游离旋股外侧动脉降支组织瓣修复Wagner 3级或4级糖尿病足创面的临床效果

Abstract

目的

探讨游离旋股外侧动脉降支组织瓣修复Wagner 3级或4级糖尿病足创面的临床效果。

方法

采用回顾性观察性研究方法。2019年10月—2022年1月, 玉林市第一人民医院收治12例符合入选标准的糖尿病足创面患者, 其中男10例、女2例；年龄38~66岁, 平均52岁；Wagner 3级者5例、Wagner 4级者7例。对创面行清创+负压封闭引流控制感染, 清创后创面面积为13 cm×6 cm~28 cm×11 cm。然后采用旋股外侧动脉降支组织瓣游离移植修复创面, 其中采用旋股外侧动脉降支肌皮支或肌间隙支单块皮瓣修复者4例、分叶皮瓣修复者1例、双侧皮瓣串联修复者1例、嵌合股外侧肌肌瓣修复者6例, 组织瓣切取面积为9 cm×7 cm~21 cm×10 cm；供受区血管吻合方式均为端端吻合, 必要时进行增压处理。对10例患者的供区创面行美容减张缝合, 对2例患者供区创面采用头部刃厚皮修复。术后, 记录创面修复情况。于创面愈合后, 检测患者餐后2 h血糖水平。随访时, 观察供区创面愈合情况与受区瘢痕形成情况。术前及术后6个月, 采用CT血管造影检测患肢血流灌注情况并进行对比。末次随访时, 记录患者行走能力情况。

结果

9例患者术后创面愈合良好；2例患者受区皮瓣在术后第5天发生感染, 对创面行敞开引流、控制炎症后进行Ⅱ期缝合修复；1例患者移植的串联皮瓣远端于术后第4天逐渐出现组织变紫样坏死, 清创后行植皮修复。创面愈合后, 所有患者的餐后2 h血糖值均控制在8~12 mmol/L。随访6个月~1年, 3例患者足底受压区出现局部破溃, 经减压+换药或移植皮瓣修复后愈合, 其余9例患者受区未出现破溃；患足创面愈合后, 局部外观饱满, 移植皮瓣血运良好, 与周围组织契合良好, 耐磨, 但感觉迟钝。随访期间, 10例患者行直接缝合的供区仅遗留线性瘢痕；2例患者行植皮修复的供区皮片完全成活。与术前患肢足踝关节段主干血管通畅相比, 术后6个月患足皮瓣移植区血管网形成。末次随访时, 8例患者能自主行走, 4例患者能拄拐行走。

结论

采用游离旋股外侧动脉降支组织瓣修复Wagner 3级或4级糖尿病足创面能缩短病程、改善局部血流, 效果良好。

糖尿病足发病率逐年升高, 糖尿病足继发创面在临床慢性难愈性创面中占比亦日益增大, Wagner 3级或4级糖尿病足创面是糖尿病足患者截肢的高危因素^[1]。创面的迁延不愈亦不利于糖尿病患者基础疾病的控制, 加重了患者医疗负担, 降低了其生活质量, 及早修复创面、保全肢体是目前糖尿病足治疗的主要努力方向^[2]。修复慢性难愈创面的方法包括清创+保守换药、移植皮片、移植各种组织瓣等, 其中组织瓣移植尤其是游离组织瓣移植仍是高效修复类似创面的手段。玉林市第一人民医院（以下简称本院）近年来采用游离旋股外侧动脉降支组织瓣修复Wagner 3级或4级糖尿病足创面, 获得良好的创面修复及保肢效果。

1. 对象与方法

本回顾性观察性研究符合《赫尔辛基宣言》的基本原则。按照本院伦理委员会政策要求, 可以在不泄露患者信息的情况下对其临床资料进行分析。

1.1. 入选标准

纳入标准：（1）年龄、性别不限；（2）存在Wagner 3级或4级糖尿病足创面并行游离旋股外侧动脉降支组织瓣修复者；（3）患者有强烈保肢意愿。排除标准：临床资料不全者。

