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. 2025 Mar 14;33:e4440. doi: 10.1590/1518-8345.7402.4440
View full-text in Portuguese, Spanish

Health literacy and quality of life of riverine populations in primary health care*

Ana Kedma Correa Pinheiro 1,2,3, Rejane de Fátima Parada Viegas 1, Ingrid Bentes Lima 3,4, Ivaneide Leal Ataide Rodrigues 5, Sheila Nascimento Pereira de Farias 1, Laura Maria Vidal Nogueira 5
PMCID: PMC11912821  PMID: 40105656

Abstract

Objective.

to analyze functional health literacy and health-related quality of life in riverine populations using primary care services, according to sociodemographic variables.

Method.

an analytical, cross-sectional study with 312 users of the riverine family health strategy. Data were collected using a health literacy test, the 12-item Health Survey, and a socioeconomic questionnaire adapted by the researchers. Spearman correlation, Mann-Whitney and Kruskal-Wallis tests, as well as multiple logistic regression were performed, considering p≤0.05.

Results.

65.7% presented inadequate functional health literacy, with higher risk for men (p<0.001), aged 40-49 (p=0.010) and 50-59 years (p=0.031), incomplete (p<0.001) and complete (p=0.024) elementary education, and residing far from health services (p<0.001). Quality of life showed no association with health literacy. However, lower quality of life was related to female gender (p=0.049), incomplete elementary education (p=0.016), use of mobile phones with internet and radio (p=0.013), advanced age (p<0.001), increased number of children (p=0.002), and lower age at the start of work activities (p<0.001).

Conclusion.

functional health literacy of riverine populations is inadequate and not associated with quality of life. However, both are influenced by the sociodemographic profile.

Descriptors: Health Literacy, Quality of Life, Socioeconomic Factors, Rural Health, Rural Nursing, Primary Health Care

Highlights

(1) Health literacy of riverine populations is inadequate. (2) Health literacy was not associated with quality of life. (3) Health literacy was associated with sociodemographic aspects of riverine populations. (4) Quality of life was related to the sociodemographic profile of riverine populations.

Introduction

Functional Health Literacy (FHL) refers to a person’s cognitive ability to read, interpret, and decode information available and provided in health services, crucial for therapeutic decision-making and maintenance of self-care and well-being(1).

This study adopted the concepts of the Health Literacy (HL) theoretical model(2), which considers knowledge, motivation, and competencies for maintaining or improving Quality of Life (QoL). This model encompasses three groups of factors, from distal to proximal: socio-environmental determinants, involving demographics, culture, and social systems; situational factors involving family support and media; and personal factors encompassing socioeconomic variables.

QoL reaches a broad concept with dimensions in physical, mental, and social spheres. It is directly linked to functional capacity, socioeconomic well-being, and the person’s degree of satisfaction. The physical and mental components incorporate important variables to assess Health-Related Quality of Life (HRQoL)(3).

This topic arouses global interest, ratified by scientific evidence from a search conducted in seven databases, including the Medical Literature Analysis and Retrieval System Online. Various studies addressing HL and QoL were identified; however, only five involved rural populations, and none involved riverine populations.

Among studies associating HL and QoL, positive repercussions were evident in relation to self-perception of health status(4-9), self-management(10-14), health promotion-focused interventions(15-16), treatment adherence(17), physical health(18-19), and mental health(20-22). Negative repercussions were related to lack of access to health information, worsening of clinical conditions, and an increased demand for medical support(23-24).

A study conducted in Germany(4) with people served in an integrated health system, similar to the Primary Health Care (PHC) context, confirmed an association between adequate HL and high HRQoL in rural areas. Despite the geographical characteristics of rural areas, these populations are not considered riverine.

Another initiative concerns a study conducted in China(20) with people in a pre-diabetic state in the PHC context, which identified an association between adequate HL and high HRQoL Although conducted with rural area residents, it did not involve riverine communities.

In Brazil, in the state of Pará, research addressing FHL revealed an association between inadequate literacy and low education and income levels, confirming repercussions on the self-care deficit and health promotion of PHC users(1). It is noteworthy that Pará is part of the Brazilian Amazon, home to a significant riverine population, whose life context is peculiar and may impact morbidity and mortality indicators, requiring careful observation of the sociodemographic profile and way of life(25).

Riverine populations depend almost exclusively on the Unified Health System (SUS) and seek the service closest to their residence. However, they are constrained to environments with difficult locomotion and precarious means of transport. The work of PHC teams in these communities needs to ensure resoluteness; however, they face geographical challenges and a reduced number of professionals with high turnover due to fragile labor ties(26).

It should be emphasized that the actions of PHC teams and health managers need to be guided by the National Policy for the Comprehensive Health of Populations from Rural, Forest, and Water Areas(27) and the National Policy for Primary Care (PNAB)(28) to meet the specific needs of local residents. In the work routine, it is challenging and essential for health professionals to use vocabulary and educational materials comprehensible to these populations, which refers to the field of HL(29).

Thus, the approach of this study is of great interest to the advancement of science, as it presents scientific evidence on a vulnerable population with a unique way of life and the potential for replication in other geographic areas that share characteristics similar to riverine communities, especially in Latin America.

To better understand the relationship between FHL and HRQoL in an Amazonian riverine community, this study aimed to analyze functional health literacy and health-related quality of life in a riverine population using primary care services, according to sociodemographic variables.

Method

Study design

This analytical and cross-sectional study was based on the Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE)(30) as a guideline for manuscript writing.

Study locus and population

It was conducted in a riverine area of the municipality of Abaetetuba, Pará state, Brazil, located in the Lower Tocantins region, with a population of 158,188 according to the 2022 census(31). The riverine region encompasses 72 localities, with approximately 42,000 inhabitants(32).

The study was carried out in the territory assigned to the Riverine Family Health team (RFHt) that serves users from four localities, referred to in this study as rivers: X, Y, Z, W. The RFHt is located on river X and covers eight micro-areas, two of which lack Community Health Agents (CHA) coverage, belonging to river Z. The choice of locations was based on the population served by the only RFHt in the region.

According to the Unified Health System Territorialization System (e-SUS-território) registry, river X has 461 inhabitants aged ≥18 years, river Y has 133, river Z has 118, and river W has 668, totaling 1,380 users served by the RFHt. Additionally, river Z has unquantified residents who are not registered in e-SUS-território due to residing in geographical areas not assisted by CHAs.

Selection criteria

The study included users aged ≥18 years, of both sexes, who could read and write, residing in the riverine region of Abaetetuba municipality, within the RFHt’s assigned territory. Exclusion criteria were individuals with visual and/or auditory limitations that prevented reading the instruments or hearing the interviewer during data collection, as well as those with cognitive or behavioral insufficiency that hindered study participation, previously identified in e-SUS-território records and/or self-reported by participants or family members.

Definition of the sample

The sample consisted of 312 users, defined using Cochran’s sampling technique(33), considering the population size and a 5% sampling error.

Representatives from all four rivers were included proportionally, considering user registration in e-SUS-território. Different education strata were also considered, according to data from the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE), recognizing the following proportions: 38.6% of the population with no education or incomplete elementary education; 12.5% with complete elementary and incomplete high school education; and 48.8% with complete high school education or higher(34).

Non-probabilistic quota sampling(35) was used, as participant selection was based on proportional representation of the four localities, observing the number of residents in the territory corresponding to the three education strata. This option allowed obtaining representative data from each river.

The inclusion of all four localities was to encompass population diversity. Stratification by education level was used to avoid sampling bias that could affect literacy levels, as education has shown a relationship with HL(29,36).

Instruments used and study variables

The Health Literacy Test (HLT)(36-37), validated in Brazil in 2019 and cross-culturally adapted to Brazilian Portuguese(36-37), was used. It consists of two parts: assessment of numeracy domain with 17 items and assessment of reading and comprehension with 50 items. This test was chosen for its ability to evaluate both domains. Internal consistency was 0.953, and its application followed the authors’ recommendations(36-37).

HLT scores followed the original instrument’s recommendations(37). For calculation, one point was assigned for each correct answer and zero for incorrect answers, self-declared “don’t know”, or non-completion. For the numerical part, the assigned score, up to 17 in the raw score, was multiplied by 2.941 to convert to a score of 0 to 50(37).

The reading part had no weighting. Final scores were calculated by summing the domains, classifying adequate literacy as 75-100 points, limited literacy as 60-74 points, and inadequate literacy as 0-59 points(36).

To measure Health-Related Quality of Life (HRQoL), the 12-item Health Survey (SF-12), version 1.0, created in 1994 and validated in Brazil in 2004, was used(39). It consists of 12 items divided into two components: the Physical Component Summary (PCS) and the Mental Component Summary (MCS). Each component has four domains: PCS involves general health, pain, functional capacity, and physical aspects; MCS encompasses emotional aspects, mental health, vitality, and social aspects(39).

SF-12 was chosen for being a simple, short, quick-to-apply instrument widely used to accurately and efficiently measure physical and mental health in general population research. It has a high degree of reliability, with a Cronbach’s alpha coefficient of 0.836(40-41).

SF-12 score calculation followed the original instrument’s recommendations(38), using a graduated Likert-type scale with scores varying according to question composition, with two to six response options, ranging from 0 to 100, with higher scores associated with better QoL levels. Each component was analyzed separately, without establishing a total score(38-39), but they were grouped into PCS and MCS. To define the component scores, the scoring algorithm was considered, using the 1998 U.S. population mean, which has been adopted in Brazilian and international studies(38-41).

To outline the sociodemographic profile, a questionnaire developed by the research nucleus and national confederation of agricultural workers was used, structured for the “Itinerant Listening: Access of Rural and Forest Populations to SUS” project(42). The instrument has two parts: the first concerns profile and lifestyle; rural production and work; and the health system. The second part corresponds to participants’ sex and age identity.

Seven questions related to this study were extracted from this instrument, allowing data on the sociodemographic profile of riverine populations to be obtained. These questions are included in the first part of the questionnaire, with six referring to profile/lifestyle, including sex, age, locality, education, number of children, and means of communication. The other question concerns rural production/work, which allowed investigation of the age at which work activities began. These variables were adapted in light of research conducted with Amazonian riverine populations(3,43).

A pilot study was conducted with riverine PHC users residing in other localities of the municipality, which allowed adapting HLT terms to local culture considering semantic meaning. It was also important for directing interviewer training and planning fieldwork.

The adjustments made to the HLT refer to the insertion of some explanatory terms for technical words to facilitate participants’ understanding. In the numeracy test, words were inserted to explain the following terms: capsule = pill; antipyretic = medicine to treat fever; and Tylenol = paracetamol. In the reading comprehension test, the following explanations were added: person who has asthma = asthmatic; heartburn medicine = antacid; bone disease = osteoporosis; low blood sugar = hypoglycemia; and mental illness = schizophrenia.

Data collection

Data collection occurred between February and May 2021, at the RFHt building while waiting for care and during home visits scheduled by CHAs, at the participants’ discretion. The average duration of interviews was twenty-three minutes.

The HLT was self-completed in the comprehension and reading part, where the interviewee filled in the blanks by selecting the most appropriate possibility for the text, evaluated by the following sections: Section A contained instructions for the radiography procedure, section B included the initial text of Brazilian legislation concerning SUS, and section C consisted of a consent form for procedures. The numeracy part was assisted by the interviewer, who provided cards with numerical information and subsequently asked the questions provided in the instrument. The application time for each part of the HLT was recorded(36). The SF-12 was administered with the interviewer’s assistance.

The interviewers were the main researcher and five undergraduate nursing students from a state public university, enrolled in the Nursing and Traditional Amazonian Populations course. They were previously trained and supervised by the main researcher.

Obstacles encountered during data collection involved logistical limitations, such as: navigating small silted rivers with tidal waves, passing through narrow channels, difficulty allocating safe transportation for the team, and conflicting schedules between data collection and riverine residents’ work hours.

To overcome these, the research team received support from community leaders who housed the researchers, enabling them to stay in the territory and make better use of data collection time. This collaboration also resulted in the hiring of a medium-sized vessel capable of handling tidal waves.

Data treatment and analysis

Data were entered with double entry into the Statistical Package for the Social Sciences, version 21. Spearman’s correlation was chosen to compare scores and ages. The Shapiro-Wilk test was used to assess normality. For bivariate analysis of these scores with sociodemographic variables, Mann-Whitney and Kruskal-Wallis tests were applied, allowing comparison of scores with categorical variables.

A logistic regression model was used to measure the association between variables of interest (sex, age, location, education, number of children, means of communication, and start of work life) and the outcome of inadequate FHL. Variables with significant association in the bivariate logistic regression analysis remained in the adjusted model. All analyses were performed using the R statistical package, version 4.1.1, considering a significance level of 0.05.

Ethical aspects

The study followed Resolutions 466/12 and 580/18 of the National Health Council/Ministry of Health and was approved by the Research Ethics Committee of the Undergraduate Nursing Course at the State University of Pará, under opinion 4,517,829 of February 1, 2021.

Results

Of the 312 riverine residents in the sample, 67.0% (n=209) were female, and most had two to three children, with an average of 2.18±1.999, ranging from zero to 13 children. The mean age was 35.03±13.397 years, ranging from 18 to 78 years, with the highest frequency (71.5%) between 18 and 39 years. Of the total sample, 61.5% used mobile phones (Table 1).

Table 1 - . Analysis of Functional Health Literacy according to sociodemographic variables of riverine residents (n* = 312). Abaetetuba, PA, Brazil, 2021.

HLT † score
Variable Category n* (%) ‡ Mean Standard Error p-value §
Gender
Female 209 (67.0%) 55.530 1.531 <0.001
Male 103 (33.0%) 45.551 1.873
Number of children
0 61 (19.6%) 59.157 2.723 <0.001
1 66 (21.2%) 56.756 2.353
2 - 3 123 (39.4%) 51.940 1.997
4 - 13 58 (18.6%) 40.563 2.540
NR || 4 (1.3%) 50.410 10.754
Age (years old)
18 - 29 122 (39.1%) 59.462 1.816 <0.001
30 - 39 101 (32.4%) 53.331 2.178
40 - 49 37 (11.9%) 44.906 3.079
50 - 59 24 (7.7%) 38.150 4.291
60-78 24 (7.7%) 35.775 3.078
NR || 4 (1.3%) 55.190 10.176
Locality
River X 111 (35.6%) 59.276 2.118 <0.001
River Y 33 (10.6%) 49.232 3.282
River Z 29 (9.3%) 53.783 3.725
River W 139 (44.6%) 47.003 1.747
Schooling
IEE 132 (42.3%) 37.432 1.383 <0.001
CEE** 32 (10.3%) 53.138 3.135
IHE †† 30 (9.6%) 56.120 3.164
CHE ‡‡ 85 (27.2%) 64.998 1.854
IHrE §§ 15 (4.8%) 78.978 4.232
CHrE |||| 18 (5.8%) 70.158 4.443
Communication
Mobile phone 192 (61.5%) 46.839 1.434 <0.001
Mobile phone and internet 110 (35.3%) 62.982 1.995
Mobile, internet, and radio 3 (1.0%) 44.743 9.127
No 3 (1.0%) 39.508 7.172
NR || 4 (1.3%) 30.881 8.662
Start of work life
3 - 13 years 156 (50.0%) 45.240 1.544 <0.001
14 - 17 years 60 (19.2%) 52.62 2.629
9 - 31 years old 39 (12.5%) 67.310 3.038
Never worked 55 (17.6%) 61.030 3.081
NR || 2 (0.6%) 50.440 20.794
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*n = Number of participants; †HLT = Health Literacy Test; ‡% = Percentage frequency; §p-value = Mann-Whitney test for variables with two categories and Kruskal-Wallis for others, significant at p≤0.05; ||NR = Not Reported; IEE = Incomplete Elementary Education; **CEE = Complete Elementary Education; ††IHE = Incomplete High School Education; ‡‡CHE = Complete High School Education; §§IHrE = Incomplete Higher Education; ||||CHrE = Complete Higher Education

The mean age for starting work life was 12.51±4.518 years, ranging from 3 to 31 years, with half the sample starting activities between 3 and 13 years old (n=156; 50.0%). The mean total score of the HLT was 52.235±21.638, ranging from 5.941-99.997. Of the total, 205 (65.7%) presented inadequate FHL, 54 (17.3%) limited, and 53 (17.0%) adequate. The mean total FHL score (p<0.001) showed a reduction proportional to the impairment of literacy. Higher mean FHL scores were identified in females (p<0.001), residents of river X (p<0.001), and mobile phone users with internet access (p<0.001). Lower means were identified among residents of river W (p<0.001) without access to communication devices (p<0.001). FHL decreased with an increase in the number of children (p<0.001) and age (p<0.001), and increased with higher education levels (p<0.001) and age of starting work activities (p<0.001) (Table 1).

