RESUME
Ce référentiel a été élaboré sous l’égide de la ligue tunisienne anti rhumatismale (LITAR) coordonné par un chef de projet. L’objectif général est la production de recommandations de prise en charge de la spondyloarthrite, avec comme socle de travail une élaboration des questions et formulation selon le modèle PICO qui définit les 4 éléments d’une question clinique (3): P : Patient or Population or Problem I : Intervention (ce qu’on veut faire) C : Comparison (entre tests diagnostiques médicaments, …) O : Outcome (résultat clinique, événement mesuré, critère de jugement,..). Un groupe de travail a été constitué, coordonné par un chef de projet désigné par la Litar. Ce groupe comprenait des médecins rhumatologues considérés comme experts de la maladie par la société savante, et un rhumatologue méthodologiste et épidémiologiste. L’analyse de la littérature a porté sur la période : mars 2016-mai 2020, à l’aide des mots clés adaptés, dans les bases de données (MeSH) et une recherche manuelle dans certaines situations avec évaluation du niveau de preuve. La recherche bibliographique a porté sur la littérature internationale (méta analyses, essais comparatifs randomisés, études de cohortes, études cas-témoins,…) et auprès d’autres sources d’information (HAS, guides de pratique clinique) ainsi que sur la littérature nationale (thèses, mémoires, publications, communications affichées). Des réunions physiques et à distance du groupe de travail ont permis l’élaboration du libellé des recommandations, après exposé des données de la littérature et discussion entre les experts. Le texte des recommandations a été soumis aux mêmes experts, pour validation et notation du degré d’accord, donnant la force de la recommandation. Les recommandations ont ensuite été soumises à un groupe de lecture, désigné par le groupe de travail. La version finale a été modulée en fonction des remarques des deux groupes.
ABSTRACT
This framework was developed under the auspices of the Tunisian League Against Rheumatism (LITAR), coordinated by a project leader. The primary objective is to formulate recommendations for the management of spondyloarthritis, grounded in the development of questions structured according to the PICO model. This model defines four essential elements of a clinical question: P: Patient or Population or Problem, I: Intervention (the proposed action), C: Comparison (between diagnostic tests, treatments, etc.), and O: Outcome (clinical results, measured events, judgment criteria, etc.). A working group was established, coordinated by a project leader appointed by LITAR. This group included rheumatologists recognized as experts in the disease by the scientific community, as well as a methodological and epidemiological rheumatologist. The bibliographic search focused on international literature (meta-analyses, randomized controlled trials, cohort studies, case-control studies, etc.) and other sources of information (HAS, clinical practice guidelines), as well as national literature (theses, dissertations, publications, conference presentations). In-person and virtual meetings of the working group enabled the formulation of the recommendations, following the presentation of literature data and extensive discussions among the experts. The draft of the recommendations was submitted to the same experts for validation and assessment of the level of agreement, which determined the strength of the recommendations. Subsequently, the recommendations were reviewed by a reading group appointed by the working group. The final version was adjusted based on feedback from both groups.
Introduction et objectif
La spondyloarthrite (SpA) regroupe un ensemble d'affections rhumatologiques hétérogènes, caractérisées par une grande variabilité clinique.
Les avancées récentes en matière de nosologie, d’imagerie et, surtout, de traitements, ont considérablement modifié la prise en charge de ces pathologies.
Face à ces évolutions, la Ligue Tunisienne Anti-Rhumatismale (LITAR) a lancé un projet d'élaboration de recommandations pour la gestion des patients atteints de spondyloarthrite, s'appuyant sur les données les plus récentes de la littérature scientifique.
L'objectif principal de cette initiative est de standardiser et d’optimiser la prise en charge des patients, en intégrant les dernières avancées scientifiques et en assurant une meilleure qualité de soins.
Constitution du groupe de travail
Le coordinateur du projet a été désigné par la LITAR.
Le panel d’experts, représentant le groupe de travail, est composé de quatorze rhumatologues répartis en cinq sous-groupes.
Une méthodologiste a également contribué à ce travail en fournissant des conseils sur le processus de développement et de présentation des données probantes, ainsi que des commentaires sur l'évaluation de la qualité des preuves.
La première réunion du groupe de travail a été consacrée à l’exposé du but du projet, à la méthodologie à suivre et à la validation de la question PIPOH.
La méthodologie utilisée s'inspire des recommandations de bonnes pratiques dans le domaine de la santé proposées par le Ministère de la Santé (1).
Portée et public cible
Ce projet vise à traiter plusieurs dimensions essentielles : le dépistage, le diagnostic, l’évaluation, le suivi, ainsi que la prise en charge pharmacologique et non pharmacologique de la spondyloarthrite.
