好，未发生任何术后并发症。患者住院21 d后出院。出院后8个月随访，患者肿瘤未见复发，会阴部受区及腹部供区外观良好，腹部未发生任何并发症。见图 1。

图 1.

采用改良垂直腹直肌肌皮瓣修复患者直肠癌经腹会阴联合切除术后皮肤软组织缺损的效果。1A.低位直肠癌肛周溃疡，已行放射治疗待手术；1B.术前设计垂直腹直肌肌皮瓣；1C.经腹会阴联合切除术后继发会阴部皮肤软组织缺损；1D.术中保留腹壁下动脉穿支（箭头所示）；1E.术中切取垂直腹直肌肌皮瓣；1F.在耻骨肌止点上方2~3 cm处切开腹横筋膜和腹膜；1G.术后会阴部即刻观；1H.术后14 d腹部供瓣区愈合良好；1I.出院后8个月随访，会阴部外观良好

The effect of using a modified vertical rectus abdominis myocutaneous flap to repair the skin and soft tissue defect in a patient with rectal cancer after abdominoperineal resection

3. 讨论

我国直肠癌的发病率及致死率呈上升趋势，根治性手术治疗是直肠癌综合治疗中的主要手段，其中，对肿瘤下缘距齿状线距离 < 2 cm、肿瘤局部分期T2以上的患者通常采取经腹会阴联合切除术式进行直肠癌根治^[1]。部分患者的肿瘤体积大且侵犯范围广，同时，这些患者在术前通常已行局部放射治疗，组织愈合能力下降，经腹会阴联合切除术后会阴部会产生的巨大缺损经常困扰结直肠外科的医师。

对经腹会阴联合切除术后会阴部继发皮肤软组织缺损，常采取旷置或直接拉拢缝合的方式，术后发生切口裂开、延迟愈合和脓肿形成等并发症的概率为32%~84%^[2-3]。而晚期直肠癌患者术前常接受辅助放射治疗和化学治疗，导致盆腔及会阴部血管内皮细胞损伤，微循环障碍，组织缺乏弹性和愈合能力^[4]。因此对于直肠癌经腹会阴联合切除术后出现的会阴部皮肤软组织缺损的修复，主要有以下几个难点：（1）会阴部存在较大的皮肤软组织缺损；（2）盆腔形成较大的无效腔；（3）会阴部极易发生细菌感染；（4）放射治疗区域的血管等组织病变。目前，国外有关直肠癌多学科治疗的文献较多，但国内这方面的文献较少，且文献显示参与患者治疗方案讨论者常不包括烧伤整形外科医师。本课题组认为对于低位直肠癌患者的诊疗决策，应该常规进行多学科讨论，尤其是对于皮肤软组织缺损大的病例，讨论中应该有烧伤整形外科医师的参与。

对于经腹会阴联合切除术后会阴部继发创面，理想的皮瓣修复方案应该满足以下几个方面的要求：（1）有足够长度的血管蒂能将软组织皮瓣转移到缺损处；（2）有健康的血运良好的充足组织可填充盆底无效腔；（3）可以无张力地闭合创面。目前临床上针对经腹会阴联合切除术后会阴部皮肤软组织缺损的修复，可选择的皮瓣包括臀下动脉蒂肌皮瓣^[5]、股前外侧皮瓣^[6]、股薄肌肌皮瓣^[7]、垂直腹直肌肌皮瓣^[8]、斜行腹直肌肌皮瓣^[9]等；对于会阴后区创面的修复，可以考虑选择会阴部的穿支皮瓣、旋髂动脉穿支皮瓣^[10]等。局部随意皮瓣、股薄肌肌皮瓣等能够提供的组织量相对有限，厚度不足以填塞深部腔隙；而会阴部皮瓣如会阴部穿支皮瓣设计稍复杂；臀下动脉蒂肌皮瓣等臀部皮瓣能够提供较多的组织量，但术中需更换体位。相较而言，文献中提及的垂直腹直肌肌皮瓣是目前盆底、会阴重建中应用最多的皮瓣^[11-12]，但目前我国对于该类皮瓣的应用报道尚少。

