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. 2025 Mar 17;78(Suppl 2):e20240266. doi: 10.1590/0034-7167-2024-0266
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Barriers and facilitating strategies for healthcare access and reception for transgender children and adolescents

Barreras y estrategias facilitadoras en el acceso y atención a la salud de niños y adolescentes transgénero

Juliana Cristina Pereira Silveira I, Danton Matheus de Souza I,Corresponding author:, Clarissa de Souza Cardoso II, Márcia Aparecida Ferreira de Oliveira I
PMCID: PMC11913426  PMID: 40105646

ABSTRACT

Objectives:

to identify barriers and strategies that facilitate access and welcoming transgender children and adolescents in the Healthcare Network.

Methods:

an integrative literature review, with articles, available in full, with children and adolescents between 6 and 19 years of age, published between January 2013 and April 2023, in Portuguese, English or Spanish. The level of evidence was assessed using the JBI classification.

Results:

the main barriers were low professional knowledge, hostile professional interactions, and sexual presumption. Facilitating strategies included continuing education, questioning about gender and pronouns, and encouraging a respectful and welcoming environment.

Conclusions:

this study indicates numerous barriers to access and support for transgender children and adolescents and strategies that can transform this context, aiming to move towards comprehensive care that recognizes, validates and supports gender identity with appropriate, safe and inclusive care.

Descriptors: Transgender Persons, Sexual and Gender Minorities, Child, Adolescent, Barriers to Access of Health Services

INTRODUCTION

Transsexuality refers to a person who does not identify their gender with the sex they were assigned at birth. The term “trans” is widely used to encompass this population, which demands social recognition(1). Thus, trans women are those who were born male but identify with the female gender; trans men are those who were born female but identify with the male gender; and gender non-binary people (GNB) are those who feel that their identity is outside or between the female and male identities, identifying with both or neither(1,2).

This identification process emerges gradually during childhood, beginning in early childhood. By the end of childhood, a child is already aware of the definition of their gender. However, gender identification may not be mentioned due to the social representation of cisgender and the stigmatization of transsexuality, and may be mentioned in adolescence(3). It is worth noting that recognizing the existence of transgender children and adolescents means defending their needs and desires as human beings and subjects of rights, based on a claim for gender expressiveness that is different from cisgenderism(3). In recent years, there has been an increase in studies related to the transgender population, but with a focus on adults. Few studies have focused on children and adolescents, and those that do exist have focused on the repercussions of transphobia on their mental health(4,5).

It is estimated that the proportion of individuals who identify as transgender worldwide is between 0.1% and 2% of the general population(6). In Brazil, a study that assessed the proportion of gender diversity showed that, of 5,930 people over 18 years of age, 1.9% have gender diversity, of which 0.7% are transgender and 1.2% are GNB. Furthermore, it is estimated that around 1,090,200 adults may identify as transgender and 1,880,200 as GNB, thus totaling almost 3,000,000 people with gender diversity(1). In the child and youth stages, the literature still diverges, with an average between 0.1% and 1.3%(6,7). However, these studies may not be accurate in terms of the proportion of transsexual individuals, especially with children and adolescents, since identification is masked in a context of stigma and invisibility of child and adolescent transsexuality(1,3,8).

Recently, in order to advance this issue, the World Professional Association for Transgender Health (WPATH) released a guideline with numerous recommendations for working with transgender people. Among these, the need to qualify healthcare services stands out, ensuring access, support and comprehensive care for transgender people. In Brazil, progress has already been made on this recommendation, with emphasis on the Brazilian Health System (SUS - Sistema Único de Saúde) public policies. However, there is a difficulty in translating these recommendations into clinical practice, with a lack of access to universities(6).

International studies indicate chronic experiences of discrimination, rejection and stigma towards the transgender population in health and community services(4,5). In Brazil, in a study carried out with Brazilian transgender adolescents, in the 27 federative units, the precariousness of healthcare services for this population was observed, which, when accessing them, experiences low professional qualifications and is subjected to the logic of referral and counter-referral, with long waiting lines and few specialized service units, which have an impact on the pilgrimage to services and their suffering(9). In order to change this scenario, it is necessary to recognize the possible barriers to access and welcoming and what can be done to overcome them, and this study has a look at this research object.

The latest WPATH guideline recommends scientific empowerment on transsexuality, with advances in studies that work to reduce stigma, facilitate access to healthcare, respect gender diversity and give new meaning to pathologization of gender identity and expression(6). Added to this is a scoping review that identified 20 research priorities for the area of children and adolescents to be developed between 2020-2029; among these, there is the need to qualify healthcare services and advance access(10). Thus, integrating the recommendations and the indicated priority, the following research question emerged: what are the barriers and facilitating strategies for access and welcoming transgender children and adolescents in the Healthcare Networks (RAS - Redes de Atenção à Saúde) indicated by scientific literature?