Regarding HRQoL, the PCS and MCS presented means of 43.461±10.176 and 47.752±9.633, with medians of 44.730 and 50.191, ranging from 14.063-62.075 and 19.317-66.982, respectively. PCS (p=0.090) and MCS (p=0.776) showed no association with FHL. However, females (p=0.049) presented a statistically significant difference with lower HRQoL in MCS (Table 2).

Table 2 - . Analysis of health-related quality of life according to functional health literacy and sociodemographic characteristics of riverine residents (n* = 312). Abaetetuba, PA, Brazil, 2021.

PCS † MCS ‡
Variable Category Mean Standard Error p-value § Mean Standard Error p-value §
FHL ||
Inadequate 42.495 0.749 0.090 47.744 0.667 0.776
Limited 45.724 1.246 48.239 1.424
Adequate 44.892 1.161 47.285 1.267
Gender
Female 43.346 0.737 0.813 47.042 0.655 0.049
Male 43.695 0.903 49.192 0.970
Number of children
0 46.212 1.044 0.002 46.674 1.216 0.084
1 46.235 1.161 49.644 1.237
2 - 3 42.218 0.949 48.063 0.859
4 - 13 40.145 1.446 46.603 1.218
Not reported 42.046 4.062 40.040 4.766
Age (years old)
18 - 29 46.197 0.835 <0.001 48.121 0.887 0.180
30 - 39 44.823 0.919 47.779 0.917
40 - 49 39.204 1.767 46.036 1.562
50 - 59 34.553 2.197 50.625 1.844
60-78 39.388 1.935 44.526 2.275
Not reported 42.899 5.886 53.780 2.088
Schooling
IEE 41.241 0.901 0.016 47.605 0.845 0.364
CEE** 43.790 2.066 45.994 1.620
IHE †† 46.978 1.657 48.250 1.488
CHE ‡‡ 44.883 0.998 48.710 1.099
IHrE §§ 46.860 2.287 44.267 2.590
CHrE |||| 43.750 2.526 49.504 2.240
Communication
Mobile phone 42.006 0.763 0.013 47.991 0.697 0.393
Mobile phone and internet 45.876 0.853 47.874 0.904
Mobile, internet, and radio 37.264 5.894 38.000 7.060
No 54.009 3.015 43.177 5.167
Not reported 43.647 5.366 43.650 5.578
Start of work life
3 - 13 years 40.964 0.877 <0.001 47.468 0.797 0.816
14 - 17 years 44.943 1.178 47.189 1.317
9 - 31 years old 45.213 1.473 49.666 1.389
Never worked 47.850 1.032 47.881 1.157
Not reported 38.956 1.476 45.914 13.167
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*n = Number of participants; †PCS = Physical Component Summary; ‡MCS = Mental Component Summary; §p-value = Mann-Whitney test for variables with two categories and Kruskal-Wallis for others, significant at p≤0.05; ||FHL = Functional Health Literacy; IEE = Incomplete Elementary Education; **CEE = Complete Elementary Education; ††IHE = Incomplete High School Education; ‡‡CHE = Complete High School Education; §§IHrE = Incomplete Higher Education; ||||CHrE = Complete Higher Education

Regarding PCS, a lower HRQoL was identified in participants with incomplete elementary education (p=0.016) and those who used mobile phones with internet and radio (p=0.013). However, those who did not use communication devices showed better QoL in PCS (p=0.013). The PCS of HRQoL decreased with an increase in the number of children (p=0.002), advancing age up to 59 years (p<0.001), and lower age at the start of work activities (p<0.001) (Table 2).

Table 3 indicates that the better the PCS, the higher the reading ability (p≤0.01), and the higher the scores in sections A (p≤0.05) and B (p≤0.05) of the reading test. However, the worse the PCS, the higher the age (p≤0.01), and the more time used in completing section A (p≤0.05) and the total reading sections (p≤0.05). There was no significant correlation between the MCS and the HLT measurement items.

Table 3 - . Spearman’s correlation between the physical and mental components of health-related quality of life with age and health literacy test of riverine residents (n* = 312). Abaetetuba, PA, Brazil, 2021.

Variables PCS † MCS ‡
Age -0.334 § -0.059
Time for reading section A -0.172 || -0.019
Time for reading section B 0.053 0.021
Time for reading section C 0.09 0.011
Total reading time -0.152 || -0.025
Score for reading section A 0.159 || 0.055
Score for reading section B 0.150 || 0.065
Score for reading section C 0.142 -0.001
Total reading score 0.189 § 0.073
Numeracy score 0.06 0.082
Time for numeracy test -0.115 0.017
Total score of the health literacy test 0.140 0.084
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*n = Number of participants; †PCS = Physical Component Summary; ‡MCS = Mental Component Summary; §≤0.01; ||>0.01 - ≤0.05

The bivariate and adjusted models are presented in Table 4. The model adjustment indicates that the use of mobile phones with internet access may be a protective factor against inadequate FHL. Furthermore, being male, aged between 40 to 49 and 50 to 59 years, living farther from health services (River W), and having completed only elementary education (incomplete or complete) increased the risk of inadequate FHL.

Table 4 - . Association of inadequate Health Literacy with sociodemographic characteristics (n* = 312). Abaetetuba, PA, Brazil, 2021.

Bivariate model Adjusted model
Characteristics OR † ( CI 95%) ‡ p-value § OR † ( CI 95%) ‡ p-value §
Sex (reference = Female)
Male 2.96 (1.72; 5.29) <0.001 4.42 (2.11; 9.73) <0.001
Number of children (reference = 0 children)
1 child 1.32 (0.66; 2.66) 0.438
2 or 3 children 2.5 (1.33; 4.74) 0.005
4 children or more 4.79 (2.16; 11.3) <0.001
Age (reference = 18 to 29 years old)
30-39 years old 1.75 (1.02; 3.01) 0.043 1.51 (0.72; 3.20) 0.278
40-49 years old 7.98 (2.95; 28.0) <0.001 6.01 (1.68; 26.4) 0.010
50-59 years old 6.77 (2.19; 29.7) 0.003 5.92 (1.29; 34.6) 0.031
60+ years old 10.6 (2.96; 68.3) 0.002 3.66 (0.67; 31.9) 0.174
Not reported 0.97 (0.11; 8.28) 0.974 0.94 (0.05; 14.3) 0.963
Locality (reference = River X)
River Y 2.18 (0.97; 5.19) 0.066 1.81 (0.61; 5.62) 0.290
River Z 1.55 (0.68; 3.67) 0.305 1.6 (0.45; 5.74) 0.468
River W 3.17 (1.85; 5.50) <0.001 3.7 (1.78; 7.94) <0.001
Education level (reference = Complete Higher Education)
Incomplete Higher Education 0.31 (0.04; 1.64) 0.195 0.43 (0.05; 2.91) 0.410
Complete Elementary School 5.11 (1.53; 18.9) 0.010 5.61 (1.31; 26.8) 0.024
Incomplete Elementary School 31 (9.67; 112) <0.001 16.5 (4.35; 70.3) <0.001
Complete High School 1.21 (0.42; 3.76) 0.731 1.03 (0.29; 3.99) 0.959
Incomplete High School 3 (0.91; 10.8) 0.078 2.91 (0.69; 13.4) 0.156
Means of communication (reference = Mobile phone)
Mobile phone and internet 0.25 (0.15; 0.40) <0.001 0.47 (0.23; 0.94) 0.033
Mobile phone, internet, and radio 0.61 (0.06; 13.4) 0.692 2.47 (0.09; 149) 0.645
No 4791233 (0.00; Inf || ) 0.986 3900155 (0.00; Inf || ) 0.985
Start of work life (reference = 3 to 13 years old)
14 - 17 years 0.6 (0.31; 1.20) 0.141
9 - 31 years old 0.13 (0.06; 0.27) <0.001
Never worked 0.22 (0.11; 0.41) <0.001
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*n = Number of participants; †OR = Odds Ratio; ‡CI = Confidence Interval (95%); §p-value = Mann-Whitney test for variables with two categories and Kruskal-Wallis for others, significant at p≤0.05; ||Inf = Infinity

Discussion

Functional Health Literacy (FHL) was found to be inadequate in most participants. In this regard, a study conducted in Brazil(36) that validated the Health Literacy Test (HLT) identified that approximately half of the 302 participants had inadequate or limited FHL, justified by sociodemographic factors, especially increasing age and fewer years of education.

In contrast, research conducted in rural areas of Germany concluded that 61.9% had sufficient HL. Although the sample comprised population groups with unfavorable social and educational profiles, the HL level was explained by investment in prevention, health promotion, and management empowerment, producing a positive effect on people(4).

In light of these discussions and the sociodemographic profile of riverine residents, the prevalence of inadequate basic numeracy and reading comprehension skills, necessary for understanding health information, is justified. The distance and logistical limitations to accessing health services may interfere with FHL performance. Moreover, social vulnerabilities present in the local context can impact the use of information provided by health services and affect individual decisions.

In this sense, the higher proportion of women was similarly reported in national and international HL literature, indicating a predominance of females(1,15,36,44-45). This can be attributed to women seeking health services more often and the absence of men in family environments during data collection due to work activities.

Amazonian riverine women are expected to play an important role in the family care and support network, accumulating unpaid household activities, with a profile of low education, teenage pregnancy, and high gestational and fertility rates. These results can guide the construction of relevant therapeutic projects in the context of HL for Amazonian riverine women(43).

Regarding FHL, women showed better levels of numeracy and reading comprehension skills, as well as a lower risk of inadequate FHL, which is consistent with a study conducted in Japan(45), where women demonstrated better HL ability for decision-making. Although the study was conducted in another country, similarities can be seen with the riverine context of the Pará Amazon, where women assume the role of primary family caregiver, being more likely to apply health promotion measures, in addition to managing appointments and medications, and having a greater presence in health services.

On the other hand, women showed greater impairment in mental QoL, highlighting the dimension of the female universe that involves activities peculiar to the patriarchal model, where women are responsible for childcare and household duties, situations that impact emotional and psychological stability, potentially triggering depressive states(46).

Regarding fertility, it was identified that the average number of children is equivalent to the population replacement value of 2.1 children per woman, surpassing the figures recorded in Brazil, corresponding to 1.4 children per woman, according to a United Nations research, which admitted higher fertility rates among people with lower education, poorer, from rural areas, and from the northern region of Brazil(47).

An inverse relationship was found between FHL and the number of children, as the fewer children, the better the FHL, and those without children achieved even higher FHL. In this regard, a health survey conducted in riverine communities in Amazonas(43) detected that women had their first pregnancies during adolescence and a high fertility. This should be considered for adopting reproductive education measures under the theoretical framework of HL to achieve a better QoL.

The assessment of physical QoL allowed the identification of an association with the number of children due to the demands of caregiving combined with work activities and household tasks that require physical effort. In this sense, a systematic review study reported a negative influence of the number of children on the QoL of family caregivers when related to emotional aspects and vitality(48).

Regarding age peculiarities, it was found that the frequency of participants decreased with increasing age, with a higher proportion of young adult participants, approaching the average age obtained in an HL and QoL study conducted in rural and urban areas of China(49). Furthermore, an inverse relationship between age and HL was evident, meaning that the more advanced the age, the worse the HL and the higher the risk of inadequate FHL, converging with research conducted in Brazil on the influence of HL in patients with coronary artery disease(50).

This scenario may result from limitations inherent to the aging process, which can cause impairment in the ability to assimilate information, influenced by variables such as years of education and reading habits. As age increases, cognitive capacity is affected, decreasing the ability to understand health knowledge(45,51), resulting from limitations in understanding illness conditions and the working methods of riverine residents, including: low education, exposure to ergonomic risks resulting from activities that require great physical effort, inadequate posture, prolonged working hours, monotony, repetitiveness, and imposition of intense routines.

The absence of schools in some localities and restricted access to public higher education can potentiate limited health knowledge, considered a historical remnant of precarious and less accessible education, especially for vulnerable people(52).

Thus, education is directly related to HL; the higher the education level, the better the HL. Lower education presents greater risks of inadequate FHL and is related to the country’s development level, considering that the higher the development, the better the education and HL indices(53).

In this study, people residing farther from PHC services showed worse FHL and a higher risk of inadequate FHL compared to those living in the locality where the service is implemented, which can be attributable to difficult access to the service and, consequently, less demand for care. Therefore, attending health services significantly impacts the FHL level of these populations(54). Limited access to information has been associated with unfavorable health conditions and contexts(55).

The most distant locality, although covered by CHAs, is a region known for its tidal waves and difficult travel conditions due to heavy boat traffic on the route to the RFHt. Riverine populations face significant limitations in accessing health services due to unique accessibility challenges and geographical obstacles. These include the presence of tidal waves, lack of reliable river transportation, and the dynamic nature of tidal patterns(32). This reality contributes to the exclusion of these populations from health actions and services, highlighting the need for PHC interventions to improve HL and QoL levels(26).

It is crucial to value the health-disease process of riverine residents within the context of their cultural diversity and way of life(29). In this regard, it is essential for PHC to understand local specificities and culture to promote people’s HL, providing relevant information recognized as significant to their reality. This approach can enhance well-being, treatment adherence, and consequently, promote QoL.

In the peculiarities of riverine life, it was found that the most used means of communication is the mobile phone, with or without internet access. This aligns with the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE) research, which in 2019 confirmed the presence of mobile phones in 94.0% of households nationwide. It should be noted that there are restrictions on internet use in rural areas, mainly due to the difficulty of acquiring compatible devices because of high costs and unavailability of internet signals in residential areas(56).

Furthermore, many riverine communities, lacking stable electricity, have limited access to information(25). Access to more technologically advanced means of communication favored the FHL of riverine residents, being considered a protective factor against inadequate FHL. Those who used mobile phones with internet access had better FHL than those without devices or those using only the mobile phone.

Due to the rapid development of electronic communication technology and the range of information linked to it, it is necessary to improve digital HL or eHealth literacy. This will equip riverine residents to access and use relevant health information through electronic media(15).

Physical QoL was more compromised among those who used radio and mobile phones with internet access, and less among those without communication devices. This suggests that the advancement of information technology in rural regions, coupled with excessive use, generates technological dependence and may lead to physical inactivity. This situation can be intensified by limited interaction environments and leisure spaces in the territory, as well as the physical distancing produced by the COVID-19 pandemic, factors that interfere with physical health.

It is a fact that the transformation brought by the internet reflects in reduced community interaction. However, it enables the incorporation of care technologies, such as telehealth and teleconsultations. These technologies bridge geographical distances, contributing to the effectiveness and resoluteness of assistance, especially in areas with difficult access to health services, such as Amazonian riverine communities. This can improve HL levels and positively impact physical QoL(57).

In the context of riverine life, the early work of children and adolescents stands out, resulting from the denial and naturalization of child labor exploitation under the guise of increasing family income and providing opportunities for practical learning(58). Nevertheless, governmental measures are distributed contradictorily in relation to child labor levels in Brazilian states. Inspections are insufficient, and income transfer policies show limitations in combating child labor(59).

Child labor was related to lower QoL in the PCS, resulting from exposure to activities requiring great physical effort, such as subsistence agriculture and artisanal fishing. Such exposure can have consequences on physical health, as it involves musculoskeletal system disorders and work accidents, impacting QoL(60).

When analyzing the age of start of work activities, a direct relationship with FHL was found. Children and adolescents who entered the workforce early exhibited worse HL compared to those who started as apprentices or from 18 years of age. This is due to intellectual impairment expressed in low knowledge, low motivation, and reduced numerical and reading skills, leading to school dropout and compromised health decision-making(61).

Health Literacy (HL) is identified as a key action area to achieve the 2030 sustainable development agenda, addressed in the eighth sustainable development goal regarding the need for better working conditions and economic growth. Higher HL levels equip rural workers to demand better opportunities and working conditions(61).

Regarding work and income opportunities, these are tied to water and forest resources that constitute their means of subsistence. They live off family agriculture and artisanal fishing, which, combined with culture, shape their subjectivity. Although capitalist logic may consider it insufficient and unsustainable, fishing and agriculture produce food sovereignty and supply regional commerce(25).