1.2. 临床资料

本院于2019年10月—2022年1月收治12例符合入选标准的糖尿病足创面患者, 其中男10例、女2例；年龄38~66岁, 平均52岁；Wagner 3级患者5例、Wagner 4级患者7例；均为2型糖尿病患者, 糖尿病史4~12年, 平均6年。采用旋股外侧动脉降支组织瓣游离移植修复患者糖尿病足创面, 其中采用旋股外侧动脉降支肌皮支或肌间隙支单块皮瓣修复者4例、分叶皮瓣修复者1例、双侧皮瓣串联修复者1例、嵌合股外侧肌肌瓣修复者6例。

1.3. 手术方法

1.3.1. 术前准备

完善术前检查, 对患者双下肢行CT血管造影（CTA）检查观察血管通畅性^[3]。在本院内分泌科医师指导下对患者进行围手术期血糖管理, 使用胰岛素泵或三餐前皮下注射门冬胰岛素注射液+晚上10：00皮下注射地特胰岛素注射液控制血糖, 将患者围手术期餐后2 h血糖控制在8~12 mmol/L^[4], 同时进行抗感染及对症治疗, 待患者生命体征稳定后对其实施首次清创。首次清创以去除明显坏死软组织及感染骨组织, 畅通引流为主。对送检的坏死组织标本进行微生物培养及药物敏感试验以指导抗生素使用。清创后, 创面依次用体积分数3%过氧化氢、碘伏、生理盐水冲洗, 放置一次性VSD材料行持续VSD（负压值维持在-16.6~-10.6 kPa）。持续灌洗生理盐水7 d后进行第2次清创, 清创后创面面积为13 cm×6 cm~28 cm×11 cm。第2次清创目的是去除残余坏死组织, 若存在骨缺损则放置骨水泥填塞, 同前对创面行持续VSD, 坏死组织同前送检以指导抗生素使用, 生理盐水持续灌洗7 d。

1.3.2. 旋股外侧动脉降支组织瓣修复创面

患者全身麻醉后取仰卧位, 用双向多普勒血流探测仪（型号：ES-100V3）于拟选用大腿供区探测旋股外侧动脉降支穿支入皮点并作标记。拆除患侧负压装置及骨水泥, 采用过氧化氢、生理盐水冲洗创面, 常规消毒铺巾, 患侧大腿中上1/3处上止血带, 然后行再次清创, 去除残留水肿感染组织, 碘伏消毒后用生理盐水冲洗创面。探查并显露下肢受区血管备用, 松开止血带并充分止血, 根据创面缺损的大小及组织填充需要, 设计相应形式的旋股外侧动脉降支组织瓣。皮瓣切取采用大腿内侧入路, 于深筋膜下由内向外分离, 保留可见穿支。打开股直肌及股外侧肌之间的肌间隙, 暴露旋股外侧动脉降支全段, 观察降支大体分支及与其已暴露穿支的关系。无须肌瓣填塞者裸化穿支及降支主干, 然后根据所修复创面大小及是否需要重建局部血流选择单瓣、分叶、血管桥接等具体移植形式；需肌瓣填塞者如非必要尽量保持肌瓣与皮瓣的连接, 不进行穿支及肌支的单独裸化以缩短手术时间, 然后用肌瓣填塞无效腔, 皮瓣覆盖创面。供受区血管吻合方式均为端端吻合, 利于观察固定对合的血管内膜, 如皮瓣过大, 血管穿支位置变异, 注意保留粗大穿支, 必要时进行增压处理。组织瓣切取面积为9 cm×7 cm~21 cm×10 cm。组织瓣下放置半管引流条。对10例患者的供区创面行美容减张缝合, 对2例患者供区创面行头部刃厚皮移植修复。