OBJECTIVES

To identify barriers and strategies that facilitate access and welcoming transgender children and adolescents in the RAS.

METHODS

This is an integrative literature review. To this end, five stages were followed: research question identification; eligibility criteria and literature search establishment; definition of the information to be extracted; assessment of included studies; and interpretation/presentation of results(11).

In order to guide this review, we started from the following definitions of key concepts: 1) Barriers were defined as any impasse or obstacle to access and welcoming children and adolescents, and, conversely, facilitators were defined as strategies that make it possible to modify the context and improve care; 2) Access as the entrance to healthcare services; 3) Welcoming as the recognition of the search for healthcare services as legitimate and unique, with qualified action, through different care technologies; and 4) RAS as different healthcare services, at different levels, which work together, with cooperative and interdependent actions, which allow for the provision of continuous and comprehensive care, such as primary care, outpatient services and hospital units(12,13,14). The research question, mentioned above in the introduction section, was constituted by key concepts and the mnemonic PCC, in which: P (population): transgender children and adolescents; C (concept): barriers and facilitating strategies; and C (context): access and welcoming in the RAS, indicated by scientific literature.

Qualitative or quantitative articles, available in full, that indicated barriers to access or welcoming in the RAS and/or strategies to overcome them, for children and adolescents, considering the age group between 6 and 19 years old, published between January 2013 and April 2023, in Portuguese, English or Spanish, were included. Opinion articles, expert consensus, review protocols, abstracts, editorials and theses/dissertations were excluded. It is worth reiterating that the time frame of the search identified studies from the last ten years and the age group above six years, since, at the end of early childhood, in the typical development process, children are already aware of the definition of their gender, with the beginning of searches for healthcare services after identification of gender incongruence(5).

For literature search, the PubMed, EMBASE, Web of Science, CINAHL, Scopus, APA PsycInfo, LILACS and SciELO databases were chosen. Search strategies were formulated for each database with the help of a librarian specialized in integrative review, using descriptors and the Boolean operators AND and/or OR. The search was carried out on May 5, 2023. The descriptors used in the search strategy were based on the research question such as: P: Transexual; Transgender; Gender Diversity; Sexual and Gender Minorities; C: Barriers to Access of Health Services; C: Heath Personnel; Healthcare Workers; Healthcare Personnel; Healthcare Worker; Healthcare Provider; Nursing Care; Comprehensive Health Care. It should be noted that, initially, descriptors related to children and adolescents were used, but the search was reduced to less than 100 articles, which would limit the study; similarly, when using the descriptors of the services that make up the RAS, the same occurred. Thus, it was decided to remove these descriptors, conducting a broader search and using age and professionals working in the network as search filters.

The following stages were followed in data collection: reading titles and abstracts; reading full-text articles; searching for evidence based on articles’ references; and data collection. For systematic collection, an instrument was formulated by the authors, which contained variables related to manuscript characterization, the barriers and facilitators indicated. Data extraction was performed by a pair of researchers, with a third reviewer in case of any discrepancies. To assist in the extraction, EndNote® and Rayyan® were used. The collected data were categorized and entered into a Microsoft Excel® spreadsheet.

To assess the level of evidence, the JBI classification was used, in which the levels are separated into: level I: systematic review or meta-analysis; level II: randomized controlled clinical trial; level III: controlled clinical trial without randomization/quasi-experimental studies; level IV: well-designed cohort or case-control studies; level V: systematic review of qualitative and descriptive studies; level VI: descriptive or qualitative studies; and level VII: authority opinion or expert opinion report. Levels are classified as strong (I and II), moderate (III to V) and weak (VI to VII)(15).

To help interpret the results, the following documents were used: Statute of Children and Adolescents (ECA - Estatuto da Criança e do Adolescente)(16); Patients’ Bill of Rights(17); Brazilian National Guidelines for Comprehensive Care and Health of Adolescents and Young People in Health Promotion, Protection and Recovery(18); Brazilian National Policy for Comprehensive Health of Lesbians, Gays, Bisexuals, Transvestites and Transsexuals (LGBTQAI+)(12); and Ordinance on the Transsexualization Process(19).

Ethical review and approval were waived for this study, as it was a literature review, in addition to the Informed Consent Form.

RESULTS

Eight studies were included. Figure 1 shows the search flowchart used in this study, and Chart 1 shows manuscript characterization. These were published between 2013 and 2020 (Figure 2A), with a predominance of studies conducted in the United States (Figure 2B), with a qualitative design, level of evidence VI (Figure 2C), and three were conducted with transgender children and adolescents and five with adolescents (Figure 2D). The main barriers identified were low professional knowledge, hostile professional interactions and sexual presumption (Figure 2E). Strategies included questioning gender identity from the moment of admission to the RAS and healthcare professionals’ continuing education (Figure 2F). The other barriers and strategies are seen in Chart 2.