In this investigation, the components of HRQoL were not significantly associated with different levels of HL, which was also identified in other studies that addressed HL and QoL, namely: a study that measured the impact of HL in patients undergoing renal replacement therapy, associated with cognitive aspects, medication adherence, and QoL(62); a study conducted with vulnerable populations that examined HL in the control of diabetes in Korean Americans(10); a study that evaluated the relationship between HL and people’s fear related to Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)(63); and a study that examined the relationship between HL, health-promoting lifestyles, and QoL among university students(64).

On the other hand, international initiatives have identified this relationship, as in a study that measured the interrelationships between demographics, HL, self-perception of health status, and QoL in Korean and Vietnamese immigrants(5); a study that correlated HL with QoL and health status in rural communities in Germany(4); and research that analyzed HRQoL in adolescents and their parents with HL in the context of COVID-19(65).

The sociodemographic portrait of riverine residents reveals the need for HL mapping to optimize health knowledge and communication, and to identify difficulties in understanding information received in PHC services. Therefore, it is important for the service to recognize HL as a social determinant of health necessary for understanding people’s sociodemographic conditions and way of life.

It is acknowledged that FHL investigation with vulnerable people is still poorly described in national and international literature, limiting result comparisons. Another limitation refers to the data collection instrument that includes self-completion texts unfamiliar to riverine reality, which may have caused filling bias.

However, this study contributes by offering subsidies for local and regional health planning and PHC educational actions, especially for nursing, aiming to implement practices compatible with users’ FHL levels, enabling improved QoL.

The research may contribute to promoting service interventions and encourage the inclusion of HL approaches in undergraduate and postgraduate health curricula. It may also favor potential advancement in the National Policy for the Comprehensive Health of Populations from Rural, Forest, and Water Areas by incorporating an intersectoral perspective to promote HL and QoL, articulating traditional knowledge, public health, and education policies. Thus, equitable and resolutive provision of health education actions is envisioned through strategies appropriate to people’s way of life.

Conclusion

This pioneering study in Brazil, which evaluated FHL and HRQoL of riverine PHC users, showed no association between FHL and the PCS and MCS of HRQoL. However, it identified congruence of FHL and HRQoL with sociodemographic aspects.

Riverine PHC users presented inadequate FHL, pointing to the need for effective implementation of specific public policy and strategic planning to offer significant health information appropriate to these populations’ sociodemographic profile, to impact health self-management.

The sociodemographic portrait of riverine residents reveals that men, elderly, those living farther from services, without internet access, with lower education, and who suffered child labor exploitation presented worse FHL, requiring simple, objective, and meaningful health communication from PHC.

For interventions to improve riverine residents’ QoL, it is necessary to consider that their profile shows physical QoL with greater impairment in the elderly, those with low education, access to communication means, higher fertility rates, child labor exploitation, and women who had worse mental QoL.

Overall, this study showed that the main association variables relate to sociodemographic aspects that interfered with reading and numeracy skills, and the PCS and MCS of riverine PHC users.

Acknowledgments

We thank the riverine residents of the Abaetetuba islands for their collaboration in providing data for this study.

Funding Statement

This study was financed in part by the Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) - Finance Code 001, Brazil and supported by Fundação Amazônia Paraense de Amparo à Pesquisa (FAPESPA), Grant # 2019/369368, Brazil.

Footnotes

How to cite this article: Pinheiro AKC, Viegas RFP, Lima IB, Rodrigues ILA, Farias SNP, Nogueira LMV. Health literacy and quality of life of riverine populations in primary health care. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2025;33:e4440 [cited]. Available from: . https://doi.org/10.1590/1518-8345.7402.4440

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Paper extracted from master’s thesis “Letramento em saúde e qualidade de vida de ribeirinhos da Amazônia paraense na +Atenção Primária à Saúde”, presented to Universidade do Estado do Pará, Belém, PA, Brazil. This study was financed in part by the Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) - Finance Code 001, Brazil and supported by Fundação Amazônia Paraense de Amparo à Pesquisa (FAPESPA), Grant # 2019/369368, Brazil.

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Letramento funcional em saúde e qualidade de vida de ribeirinhos na atenção primária à saúde*

Ana Kedma Correa Pinheiro 1,2,3, Rejane de Fátima Parada Viegas 1, Ingrid Bentes Lima 3,4, Ivaneide Leal Ataide Rodrigues 5, Sheila Nascimento Pereira de Farias 1, Laura Maria Vidal Nogueira 5

Abstract

Objetivo.

analisar o letramento funcional em saúde e a qualidade de vida relacionada à saúde em população ribeirinha usuária da atenção primária, segundo variáveis sociodemográficas.

Método.

estudo analítico, transversal, com 312 usuários de estratégia saúde da família ribeirinha. Os dados foram coletados por meio do teste de letramento em saúde, 12-item Health Survey e um questionário socioeconômico adaptado pelos pesquisadores. Foi realizada correlação de Spearman, e testes de Mann-Whitney, Kruskal-Wallis e regressão logística múltipla, considerando p≤0,05.

Resultados.

apresentaram letramento funcional em saúde inadequado, 65,7%, e maior risco para homens (p<0,001), com idade entre 40–49 (p=0,010) e 50–59 anos (p=0,031), ensino fundamental incompleto (p<0,001) e completo (p=0,024), residindo longe do serviço de saúde (p<0,001). A qualidade de vida não mostrou associação ao letramento em saúde, entretanto, menor qualidade de vida apresentou relação com o sexo feminino (p=0,049), ensino fundamental incompleto (p=0,016), uso de celular com internet e rádio (p=0,013), idade avançada (p<0,001), aumento do número de filhos (p=0,002) e menor idade de início das atividades laborais (p<0,001).

Conclusão.

o letramento funcional em saúde dos ribeirinhos é inadequado e não está associado à qualidade de vida, porém, ambos sofrem influências do perfil sociodemográfico de ribeirinhos.

Descritores: Letramento em Saúde, Qualidade de Vida, Fatores Socioeconômicos, Saúde da População Rural, Enfermagem Rural, Atenção Primária à Saúde

Destaques

(1) O letramento funcional em saúde dos ribeirinhos é inadequado. (2) Letramento em saúde não teve associação com a qualidade de vida.(3) O letramento em saúde foi associado aos aspectos sociodemográficos dos ribeirinhos. (4) A qualidade de vida foi relacionada ao perfil sociodemográfico dos ribeirinhos.

Introdução

O Letramento Funcional em Saúde (LFS) diz respeito à capacidade cognitiva da pessoa para ler, interpretar e decodificar informações disponíveis e repassadas no serviço de saúde, importantes para tomada de decisão terapêutica e manutenção do autocuidado e do bem-estar(1).

No desenvolvimento deste estudo adotaram-se as concepções do modelo teórico de Letramento em Saúde (LS)(2) que considera o conhecimento, a motivação e as competências para manutenção ou melhora da Qualidade de Vida (QV). Trata-se de um modelo que abarca três grupos de fatores, do mais distal ao proximal, os quais são: determinantes socioambientais, envolvendo demografia, cultura e sistemas sociais; fatores situacionais que envolvem suporte familiar e mídia; e, fatores pessoais abarcando variáveis socioeconômicas.

A QV alcança conceito amplo com dimensão nas esferas: física; mental e social. Está diretamente ligada à capacidade funcional, ao bem-estar socioeconômico e ao grau de satisfação da pessoa. Os componentes físicos e mentais incorporam variáveis importantes para avaliar a Qualidade de Vida Relacionada à Saúde (QVRS)(3).

Trata-se de uma temática que desperta interesse global, ratificado nas evidências científicas a partir da busca realizada em sete bases de dados, incluindo a Medical Literature Analysis and Retrievel System Online, identificando-se diversos estudos que abordavam o LS e QV, entretanto, somente cinco com população rural, e nenhum com ribeirinhos.

Dentre os estudos de associação do LS e QV evidenciaram-se repercussões positivas relacionadas à autopercepção do estado de saúde(4-9), autogestão(10-14), intervenções focadas em promoção à saúde(15-16), adesão ao tratamento(17), saúde física(18-19) e saúde mental(20-22). As repercussões negativas estiveram relacionadas à falta de acesso a informações sobre saúde, ao agravamento de condições clínicas e à maior procura por suporte médico(23-24).

Destaca-se estudo realizado na Alemanha(4), com pessoas atendidas em um sistema de saúde integrado, que guarda semelhança com o contexto da Atenção Primária à Saúde (APS), que confirmou associação entre LS adequado e elevada QVRS, em território de ruralidade. Em que pese as características geográficas de área rural, não se configuram ribeirinhos.

Outra iniciativa diz respeito ao estudo realizado na China(20), com pessoas em estado de pré-diabetes, no contexto da APS, que identificou associação entre LS adequado e elevada QVRS. Embora tenha sido realizado com moradores de área rural, não se trata de comunidade ribeirinha.

No Brasil, estado do Pará, pesquisa abordando o LFS, revelou associação do letramento inadequado à baixa escolaridade e baixa renda, ratificando repercussão no déficit do autocuidado e da promoção da saúde de usuários da APS(1) . Ressalta-se que o Pará integra a Amazônia brasileira, onde reside expressiva população ribeirinha, cujo contexto de vida é peculiar, podendo repercutir nos indicadores de morbimortalidade, requerendo observação atenta ao perfil sociodemográfico e ao modo de vida(25).

Os ribeirinhos dependem quase exclusivamente do Sistema Único de Saúde (SUS) e procuram o serviço mais próximo de sua residência, porém, são condicionados a ambientes de difícil locomoção com precariedade de meios de transporte. A atuação das equipes de APS nessas comunidades precisa garantir resolutividade, entretanto, enfrenta desafios geográficos, quadro reduzido de profissionais com alta rotatividade em razão de vínculos trabalhistas frágeis(26).

Há que se destacar que a atuação das equipes de APS e dos gestores em saúde necessita pautar-se na Política Nacional de Saúde Integral das Populações do Campo, da Floresta e das Águas(27) e na Política Nacional de Atenção Básica (PNAB)(28) de modo a atender às necessidades específicas dos moradores locais. Na rotina de trabalho, é desafiante e imprescindível que os profissionais de saúde utilizem vocabulário e materiais educativos compreensivos ao entendimento dessas populações, o que remete ao campo do LS(29).

Desse modo, a abordagem deste estudo é de grande interesse para o avanço da ciência, apresenta evidências científicas de população vulnerabilizada com peculiaridade no modo de vida e com possibilidades de replicação em outros espaços geográficos que compartilham características semelhantes às ribeirinhas, especialmente na América Latina.

Para melhor conhecer a relação entre o LFS e a QVRS em comunidade ribeirinha da Amazônia, este estudo objetivou analisar o letramento funcional em saúde e a qualidade de vida relacionada à saúde em população ribeirinha usuária da atenção primária, segundo variáveis sociodemográficas.

Método

Delineamento do estudo

Estudo analítico e transversal, pautado no Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE)(30) como diretriz para redação do manuscrito.

Local e população do estudo

Realizado em área ribeirinha do município de Abaetetuba, estado do Pará, Brasil, localizado no Baixo Tocantins, com população de 158.188, conforme o censo de 2022(31). A região ribeirinha abrange 72 localidades, com aproximadamente 42 mil habitantes(32).

O estudo foi realizado em território adscrito da equipe Saúde da Família Ribeirinha (eSFR) que atende usuários de quatro localidades, denominadas neste estudo de rios: X, Y, Z, W. A eSFR está localizada no rio X e alcança oito microáreas, sendo duas sem cobertura de Agentes Comunitários de Saúde (ACS), pertencentes ao rio Z. A escolha das localidades deu-se por ser uma população assistida pela única eSFR da Região.

Conforme o cadastro no Sistema de Territorialização do Sistema Único de Saúde (e-SUS-território) o rio X possui 461 habitantes com idade ≥ 18 anos, o rio Y, 133, o rio Z, 118 e o rio W, 668, totalizando 1.380 usuários, atendidos pela eSFR. Em adição, no rio Z existem ainda moradores não quantificados por não possuírem cadastro no e-SUS-território em razão de residirem em áreas geográficas não assistidas por ACS.

Critérios de seleção

Incluíram-se usuários com idade ≥ 18 anos, de ambos os sexos que sabiam ler e escrever, residentes na região ribeirinha do município de Abaetetuba, em território adscrito da eSFR. Excluíram-se pessoas com limitações visuais e/ou auditivas que impediam a leitura dos instrumentos ou mesmo ouvir o entrevistador por ocasião da coleta de dados, além de pessoas com hipossuficiência cognitiva ou comportamental que dificultasse a participação no estudo, previamente identificadas em registros no e-SUS-território e/ou autorreferidas pelos participantes ou familiares.

Definição da amostra

A amostra foi constituída por 312 usuários, definida a partir da técnica de amostragem de Cochran(33), considerando o tamanho da população e o erro amostral de 5%.

Optou-se por inserir no estudo representantes dos quatro rios, proporcionalmente, considerando o cadastro dos usuários no e-SUS-território. Consideraram-se, também, os diferentes estratos de escolarização, segundo dados divulgados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), ao reconhecer as seguintes proporções: 38,6% da população correspondente a pessoas sem instrução e ensino fundamental incompleto; 12,5% com fundamental completo e ensino médio incompleto; e, 48,8% com ensino médio completo e mais(34).

A amostragem foi não probabilística por cotas(35), visto que a seleção dos participantes foi pela representação proporcional das quatro localidades, observando o quantitativo de pessoas residentes no território correspondentes aos três estratos de escolaridade. Essa opção possibilitou obtenção de dados representativos de cada rio.

A inserção das quatro localidades se deu para contemplar a diversidade populacional e a estratificação por escolaridade, evitando, assim, viés amostral capaz de repercutir nos níveis de letramento, uma vez que a escolarização vem exibindo relação com o LS(29,36).

Instrumentos utilizados e variáveis do estudo

Utilizou-se o Teste de Letramento em Saúde (TLS), validado no Brasil em 2019 e adaptado transculturalmente para a língua portuguesa do Brasil(36-37), composto por duas partes: avaliação do domínio de numeramento com 17 itens e avaliação de leitura e compreensão com 50 itens. A opção pelo mesmo deu-se pela possibilidade de avaliar ambos os domínios. A consistência interna foi de 0,953 e sua aplicação seguiu as recomendações dos autores(36-37).

Os escores atribuídos ao TLS seguiram as recomendações do instrumento original(37). Para seu cálculo atribuiu-se pontuação um para cada resposta correta e zero para respostas incorretas e/ou autodeclaração de não saber e/ou não preenchimento. Em relação à parte numérica, a pontuação atribuída, até 17 no escore bruto, foi multiplicada por 2,941, a fim de converter para pontuação de zero a 50(37).

Na parte da leitura não houve ponderação. Ao final, calcularam-se os escores pela somatória dos domínios, sendo classificado como letramento adequado os que alcançaram entre 75 e 100 pontos, letramento limitado os que obtiveram entre 60 e 74 e letramento inadequado os que ficaram na faixa de zero a 59 pontos(36).

Para medir a QVRS foi utilizado o 12-itemHealth Survey (SF-12), versão 1.0, criado em 1994(38) e validado no Brasil em 2004(39), constituído por 12 itens, e dividido em dois componentes, o físico, denominado Physical Component Summary(PCS), e o mental, definido como Mental Component Summary(MCS). Cada componente apresenta quatro domínios: o PCS envolve a saúde geral, dor, capacidade funcional e aspecto físico; e, o MCS contempla os domínios de aspecto emocional, saúde mental, vitalidade, além do aspecto social(39).

A opção pelo SF-12 se deu por ser um instrumento utilizado para avaliação de saúde geral, de formato simples, curto, com rápida aplicação, amplamente usado para medir com precisão e eficiência a saúde física e mental em pesquisa na população geral. Apresenta alto grau de confiabilidade, obtendo coeficiente de alfa de Cronbach igual a 0.836(40-41).

O cálculo dos escores do SF-12 seguiu as recomendações do instrumento original(38), que apresenta escala graduada, do tipo Likert, cuja pontuação varia conforme a composição da pergunta, com opção de duas a seis respostas, oscilando de zero a 100, sendo os maiores escores associados a melhores níveis de QV. A análise de cada componente foi feita isoladamente, não estabelecendo escore total(38-39), porém foram agrupados em PCS e MCS. Para a definição do escore dos componentes foi considerado o algoritmo de cálculo da pontuação, considerando-se a média da população norte-americana de 1998, que vem sendo adotada em estudos brasileiros e internacionais(38-41).

Para traçar o perfil sociodemográfico, foi utilizado um questionário elaborado pelo núcleo de pesquisa e confederação nacional dos trabalhadores e trabalhadoras na agricultura, estruturado para execução do projeto “Escuta itinerante: acesso das populações do campo e da floresta ao SUS”(42). O instrumento apresenta duas partes: a primeira diz respeito ao perfil e modo de vida; produção e trabalho no campo; e, sistema de saúde. A segunda parte corresponde à identidade de sexo e idade dos participantes.