1.4. 术后处理

患者术后绝对卧床休息, 禁止吸烟, 避免蒂部及皮瓣受压, 受区半管引流条于术后24 h拔除。严密监控患者血糖水平及电解质情况, 根据创面组织标本最后一次微生物培养结果进行抗感染、抗血管痉挛（肌内注射罂粟碱）治疗7 d, 口服阿司匹林肠溶片抗凝治疗10 d。

1.5. 观察指标

记录术后创面修复情况。于创面愈合后, 检测患者餐后2 h血糖水平。随访时, 观察供区创面愈合情况与受区瘢痕形成情况。术后6个月, 采用CTA检测患肢血流灌注情况并与术前情况进行对比。末次随访时, 记录患者行走能力情况。

2. 结果

2.1. 一般结果

9例患者术后创面愈合良好；2例患者受区于术后第5天左右出现红肿渗液, 皮瓣发生感染, 对创面行敞开引流、控制炎症后进行Ⅱ期缝合修复；1例患者术后出现右心功能不全, 进行利尿等对症干预, 由于病情不稳定, 未进行血管探查, 移植的串联皮瓣远端于术后第4天出现组织变紫样坏死, 清创后行植皮修复。创面愈合后, 所有患者餐后2 h血糖值均控制在8~12 mmol/L的目标范围内。出院后, 对12例患者均进行了随访, 随访时间为6个月~1年, 平均9个月。随访期间, 3例患者足底受压区出现局部破溃, 其中2例患者行早期减压联合换药后愈合；1例患者不配合康复治疗, 破溃加深后返院行足底内侧皮瓣修复后愈合；其余9例患者遵医嘱, 受区未出现破溃。患足创面愈合后, 局部外观饱满, 移植皮瓣血运良好, 与周围组织契合良好, 耐磨, 但感觉迟钝。随访期间, 10例患者直接缝合的供区仅存线性瘢痕；2例患者行植皮修复的供区皮片完全成活。与术前CTA显示的患肢足踝关节段主干血管通畅相比, 术后6个月患足皮瓣移植区血管网形成。末次随访时, 12例患者生活质量均得到改善, 其中8例能自主行走, 4例能拄拐行走。

2.2. 典型病例

例1  男, 64岁, 因外伤致左足溃烂渗液2周入院。既往血糖高10余年, 期间未行规范治疗。入院时体格检查显示双足感觉迟钝、麻木, 左足肿胀、渗液, 足外侧出现湿性坏疽、恶臭, 评估为Wagner 3级。入院时首次随机血糖为19 mmol/L。首次清创前观察到左足明显肿胀, 第5趾淤黑、无明显血运, 足外侧皮肤、皮下组织坏死严重（图 1A）, 与本院内分泌科医师协同治疗基础疾病, 抗感染及控制血糖, 先后进行2次清创+VSD, 清除坏死的第5趾及足外侧感染软组织, 左足形成创面, 面积约23 cm×9 cm（图 1B）。根据术前双向多普勒血流探测仪测定的右大腿穿支位置、创面形状及组织填充需要设计旋股外侧动脉降支分叶皮瓣（图 1C）。术中解剖出2条肌皮穿支, 穿支入皮位置与术前探测位置相符, 按设计切取分叶皮瓣, 2个皮瓣均以旋股外侧动脉降支为供血主干, 大小分别为14 cm×9 cm、9 cm×7 cm（图 1D）, 旋股外侧动脉降支主干与足背动静脉行端端吻合, 供区创面行美容减张缝合（图 1E）。患者术后创面愈合良好, 无感染、坏死。创面愈合后, 餐后2 h血糖控制在8~12 mmol/L。术后6个月随访, 患者穿减压鞋能独立行走, 皮瓣存活良好, 足外形良好, 无破溃（图 1F）。与术前血管三维成像显示的左足踝关节段主干血管通畅（图 1G）相比, 术后6个月显示修复后的左足皮瓣移植区血管网形成（图 1H）。

图 2.