Figure 1. Flowchart of database searches adapted from the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses Checklist (PRISMA), São Paulo, São Paulo, Brazil, 2023.

Figure 1

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Chart 1. Characterization of included studies (N=08), São Paulo, São Paulo, Brazil. 2023.

Author, year and country Objective Design and level of evidence Results/conclusion
American Academy of Pediatrics, 2013, United States(20) Discuss strategies for welcoming transgender children and adolescents in medical offices. Expert report; Level VII Experts point to sexual presumption, lack of gender identification, and an unwelcoming environment with structural homophobia as barriers. The manuscript discusses mainly two strategies: approaching transsexuality in a welcoming manner and continuing education for healthcare professionals.
Vance SRJ et al.; 2015; United States(21) Explore clinical experiences, comfort, professional confidence, and barriers to providing care to transgender youth. Qualitative study; Level VI Professionals reported as barriers low knowledge on the subject, interactions marked by judgments and prejudices linked mainly to the low frequency of care for transgender youth, and lack of interconnection in the RAS. The strategies were training, since graduation, which continues in professionals’ work.
Gridley SJ et al.; 2016; United States(22) Understand the barriers that transgender youth and their caregivers face in accessing transgender healthcare. Qualitative study; Level VI Young people and their caregivers reported barriers such as the use of registered names, outdated and offensive language used by professionals, hostile interactions, reduced clinical complaints and overvaluation of gender, low professional knowledge, lack of protocols, interconnection between the RAS and low health insurance coverage. The strategies used were questioning gender and pronouns, continuing education, formulation of clinical protocols and respectful and inclusive environments.
Clark BA et al.; 2017; Canada(23) Analyze the issues of access to primary care among transgender adolescents and youth. Qualitative study; Level VI Young people indicated that the lack of a welcoming space was a barrier to accessing healthcare services, mainly associated with previous negative experiences, limited healthcare service coverage and the fear that communications would not be confidential. The strategies indicate the future possibility of teleconsultations.
Rider GN et al.; 2019; United States(24) Analyze the experiences and attitudes of healthcare professionals about working with transgender youth. Qualitative study; Level VI Professionals indicated as barriers fear, mainly, in questioning the social name and pronouns, their low knowledge, hostile interactions, which visualize the performance by colleagues, and lack of interconnection between the RAS. The strategies refer to the desire for professional training, with continuing education offered by healthcare services.
Eisenberg ME et al.; 2019; United States(8) Describe transgender adolescents’ experiences, concerns, and needs in healthcare settings. Qualitative study; Level VI Low professional knowledge was identified as a barrier. As strategies, two main topics were identified in the reports, such as questioning about gender and pronouns, and healthcare professionals’ continuing education. Furthermore, the manuscript indicates the need to focus on health complaints and promote a respectful and inclusive environment.
Acosta W et al.; 2019; United States(25) Understand transgender adolescents’ experience in healthcare services. Qualitative study; Level VI Adolescents identified as barriers presumption of sexuality, lack of gender identification, repeated use of registered name, low professional knowledge that leads to hostile interactions. Strategies included questioning gender and pronouns in case of unconscious use, apologizing, making an effort to respect, offering space to speak, in a respectful and inclusive environment, and continuing education.
Pontes JC et al.; 2020; Brazil(26) Describe and discuss the meanings and concepts attributed by a group of healthcare professionals to the categories of trans “children” and “adolescents” and their relationship with the care practices carried out. Qualitative study; Level VI A reduction in transsexuality to transitory stages was observed, with hostile interactions. There is a reduced number of professionals in the multidisciplinary team, and those present tend to downplay complaints and overvalue gender, indicating an unwelcoming environment, with structural homophobia. Strategies were questioning gender identity and the use of pronouns, promoting a space for speech, with a focus on complaints.
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Figure 2. [A] Year of publication; [B] Country of study development; [C] Assessment of the level of evidence; [D] Age group; [E] Main barriers of included studies; and [F] Main facilitating strategies of included studies (N=08), São Paulo, São Paulo, Brazil, 2023.

Figure 2

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Chart 2. Strategies to facilitate access and welcoming by transgender children and adolescents to the Healthcare Network, São Paulo, São Paulo, Brazil, 2023.