Deste instrumento, foram extraídas sete questões que guardam relação com o presente estudo e permitiram obter os dados relativos ao perfil sociodemográfico dos ribeirinhos. Tais questões estão contempladas na primeira parte do questionário, sendo seis referentes ao perfil/modo de vida, que inclui sexo, idade, localidade, escolaridade, número de filhos e meios de comunicação. A outra questão diz respeito à produção/trabalho no campo, que permitiu investigar a idade de início das atividades laborais. Tais variáveis foram adaptadas à luz de pesquisas realizadas com população ribeirinha da Amazônia(3,43).

Realizou-se estudo-piloto com ribeirinhos usuários da APS, residentes em outras localidades do município, o que permitiu adequar os termos do TLS à cultura local considerando o sentido semântico. Foi importante, ainda, para direcionar o treinamento dos entrevistadores e planejar o trabalho de campo.

As adequações realizadas no TLS são referentes à inserção de alguns termos explicativos para palavras técnicas, visando facilitar o entendimento dos participantes. No teste de numeramento, foram inseridas palavras para explicar os seguintes termos: cápsula = pílula; antitérmico = remédio para tratar febre; e tylenol = paracetamol. No teste de compreensão de leitura, foram acrescentadas as seguintes explicações: pessoa que tem asma = asmático; remédio para a azia = antiácido; doença de osso = osteoporose; baixo açúcar no sangue = hipoglicemia; e doença mental = esquizofrenia.

Coleta de dados

A coleta de dados ocorreu entre fevereiro e maio de 2021, no prédio da eSFR, enquanto aguardavam atendimento e nas visitas domiciliares programadas pelos ACS, a critério dos participantes. O tempo médio de duração das entrevistas foi de vinte e três minutos.

O TLS foi autopreenchido na parte de compreensão e leitura, na qual o entrevistado preenchia as lacunas selecionando a possibilidade mais apropriada para o texto, avaliada pelos trechos: A que continha instruções para o procedimento de radiografia, trechos B contemplava o texto inicial da legislação brasileira acerca do SUS e trecho C que consistia em um termo de consentimento de procedimentos. A parte de numeramento contou com auxílio do entrevistador, que disponibilizou os cartões com informações numéricas, e na sequência realizou o questionamento previsto no instrumento. Foi contabilizado o tempo de aplicação de cada parte do TLS(36). O SF-12 foi aplicado com o auxílio do entrevistador.

Os entrevistadores foram a pesquisadora principal e cinco acadêmicos do Curso de Graduação em Enfermagem de uma universidade pública estadual, que cursavam a disciplina Enfermagem e as Populações Tradicionais da Amazônia, previamente treinados e supervisionados pela pesquisadora principal.

Os obstáculos vivenciados durante a coleta de dados envolveram limitações logísticas, a exemplo de: navegação em rios pequenos assoreados e na presença de maresias, passagem por furos, dificuldade para alocação de transporte seguro para a equipe e horário conflitante da coleta de dados com o turno das atividades laborais dos ribeirinhos.

Para superação dos obstáculos, a equipe de pesquisa contou com o apoio de lideranças comunitárias que abrigaram os pesquisadores em suas residências, viabilizando permanência no território, o que proporcionou melhor aproveitamento do tempo de coleta de dados. A colaboração repercutiu ainda na contratação de embarcação de médio porte com capacidade para enfrentamento de maresias.

Tratamento e análise dos dados

Inseriram-se dados com dupla entrada em banco no Statistical Package for the Social Sciences, versão 21. A correlação de Spearman foi eleita para comparação entre pontuações, escores e idades. Para avaliar a normalidade utilizou-se o teste de Shapiro-Wilk. Na análise bivariada desses escores com as variáveis sociodemográficas, aplicou-se os testes de Mann-Whitney e Kruskal-Wallis, que permitiu comparar os escores com as variáveis categóricas.

O modelo de regressão logística foi aplicado para medir a associação entre as variáveis de interesse (sexo, idade, localidade, escolaridade, números de filhos, meios de comunicação e início de trabalho laboral) e o desfecho LFS inadequado. As variáveis que tiveram associação significativa na análise de regressão logística bivariada permaneceram no modelo ajustado. Todas as análises foram realizadas no pacote estatístico R, versão 4.1.1, considerando nível de significância de 0,05.

Aspectos éticos

O estudo seguiu as Resoluções 466/12 e 580/18 do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde, e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade do Estado do Pará, sob o parecer 4.517.829 de 01 de fevereiro de 2021.

Resultados

Dos 312 ribeirinhos que compuseram a amostra, 67,0% (n=209) eram do sexo feminino e a maioria tinha de dois a três filhos, com média de 2,18±1,999, variando de zero a 13 filhos. A média de idade atingiu 35,03±13,397 anos, variando de 18 a 78 anos, tendo maior frequência (71,5%) de idade entre 18 e 39 anos. Do total da amostra, 61,5% usavam telefone celular (Tabela 1).

Tabela 1 - . Análise do letramento funcional em saúde segundo variáveis sociodemográficas dos ribeirinhos (n* = 312). Abaetetuba, PA, Brasil, 2021.

Escore do TLS †
Variável Categoria n* (%) ‡ Média Erro-padrão p-valor §
Sexo
Feminino 209 (67,0%) 55,530 1,531 <0,001
Masculino 103 (33,0%) 45,551 1,873
Número de filhos
0 61 (19,6%) 59,157 2,723 <0,001
1 66 (21,2%) 56,756 2,353
2 a 3 123 (39,4%) 51,940 1,997
4 a 13 58 (18,6%) 40,563 2,540
NI || 4 (1,3%) 50,410 10,754
Idade (anos)
18 a 29 122 (39,1%) 59,462 1,816 <0,001
30 a 39 101 (32,4%) 53,331 2,178
40 a 49 37 (11,9%) 44,906 3,079
50 a 59 24 (7,7%) 38,150 4,291
60 a 78 24 (7,7%) 35,775 3,078
NI || 4 (1,3%) 55,190 10,176
Localidade
Rio X 111 (35,6%) 59,276 2,118 <0,001
Rio Y 33 (10,6%) 49,232 3,282
Rio Z 29 (9,3%) 53,783 3,725
Rio W 139 (44,6%) 47,003 1,747
Escolaridade
EFI 132 (42,3%) 37,432 1,383 <0,001
EFC** 32 (10,3%) 53,138 3,135
EMI †† 30 (9,6%) 56,120 3,164
EMC ‡‡ 85 (27,2%) 64,998 1,854
ESI §§ 15 (4,8%) 78,978 4,232
ESC |||| 18 (5,8%) 70,158 4,443
Comunicação
Telefone celular 192 (61,5%) 46,839 1,434 <0,001
Celular e internet 110 (35,3%) 62,982 1,995
Celular, internet e rádio 3 (1,0%) 44,743 9,127
Não possui 3 (1,0%) 39,508 7,172
NI || 4 (1,3%) 30,881 8,662
Início de trabalho
3 a 13 anos 156 (50,0%) 45,240 1,544 <0,001
14 a 17 anos 60 (19,2%) 52,62 2,629
18 a 31 anos 39 (12,5%) 67,310 3,038
Nunca trabalhou 55 (17,6%) 61,030 3,081
NI || 2 (0,6%) 50,440 20,794
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*n = Número de participantes; †TLS = Teste de Letramento em Saúde; ‡% = Frequência percentual; §p-valor = Teste de Mann-Whitman para variáveis com duas categorias e de Kruskal-Wallis para as demais, significativo para p≤0,05; ||NI = Não Informado; EFI = Ensino Fundamental Incompleto; **EFC = Ensino Fundamental Completo; ††EMI = Ensino Médio Incompleto; ‡‡EMC = Ensino Médio Completo; §§ESI = Ensino Superior Incompleto; ||||ESC = Ensino Superior Completo

A média de início da vida laborativa foi 12,51±4,518 anos e variação de 3 a 31 anos, sendo que metade da amostra iniciou atividades na faixa etária de 3 a 13 anos (n=156; 50,0%). A média do escore total do TLS foi 52,235±21,638, com variação de 5,941-99,997. Do total, 205 (65,7%) apresentaram LFS inadequado, 54 (17,3%) limitado e 53 (17,0%) adequado. A pontuação média do LFS total (p<0,001) apresentou redução proporcional ao comprometimento do letramento. Foram identificadas maiores médias de LFS no sexo feminino (p<0,001), local de residência no rio X (p<0,001) e o uso de telefone celular com internet (p<0,001). Menores médias foram identificadas entre residentes do rio W (p<0,001) sem acesso a aparelhos de meios de comunicação (p<0,001). O LFS reduziu com o aumento do número de filhos (p<0,001) e da idade (p<0,001), aumentou com a elevação da escolaridade (p<0,001) e idade de início das atividades laborais (p<0,001) (Tabela 1).

Em relação à QVRS, o PCS e MCS apresentaram média de 43,461±10,176 e 47,752±9,633, com mediana de 44,730 e 50,191, tendo variação de 14,063-62,075 e 19,317-66,982, respectivamente. O PCS (p=0,090) e MCS (p=0,776) não mostraram associação ao LFS, entretanto, o sexo feminino (p=0,049) apresentou diferença estatística com menor QVRS no MCS (Tabela 2).

Tabela 2 - . Análise da qualidade de vida relacionada à saúde segundo o letramento funcional em saúde e características sociodemográficas dos ribeirinhos (n* = 312). Abaetetuba, PA, Brasil, 2021.

PCS † MCS ‡
Variável Categoria Média Erro-padrão p-valor § Média Erro-padrão p-valor §
LFS ||
Inadequado 42,495 0,749 0,090 47,744 0,667 0,776
Limitado 45,724 1,246 48,239 1,424
Adequado 44,892 1,161 47,285 1,267
Sexo
Feminino 43,346 0,737 0,813 47,042 0,655 0,049
Masculino 43,695 0,903 49,192 0,970
Número de filhos
0 46,212 1,044 0,002 46,674 1,216 0,084
1 46,235 1,161 49,644 1,237
2 a 3 42,218 0,949 48,063 0,859
4 a 13 40,145 1,446 46,603 1,218
Não informado 42,046 4,062 40,040 4,766
Idade (anos)
18 a 29 46,197 0,835 <0,001 48,121 0,887 0,180
30 a 39 44,823 0,919 47,779 0,917
40 a 49 39,204 1,767 46,036 1,562
50 a 59 34,553 2,197 50,625 1,844
60 a 78 39,388 1,935 44,526 2,275
Não informado 42,899 5,886 53,780 2,088
Escolaridade
EFI 41,241 0,901 0,016 47,605 0,845 0,364
EFC** 43,790 2,066 45,994 1,620
EMI †† 46,978 1,657 48,250 1,488
EMC ‡‡ 44,883 0,998 48,710 1,099
ESI §§ 46,860 2,287 44,267 2,590
ESC |||| 43,750 2,526 49,504 2,240
Comunicação
Telefone celular 42,006 0,763 0,013 47,991 0,697 0,393
Celular e internet 45,876 0,853 47,874 0,904
Celular, internet e rádio 37,264 5,894 38,000 7,060
Não possui 54,009 3,015 43,177 5,167
Não informado 43,647 5,366 43,650 5,578
Início de trabalho
3 a 13 anos 40,964 0,877 <0,001 47,468 0,797 0,816
14 a 17 anos 44,943 1,178 47,189 1,317
18 a 31 anos 45,213 1,473 49,666 1,389
Nunca trabalhou 47,850 1,032 47,881 1,157
Não informado 38,956 1,476 45,914 13,167
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*n = Número de participantes; †PCS = Physical Component Summary; ‡MCS = Mental Component Summary; §p-valor = Teste de Mann-Whitman para variáveis com duas categorias e de Kruskal-Wallis para as demais, significativo para p≤0,05; ||LFS = Letramento Funcional em Saúde; EFI = Ensino Fundamental Incompleto; **EFC = Ensino Fundamental Completo; ††EMI = Ensino Médio Incompleto; ‡‡EMC = Ensino Médio Completo; §§ESI = Ensino Superior Incompleto; ||||ESC = Ensino Superior Completo

Em relação ao PCS, identificou-se menor QVRS nos participantes com ensino fundamental incompleto (p=0,016), que usavam celular com internet e rádio (p=0,013). Entretanto, quem não utilizava aparelho de meio de comunicação apresentou melhor QV no PCS (p=0,013). O PCS da QVRS reduziu com o aumento do número de filhos (p=0,002), o avanço da idade até 59 anos (p<0,001) e a menor idade de início das atividades laborais (p<0,001) (Tabela 2).

A Tabela 3 indica que quanto melhor o PCS maior a habilidade de leitura (p≤0,01), maior a pontuação no trecho A (p≤0,05) e B (p≤0,05) da leitura. Entretanto, quanto pior o PCS, maior a idade (p≤0,01), e mais tempo usado no preenchimento do trecho A (p≤0,05) e do total dos trechos de leitura (p≤0,05). Não houve correlação significativa entre os MCS e os itens de mensuração da TLS.

Tabela 3 - . Correlação de Spearman entre o componente físico e mental da qualidade de vida relacionada à saúde com idade e teste de letramento em saúde dos ribeirinhos (n* = 312). Abaetetuba, PA, Brasil, 2021.

Variáveis PCS † MCS ‡
Idade -0,334 § -0,059
Tempo trecho A da leitura -0,172 || -0,019
Tempo trecho B da leitura 0,053 0,021
Tempo trecho C da leitura 0,09 0,011
Tempo total de leitura -0,152 || -0,025
Escore do trecho A da leitura 0,159 || 0,055
Escore do trecho B da leitura 0,150 || 0,065
Escore do trecho C da leitura 0,142 -0,001
Escore total de leitura 0,189 § 0,073
Escore de numeramento 0,06 0,082
Tempo do teste de numeramento -0,115 0,017
Escore total do teste de letramento em saúde 0,140 0,084
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*n = Número de participantes; †PCS = Physical Component Summary; ‡MCS = Mental Component Summary; §≤0,01; ||>0,01 - ≤0,05

Os modelos bivariados e ajustados estão apresentados na Tabela 4. O ajuste do modelo indica que o uso de telefone celular com internet pode ser um fator de proteção para o LFS inadequado. Ademais, pessoas do sexo masculino, idade na faixa de 40 a 49 e 50 a 59, mais distante do serviço de saúde (Rio W), ter cursado até ensino fundamental (incompleto e completo) aumentaram o risco de LFS inadequado.

Tabela 4 - . Associação do letramento inadequado com as características sociodemográficas (n* = 312). Abaetetuba, PA, Brasil, 2021.

Modelo bivariado Modelo ajustado
Características OR † (I C 95%) ‡ p-valor § OR † (I C 95%) ‡ p-valor §
Sexo (referência = Feminino)
Masculino 2,96 (1,72; 5,29) <0,001 4,42 (2,11; 9,73) <0,001
Número de filhos (referência=0 filhos)
1 filho 1,32 (0,66; 2,66) 0,438
2 ou 3 filhos 2,5 (1,33; 4,74) 0,005
4 filhos ou mais 4,79 (2,16; 11,3) <0,001
Idade (referência=18 a 29 anos)
30 a 39 anos 1,75 (1,02; 3,01) 0,043 1,51 (0,72; 3,20) 0,278
40 a 49 anos 7,98 (2,95; 28,0) <0,001 6,01 (1,68; 26,4) 0,010
50 a 59 anos 6,77 (2,19; 29,7) 0,003 5,92 (1,29; 34,6) 0,031
60 anos ou mais 10,6 (2,96; 68,3) 0,002 3,66 (0,67; 31,9) 0,174
Não informado 0,97 (0,11; 8,28) 0,974 0,94 (0,05; 14,3) 0,963
Localidade (referência=Rio X)
Rio Y 2,18 (0,97; 5,19) 0,066 1,81 (0,61; 5,62) 0,290
Rio Z 1,55 (0,68; 3,67) 0,305 1,6 (0,45; 5,74) 0,468
Rio W 3,17 (1,85; 5,50) <0,001 3,7 (1,78; 7,94) <0,001
Escolaridade (referência=Superior completo)
Superior incompleto 0,31 (0,04; 1,64) 0,195 0,43 (0,05; 2,91) 0,410
Fundamental completo 5,11 (1,53; 18,9) 0,010 5,61 (1,31; 26,8) 0,024
Fundamental Incompleto 31 (9,67; 112) <0,001 16,5 (4,35; 70,3) <0,001
Médio completo 1,21 (0,42; 3,76) 0,731 1,03 (0,29; 3,99) 0,959
Médio Incompleto 3 (0,91; 10,8) 0,078 2,91 (0,69; 13,4) 0,156
Meios de comunicação (referência=Telefone celular)
Telefone celular e internet 0,25 (0,15; 0,40) <0,001 0,47 (0,23; 0,94) 0,033
Telefone celular, internet e radio 0,61 (0,06; 13,4) 0,692 2,47 (0,09; 149) 0,645
Não possui 4791233 (0,00; Inf || ) 0,986 3900155 (0,00; Inf || ) 0,985
Início do Trabalho (referência=3 a 13 anos)
14 a 17 anos 0,6 (0,31; 1,20) 0,141
18 a 31 anos 0,13 (0,06; 0,27) <0,001
Nunca trabalhou 0,22 (0,11; 0,41) <0,001
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*n = Número de participantes; †OR = Odds Ratio; ‡IC = Intervalo de confiança (95%); §p-valor = Teste de Mann-Whitman para variáveis com duas categorias e de Kruskal-Wallis para as demais, significativo para p≤0,05; ||Inf = Infinito

Discussão

O LFS mostrou-se inadequado na maioria dos participantes. Nesse sentido, estudo realizado no Brasil(36), que validou o TLS, identificou que, aproximadamente, metade dos 302 participantes apresentavam LFS inadequado ou limitado, justificado por questões sociodemográficas, sobretudo pela elevação da idade e redução dos anos de estudos.