左足2型糖尿病足（Wagner 3级）患者行旋股外侧动脉降支皮瓣嵌合股外侧肌肌瓣修复创面。2A.首次清创创面情况；2B.第2次清创后创面情况；2C.于左大腿设计组织瓣；2D.组织瓣切取后；2E.术后6个月, 供区仅留不明显的线性瘢痕；2F.术后6个月, 皮瓣存活良好, 足外形良好；2G.术前CT血管造影显示左踝（图中右侧）关节段主干血管通畅；2H.术后6个月, CT血管造影显示修复后左足（图中右侧）皮瓣区血管网形成

图 1.

左足2型糖尿病足（Wagner 3级）患者行旋股外侧动脉降支分叶皮瓣修复创面。1A.首次清创前创面情况；1B.第2次清创后创面情况；1C.设计右大腿分叶皮瓣；1D.形成分叶皮瓣；1E.供区美容减张缝合；1F.术后6个月随访, 皮瓣存活良好, 足外形良好, 无破溃；1G.术前下肢CT血管造影显示左足踝关节段主干血管通畅；1H.术后6个月, 下肢CT血管造影显示修复后的左足皮瓣移植区血管网形成

例2  男, 56岁, 因双足进行性溃烂渗液18 d入院。既往糖尿病史6年期间未行规范治疗。入院时体格检查显示左足肿胀, 左足后外侧组织溃烂渗液、恶臭, 评估为Wagner 3级。入院时首次随机血糖为21 mmol/L。首次清创时观察到左足明显肿胀, 左足外侧及足底皮肤、皮下组织坏死严重, 坏死层次深达骨膜表面, 骨头未见明显坏死（图 2A）。与本院内分泌科医师协同治疗基础疾病, 抗感染及控制血糖, 对创面先后进行2次清创+VSD, 清除左足底外侧感染坏死组织, 左足形成创面约18 cm×7 cm（图 2B）。清除左足底中央区域坏死组织后形成一个较深缺损区, 于左大腿设计游离旋股外侧动脉降支皮瓣嵌合股外侧肌肌瓣（图 2C）, 采用股外侧肌肌瓣充填深部缺损、旋股外侧动脉降支皮瓣覆盖创面（图 2D）, 对供区创面行减张美容缝合。患者术后创面愈合良好, 无感染、坏死, 餐后2 h血糖控制在8~12 mmol/L。术后6个月随访, 供区残留线性瘢痕（图 2E）；受区组织瓣存活良好, 无破溃, 足外形良好（图 2F）, 患者穿减压鞋可以独立行走。与术前CTA显示的踝关节段主干血管通畅（图 2G）相比, 术后6个月显示修复后的左足皮瓣移植区血管网形成（图 2H）。

图 3.

左足2型糖尿病足（Wagner 4级）患者行旋股外侧动脉降支皮瓣嵌合股外侧肌肌瓣修复创面。3A.首次清创创面情况；3B.第2次清创后创面情况；3C.于右大腿设计组织瓣；3D.组织瓣切取；3E.供区创面行美容减张缝合；3F.术后6个月, 皮瓣存活良好, 足外形良好；3G.术前下肢CT血管造影显示左足(图中右侧)踝关节段主干血管通畅；3H.术后6个月, 局部CT血管造影显示修复后的左足(图中右侧)皮瓣区血管网形成