Cela se fait en tenant compte des différents phénotypes et formes cliniques, tels que définis par l'ASAS (Assessment of SpondyloArthritis International Society):
SpA axiales : radiographiques et non radiographiques
• SpA périphériques articulaires: érosives et non érosives
• SpA périphériques enthésitiques
• SpA associée au psoriasis
SpA associée aux maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI)
Déclaration des liens d'intérêts
Les membres du panel d'experts sollicités pour participer au projet d’élaboration des recommandations de bonnes pratiques ont communiqué leurs déclarations de liens d'intérêts.
Tous les intérêts déclarés ont été jugés compatibles avec leur participation à ce travail, assurant ainsi la transparence et l'intégrité du processus.
Validation de la question PIPOH
Afin de faciliter la description du contenu clinique d’une recommandation de pratique clinique (RPC) projetée, le groupe de travail a validé la question PIPOH (Population, Intervention, Professionnels, Outcomes, Horizons de soins) comme suit :
• Population: Patients atteints de spondyloarthrite
• Intervention: Dépistage, diagnostic, traitement, suivi, évaluation
• Professionnels cibles: Médecins généralistes, rhumatologues, médecins physiques, internistes, orthopédistes, radiologues, pharmaciens, kinésithérapeutes, infirmiers
• Objectif de la RPC: Réduire les délais diagnostiques, harmoniser les pratiques, améliorer la qualité de vie des patients, optimiser le coût de santé, diminuer la morbidité, les complications et l’hospitalisation, et réduire la mortalité
• Horizons de soins: Public et privé, structures d’éducation thérapeutique, création d’un centre de référence spécialisé dans la prise en charge et la recherche sur les SpA
Élaboration des questions et formulation selon les modèle PICO
Le coordinateur du projet a préparé un plan détaillé pour définir le contenu et les questions possibles à traiter.
Après discussion, les membres du groupe de travail ont sélectionné les questions les plus pertinentes, portant sur quatre champs principaux : diagnostic, évaluation et suivi, traitements pharmacologiques et non pharmacologiques.
Au total, 18 questions ont été retenues et validées, puis réparties sur les 5 sous-groupes.
En adoptant le modèle PICO, nous avons défini les éléments clés d’une question clinique (3) :
• P: Patient ou Population ou Problème
• I: Intervention (ce que l'on veut faire)
• C: Comparaison (entre tests diagnostiques, médicaments, etc.)
• O: Résultat clinique, événement mesuré, critère de jugement
Recherche bibliographique
Après l’élaboration des questions cliniques PICO, le groupe de travail a accédé à la détermination et la validation des mots clés qui ont par la suite, été répartis en 2 ou plusieurs troncs, un tronc commun que nous avons croisé avec les autres troncs constitués en fonction du thème de la question PICO.
Les mots clés du tronc commun étaient Spondyloarthritis or Spondyloarthropaties or Ankylosing spondylitis or Psoriatic arthritis or Reactive arthritis or IBD (figure 1).
Le moteur de recherche utilisé est Pubmed.
Nous avons tenté d’accéder aux autres sites mais il ya eu une limitation.
Les mots clés étant adaptés à la recherche dans les bases de données (MeSH).
Figure 1. répartition des mots clés impliqués dans la recherche bibliographique .
Une recherche bibliographique manuelle s’est révélée nécessaire dans certaines situations.
La recherche bibliographique a porté sur la littérature internationale (méta analyses, essais comparatifs randomisés, études de cohortes, études cas-témoins,…) et auprès d’autres sources d’information (HAS, guides de pratique clinique) ainsi que sur la littérature nationale (thèses, mémoires, publications, communications affichées).
La période de recherche s’est étalée sur 4 ans (mars 2016-mai 2020).
Les sources d’information en langues française et anglaise ont été les seules retenues.
L’analyse critique de la littérature est basée sur l’utilisation de grilles de lecture d’un article diagnostique ou d’un article thérapeutique qui sont présentées dans le guide d’analyse et gradation des recommandations (4 ).
Les articles sélectionnés sont classés selon les niveaux de preuve et de gradation HAS ( annexe).
Annexe. Force de Recommandations selon le niveau de confiance des données scientifiques .
Rédaction de l'argumentaire
Le modèle de rédaction de l’argumentaire s’est inspiré de la méthode d’élaboration de recommandations de bonnes pratiques dans le domaine de la santé proposée par le Ministère de la Santé (1).
Ce modèle, validé par l’ensemble du groupe, inclut l’énoncé de la question PICO, le sous-groupe de travail, la stratégie de recherche documentaire, ainsi qu'une synthèse critique de la littérature.
Cette synthèse comprend un texte de référence, des tableaux récapitulatifs avec les niveaux de preuves et la liste des références bibliographiques.
Élaboration de la version initiale des recommandations
Au cours des réunions, le coordinateur du projet et les membres du groupe de travail ont rédigé des propositions de recommandations en se basant sur les argumentaires scientifiques tout en tenant compte des avis des experts et des pratiques existantes.