Em contraste, pesquisa realizada em áreas rurais da Alemanha concluiu que 61,9% tinham LS suficiente. Embora a amostra tenha sido composta de extratos populacionais com perfil social e educacional desfavoráveis, o nível de LS foi explicado pelo investimento em prevenção, promoção à saúde e empoderamento da gestão, produzindo efeito positivo nas pessoas(4).

À luz dessas discussões e pelo perfil sociodemográfico dos ribeirinhos, justifica-se a prevalência de inadequada habilidade básica de numeramento e compreensão de leitura, necessários para entender informações de saúde, sendo que a distância e limitações logísticas para acessar serviços de saúde podem interferir no desempenho do LFS. Ademais, as vulnerabilidades sociais presentes no contexto local podem impactar no uso de informações prestadas pelo serviço de saúde e repercutir nas decisões individuais.

Nesse sentido, a maior proporção de mulheres, foi, da mesma forma, divulgada na literatura nacional e internacional de LS, indicando predomínio do sexo feminino(1,15,36,44-45), podendo-se atribuir-se ao fato de as mulheres procurarem mais os serviços de saúde e à ausência dos homens nos ambientes familiares durante a coleta de dados devido às atividades laborais.

É imputado à mulher ribeirinha da Amazônia desempenhar importante elo da rede de apoio e cuidado familiar, acumulando atividades do lar sem compensação de renda, com perfil de baixa escolaridade, gravidez na adolescência, elevado índice gestacional e de fecundidade. Esses resultados podem orientar a construção de projetos terapêuticos relevantes no contexto do LS de mulheres ribeirinhas da Amazônia(43).

Em relação ao LFS, as mulheres apresentaram melhores níveis de habilidade de numeramento e compreensão de leitura e menor risco de LFS inadequado, condizente com estudo realizado no Japão(45), no qual as mulheres apresentaram melhor habilidade do LS, para tomada de decisões. Embora o estudo tenha sido produzido em outro país, visualiza-se semelhança com o contexto ribeirinho da Amazônia paraense, em que a mulher assume condição de principal cuidadora na família, sendo mais propensa a aplicar medidas de promoção da saúde, além do papel de gerenciamento de consultas e medicamentos e maior presença nos serviços de saúde.

Por outro lado, as mulheres apresentaram maior comprometimento QV mental, ressaltando-se a dimensão do universo feminino que envolve atividades peculiares do modelo patriarcal, no qual cabe à mulher o cuidado com os filhos e o lar, situações que impactam na estabilidade emocional e psicológica, capazes de desencadear, inclusive, quadros depressivos(46).

Acerca da fecundidade, identificou-se que a média de filhos é equivalente ao valor de reposição populacional de 2,1 filhos por mulher, superando as cifras registradas no Brasil, correspondente a 1,4 filhos por mulher, segundo pesquisa da Organização das Nações Unidas, que admitiu maior taxa de fecundidade entre pessoas com menor escolarização, mais pobres, oriundas de áreas rurais e da região norte do Brasil(47).

Constatou-se relação inversa entre LFS e o número de filhos, pois quanto menor o número de filhos, melhor o LFS e aqueles que não tinham filhos alcançaram LFS ainda maior. Nesse sentido, inquérito de saúde conduzido em comunidades ribeirinhas do Amazonas(43) detectou que as mulheres tinham as primeiras gestações ainda na adolescência e elevada fecundidade, devendo ser considerado para adoção de medidas de educação reprodutiva sob o aporte teórico do LS e assim alcançar melhor QV.

A avaliação da QV física permitiu identificar associação com o número de filhos devido às exigências do ato de cuidar em conjunto com atividades laborais e execução das tarefas domésticas que requerem esforços físicos. Nesse sentido, estudo de revisão sistemática referiu influência negativa do número de filhos na QV de cuidadores familiares quando relacionada ao aspecto emocional e vitalidade(48).

Em relação às peculiaridades da idade, constatou-se que a frequência de participantes reduziu com o aumento da idade, havendo maior proporção de participantes adultos jovens, aproximando-se da média de idade obtida em estudo de LS e QV, realizado na zona rural e urbana da China(49). Além disso, evidenciou-se a relação inversa entre idade e LS, ou seja, quanto mais avançada a idade, pior o LS e maior risco de LFS inadequado, convergindo com investigação realizada no Brasil acerca da influência do LS em pacientes com doença arterial coronariana(50).

Esse cenário pode ser decorrente de limitações inerentes ao processo de envelhecimento, que pode ocasionar o comprometimento da capacidade de assimilação das informações, influenciada por variáveis como anos de estudo e hábitos de leitura. À medida que a idade aumenta, a capacidade cognitiva é afetada, diminuindo a capacidade de entender sobre conhecimentos de saúde(45,51), resultante da limitação no entendimento dos quadros de adoecimento e nas formas de trabalho dos ribeirinhos, com: baixa escolaridade, exposição a riscos ergonômicos resultantes de atividades que exigem grande esforço físico, postura inadequada, jornada de trabalho prolongada, monotonia, repetitividade e imposição de rotina intensa.

A inexistência de escolas em algumas localidades e a restrição de acesso ao ensino superior público podem potencializar o limitado conhecimento em relação à saúde, considerado o resquício histórico da educação precária e menos acessível, principalmente, para pessoas vulnerabilizadas(52).

Deste modo, a escolaridade está diretamente relacionada ao LS, isto é, quanto mais elevada, melhor o LS. Menor escolarização apresenta maiores riscos de LFS inadequado e tem relação com o nível de desenvolvimento do país, tendo em vista que quanto maior o desenvolvimento, melhores os índices de escolarização e LS(53).

Neste estudo, pessoas que residiam mais distantes do serviço de APS apresentaram pior LFS e maior risco de LFS inadequado quando comparado com aquelas que residem na localidade na qual o serviço está implantado, atribuível ao difícil acesso ao serviço e, consequentemente, menor procura pelo atendimento. Portanto, frequentar os serviços de saúde impacta no nível de LFS dessas populações(54) e o acesso limitado a informações vem sendo associado às condições e contextos desfavoráveis em saúde(55).

A localidade mais distante, embora apresente cobertura pelo ACS, é uma região com reconhecida presença de maresias e difícil deslocamento pelo tráfego intenso de embarcações no trajeto para eSFR. As populações ribeirinhas têm limitações para acessar o serviço de saúde devido às peculiaridades de acessibilidade e aos desafios geográficos, regidos pela presença de maresias, ausência de transportes fluviais e dinâmicas das marés(32). Essa realidade contribui para a exclusão desses povos das ações e serviços de saúde e remetem à necessidade da atuação da APS para melhorar o nível de LS e QV(26).

Há que se valorizar o processo saúde-doença do ribeirinho compreendido no contexto da diversidade cultural e do modo de vida(29). Nesse sentido, é imprescindível que a APS se aproprie das especificidades e da cultura local para promover o LS das pessoas, com informações relevantes e reconhecidas como significativas à sua realidade, que favoreça o bem-estar e a adesão a tratamentos e, consequentemente, promova a QV.

Nas peculiaridades da vida ribeirinha, constatou-se que o meio de comunicação mais utilizado é o telefone móvel com ou sem internet, condizente com a pesquisa do IBGE, que em 2019, confirmou a existência de telefone móvel em 94,0% dos domicílios do país. Há que se esclarecer que há restrições para o uso da internet em áreas rurais, sobretudo pela dificuldade de aquisição de aparelho compatível em razão do elevado custo e indisponibilidade do sinal de internet na área do domicílio(56).

Ademais, muitas comunidades ribeirinhas, por não possuírem energia elétrica estável, limitam o acesso a informações(25). O acesso aos meios de comunicação de maior desenvolvimento tecnológico favoreceu o LFS dos ribeirinhos, sendo considerado fator de proteção para o LFS inadequado, pois os que usavam celular com internet tiveram melhor LFS do que aqueles que não tinham aparelho ou usavam somente o celular.

Em decorrência do acelerado desenvolvimento da tecnologia de comunicação eletrônica e da gama de informações vinculadas a ela, é necessário melhorar o LS digital ou eHealth literacy e assim instrumentalizar os ribeirinhos para acessarem e usarem informações relevantes sobre saúde por meio da mídia eletrônica(15).

A QV física mostrou-se mais comprometida entre aqueles que usavam rádio e celular com internet e menos entre os que não tinham aparelho de meio de comunicação. Depreende-se disso que o avanço da tecnologia de informação em regiões rurais, atrelado ao uso desmedido, gera dependência tecnológica e pode produzir inatividade física. Essa situação pode ser intensificada pelos reduzidos ambientes de interação e espaço de lazer no território, além do distanciamento físico produzido pela pandemia da COVID-19, fatores de interferência na saúde física.

É fato que a transformação advinda da internet reflete na redução da convivência na coletividade, porém, possibilita a incorporação de tecnologias de cuidado, a exemplo da telessaúde e teleconsultas. Estas encurtam distâncias geográficas, contribuindo para a efetividade e a resolutividade da assistência, principalmente, em áreas de difícil acesso ao serviço de saúde, como nas comunidades ribeirinhas da Amazônia, podendo melhorar os níveis de LS e impactando positivamente na QV física(57).

Ainda no contexto de vida ribeirinho destaca-se o trabalho precoce de crianças e adolescentes decorrentes da negação e naturalização da exploração do trabalho infantil sob a égide do aumento da renda familiar e da oportunidade para o aprendizado no campo da prática(58). Não obstante, as medidas governamentais são distribuídas contraditoriamente em relação aos níveis de trabalho infantil nos estados brasileiros, as inspeções são insuficientes e a política de transferência de renda exibe limitações no combate ao trabalho infantil(59).

O trabalho infantil foi relacionado à menor QV no PCS, decorrente da exposição em atividades de grande esforço físico, tais como: agricultura de subsistência e pesca artesanal. Tal exposição pode produzir consequências sobre a saúde física, na medida que envolvem desordens do sistema musculoesquelético e acidentes de trabalho, repercutindo na QV(60).

Ao analisar a idade de início das atividades trabalhistas, constatou-se relação direta com o LFS, destacando-se que crianças e adolescentes inseridos precocemente no mundo do trabalho exibiram pior LS quando comparados com aqueles que iniciaram na fase de aprendiz ou a partir de 18 anos. Isto se deve ao comprometimento intelectual que se expressa no baixo conhecimento, baixa motivação e reduzidas competências numéricas e de leitura, levando à evasão escolar e ao comprometimento da tomada de decisão em saúde(61).

O LS é identificado como área-chave de ação para alcançar a agenda do desenvolvimento sustentável de 2030, contemplado no oitavo objetivo de desenvolvimento sustentável ao se reportar a necessidade de melhores condições de trabalho e crescimento econômico. Para tanto, melhores níveis de LS instrumentalizam trabalhadores rurais para a reivindicação de oportunidades e melhores condições de trabalho(61).

No que concerne às oportunidades de trabalho e renda, estão atreladas à água e à floresta que constituem meio de subsistência. Eles vivem da agricultura familiar e pesca artesanal que agregadas à cultura configuram sua subjetividade. Em que pese a lógica capitalista considerar insuficiente e insustentável, a pesca e agricultura produzem soberania alimentar e abastecimento do comércio regional(25).

Nesta investigação, os componentes da QVRS não se mostraram associados, significativamente, aos diferentes níveis de LFS, o que foi identificado em outros estudos que abordaram LS e QV, a saber: estudo que mediu o impacto do LS em pacientes submetidos à terapia renal substitutiva, associado aos aspectos cognitivos, adesão medicamentosa e QV(62); estudo realizado com pessoas vulnerabilizadas que examinou o LS no controle do diabetes em coreano-americanos(10); estudo que avaliou a relação do LS com o medo das pessoas relacionado a Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)(63); e, estudo que examinou a relação entre o LS, estilos de vida promotores de saúde e QV entre estudantes universitários(64).

Por outro lado, iniciativas internacionais identificaram essa relação, conforme estudo que mediu as inter-relações entre demografia, LS, autopercepção do estado de saúde e QV de imigrantes coreanos e vietnamitas(5); estudo que correlacionou LS com QV e estado de saúde em comunidades rurais da Alemanha(4) e pesquisa que analisou QVRS de adolescentes e seus pais com LS no contexto da COVID-19(65).

O retrato sociodemográfico dos ribeirinhos revela a necessidade de mapeamento do LS para otimizar o conhecimento e a comunicação em saúde, além de identificação das dificuldades de entendimento acerca das informações recebidas nos serviços de APS. Dessa forma, é importante que o serviço reconheça o LS como determinante social de saúde necessário para compreensão das condições sociodemográficas e do modo de vida das pessoas.

Admite-se que a investigação do LFS com pessoas vulnerabilizadas, ainda é pouco descrita pela literatura nacional e internacional, limitando a comparação dos resultados. Outra limitação refere-se ao instrumento de coleta de dados que contempla textos de autopreenchimento estranhos à realidade ribeirinha, podendo ter ocasionado viés de preenchimento.

Contudo, a contribuição deste estudo diz respeito à oferta de subsídios para o planejamento locorregional em saúde e das ações educativas da APS, sobretudo para a enfermagem, visando à implementação de práticas compatíveis com os níveis de LFS dos usuários, possibilitando elevar a QV.

A pesquisa poderá contribuir para promover intervenções no serviço, bem como incentivar a inserção de abordagem do LS nos currículos de graduação e pós-graduação em saúde. Poderá, ainda, favorecer potencial avanço na Política Nacional de Saúde Integral das Populações do Campo, da Floresta e das Águas, ao incorporar a perspectiva da intersetorialidade para promoção do LS e QV, articulando saberes tradicionais, políticas públicas de saúde e de educação. Assim, vislumbra-se oferta equânime e resolutiva de ações de educação em saúde, por meio de estratégias adequadas ao modo de vida das pessoas.

Conclusão

Este estudo pioneiro no Brasil, que avaliou o LFS e QVRS de ribeirinhos usuários da APS na modalidade ribeirinha, evidenciou que não houve associação entre o LFS e PCS e MCS da QVRS, sendo possível identificar congruência do LFS e da QVRS com aspectos sociodemográficos.

Os ribeirinhos da APS apresentaram LFS inadequado, remetendo à necessidade de efetivação/implementação de política pública e planejamento estratégico específico para oferta de informações em saúde significativas e adequadas ao perfil sociodemográfico dessas populações, a fim de impactar na autogestão em saúde.

O retrato sociodemográfico dos ribeirinhos revela que homens, idosos, residentes mais distantes do serviço, sem acesso à internet, com menor escolarização e que sofreram exploração do trabalho infantil apresentaram pior LFS, requerendo da APS uma comunicação em saúde simples, objetiva e significativa ao seu modo de vida.

Para as intervenções de melhoria na QV dos ribeirinhos é necessário considerar que seu perfil retrata QV física com maior comprometimento em idosos, de baixa escolaridade, com acesso a meios de comunicação, em maior taxa de fecundidade e exploração de trabalho infantil, além de mulheres que tiveram pior QV mental.