例3  男, 38岁, 因左足进行性溃烂17 d、发热3 d入院。既往有2型糖尿病史5年, 规律口服二甲双胍、阿卡波糖, 平时监测空腹血糖为6~7 mmol/L, 餐后血糖为8~9 mmol/L。入院时随机血糖为18.5 mmol/L, 糖化血红蛋白为10.9%, 左足红肿明显, 左足外侧出现组织湿性坏疽, 评估为Wagner 4级, 与本院内分泌科医师协同治疗基础疾病, 抗感染及控制血糖, 条件允许下首次清创去除坏死组织, 充分引流（图 3A）。7 d后进行第2次清创, 左足清创后创面约19 cm×9 cm（图 3B）。于右大腿设计、切取旋股外侧动脉皮瓣嵌合股外侧肌肌瓣, 组织瓣面积为21 cm×10 cm（图 3C、3D）, 皮瓣携带肌皮穿支1支、斜支1支, 斜支与旋股外侧动脉降支远端进行内增压吻合, 旋股外侧动脉降支主干与胫后动静脉行端端吻合, 对供区创面行美容减张缝合（图 3E）。患者术后创面愈合良好, 无感染、坏死。创面愈合后, 餐后2 h血糖控制在8~12 mmol/L。术后6个月随访, 患者组织瓣无破溃, 与周围组织契合良好, 可独立缓慢行走（图 3F）。与术前下肢CTA显示的左足踝关节段主干血管通畅（图 3G）相比, 术后6个月的左足皮瓣移植区血管网形成（图 3H）。

3. 讨论

糖尿病足创面是临床较为常见、处理起来又十分棘手的慢性难愈性创面, 发病率逐年升高。糖尿病足创面分级评估方法众多, Wagner分级方法虽不能全面反映糖尿病足创面的疾病特征和组织损伤特点, 但该方法主要依据创面深度对糖尿病足创面进行分级, 能较为直观地反映创面严重程度, 简单实用, 更易被临床医师所掌握, 应用广泛^[5]。多项研究表明, 糖尿病足分级的级数越高, 截肢率越高, 而治愈率或好转率越低^[6]。糖尿病足Wagner 3、4级创面愈合困难, 局部感染往往较为严重, 易并发脓毒症, 严重威胁患者生命安全, 这些严重糖尿病足创面的形成也是下肢被截肢的主要原因^[7]。临床中, 患者都有追求躯体完整的强烈意愿, 踝关节以上截肢将对患者的生活质量及心理产生明显的影响, 同时有研究表明糖尿病足患者截肢后5年生存率明显低于保肢患者^[8-9]。以神经病变为主或属混合性病变但血管病变不严重的糖尿病足Wagner 3、4级老年患者具备耐受较大手术的能力和强烈的保肢意愿, 是中重度糖尿病足创面保肢的主要群体^[10], 以下将这些患者的创面统称为糖尿病足保肢创面。糖尿病足保肢创面在清创后往往遗留立体型缺损, 缺损组织层次多, 遗留创面较大, 好发部位多位于足部负重区。该类创面的传统修复方法有：采用清创+植皮法修复创面, 但该方法主要适用于平面型创面, 且修复后的创面抗感染能力差, 缺乏保护性^[11]；采用减容剔骨皮瓣修复该类创面, 尽管具有邻近组织相似性好的优势, 但该皮瓣血运不丰富, 且术后肢体出现人为的短缩, 导致患肢部分功能丧失^[12]；采用小腿带蒂皮瓣修复该类创面, 存在转移不灵便、可提供修复组织量不足等劣势, 且会对小腿外观造成损害^[13-14]；采用骨搬运结合换药方法修复该类创面, 尽管损伤小, 操作简单, 但存在换药周期长、组织重建慢, 愈合后瘢痕不稳定、不耐磨及抗感染能力低等不足^[15]。要满足既能修复大面积立体型缺损创面, 还能为局部提供血运丰富组织, 且具有耐磨及抗感染能力的需求, 组织瓣游离移植无疑是最好的选择^[16-17], 且采用各种组织瓣游离移植修复难愈性创面效果良好, 已被证实^[18-19]。