垂直腹直肌肌皮瓣可以提供足够长度的血管蒂、足够的肌肉软组织，临床上可以直接在腹部手术区域内对该肌皮瓣进行切取移植而无须更换患者体位^{[11, 13-15]}。低位直肠癌的造瘘口一般多位于身体左侧，因此多选择于身体右侧切取腹直肌肌皮瓣，以避开造瘘口，避免缝合口污染^[16]。许多文献表明，术中即刻使用垂直腹直肌肌皮瓣修复盆底和会阴创面，切口并发症的发生率明显降低^{[11, 17-18]}。综合来看，采用垂直腹直肌肌皮瓣修复会阴部缺损具有以下优势：（1）血管蒂位置相对恒定可靠；（2）肌肉和皮肤筋膜组织在盆腔、会阴肿瘤的常规放射治疗区域以外；（3）肌肉有足够的体积来填补盆腔会阴手术产生的较大无效腔。因此，对于经腹会阴联合切除术后皮肤软组织缺损，采用垂直腹直肌肌皮瓣修复是一种较好的方法。传统的垂直腹直肌肌皮瓣主要的不足是供瓣区部位的并发症。据报道，垂直腹直肌肌皮瓣移植术后供区易发生腹壁力量减弱、腹壁疝等并发症^[19]。有学者通过对65项临床研究中共1 827例接受垂直腹直肌肌皮瓣手术的患者的临床资料进行统计了解到，有491例（26.9%）患者出现与垂直腹直肌肌皮瓣相关的并发症，其中有324例（17.7%）患者出现腹部供瓣区部位相关的并发症，其中腹部切口裂开是最常见的并发症，占5.5%，其他并发症包括切口感染（占4.2%）和腹壁疝（占3.3%）等^[20]。目前外科医师为避免腹壁力量减弱和腹壁疝的发生，常使用人工补片等材料进行腹壁的修补和加强，但这无疑会增加患者的治疗费用，并产生相应的人工材料置入导致的系列并发症^[21-22]。

本研究团队采取改良的垂直腹直肌肌皮瓣切取方式，主要改良包括以下2个方面：（1）术中保留了大部分腹直肌前鞘。术前采用彩色多普勒超声定位腹壁下动脉穿支，根据穿支情况预留皮瓣血管蒂长度及皮肤切取范围。术中切开皮肤至腹直肌前鞘，在腹直肌前鞘与深筋膜间分离，仅将穿支及其周围1~2 cm范围内的前鞘携带至腹直肌肌皮瓣内，再于腹直肌前鞘中央切开鞘膜，在前鞘的深面仔细分离腹直肌与前鞘，将腹直肌从前、后鞘中完全游离出来。通过缩小皮瓣下切除的前鞘宽度，仅携带部分穿支周围前鞘，在保证足够肌肉软组织填塞盆底无效腔的同时，最大限度地保证腹壁的强度。同时术中将腹部供瓣区前鞘反复多次对折缝合加强腹壁力量，并将腹横筋膜的游离缘与腹直肌前鞘缝合。希望通过以上方式可以减少术后供瓣区腹壁力量减弱、腹壁疝的发生。（2）因为腹壁下血管在半环线下方的腹横筋膜处上升入肌肉的深层，切取腹直肌血管蒂部时特别注意将其从该处松解开来。由于腹直肌肌皮瓣完全从鞘膜中释放，可以在耻骨肌止点上方2~3 cm处切开腹横筋膜和腹膜，将腹直肌肌皮瓣通过腹腔直接移位到盆底。进一步减少皮肤及肌肉的切开，进一步降低发生腹壁疝的风险。本组患者应用该术式后均未发生腹壁力量减弱、腹壁疝等并发症；而1例患者会阴部受区切口裂开，这可能与术中缝合欠佳及术后体位不当有关。

相较于传统的完全切取腹直肌的手术，这种改良的垂直腹直肌肌皮瓣切取手术不需要专门的手术器械，可以减少供瓣区并发症，特别是能够减少对腹直肌前鞘造成的缺损；另外可以针对每个特定的会阴部皮肤软组织缺损调整皮瓣的尺寸，使会阴部缺损得以修复且外观不臃肿，并且腹部供区损伤较小。但本研究随访时间较短，最长随访时间仅有12个月，尚不能完全说明缝合前鞘能够增强腹壁强度同时降低腹壁疝的发生率，相关结论还有待后续进一步的随访研究。总体而言，采用改良垂直腹直肌肌皮瓣修复直肠癌经腹会阴联合切除术后的皮肤软组织缺损，是一种较好的选择，手术操作简单，值得推广。

Funding Statement

湖南省自然科学基金青年基金项目（2022JJ40791）

Youth Fund Program of Hunan Provincial Natural Science Foundation (2022JJ40791)