De forma geral, este estudo mostrou que as principais variáveis de associação dizem respeito aos aspectos sociodemográficos que interferiram nas habilidades de leitura e numeramento, e no PCS e MCS de ribeirinhos usuários da APS de modalidade ribeirinha.

Agradecimentos

Agradecemos aos ribeirinhos das ilhas de Abaetetuba pela sua colaboração, ao fornecerem dados para este estudo.

Funding Statement

O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) - Código de Financiamento 001, Brasil e apoio financeiro da Fundação Amazônia Paraense de Amparo à Pesquisa (FAPESPA), processo nº 2019/369368, Brasil.

Footnotes

*

Artigo extraído de dissertação de mestrado “Letramento em saúde e qualidade de vida de ribeirinhos da Amazônia paraense na Atenção Primária à Saúde”, apresentada à Universidade do Estado do Pará, Belém, PA, Brasil. O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) - Código de Financiamento 001, Brasil e apoio financeiro da Fundação Amazônia Paraense de Amparo à Pesquisa (FAPESPA), processo nº 2019/369368, Brasil.

Como citar este artigo: Pinheiro AKC, Viegas RFP, Lima IB, Rodrigues ILA, Farias SNP, Nogueira LMV. Health literacy and quality of life of riverine populations in primary health care. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2025;33:e4440 [cited]. Available from: . https://doi.org/10.1590/1518-8345.6761.4440

Rev Lat Am Enfermagem. 2025 Mar 14;33:e4439. [Article in Spanish] doi: 10.1590/1518-8345.7402.4439

Alfabetización funcional en salud y calidad de vida de pobladores ribereños en la atención primaria de salud*

Ana Kedma Correa Pinheiro 1,2,3, Rejane de Fátima Parada Viegas 1, Ingrid Bentes Lima 3,4, Ivaneide Leal Ataide Rodrigues 5, Sheila Nascimento Pereira de Farias 1, Laura Maria Vidal Nogueira 5

Abstract

Objetivo.

analizar la alfabetización funcional en salud y la calidad de vida relacionada con la salud de una población ribereña que utiliza la atención primaria, según variables sociodemográficas.

Método.

estudio analítico, transversal, con 312 usuarios de la estrategia salud de la familia ribereña. Los datos se recopilaron mediante la prueba de alfabetización en salud, 12-item Health Survey y un cuestionario socioeconómico adaptado por los investigadores. Se realizaron pruebas de correlación de Spearman, Mann-Whitney, Kruskal-Wallis y regresión logística múltiple, se consideró p≤0,05.

Resultados.

el 65,7% presentó alfabetización funcional en salud inadecuada y el mayor riesgo lo tenían los hombres (p<0,001) con edades entre 40-49 (p=0,010) y 50-59 años (p=0,031), educación primaria incompleta (p<0,001) y completa (p=0,024), que vivían lejos del servicio de salud (p<0,001). La calidad de vida no mostró asociación con la alfabetización en salud, sin embargo, la menor calidad de vida presentó relación con el sexo femenino (p=0,049), educación primaria incompleta (p=0,016), uso de celulares con internet y radio (p= 0,013), edad avanzada (p<0,001), mayor número de hijos (p=0,002) y menor edad de inicio de las actividades laborales (p<0,001).

Conclusión.

la alfabetización funcional en salud de los pobladores ribereños es inadecuada y no está asociada con la calidad de vida, sin embargo, ambas están influenciadas por el perfil sociodemográfico de los pobladores ribereños.

Descriptores: Alfabetización en Salud, Calidad de Vida, Factores Socioeconómicos, Salud Rural, Enfermería Rural, Atención Primaria de Salud

Destacados

(1) La alfabetización funcional en salud de los pobladores ribereños es inadecuada. (2) La alfabetización en salud no se asoció con la calidad de vida. (3) La alfabetización en salud se asoció con aspectos sociodemográficos de los pobladores ribereños. (4) La calidad de vida se relacionó con el perfil sociodemográfico de los pobladores ribereños.

Introducción

La Alfabetización Funcional en Salud (AFS) se refiere a la capacidad cognitiva de una persona para leer, interpretar y decodificar información disponible y transmitida en el servicio de salud, lo cual es importante para tomar decisiones terapéuticas y mantener el autocuidado y el bienestar(1).

En el desarrollo de este estudio se adoptaron los conceptos del modelo teórico de Alfabetización en Salud (AS)(2), que considera conocimientos, motivación y habilidades para mantener o mejorar la Calidad de Vida (CV). Se trata de un modelo que engloba tres grupos de factores, desde el más distal al proximal, que son: determinantes socioambientales, que involucran la demografía, la cultura y los sistemas sociales; factores situacionales que involucran apoyo familiar y medios de comunicación; y factores personales que incluyen variables socioeconómicas.

La calidad de vida abarca un concepto amplio y sus dimensiones incluyen los aspectos: físico; mental y social. Está directamente relacionada con la capacidad funcional, el bienestar socioeconómico y el grado de satisfacción de la persona. Los componentes físico y mental aportan variables importantes para evaluar la Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS)(3).

Este es un tema que despierta interés global, como lo demuestra la evidencia científica obtenida a partir de la búsqueda realizada en siete bases de datos, que incluye el Medical Literature Analysis and Retrieval System Online, en la que se identificaron varios estudios que abordaron la AS y la CV, sin embargo, solo cinco se realizaron con poblaciones rurales y ninguno con poblaciones ribereñas.

En los estudios que asociaron AS y CV, se observaron repercusiones positivas relacionadas con la autopercepción del estado de salud(4-9), la autogestión(10-14), las intervenciones centradas en promover la salud(15-16), la adherencia al tratamiento(17), la salud física(18-19) y salud mental(20-22). Las repercusiones negativas estaban relacionadas con la falta de acceso a la información de salud, el empeoramiento de las condiciones clínicas y la mayor demanda de apoyo médico(23-24).

Se destaca un estudio realizado en Alemania(4), con personas atendidas en un sistema de salud integrado, similar al contexto de la Atención Primaria de Salud (APS), que confirmó que había asociación entre AS adecuada y CVRS alta, en zonas rurales. A pesar de las características geográficas de las zonas rurales, no se consideran ribereñas.

Otra iniciativa se refiere al estudio realizado en China(20), con personas con prediabetes, en el contexto de la APS, que identificó una asociación entre AS adecuada y CVRS alta. Si bien se realizó con habitantes de zonas rurales, no es una comunidad ribereña.

En Brasil, en el estado de Pará, investigaciones sobre AFS revelaron que había asociación entre alfabetización inadecuada y bajo nivel educativo y bajos ingresos, lo que confirma que repercute en el déficit de autocuidado y la promoción de la salud de los usuarios de la APS(1). Cabe destacar que Pará forma parte de la Amazonía brasileña, donde reside una importante población ribereña, cuyo contexto de vida es peculiar, lo que puede tener un impacto en los indicadores de morbilidad y mortalidad, y requiere una observación atenta del perfil sociodemográfico y del modo de vida(25).

Los pobladores ribereños dependen casi exclusivamente del Sistema Único de Salud (SUS) y acuden al servicio más cercano a su domicilio, pero están condicionados por el entorno, dado que tienen dificultades para desplazarse porque los medios de transporte son precarios. El trabajo de los equipos de la APS en esas comunidades necesita garantizar resolución, sin embargo, enfrenta desafíos geográficos y un número reducido de profesionales con alta rotación debido a relaciones laborales precarias(26).

Cabe señalar que las acciones de los equipos de la APS y gestores de salud deben basarse en la Política Nacional de Salud Integral de las Poblaciones del Campo, la Selva y del Agua (Política Nacional de Saúde Integral das Populações do Campo, da Floresta e das Águas)(27) y en la Política Nacional de Atención Primaria (Política Nacional de Atenção Básica, PNAB)(28) para satisfacer las necesidades específicas de los habitantes locales. En su rutina de trabajo, es desafiante e imprescindible que los profesionales de la salud utilicen vocabulario y material educativo integral apto para dichas poblaciones, lo que corresponde al área de la AS(29).

Por lo tanto, el enfoque de este estudio es de gran interés para el avance de la ciencia, presenta evidencia científica de una población vulnerable con un modo de vida peculiar y se puede replicar en otros espacios geográficos que compartan características similares a las poblaciones ribereñas, especialmente en América Latina.

Para comprender mejor la relación entre AFS y CVRS en una comunidad ribereña de la Amazonia, este estudio tuvo como objetivo analizar la alfabetización funcional en salud y la calidad de vida relacionada con la salud en una población ribereña que utiliza la atención primaria, según variables sociodemográficas.

Método

Diseño del estudio

Estudio analítico y transversal, que se basa en el Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE)(30) como guía para la redacción del manuscrito.

Lugar y población del estudio

Se realizó en una zona ribereña del municipio de Abaetetuba, estado de Pará, Brasil, ubicado en el Baixo Tocantins, con una población de 158.188 habitantes, según el censo de 2022(31). La región ribereña abarca 72 localidades, con aproximadamente 42 mil habitantes(32).

El estudio se realizó en un territorio que forma parte del área de cobertura del equipo de Salud de la Familia Ribereña (eSFR), que atiende a usuarios de cuatro localidades, denominadas en este estudio de los ríos: X, Y, Z, W. La eSFR está ubicada en el río X y abarca ocho microáreas, dos de las cuales no cuentan con la cobertura de los Agentes Comunitarios de Salud (ACS) y pertenecen al río Z. Las localidades fueron elegidas porque la población recibe atención en la única eSFR de la Región.

Según el registro del Sistema de Territorialización del Sistema Único de Salud (e-SUS-territorio), el río X tiene 461 habitantes ≥ 18 años, el río Y, 133, el río Z, 118 y el río W, 668, en total son 1.380 usuarios, que reciben atención en la eSFR. Además, en el río Z aún hay residentes no incluidos en esos datos, porque no están registrados en el e-SUS-territorio, debido a que residen en áreas geográficas que no cuentan con la cobertura de los ACS.

Criterios de selección

Se incluyeron usuarios mayores de 18 años, de ambos sexos, que supieran leer y escribir, residentes en la región ribereña del municipio de Abaetetuba, en territorio cubierto por la eSFR. Se excluyeron personas con limitaciones visuales y/o auditivas que les impidieran leer los instrumentos o incluso escuchar al entrevistador durante la recolección de datos, así como personas con discapacidades cognitivas o conductuales que dificultaran la participación en el estudio, previamente identificadas en los registros del e-SUS-territorio y/o autoinformadas por los participantes o familiares.

Definición de la muestra

La muestra estuvo conformada por 312 usuarios, definidos mediante la técnica de muestreo Cochran(33), considerando el tamaño de la población y un error de muestreo del 5%.

Se decidió incluir representantes de los cuatro ríos en el estudio, de forma proporcional, basándose en el registro de usuarios del e-SUS-territorio. También se consideraron los diferentes niveles educativos, según datos divulgados por el Instituto Brasileño de Geografía y Estadística (IBGE), que reconoce las siguientes proporciones: el 38,6% de la población corresponde a personas sin educación y con educación primaria incompleta; el 12,5% con educación primaria completa y secundaria incompleta; y el 48,8% educación secundaria completa o más(34).

El muestreo fue no probabilístico por cuotas(35), ya que la selección de los participantes se basó en la representación proporcional de las cuatro localidades, se consideró el número de personas residentes en el territorio correspondiente a los tres niveles educativos. Esta opción permitió obtener datos representativos de cada río.

Se incluyeron las cuatro ubicaciones para tener en cuenta la diversidad de la población, y la estratificación por nivel educativo, para evitar sesgos de muestreo que puedan afectar los niveles de alfabetización, dado que la educación se relaciona con la AS(29,36).

Instrumentos utilizados y variables de estudio

Se utilizó la Prueba de Alfabetización en Salud (PAS), validada en Brasil en 2019 y adaptada transculturalmente a la lengua portuguesa versión brasileña(36-37), que consta de dos partes: evaluación del dominio de la aritmética con 17 ítems y evaluación de la lectura y comprensión con 50 artículos. Se eligió esa prueba porque permite evaluar los dos dominios. La consistencia interna fue de 0,953 y se aplicó según las recomendaciones de los autores(36-37).

Los puntajes atribuidos a la PAS siguieron las recomendaciones del instrumento original(37). Para calcularlos le asignó un punto a cada respuesta correcta y cero a las respuestas incorrectas y/o autodeclaración de no saber y/o no completarla. En cuanto a la parte numérica, la puntuación asignada, hasta 17 en el puntaje bruto, se multiplicó por 2,941, para convertirlo en una puntuación de cero a 50(37).

No se ponderó la parte de lectura. Al final, los puntajes se calcularon mediante la suma de los dominios, y se clasificó como alfabetización adecuada los que alcanzaron entre 75 y 100 puntos, alfabetización limitada los que obtuvieron entre 60 y 74 y alfabetización inadecuada los que se mantuvieron en el rango de cero a 59 puntos(36).

Para medir la CVRS se utilizó el 12-itemsHealth Survey (SF-12), versión 1.0, creada en 1994(38) y validado en Brasil en 2004(39), compuesto por 12 ítems y dividido en dos componentes, el físico, llamado Physical Component Summary(PCS), y el mental, definido como Mental Component Summary (MCS). Cada componente tiene cuatro dominios: el PCS incluye salud general, dolor, capacidad funcional y aspecto físico; y, el MCS incluye los dominios aspecto emocional, salud mental, vitalidad, además del aspecto social(39).

Se eligió el SF-12 porque es un instrumento que se usa para evaluar la salud general, con un formato simple, breve, de rápida aplicación, ampliamente utilizado para medir de manera precisa y eficiente la salud física y mental en investigaciones con la población general. Presenta un alto grado de confiabilidad, tiene un coeficiente alfa de Cronbach igual a 0,836(40-41).

El cálculo de los puntajes del SF-12 siguió las recomendaciones del instrumento original(38), que presenta una escala graduada tipo Likert, cuya puntuación varía según la composición de la pregunta, con opción de dos a seis respuestas, que van de cero a 100, y los puntajes más altos se asocian con mejores niveles de calidad de vida. El análisis de cada componente se realizó por separado, no se asignó un puntaje total(38-39), sino que se agruparon en PCS y MCS. Para definir el puntaje de los componentes, se consideró el algoritmo de cálculo de la puntuación, considerando la media de la población norteamericana en 1998, que ha sido adoptada en estudios brasileños e internacionales(38-41).

Para determinar el perfil sociodemográfico se utilizó un cuestionario elaborado por el centro de investigación y la confederación nacional de trabajadores y trabajadoras agrícolas, estructurado para realizar el proyecto “Escuta itinerante: acesso das populações do campo e da floresta ao SUS”(42). El instrumento tiene dos partes: la primera se refiere al perfil y modo de vida; producción y trabajo en el campo; y, sistema de salud. La segunda parte corresponde a la identidad de género y edad de los participantes.

De este instrumento se extrajeron siete preguntas que se relacionan con el presente estudio y permitieron obtener datos sobre el perfil sociodemográfico de los pobladores ribereños. Estas preguntas se tratan en la primera parte del cuestionario, seis de las cuales se refieren al perfil/forma de vida, que incluye género, edad, ubicación, educación, número de hijos y medios de comunicación. La otra pregunta se refiere a la producción/trabajo en el campo, lo que permitió investigar la edad de inicio de las actividades laborales. Estas variables fueron adaptadas según las investigaciones realizadas con la población ribereña de la Amazonía(3,43).

Se realizó un estudio piloto con pobladores ribereños usuarios de la APS, residentes en otras localidades del municipio, lo que permitió adaptar los términos de la PAS a la cultura local, considerando el significado semántico. También fue importante para orientar la capacitación de los entrevistadores y planificar el trabajo de campo.

Los ajustes realizados a la PAS se refieren a la inserción de algunos términos explicativos de palabras técnicas, con el objetivo de facilitar la comprensión de los participantes. En la prueba de aritmética se insertaron palabras para explicar los siguientes términos: cápsula = pastilla; antipirético = medicamento para tratar la fiebre; y tylenol = paracetamol. En la prueba de comprensión lectora se agregaron las siguientes explicaciones: persona que tiene asma = asmático; medicamento para la acidez estomacal = antiácido; enfermedad ósea = osteoporosis; bajo nivel de azúcar en sangre = hipoglucemia; y enfermedad mental = esquizofrenia.

Recolección de datos

La recolección de datos se realizó entre febrero y mayo de 2021, en el edificio de la eSFR, mientras esperaban para ser atendidos y durante las visitas domiciliarias programadas por los ACS, a criterio de los participantes. La duración media de las entrevistas fue de veintitrés minutos.