旋股外侧动脉降支组织瓣具有以下优点：（1）主干血管分支丰富^[20], 其内外侧支所发出的肌支、肌皮支或肌间隙支等各级血管构造如树冠状, 可按需切取, 形成分叶皮瓣、嵌合股外侧肌的嵌合组织瓣等各种特殊形式的组织瓣^[21]；（2）降支主干远端血管管径仍较大, 容易与其他血管端口进行吻合, 用于形成血管桥接以便局部血管再通, 或再串联多块组织瓣扩大修复面积；（3）降支血管近端主干长度较长, 可达8 cm以上^[22], 利于术中受区近端血管条件不好时向高位探查吻合；（4）切取该组织瓣可在患者仰卧位下完成, 手术过程中无须变更患者体位；（5）股前外侧区域可切取皮肤组织面积大, 皮下脂肪不多, 完全能满足修复足部的需要^[23]。基于此, 游离旋股外侧动脉降支组织瓣在进行糖尿病足保肢创面修复中较传统皮瓣, 如背阔肌肌皮瓣、腓肠内侧动脉皮瓣、腹股沟皮瓣等具有更多的优势, 能适应足部各种创面修复的需要。

糖尿病足患者往往存在不同程度的血管病变, 甚至存在其他器官功能不全的情况^[24], 应用游离组织瓣移植修复, 截肢风险较高, 进行该手术前要严格选择手术适应证^[25]。首先, 存在踝关节平面以上血管主干狭窄病变的患者不宜选择该治疗方法, 本文所选病例术前均进行下肢CTA等检查评估血管条件。其次, 选择的病例要具备良好手术耐受力, 慎选存在心脑肺肾器官功能不全的患者, 年龄越小的患者手术指征越明显^[26]。由于糖尿病足保肢创面患者均存在不同程度的局部感染或血管基础病变, 所以, 一些手术细节需引起重视：（1）吻合血管是需要十分注意的一环^[27], 须注意保证吻合质量^[28], 本文所有病例血管受区动脉均存在血管中膜肥厚, 部分内膜硬化与中膜脱离, 选择端端吻合利于观察内膜情况, 缝合血管前注意轻微进行血管机械扩张, 采用3定点端端吻合法吻合血管, 这样利于保持内膜良好固定对合。（2）由于供受区血管硬化程度不一样, 缝合进针方向最好自供区血管向受区血管进针, 避免撕扯内膜。（3）如需要保持受区血管的术后通畅, 可采用血管桥接方式^[29], 但此操作方式导致吻合端口增多, 手术时间延长, 血管危象风险可能会增加, 应用血管改良端侧缝合应该能改善传统端侧吻合的内膜不易观察等不足^[30], 缩短手术时间, 可以进行观察尝试^[31]。（4）局部感染严重, 感染时间长的患者, 受区伴行静脉有时会出现静脉长段内膜菌栓或内膜不健康情况, 务必修剪到内膜光滑健康段, 必要时移植静脉或改用浅静脉吻合。（5）糖尿病足患者有着不同程度的基础疾病与血管病变, 容易出现血管痉挛等情况^[32], 手术时应注意尽量选取简单形式组织瓣, 尽量减少穿支裸化、减少串联的可能、减少吻合端口, 以最大限度保障手术成功。

综上所述, 旋股外侧动脉降支组织瓣游离移植能最大限度地满足Wagner 3、4级创面修复的需要, 但须注意手术适应证^[33]及术中细节。采用该组织瓣对类似糖尿病足保肢创面进行修复, 其效果肯定^[34-35], 能明显缩短创面愈合时间, 同时尽可能恢复患足的外观及功能, 为足部增加血运丰富的软组织^[36], 改善局部血供及营养, 利于患者尽早回归正常生活, 控制基础疾病, 最终达到改善患者生活质量的目的。

Funding Statement

广西壮族自治区卫生和计划生育委员会科技项目（Z20180993）

Science and Technology Project of Health and Family Planning Commission of Guangxi Zhuang Autonomous Region of China (Z20180993)