BARRIERS STRATEGIES

• Professional presumption of transgender children’s and adolescents’ sexuality, with reductionist treatments(20,24,25);

• Absence of identification of gender identity with social name and/or pronouns, such as in medical records, identification bracelets and medication administration documentation(20,25);

• Unconscious or conscious use of children’s and adolescents’ registered name, often repetitively, even after corrections by patients and/or their family (22,25);

• Professionals are afraid of asking patients about their social name and/or pronouns and making a mistake that could cause offense(24);

• Professionals use outdated and offensive language(18);

• Lack of a sense of a welcoming space for gender-related health demands, with fear that therapeutic communications would not be confidential(23);

• Low professional knowledge, which results in unresponsive care, marked by stigmas and prejudices, with beliefs, personal values and common sense perceptions in the care of both children and adolescents and their families(8,23,24,25);

• Hostile interactions between professionals, with minimization of gender identity and association of transsexuality with a transitory stage of human development and/or a pathological view of childhood(22,24,25,26);

• Absence of professionals in the multidisciplinary team who could provide welcoming care, such as mental healthcare professionals and social workers(26);

• Absence of institutional protocols for welcoming and care of transsexual children and adolescents, with dependence on professional knowledge and judgment for quality care(22);

• Reduction in health complaints among children and adolescents, which led them to seek healthcare services for transsexuality, with a lack of interest in the demand for care and gender overvaluation(22,26);

• Difficulty in accessing the RAS, due to the lack of specialized services in the region of residence or due to distance, or the perception that the RAS is not available to meet their demands(23);

• Lack of interconnection between the RAS, especially specialized and non-specialized centers for the care of transgender children and adolescents, with pilgrimages in search of shelter, especially in cases where care is related to transsexuality(21,22);

• Limited health insurance coverage for healthcare related to transsexuality, with the absence of a service that provides care free of charge(22,23);

• Unwelcoming healthcare service environment, with structural homophobia(20,26).

• Ask children and adolescents, from the moment they are admitted to the healthcare service, about their gender and the pronouns to be used, in a simple and respectful manner, such as: what are your pronouns? How would you like to be called? The answer should be identified in the medical record, provided that patients and family allow it so that it can be disseminated in the approaches by all professionals in care(8,20,21,22);

• In the event of unconscious use of the incorrect name and/or pronoun, it is recommended that professionals not be shy about apologizing to children and adolescents, and call them as they request(25);

• Offer a space to speak to transgender children and adolescents, in a respectful manner, with active listening, without judgments and reprisals, acting with empathy, by all professionals who provide assistance, throughout the RAS(25,26);

• Training on transsexuality and care for the LGBTQIA+ population from professional graduation onwards(21,24);

• Continuing education, with constant training and updates, for all those who communicate with transgender children and adolescents in the RAS. If possible, it is recommended that training be carried out by a transgender person(8,20,21,24,25);

• Efforts by healthcare professionals to respect children, adolescents and their families, regardless of gender identity(25);

• Development of clear, evidence-based protocols, with an age-appropriate care plan, focusing on children, adolescents and their families(22);

• Focus on health complaints brought by children, adolescents and families instead of gender issues, which should be addressed as a way of providing responsive and respectful care, and focused on when the complaint brought is relevant(8,26);

• Telecare as a strategy for welcoming transgender children and adolescents with health demands, regardless of where they live, without the need for transportation(23);

• Encouraging a respectful and inclusive environment. Environmental adaptations, with posters indicating that children and adolescents are welcome in healthcare services (“This is a neutral place” or “This is a safe place”; use of LGBTQIA+ flag), using pendants on professionals’ clothing that refer to the population. In the long term, construction of neutral bathrooms and beds(8,22,25).
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DISCUSSION

ECA’s seventh article indicates that children and adolescents have the right to protection, life and health, through the implementation of public policies, allowing a healthy and harmonious development in dignified conditions of existence(16). Despite the progress of scientific literature regarding public policies for assistance to the LGBTQIA+ population, a high number of barriers identified in the literature for fulfilling this right for LGBTQIA+ children and adolescents is still observed. These barriers are associated with knowledge, professional conduct and the organization of the RAS and its apparatus. Much progress is still needed, and this study is a starting point for improving practice.

In Brazil, the LGBTQIA+ policy includes, in one of its guidelines, the need to eliminate discrimination against individuals seeking RAS services(12), and, as seen in Chart 1, barriers directly impact this process, and one of them is sexuality presumption. Studies indicate that professionals tend to identify children and adolescents as heterosexual and, even if they make corrections regarding the error in gender and pronouns, professionals tend to continue repeating(8,21,22,25). This misunderstanding may be a reflection of the historical construction of gender issues, contributing to children’s and adolescents’ lack of trust in professionals, with discomfort in an environment that promotes reductionist treatments(8,22).

Furthermore, structurally, healthcare services have not organized themselves to include children’s and adolescents’ social name in their medical records, leading to the recurrent use of their registered name, which contributes to the feeling of the absence of a welcoming space for health demands related to gender(20,22,25).