La PAS fue autocompletada en la parte de comprensión y lectura, en la que el entrevistado llenó los vacíos seleccionando la opción más adecuada para el texto, evaluada por los fragmentos: A que contenía instrucciones para el procedimiento de radiografía, el B que incluía el texto inicial de la legislación brasileña sobre el SUS y el C que consistía en un formulario de consentimiento para la realización de procedimientos. La parte de aritmética contó con la ayuda del entrevistador, quien les dio tarjetas con información numérica y luego realizó las preguntas previstas en el instrumento. Se registró el tiempo de aplicación de cada parte de la PAS(36). El SF-12 fue administrado con ayuda del entrevistador.

Los entrevistadores fueron la investigadora principal y cinco estudiantes de la carrera de grado en Enfermería de una universidad pública estadual, que cursaban la asignatura Enfermería y Poblaciones Tradicionales de la Amazonia, previamente capacitados y supervisados por la investigadora principal.

Los obstáculos experimentados durante la recolección de datos involucraron limitaciones logísticas, tales como: navegación en pequeños ríos sedimentados y en presencia de oleaje, paso a través de pozos, dificultad para conseguir transporte seguro para el equipo y horarios de recolección de datos que entraban en conflicto con el turno de trabajo de los pobladores ribereños.

Para superar los obstáculos, el equipo de investigación contó con el apoyo de los líderes de las comunidades que hospedaron a los investigadores en sus casas, lo que les permitió permanecer en el territorio y aprovechar mejor el tiempo de recolección de datos. La colaboración también permitió contratar una embarcación de mediano porte que permitía sortear el oleaje.

Procesamiento y análisis de datos

Los datos se ingresaron con doble entrada en el Statistical Package for the Social Sciences, versión 21. Se utilizó la correlación de Spearman para comparar puntuaciones, puntajes y edades. Para evaluar la normalidad se utilizó la prueba de Shapiro-Wilk. En el análisis bivariado de esos puntajes con las variables sociodemográficas se aplicaron las pruebas de Mann-Whitney y Kruskal-Wallis, que permitieron comparar los puntajes con las variables categóricas.

Se aplicó el modelo de regresión logística para evaluar la asociación entre las variables de interés (género, edad, localidad, educación, número de hijos, medios de comunicación e inicio de trabajo) y el resultado AFS inadecuada. Las variables que presentaron asociación significativa en el análisis de regresión logística bivariada permanecieron en el modelo ajustado. Todos los análisis se realizaron en el paquete estadístico R, versión 4.1.1, considerando un nivel de significación de 0,05.

Aspectos éticos

El estudio siguió las Resoluciones 466/12 y 580/18 del Consejo Nacional de Salud/Ministerio de Salud brasileño, y fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Carrera de Grado en Enfermería de la Universidad Estadual de Pará, bajo dictamen 4.517.829 del 1 de febrero de 2021.

Resultados

De los 312 pobladores ribereños que integraron la muestra, el 67,0% (n=209) eran del sexo femenino y la mayoría tenía de dos a tres hijos, con un promedio de 2,18±1,999, y oscilaba entre cero y 13 hijos. La edad promedio alcanzó 35,03±13,397 años, y oscilaba entre 18 y 78 años, la mayor frecuencia (71,5%) era entre 18 y 39 años. El 61,5% de la muestra utilizaba teléfono celular (Tabla 1).

Tabla 1 - . Análisis de la alfabetización funcional en salud según variables sociodemográficas de los pobladores ribereños (n* = 312). Abaetetuba, PA, Brasil, 2021.

Puntaje de la PAS †
Variable Categoría n* (%) ‡ Media Error estándar valor p §
Sexo
Femenino 209 (67,0%) 55,530 1,531 <0,001
Masculino 103 (33,0%) 45,551 1,873
Número de hijos
0 61 (19,6%) 59,157 2,723 <0,001
1 66 (21,2%) 56,756 2,353
2 a 3 123 (39,4%) 51,940 1,997
4 a 13 58 (18,6%) 40,563 2,540
NI || 4 (1,3%) 50,410 10,754
Edad (años)
18 a 29 122 (39,1%) 59,462 1,816 <0,001
30 a 39 101 (32,4%) 53,331 2,178
40 a 49 37 (11,9%) 44,906 3,079
50 a 59 24 (7,7%) 38,150 4,291
60 a 78 24 (7,7%) 35,775 3,078
NI || 4 (1,3%) 55,190 10,176
Localidad
Río X 111 (35,6%) 59,276 2,118 <0,001
Río Y 33 (10,6%) 49,232 3,282
Río Z 29 (9,3%) 53,783 3,725
Río W 139 (44,6%) 47,003 1,747
Educación
EPI 132 (42,3%) 37,432 1,383 <0,001
EPC** 32 (10,3%) 53,138 3,135
ESI †† 30 (9,6%) 56,120 3,164
ESC ‡‡ 85 (27,2%) 64,998 1,854
ESI §§ 15 (4,8%) 78,978 4,232
ESC |||| 18 (5,8%) 70,158 4,443
Comunicación
Teléfono celular 192 (61,5%) 46,839 1,434 <0,001
Celular e internet 110 (35,3%) 62,982 1,995
Celular, internet y radio 3 (1,0%) 44,743 9,127
No tiene 3 (1,0%) 39,508 7,172
NI || 4 (1,3%) 30,881 8,662
Inicio del trabajo
3 a 13 años 156 (50,0%) 45,240 1,544 <0,001
14 a 17 años 60 (19,2%) 52,62 2,629
18 a 31 años 39 (12,5%) 67,310 3,038
Nunca trabajó 55 (17,6%) 61,030 3,081
NI || 2 (0,6%) 50,440 20,794
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*n = Número de participantes; †PAS = Prueba de Alfabetización en Salud; ‡% = Frecuencia porcentual; §valor p = Prueba de Mann-Whitman para variables con dos categorías y de Kruskal-Wallis para las demás, significativa para p≤0,05; ||NI = No Informado; EPI = Educación Primaria Incompleta; **EPC = Educación Primaria Completa; ††ESI = Educación Secundaria Incompleta; ‡‡ESC = Educación Secundaria Completa; §§ESI = Educación Superior Incompleta; ||||ESC = Educación Superior Completa

La media de inicio de la vida laboral fue de 12,51±4,518 años y osciló entre 3 y 31 años, la mitad de la muestra inició las actividades laborales entre los 3 y 13 años (n=156; 50,0%). La media del puntaje total de la PAS fue 52,235±21,638, con una variación de 5,941-99,997. Del total, 205 (65,7%) tenían AFS inadecuada, 54 (17,3%) limitada y 53 (17,0%) adecuada. La puntuación media de la AFS total (p<0,001) presentó una reducción proporcional al compromiso de la alfabetización. Se identificaron mayores promedios de AFS en el sexo femenino (p<0,001), lugar de residencia en el Río X (p<0,001) y uso de celular con internet (p<0,001). Se identificaron promedios más bajos en los residentes del río W (p<0,001) sin acceso a dispositivos de comunicación (p<0,001). La AFS se redujo con el aumento del número de hijos (p<0,001) y la edad (p<0,001), y aumentó con el aumento del nivel educativo (p<0,001) y de la edad de inicio de las actividades laborales (p<0,001) (Tabla 1).

En cuanto a la CVRS, el PCS y el MCS presentaron una media de 43,461±10,176 y 47,752±9,633, una mediana de 44,730 y 50,191, una variación de 14,063-62,075 y 19,317-66,982, respectivamente. El PCS (p=0,090) y el MCS (p=0,776) no mostraron asociación con la AFS, sin embargo, el sexo femenino (p=0,049) tuvo diferencia estadística con menor CVRS en el MCS (Tabla 2).

Tabla 2 - . Análisis de la calidad de vida relacionada con la salud según la alfabetización funcional en salud y las características sociodemográficas de los pobladores ribereños (n* = 312). Abaetetuba, PA, Brasil, 2021.

PCS † MCS ‡
Variable Categoría Media Error estándar valor p § Media Error estándar valor p §
AFS ||
Inadecuado 42,495 0,749 0,090 47,744 0,667 0,776
Limitado 45,724 1,246 48,239 1,424
Adecuado 44,892 1,161 47,285 1,267
Sexo
Femenino 43,346 0,737 0,813 47,042 0,655 0,049
Masculino 43,695 0,903 49,192 0,970
Número de hijos
0 46,212 1,044 0,002 46,674 1,216 0,084
1 46,235 1,161 49,644 1,237
2 a 3 42,218 0,949 48,063 0,859
4 a 13 40,145 1,446 46,603 1,218
No informado 42,046 4,062 40,040 4,766
Edad (años)
18 a 29 46,197 0,835 <0,001 48,121 0,887 0,180
30 a 39 44,823 0,919 47,779 0,917
40 a 49 39,204 1,767 46,036 1,562
50 a 59 34,553 2,197 50,625 1,844
60 a 78 39,388 1,935 44,526 2,275
No informado 42,899 5,886 53,780 2,088
Educación
EPI 41,241 0,901 0,016 47,605 0,845 0,364
EPC** 43,790 2,066 45,994 1,620
ESI †† 46,978 1,657 48,250 1,488
ESC ‡‡ 44,883 0,998 48,710 1,099
ESI §§ 46,860 2,287 44,267 2,590
ESC |||| 43,750 2,526 49,504 2,240
Comunicación
Teléfono celular 42,006 0,763 0,013 47,991 0,697 0,393
Celular e internet 45,876 0,853 47,874 0,904
Celular, internet y radio 37,264 5,894 38,000 7,060
No tiene 54,009 3,015 43,177 5,167
No informado 43,647 5,366 43,650 5,578
Inicio del trabajo
3 a 13 años 40,964 0,877 <0,001 47,468 0,797 0,816
14 a 17 años 44,943 1,178 47,189 1,317
18 a 31 años 45,213 1,473 49,666 1,389
Nunca trabajó 47,850 1,032 47,881 1,157
No informado 38,956 1,476 45,914 13,167
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*n = Número de participantes; †PCS = Physical Component Summary; ‡MCS = Mental Component Summary; §valor p = Prueba de Mann-Whitman para variables con dos categorías y de Kruskal-Wallis para las demás, significativa para p≤0,05; ||AFS = Alfabetización Funcional en Salud; EPI = Educación Primaria Incompleta; **EPC = Educación Primaria Completa; ††ESI = Educación Secundaria Incompleta; ‡‡ESC = Educación Secundaria Completa; §§ESI = Educación Superior Incompleta; ||||ESC = Educación Superior Completa

En relación al PCS, se identificó menor CVRS en los participantes con educación primaria incompleta (p=0,016), que utilizaban celulares con internet y radio (p=0,013). Sin embargo, aquellos que no utilizaban dispositivo de comunicación tuvieron mejor CV en el PCS (p=0,013). El PCS de la CVRS se redujo con el aumento del número de hijos (p=0,002), el aumento de la edad hasta los 59 años (p<0,001) y disminución de la edad de inicio de las actividades laborales (p<0,001) (Tabla 2).

La Tabla 3 indica que cuanto mejor es el PCS, mayor es la habilidad de lectura (p≤0,01), mayor es el puntaje en el fragmento A (p≤0,05) y B (p≤0,05) de la lectura. Mientras que, cuanto peor es el PCS, mayor es la edad (p≤0,01) y más tiempo le dedica a completar el fragmento A (p≤0,05) y todos los fragmentos de lectura (p≤0,05). No hubo correlación significativa entre los MCS y los ítems de medición de la PAS.

Tabla 3 - . Correlación de Spearman entre los componentes físicos y mentales de la calidad de vida relacionada con la salud y edad y la prueba de alfabetización en salud de pobladores ribereños (n* = 312). Abaetetuba, PA, Brasil, 2021.

Variables PCS † MCS ‡
Edad -0,334 § -0,059
Tiempo fragmento A de la lectura -0,172 || -0,019
Tiempo fragmento B de la lectura 0,053 0,021
Tiempo fragmento C de la lectura 0,09 0,011
Tiempo total de lectura -0,152 || -0,025
Puntaje del fragmento A de la lectura 0,159 || 0,055
Puntaje del fragmento B de la lectura 0,150 || 0,065
Puntaje del fragmento C de la lectura 0,142 -0,001
Puntaje total de lectura 0,189 § 0,073
Puntaje de aritmética 0,06 0,082
Tiempo de la prueba de aritmética -0,115 0,017
Puntaje total de la Prueba de alfabetización en salud 0,140 0,084
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*n = Número de participantes; †PCS = Physical Component Summary; ‡MCS = Mental Component Summary; §≤0,01; ||>0,01 - ≤0,05

Los modelos bivariado y ajustado se presentan en la Tabla 4. El ajuste del modelo indica que el uso de un teléfono celular con internet puede ser un factor protector para la AFS inadecuada. Además, las personas del sexo masculino, con edades entre 40 y 49 y 50 y 59 años, más alejados del servicio de salud (Rio W), con educación primaria (completa e incompleta) presentaron mayor riesgo de tener AFS inadecuada.

Tabla 4 - . Asociación entre alfabetización inadecuada y características sociodemográficas (n* = 312). Abaetetuba, PA, Brasil, 2021.

Modelo bivariado Modelo ajustado
Característica s OR † (I C 95%) ‡ valor p § OR † (I C 95%) ‡ valor p §
Sexo (referencia = Femenino)
Masculino 2,96 (1,72; 5,29) <0,001 4,42 (2,11; 9,73) <0,001
Número de hijos (referencia=0 hijos)
1 hijo 1,32 (0,66; 2,66) 0,438
2 o 3 hijos 2,5 (1,33; 4,74) 0,005
4 hijos o más 4,79 (2,16; 11,3) <0,001
Edad (referencia=18 a 29 años)
30 a 39 años 1,75 (1,02; 3,01) 0,043 1,51 (0,72; 3,20) 0,278
40 a 49 años 7,98 (2,95; 28,0) <0,001 6,01 (1,68; 26,4) 0,010
50 a 59 años 6,77 (2,19; 29,7) 0,003 5,92 (1,29; 34,6) 0,031
60 años o más 10,6 (2,96; 68,3) 0,002 3,66 (0,67; 31,9) 0,174
No informado 0,97 (0,11; 8,28) 0,974 0,94 (0,05; 14,3) 0,963
Localidad (referencia=Rio X)
Río Y 2,18 (0,97; 5,19) 0,066 1,81 (0,61; 5,62) 0,290
Río Z 1,55 (0,68; 3,67) 0,305 1,6 (0,45; 5,74) 0,468
Río W 3,17 (1,85; 5,50) <0,001 3,7 (1,78; 7,94) <0,001
Educación (referencia=Superior completa)
Superior incompleta 0,31 (0,04; 1,64) 0,195 0,43 (0,05; 2,91) 0,410
Primaria completa 5,11 (1,53; 18,9) 0,010 5,61 (1,31; 26,8) 0,024
Primaria Incompleta 31 (9,67; 112) <0,001 16,5 (4,35; 70,3) <0,001
Secundaria completa 1,21 (0,42; 3,76) 0,731 1,03 (0,29; 3,99) 0,959
Secundaria Incompleta 3 (0,91; 10,8) 0,078 2,91 (0,69; 13,4) 0,156
Medios de comunicación (referencia=Teléfono celular)
Teléfono celular e internet 0,25 (0,15; 0,40) <0,001 0,47 (0,23; 0,94) 0,033
Teléfono celular, internet y radio 0,61 (0,06; 13,4) 0,692 2,47 (0,09; 149) 0,645
No tiene 4791233 (0,00; Inf || ) 0,986 3900155 (0,00; Inf || ) 0,985
Inicio del Trabajo (referencia=3 a 13 años)
14 a 17 años 0,6 (0,31; 1,20) 0,141
18 a 31 años 0,13 (0,06; 0,27) <0,001
Nunca trabajó 0,22 (0,11; 0,41) <0,001
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*n = Número de participantes; †OR = Odds Ratio; ‡IC = Intervalo de confianza (95%); §valor p = Prueba de Mann-Whitman para variables con dos categorías y de Kruskal-Wallis para las demás, significativa para p≤0,05; ||Inf = Infinito

Discusión

La AFS resultó ser inadecuada en la mayoría de los participantes. Un estudio realizado en Brasil(36), que validó la PAS, identificó que aproximadamente la mitad de los 302 participantes tenían AFS inadecuada o limitada, debido a cuestiones sociodemográficas, especialmente por el aumento de la edad y la reducción de los años de estudio.