Les recommandations initiales élaborées sont concises, non ambiguës.
Les niveaux de preuves et les grades qui leur sont attribués sont discutés en fonction des données de la littérature (annexe).
En l’absence de preuves scientifiques, la proposition de la recommandation ayant obtenu l’approbation de la majorité des membres du groupe de travail constitue un«consensus d’experts » (CE).
Selon la force de la recommandation, nous avons adopté la terminologie de « recommandé » et «non recommandé» quand la recommandation est forte ou « suggéré » et «non suggéré » quand la recommandation est faible ou conditionnelle.
La version initiale des recommandations a été soumise au groupe de lecture.
Groupe de lecture et finalisation
Le groupe de lecture est multidisciplinaire et pluriprofessionnel incluant des personnes concernées par le thème ‘’"spondyloarthrite’’, ainsi que des représentants de sociétés savantes, d’une association de malades et de parties prenantes (association tunisienne des rhumatisants, société tunisienne de médecine interne, société tunisienne de médecine physique et de réadaptation).
La version initiale du document a été soumise à tous les membres du groupe de lecture, les commentaires et suggestions ont été collectés par le coordinateur puis présentés au groupe de travail pour être discutés.
La version finale du référentiel a été validée après relecture par les experts.
Les recommandations de bonne pratique pour le diagnostic et l’évaluation des Spondyloarthrites (5), pour la prise en charge thérapeutique des Spondyloarthrites (Traitement biologique exclu) (6), pour le Traitement des Spondyloarthrites par les Agents Biologiques (7) sont publiés dans ce même numéro du journal La Tunisie Médicale.
Plan de Suivi et de Mise à Jour
Une mise à jour du guide est prévue dans les cinq ans suivant sa publication, afin d’intégrer les nouvelles données scientifiques ou modifications de pratique.
Ce processus sera essentiel pour maintenir la pertinence et l’efficacité des recommandations.
Implémentation
Afin d’établir des collaborations avec divers partenaires des services de santé, ce guide a été diffusé à travers le ministère de la santé, les facultés de médecine et de pharmacie.
Il a été également publié sur les sites de l’INEAS depuis Avril 2021 http://www.ineas.tn/fr/actualite/ la-prise-en-charge-diagnostique-et-therapeutique-desspondyloarthrites et de la LITAR, garantissant un accès facile pour les professionnels de la santé.
Des formations spécifiques seront organisées lors de congrès et de séances de formation médicale continue pour favoriser la diffusion et l’implémentation des recommandations.
Financement du Guide
Le présent guide de pratique clinique pour la prise en charge diagnostique et thérapeutique des spondyloarthrites est entièrement financé par la Ligue Tunisienne Anti-Rhumatismale (LITAR), garantissant ainsi son indépendance et son impartialité.
Remerciements
Nous remercions la LITAR, l'instance nationale d'évaluation et d'accréditation en santé (INEAS) et le comité de lecture de ces recommandations.
References
- Guide Méthodologique National d’élaboration de RBP dans le domaine de la santé du Ministère de la Santé de la République Tunisienne. 2012
- Claudepierre P, Wendling D, Breban M, et al Ankylosing spondylitis, spondyloarthropathy, spondyloarthritis, or spondylarthritis: what's in a name? Joint Bone Spine. 2012;79:534–535. doi: 10.1016/j.jbspin.2012.06.003. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- Schardt C, Adams MB, Owens T, Keitz S, Fontelo P. Utilization of the PICO framework to improve searching PubMed for clinical questions. BMC Med Inform Decis Mak. 2007;7:16. doi: 10.1186/1472-6947-7-16. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- Service recommandations professionnelles, ANAES; 2000. Guide d’analyse de la littérature et gradation des recommandations. [Google Scholar]
- Hamdi W, Zrour S, Maatallah K, Younès M, Fazaa A, Miladi S, et al Les recommandations de bonne pratique pour le diagnostic et l’évaluation des Spondyloarthrites. Tunis Med. 2025;103(1):22–31. doi: 10.62438/tunismed.v103i1.5565. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- Laatar A, Miladi S, Fazaa A, Tekaya R, Ben Tekaya A, Manaa M, et al Les recommandations de bonne pratique pour la prise en charge thérapeutique des Spondyloarthrites (Traitement biologique exclu) Tunis Med. 2025;103(1):32–43. [Google Scholar]
- Tekaya R, Ben Tekaya A, Mahmoud I, Manaa M, Gharsallah I, Testouri N, et al Les recommandations de bonne pratique pour le Traitement des Spondyloarthrites par les Agents Biologiques. Tunis Med. 2025;103(1):44–52. doi: 10.62438/tunismed.v103i1.5565. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]