As a strategy to change this context, studies have reiterated the importance of asking about the gender and pronouns of children or adolescents who will be treated. This question tends to promote acceptance, care, and respect, in addition to increasing patient comfort in the RAS. Transgender people are not born at 18 years of age; they recognize their gender identity in childhood, by adopting symbolic elements socially constructed for boys and girls. Furthermore, by routinely asking about gender and pronouns, professionals can contribute to the fight against the stigma that this population suffers, in addition to normalizing questions on the subject(8,20,22,25).

This questioning can be initiated upon welcoming at RAS services(8,22,25). For instance, when children or adolescents arrive at a healthcare service, initially, when opening the care form, they should be asked about their gender identity, with the record that can be used by all healthcare professionals who will care for transgender children and adolescents. However, even if screening is carried out by a higher level professional, often a nurse(27), there are still barriers.

When highlighting the role of nurses in a Brazilian qualitative study with 20 mothers and two fathers of transgender adolescents, we observed that this professional was mentioned by only one participant, reflecting the gap in access to care provided by professionals and the lack of understanding in civil society about the potential of the profession(9). Furthermore, even if the social name is indicated somewhere in the medical record, professionals may use the registered name by mistake. In this context, it is recommended that professionals do not hesitate to apologize to children and adolescents, calling them as requested(25). All these strategies allow for promoting a space of respectful care for transgender children and adolescents(25,26).

Another aspect is that children and adolescents indicate that only active listening without judgment, with questions such as “What do you need?”, is basically the most important aspect of care, as there is no guide. Despite the existence of guidelines and policies, individuality continues to be the starting point for respectful care that guarantees the rights of children and adolescents(8,12).

Thus, even with the strategies, care can still be marked by stigma, with low professional knowledge, which was the most frequent barrier in the studies(8,23,24,25), added to personal beliefs and values, which reproduce outdated perceptions and common sense, and one of them is the reduction of transsexuality to a transitory phase(22,24,25,26). This perception is a reflection of a historical construction that needs to be reinterpreted. There is the use of biomedical criteria and sociocultural conceptions of gender that reveal impasses and controversies, with the vision of a deviation from normality(26,28). However, reflection is encouraged: what is normal? Furthermore, transgender children and adolescents tend to suffer high rates of internalizing psychopathology, which is perpetuated by spaces that should help to change this context(25).

ECA states, in its fifth article, that no child or adolescent should suffer any form of discrimination(16), and the Patients’ Bill of Rights states that every citizen has the right to humane, welcoming care free from any form of discrimination(17). This study shows that there is still a long way to go to achieve these aspects.

Although included studies did not work with the families of young people, it is important to reflect on this context. In clinical practice, it is observed that many families disseminate reductionist views about transsexuality, and the strategies indicated should also be designed for this audience. Another aspect is that the hostile care provided by professionals directly impacts families, accentuating their suffering. In pediatric nursing care, Family-Centered Care is a model to be followed. In this model, the family is seen as an essential partner in care, and its implementation in RAS services can be a strategy for access and welcoming transgender children and adolescents, considering that the service can be seen by their families as a source of care(29).

Studies have indicated that vital strategies to address the main barrier are training of healthcare professionals and continuing education(8,20,21,22,24,25). It is estimated that, on average, five hours of medical training courses are dedicated to LGBTQIA+ health, without a specific context for transsexuality, requiring professionals to independently seek out ways to improve their skills. This estimate is even lower in nursing courses, which last between one and two hours(30).

In continuing education, it is recommended to focus on teaching basic gender relations, diversity, experiences and strategies for dignified care(8). It is worth noting that these trainings should not be taken on a one-off basis, without subsequent updating; for the strategy to be truly effective, consistency is recommended. Another aspect is that education should not be restricted to healthcare professionals, since the RAS is made up of several professions that must also be improved(20). In this context, the formulation of institutional protocols(22) can be a strategy to promote humanized and sensitive care for transgender children and adolescents.

In international studies, the indication of paid and limited coverage of health insurance for care related to transsexuality was observed as a barrier to access(22,23). In Brazil, public policies guarantee universal and comprehensive access to RAS for LG-BTQIA+ children and adolescents in the SUS free of charge(17,18,19,22), positive aspect that should be visible, demonstrating the potential of a public health network. Here, other problems may be more frequent, such as RAS interconnection and the distance from qualified healthcare services.

The lack of interconnection between the RAS, especially between primary care and specialized care, is a challenge for the Brazilian health network that goes beyond transgender children’s and adolescents’ health. This context leads to a pilgrimage between services, with a lack of longitudinal care(21,22). Collective efforts need to be made to change this scenario, and the strategies listed in Chart 1 can be integrated into implementation studies to ensure this coordination.

There is also the difficulty of access, whether due to place of residence or distance. One strategy recommended in this context is telecare, which has gained greater visibility after the COVID-19 pandemic(23). It is worth noting that, even in remote care, all the strategies mentioned in Chart 1 must be integrated for welcoming care.