Por el contrario, una investigación realizada en zonas rurales de Alemania concluyó que el 61,9% tenía suficiente AS. Si bien la muestra estuvo conformada por grupos poblacionales con perfil social y educativo desfavorable, el nivel de AS se debía a la inversión en prevención, promoción de la salud y empoderamiento de la gestión, que tuvo efectos positivo en las personas(4).

Según estas discusiones y el perfil sociodemográfico de los pobladores ribereños, se justifica la prevalencia de habilidades básicas de aritmética y comprensión lectora inadecuadas, necesarias para comprender la información de salud, dado que la distancia y las limitaciones logísticas para acceder a los servicios de salud pueden interferir con el deterioro de la AFS. Además, las vulnerabilidades sociales presentes en el contexto local pueden afectar el uso de la información proporcionada por el servicio de salud y repercutir en las decisiones individuales.

Por otro lado, la literatura nacional e internacional sobre AS también publicó que había una mayor proporción de mujeres, ello indica que predomina el sexo femenino(1,15,36,44-45), lo que puede atribuirse a que las mujeres acuden más a los servicios de salud y a que los hombres se encuentran ausentes en los ambientes familiares cuando se realiza la recolección de datos debido a las actividades laborales.

Se considera que la mujer ribereña amazónica es un eslabón importante de la red de apoyo y cuidado familiar, acumula actividades domésticas sin compensación de ingresos, tiene un perfil de bajo nivel educativo, embarazo adolescente, altas tasas de gestación y fecundidad. Estos resultados pueden orientar la creación de proyectos terapéuticos importantes en el contexto de la AS de mujeres ribereñas de la Amazonia(43).

En lo que respecta a la AFS, las mujeres tenían mejores niveles de habilidades aritméticas y de comprensión lectora y menor riesgo de tener AFS inadecuada, resultados que coinciden con los de un estudio realizado en Japón(45), en el que las mujeres tenían mejores habilidades de AS para la toma de decisiones. Aunque el estudio fue realizado en otro país, hay similitudes con el contexto ribereño de la Amazonía de Pará, en el que las mujeres asumen el rol de principales cuidadoras en la familia, y son más propensas a aplicar medidas de promoción para la salud, además del rol de gestión de las consultas y los medicamentos y mayor presencia en los servicios de salud.

Por otro lado, las mujeres presentaron mayor deterioro de la CV mental, en la que destaca la dimensión del universo femenino que involucra actividades propias del modelo patriarcal, según el cual las mujeres son responsables del cuidado de los hijos y del hogar, situaciones que afectan la estabilidad emocional y psicológica, que, incluso, pueden desencadenar cuadros de depresión(46).

En cuanto a la fecundidad, se identificó que el número promedio de hijos equivale al valor de reemplazo poblacional de 2,1 hijos por mujer, superando las cifras registradas en Brasil, que corresponden a 1,4 hijos por mujer, según una investigación de las Naciones Unidas, que admitió que las personas con menor nivel educativo, más pobres, de zonas rurales y de la región norte de Brasil tienen mayor tasa de fecundidad(47).

Se encontró una relación inversa entre la AFS y el número de hijos, ya que cuanto menor era el número de hijos, mejor era la AFS y quienes no tuvieron hijos alcanzaron una AFS aún mayor. Con respecto a eso, una investigación de salud realizada en comunidades ribereñas del Amazonas(43) detectó que las mujeres tenían sus primeros embarazos durante la adolescencia y alta fecundidad, por lo que se debería considerar adoptar medidas de educación reproductiva valiéndose de la contribución teórica de la AS y así lograr mejor calidad de vida.

La evaluación de la CV física permitió identificar una asociación con el número de hijos debido a que se les exige realizar al mismo tiempo las actividades de cuidado, las laborales y las tareas domésticas que requieren esfuerzo físico. En este sentido, un estudio de revisión sistemática señaló que el número de hijos influye negativamente en la CV de los cuidadores familiares en lo que respecta al aspecto emocional y la vitalidad(48).

En cuanto a las particularidades de la edad, se comprobó que la frecuencia de participantes se redujo con el aumento de la edad, que hubo una mayor proporción de participantes adultos jóvenes, que se acercaba a la edad promedio obtenida en un estudio de AS y CV, realizado en zona rurales y urbanas de China(49). Además, se observó que había una relación inversa entre edad y AS, es decir, a mayor edad, peor AS y mayor riesgo de tener AFS inadecuada, lo que coincide con investigaciones realizadas en Brasil sobre la influencia de la AS en pacientes con enfermedad coronaria(50).

Este escenario puede deberse a limitaciones inherentes al proceso de envejecimiento, que pueden comprometer la capacidad de asimilar información, influenciada por variables como los años de estudio y los hábitos de lectura. A medida que aumenta la edad, la capacidad cognitiva se ve afectada, y disminuye la capacidad para comprender conocimientos sobre salud(45,51), debido a que la limitación para entender los cuadros de enfermedad y las formas de trabajo que tienen los pobladores ribereños con: baja educación, exposición a riesgos ergonómicos derivados de las actividades que requieren gran esfuerzo físico, posturas inadecuadas, jornadas laborales prolongadas, monotonía, repetitividad e imposición de una rutina intensa.

La falta de escuelas en algunas localidades y la restricción del acceso a la educación superior pública pueden potenciar el limitado conocimiento sobre salud, considerada el remanente histórico de una educación precaria y menos accesible, especialmente para personas vulnerables(52).

Por lo tanto, la educación está directamente relacionada con la AS, es decir, cuanto más alta es, mejor es la AS. Cuanto menor nivel educativo tiene la persona, mayor riesgo tiene de presentar AFS inadecuada, y eso se relacionada con el nivel de desarrollo del país, dado que a mayor desarrollo, mejores son las tasas de escolarización y AS(53).

En este estudio, las personas que vivían más lejos del servicio de APS tenían peor AFS y mayor riesgo de presentar AFS inadecuada que los que vivían en la localidad en la que se implementa el servicio, debido al difícil acceso al servicio y, por ende, acudían menos para recibir atención. Por consiguiente, la asistencia a los servicios de salud afecta el nivel de AFS de dichas poblaciones(54) y el acceso limitado a la información se ha asociado con condiciones y contextos de salud desfavorables(55).

La localidad más distante, aunque cuente con la cobertura de ACS, es una región conocida por la presencia de oleaje y difícil traslado debido al intenso tráfico de embarcaciones en la ruta hacia la eSFR. Las poblaciones ribereñas tienen limitaciones para acceder al servicio de salud debido a las particularidades de accesibilidad y a los desafíos geográficos, que se caracterizan por la presencia de oleaje, la falta de transporte fluvial y la dinámica de las corrientes(32). Esta realidad contribuye a que estas personas estén excluidas de las acciones y servicios de salud e indica que es necesario que la APS lleve a cabo acciones para mejorar el nivel de AS y de CV(26).

Es necesario evaluar el proceso salud-enfermedad de los pobladores ribereños en el contexto de la diversidad cultural y de las formas de vida(29). Por lo tanto, es fundamental que la APS aproveche las particularidades y la cultura local para promover la AS de las personas, utilizando información relevante y que los pobladores consideren importantes para su realidad, que favorezca el bienestar y la adherencia a los tratamientos y, por ende, promueva la CV.

Al observar las peculiaridades de la vida ribereña, se constató que el medio de comunicación más utilizado es el teléfono celular con o sin internet, al igual que en una investigación del IBGE, que en 2019 confirmó en el 94,0% de los hogares del país había teléfono celular. Cabe aclarar que hay restricciones en el uso de internet en zonas rurales, principalmente debido a la dificultad para adquirir un dispositivo compatible por el alto costo y la falta de disponibilidad de señal de internet en la zona del hogar(56).

Además, en muchas comunidades ribereñas el acceso a la información es limitado porque no disponen de electricidad estable(25). El acceso a medios de comunicación con mayor desarrollo tecnológico favoreció la AFS de los pobladores ribereños, y se considera un factor protector de la AFS inadecuada, ya que quienes utilizaban un celular con internet tenían mejor AFS que los que no tenían dispositivo o solo usaban el teléfono celular.

Debido al desarrollo acelerado de la tecnología de comunicación electrónica y la gama de información vinculada a ella, es necesario mejorar la AS digital o eHealth literacy y así darles herramientas a los pobladores ribereños para que accedan y utilicen información de salud relevante a través de medios electrónicos(15).

La calidad de vida física de quienes usaban radio y teléfonos celulares con internet se vio más comprometida y la de quienes no tenían un dispositivo de comunicación estuvo menos afectada. Ello indica que el avance de las tecnologías de la información en las regiones rurales, junto con el uso excesivo, genera dependencia tecnológica y puede producir inactividad física. Esta situación puede verse intensificada por los reducidos ambientes de interacción y espacios de ocio en el territorio, además del distanciamiento físico producido por la pandemia de COVID-19, factores que afectan la salud física.

Es un hecho que la transformación producida por internet se refleja en una reducción de la convivencia en la comunidad, sin embargo, permite incorporar tecnologías de atención, como la telesalud y las teleconsultas. Las mismas acortan las distancias geográficas, y contribuyen a la efectividad y resolución de la atención, especialmente en áreas con difícil acceso a servicios de salud, como las comunidades ribereñas en la Amazonía, lo que puede mejorar los niveles de AS y tener un impacto positivo en la CV física(57).

Además, en el contexto de la vida ribereña, la inserción laboral temprana de niños y adolescentes se destaca como resultado de la negación y naturalización de la explotación del trabajo infantil bajo el argumento de que aumenta los ingresos familiares y les da la oportunidad de aprender con la práctica(58). Sin embargo, las medidas gubernamentales se imparten de manera contradictoria sobre los niveles de trabajo infantil en los estados brasileños, las inspecciones no son suficientes y la política de transferencia de ingresos presenta limitaciones para combatir el trabajo infantil(59).

El trabajo infantil se relacionó con una menor CV en el PCS, debido a la exposición a actividades de gran esfuerzo físico, como: agricultura de subsistencia y pesca artesanal. Dicha exposición puede tener consecuencias para la salud física, ya que implica trastornos del sistema musculoesquelético y accidentes laborales, que afectan la calidad de vida(60).

Al analizar la edad de inicio de las actividades laborales, se comprobó que había una relación directa con la AFS, y se destaca que los niños y adolescentes que ingresaron tempranamente al mundo laboral presentaron peor AS que los que comenzaron en la fase de aprendiz o a partir de los 18 años. Esto se debe al deterioro intelectual que se refleja en escaso conocimiento, poca motivación y reducidas habilidades aritméticas y de lectura, y lleva a la deserción escolar y compromete la toma de decisiones de salud(61).

La AS se identifica como un área de acción clave para alcanzar la agenda de desarrollo sostenible 2030, incluida en el octavo objetivo de desarrollo sostenible que indica que es necesario que haya mejores condiciones laborales y crecimiento económico. Por eso, mejores niveles de AS les permiten a los trabajadores rurales exigir oportunidades y mejores condiciones laborales(61).

En cuanto a las oportunidades de trabajo e ingresos, están vinculadas al agua y la selva, que constituyen un medio de subsistencia. Viven de la agricultura familiar y la pesca artesanal que, sumadas a su cultura, configuran su subjetividad. A pesar de que la lógica capitalista considera que la pesca y la agricultura son insuficientes e insostenibles producen soberanía alimentaria y abastecen el comercio regional(25).

En esta investigación, no se asociaron significativamente los componentes de la CVRS con diferentes niveles de AFS, como ocurrió en otros estudios que abordaron la AS y la CV, a saber: un estudio que midió el impacto de la AS en pacientes sometidos a terapia de reemplazo renal, asociado con los aspectos cognitivos, la adherencia a la medicación y la CV(62); un estudio realizado con personas vulnerables que analizó la AS en el control de la diabetes en coreano-americanos(10); un estudio que evaluó la relación entre AS y el miedo de las personas al Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)(63); y un estudio que analizó la relación entre AS, estilos de vida que promueven la salud y calidad de vida en estudiantes universitarios(64).

Por otro lado, iniciativas internacionales han identificado esta relación, según un estudio que midió las interrelaciones entre demografía, AS, estado de salud autopercibido y CV de inmigrantes coreanos y vietnamitas(5); un estudio que correlacionó AS con CV y estado de salud en comunidades rurales de Alemania(4) y una investigación que analizó la CVRS de adolescentes y sus padres con AS en el contexto del COVID-19(65).

El retrato sociodemográfico de los pobladores ribereños revela que es necesario mapear la AS para optimizar el conocimiento y la comunicación en salud, además de identificar dificultades para comprender la información recibida en los servicios de la APS. Por lo tanto, es importante que el servicio reconozca que la AS es un determinante social de la salud necesario para comprender las condiciones sociodemográficas y el modo de vida de las personas.

Se admite que la investigación sobre AFS con personas vulnerables aún está mal descrita en la literatura nacional e internacional, lo que limita comparar los resultados. Otra limitación se relaciona con el instrumento de recolección de datos que incluye textos autocompletados y ajenos a la realidad ribereña, lo que puede haber provocado sesgo de llenado.

Sin embargo, el aporte de este estudio radica en que contribuye a la planificación locorregional de la salud y de acciones educativas en la APS, especialmente para los enfermeros, orientadas a la implementación de prácticas compatibles con los niveles de AFS de los usuarios, que permitan mejorar la CV.

La investigación podría contribuir a promover intervenciones en el servicio, así como incentivar que se incluya el abordaje de la AS en los currículos de las carreras de grado y posgrado en salud. También puede favorecer un potencial avance en la Política Nacional de Salud Integral de las Poblaciones del Campo, la Selva y del Agua, al incorporar la perspectiva de la intersectorialidad para promover la AS y la CV, articulando el conocimiento tradicional, políticas de salud pública y educación. De esa forma, se vislumbra la implementación equitativa y resolutiva de acciones de educación para la salud, a través de estrategias adaptadas al modo de vida de las personas.

Conclusión

Este estudio pionero en Brasil, que evaluó la AFS y la CVRS de pobladores ribereños usuarios de la modalidad ribereña de APS, demostró que no hay asociación entre la AFS y PCS y MCS de la CVRS, lo que permitió identificar que la AFS y la CVRS se relacionan con aspectos sociodemográficos.

Los pobladores ribereños de la APS presentaron AFS inadecuadas, lo que indica que es necesario efectivizar/implementar políticas públicas y planificación estratégica específica para brindar información de salud significativa y adecuada al perfil sociodemográfico de dichas poblaciones, con el fin de generar un cambio en la autogestión en salud.

El retrato sociodemográfico de los pobladores ribereños revela que los hombres, adultos mayores, que viven más alejados del servicio, sin acceso a internet, con menor nivel educativo y que sufrieron explotación mediante el trabajo infantil, tuvieron peor AFS y requieren una comunicación de salud simple, objetiva y significativa por parte de la APS, acorde a su forma de vida.

Para que las intervenciones mejoren la CV de los pobladores ribereños, es necesario considerar que su perfil presenta una CV física con mayor deterioro en adultos mayores, con baja escolaridad, acceso a medios de comunicación, mayor tasa de fecundidad y explotación de trabajo infantil, además que las mujeres tenían peor calidad de vida mental.

En general, este estudio demostró que las principales variables de asociación se refieren a los aspectos sociodemográficos que afectaron las habilidades de lectura y aritmética y el PCS y MCS de los usuarios ribereños de la APS ribereña.

Agradecimientos

Agradecemos a los pobladores ribereños de las islas Abaetetuba su colaboración al proporcionar datos para este estudio.

Funding Statement

El presente trabajo fue realizado con apoyo de la Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) - Código de Financiamiento 001, Brasil y apoyo financiero de la Fundação Amazônia Paraense de Amparo à Pesquisa (FAPESPA), proceso nº 2019/369368, Brasil.

Footnotes

*

Artículo parte de la disertación de maestría “Letramento em saúde e qualidade de vida de ribeirinhos da Amazônia paraense na Atenção Primária à Saúde”, presentada en la Universidade do Estado do Pará, Belém, PA, Brasil. El presente trabajo fue realizado con apoyo de la Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) - Código de Financiamiento 001, Brasil y apoyo financiero de la Fundação Amazônia Paraense de Amparo à Pesquisa (FAPESPA), proceso nº 2019/369368, Brasil.

Cómo citar este artículo: Pinheiro AKC, Viegas RFP, Lima IB, Rodrigues ILA, Farias SNP, Nogueira LMV. Health literacy and quality of life of riverine populations in primary health care. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2025;33:e4440 [cited]. Available from: . https://doi.org/10.1590/1518-8345.7402.4439

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