When portraying this access, it is necessary to reflect that, in addition to transsexuality, as children grow up and experience adolescence, healthcare services are no longer accessed frequently, with the reduction in the number of childcare consultations in primary care, the gateway to the network(19). Professionals’ focus is on early childhood instead of subsequent stages and the process of illness so that adolescents are not seen by public policies. In the health system, actions are focused on harm reduction, sexual education with a focus on preventing sexually transmitted infections and pregnancy, with a reduction in assistance for reproductive functions, leaving aside all the uniqueness of the phase(3). Thus, intrinsically, RAS ceases to be a potential in children’s and adolescents’ lives, having repercussions throughout adulthood(3,9). This may be more frequent in cases of transsexuality.

The Patients’ Bill of Rights(17) states that every citizen has the right to adequate and effective treatment for their care needs. However, in this study, it was observed that transgender children’s and adolescents’ complaints tend to be focused on gender, regardless of the demand(22,26). An illustration of this are transgender children and adolescents who seek services due to respiratory problems, but the health staff, despite treating this complaint, focuses all care on the fact that they are transgender, which can increase their exclusion from healthcare services, especially if this view of transsexuality is marked by stigma and pathologization of gender identity.

As an illustration, in an included study, a 16-year-old adolescent reported that: “I am very sick, but I don’t want to have to deal with all the hate in the doctor’s office or all the discrimination against me”. The adolescent emphasizes not going to the RAS because feels anxious that will not be accepted there: “It is hard to go to the doctor if you are hated there”(8), reiterating the need for acceptance. It is worth noting that transsexuality should be the leading actor of care when the search for the service is due to this and, in other cases, care should occur in a way that respects gender identity, but acts on the underlying complaint that led children or adolescents to healthcare services(23).

In the end, the environment of services and structural homophobia were also identified barriers(20,26). Chart 1 presents strategies for changing the environment, but it is important to emphasize that this is not valid, in isolation, if the care provided by healthcare professionals is not welcoming. When promoting a physical environment prepared to receive transgender children and adolescents, it is necessary for professionals to be trained to assist the population.

The access and welcoming strategies presented in this study demonstrate that transgender children and adolescents do not want to be treated differently or in a special manner, but rather want their care to be the same as that of any other patient, without the need to hide who they are. All of the welcoming measures presented here can be put into practice, as long as a healthcare service is willing. Staff training, protocol development and frequent auditing should be implemented in all healthcare services, from primary care to tertiary services, public or private. These measures would demonstrate that the staff of these healthcare services are respectful, welcoming and provide a safe environment for any type of treatment(12). However, it is known that these strategies have intrinsic limitations, such as isolated training without consistency. Thus, it is necessary to reflect on an intersection between the numerous strategies indicated in this article and the context of action, in order to increase the chance of success in clinical practice.

Study limitations

This study has the limitation of centralizing qualitative studies, which does not allow demonstrating the magnitude of the impacts of the barriers and strategies indicated. However, this aspect does not reduce the potential of the data. In LGBTQIA+ policy, the need for scientific knowledge production is indicated as a guideline(12), with this study being included in this aspect.

Contributions to health

It is expected that this review will contribute to the reorientation and/or construction of guidelines or public policies that aim to guarantee access and welcoming for transgender children and adolescents in an interconnected and optimized RAS to recognize, validate and welcome their gender identity, with appropriate, safe and inclusive care.

CONCLUSIONS

This study demonstrated the barriers experienced by transgender children and adolescents in the RAS and the strategies to overcome them. In eight studies, it was observed that the main barriers were low professional knowledge, hostile professional interactions and sexual presumption. The strategies included questioning gender identity, from the time of admission to the RAS, and healthcare professionals’ continuing education. It is expected that, with the demonstration of this context, healthcare professionals will be able to reflect on their practices, in order to minimize impasses and enhance universal and welcoming access for transgender children and adolescents, with the interconnection of the aforementioned strategies in their care, in addition to moving forward with implementation studies that enable the translation of existing public policies into clinical practice, in order to respect the rights of transgender children and adolescents.

REFERENCES

Rev Bras Enferm. 2025 Mar 17;78(Suppl 2):e20240266. [Article in Portuguese] doi: 10.1590/0034-7167-2024-0266pt

Barreiras e estratégias facilitadoras no acesso e acolhimento em saúde de crianças e adolescentes transexuais

Juliana Cristina Pereira Silveira I, Danton Matheus de Souza I,Autor Correspondente:, Clarissa de Souza Cardoso II, Márcia Aparecida Ferreira de Oliveira I

RESUMO

Objetivos:

identificar as barreiras e as estratégias facilitadoras de acesso e acolhimento de crianças e adolescentes transexuais na Rede de Atenção à Saúde.

Métodos:

revisão integrativa da literatura, com artigos, disponíveis na íntegra, com crianças e adolescentes entre 6 e 19 anos incompletos, publicados entre janeiro de 2013 e abril de 2023, nos idiomas português, inglês ou espanhol. O nível de evidência foi avaliado com a classificação do JBI.

Resultados:

as principais barreiras foram baixo conhecimento profissional, interações profissionais hostis e presunção sexual. As estratégias facilitadoras foram educação continuada, questionamento sobre gênero e pronome, e estímulo a um ambiente respeitoso e acolhedor.

Conclusões:

este estudo indica inúmeras barreiras para o acesso e acolhimento de crianças e adolescentes transexuais e estratégias passíveis de transformar esse contexto, visando caminhar em busca de um atendimento integral que reconheça, valide e acolha a identidade de gênero com cuidados apropriados, seguros e inclusivos.

Descritores: Pessoas Transgênero, Minorias Sexuais e de Gênero, Criança, Adolescente, Barreiras ao Acesso aos Cuidados de Saúde

INTRODUÇÃO

Transexualidade refere-se a uma pessoa que não identifica o seu gênero com o sexo que lhe foi designado ao nascimento. O termo “trans” é amplamente utilizado para abranger essa população, que reivindica socialmente seu reconhecimento(1). Assim, mulheres trans são aquelas que nasceram com sexo masculino, mas que se identificam com o gênero feminino; homens trans são aqueles nascidos com sexo feminino, porém se identificam com o gênero masculino; e pessoas do gênero não binário (GNB) são aquelas que sentem que sua identidade está fora ou entre as identidades femininas e masculinas, identificando-se com ambos ou nenhuma(1,2).

Esse processo de identificação surge na etapa infantojuvenil, de forma gradual, com início na primeira infância. Ao final desta, a criança já tem consciência da definição do seu gênero. Porém, a identificação de gênero pode não ser referida devido à representação social do cisgênero e estigmatização da transexualidade, podendo ser referida na adolescência(3). Cabe salientar que o reconhecimento da existência de crianças e adolescentes transexuais significa a defesa das suas necessidades e desejos como seres humanos e sujeitos de direitos, a partir de uma reinvindicação da expressividade de gênero diferente da cisgeneridade(3). Nos últimos anos, observa-se um aumento de estudos relacionados à população transexual, porém com enfoque em adultos. Poucas investigações atuaram com crianças e adolescentes, sendo que as existentes focalizaram nas repercussões da transfobia em sua saúde mental(4,5).

Estima-se uma proporção mundial de indivíduos que se identificam como transgênero entre 0,1% e 2% da população geral(6). No Brasil, estudo que avaliou a proporção da diversidade de gênero mostrou que, de 5.930 pessoas acima de 18 anos, 1,9% possuem diversidade de gênero, sendo 0,7% transexuais e 1,2% GNB. Ainda, estima-se que cerca de 1.090.200 adultos possam se identificar como transexuais e, 1.880.200, como GNB, totalizando, assim, quase 3.000.000 de pessoas possuindo diversidade de gênero(1). Na etapa infantojuvenil, a literatura ainda diverge, com uma média entre 0,1% e 1,3%(6,7). Porém, esses estudos podem não ser precisos na proporção de indivíduos transexuais, principalmente com crianças e adolescentes, uma vez que a identificação é mascarada em um contexto de estigmas e invisibilidade da transexualidade infantojuvenil(1,3,8).

Recentemente, de forma a avançar na temática, a World Professional Association for Transgender Health (WPATH) divulgou um guideline com inúmeras recomendações para a atuação com pessoas transexuais. Entre essas, destaca-se a necessidade de qualificação dos serviços de saúde, garantindo acesso, acolhimento e assistência integral à pessoa transexual. No Brasil, avanço nessa recomendação já foi feito, com destaque nas políticas públicas do Sistema Único de Saúde (SUS). Todavia, observa-se uma dificuldade de tradução dessas recomendações à prática clínica, com uma universidade de acesso falha(6).

Estudos internacionais indicam experiências crônicas de discriminação, rejeição e estigma à população transexual em serviços de saúde e comunitários(4,5). No Brasil, em investigação realizada com adolescentes transexuais brasileiros, nas 27 unidades federativas, observou-se a precariedade dos serviços de saúde a essa população que, quando o acessa, vivencia a baixa qualificação profissional e é submetida à lógica da referência e contrarreferência, com longas filas de espera e poucas unidades de serviço especializadas, que repercutem na peregrinação nos serviços e em seu sofrimento(9). De forma a alterar esse cenário, é necessário reconhecer as eventuais barreiras de acesso e acolhimento e o que pode ser feito para superá-las, sendo que este estudo possui um olhar a este objeto de pesquisa.

O último guideline do WPATH traz como recomendações o empoderamento científico na temática da transexualidade, com avanço em estudos que atuem na redução do estigma, facilitação do acesso aos cuidados de saúde, respeito à diversidade de gênero e ressignificação da patologização da identidade e expressão de gênero(6). Soma-se a isso revisão de escopo que identificou 20 prioridades de pesquisa para a área infantojuvenil a serem desenvolvidas entre 2020-2029; entre essas, há a necessidade de qualificação dos serviços de saúde e avanço no acesso(10). Assim, integrando as recomendações e a prioridade indicada, emergiu a seguinte pergunta de pesquisa: quais são as barreiras e as estratégias facilitadoras de acesso e acolhimento de crianças e adolescentes transexuais nas Redes de Atenção à Saúde (RAS) indicadas pela literatura científica?

OBJETIVOS

Identificar as barreiras e as estratégias facilitadoras de acesso e acolhimento de crianças e adolescentes transexuais na RAS.

MÉTODOS

Trata-se de revisão integrativa da literatura. Para tal, foram percorridas cinco etapas: identificação da pergunta de pesquisa; estabelecimento dos critérios de elegibilidade e busca na literatura; definição das informações a serem extraídas; avaliação dos estudos incluídos; e interpretação/apresentação dos resultados(11).

De forma a guiar esta revisão, partimos das seguintes definições dos conceitos-chave: 1) Barreiras foram definidas como qualquer impasse ou obstáculo para que o acesso e o acolhimento de crianças e adolescentes ocorram, e, de forma contrária, os facilitadores foram definidos como estratégias que possibilitam modificar o contexto e aperfeiçoar a assistência; 2) Acesso como a entrada aos serviços de saúde; 3) Acolhimento como o reconhecimento da busca ao serviço de saúde como legítima e singular, com atuação qualificada, por intermédio de diferentes tecnologias de cuidado; e 4) RAS como diferentes serviços de saúde, de diferentes níveis, que atuam em conjunto, com ações cooperativas e interdependentes, que permitem ofertar atenção contínua e integral, como atenção primária, serviços ambulatoriais e unidades hospitalares(12,13,14). A pergunta de pesquisa, supracitada na sessão da introdução, foi constituída pelos conceitos-chave e pelo mnemônico PCC, em que: P (população): crianças e adolescentes transexuais; C (conceito): barreiras e estratégias facilitadoras; e C (contexto): acesso e acolhimento na RAS, indicados pela literatura científica.

Foram incluídos artigos com delineamento qualitativo ou quantitativo, disponíveis na íntegra, que indicassem barreiras de acesso ou acolhimento na RAS e/ou estratégias para superá-las, por crianças e adolescentes, considerando a faixa etária entre 6 e 19 anos incompletos, publicados entre janeiro de 2013 e abril de 2023, nos idiomas português, inglês ou espanhol. Foram excluídos artigos de opinião, consensos de especialistas, protocolos de revisão, resumos, editoriais e teses/dissertações. Reitera-se que o recorte temporal de busca ocorreu de forma a capturar os estudos dos últimos dez anos e a faixa etária acima de seis anos, uma vez que, ao final da primeira infância, no processo típico do desenvolvimento, a criança já possui consciência da definição do seu gênero, com o início das buscas aos serviços de saúde após identificação da incongruência de gênero(5).

Para a busca na literatura, foram escolhidas as bases de dados PubMed, EMBASE, Web of Science, CINAHL, Scopus, APA PsycInfo, LILACS e SciELO. Foram formuladas estratégias de busca para cada base de dados com auxílio de uma bibliotecária especialista em revisão integrativa, com o uso de descritores e os operadores booleanos AND e/ou OR. A busca foi realizada no dia 05 de maio de 2023. Os descritores utilizados na estratégia de busca foram baseados na pergunta de pesquisa como: P: Transexual; Transgender; Gender Diversity; Sexual and Gender Minorities; C: Barriers to Access of Health Services; C: Heath Personnel; Healthcare Workers; Healthcare Personnel; Healthcare Worker; Healthcare Provider; Nursing Care; Comprehensive Health Care. Reitera-se que, inicialmente, utilizaram-se descritores relacionados à criança e ao adolescente, porém a busca foi reduzida a menos de 100 artigos, o que limitaria o estudo; de forma semelhante, ao fazer uso dos descritores dos serviços que compõem a RAS, o mesmo ocorreu. Assim, optou-se por retirar esses descritores, fazendo uma busca mais ampla e colocando a idade e os profissionais atuantes na rede como filtro de pesquisa.

Na coleta de dados, seguiram-se as seguintes etapas: leitura de títulos e resumos; leitura do artigo na íntegra; busca de evidências com base nas referências dos artigos; e coleta de dados. Para uma coleta sistematizada, foi formulado um instrumento, pelos autores, que continha variáveis referentes à caracterização do manuscrito, às barreiras e aos facilitadores indicados. A extração dos dados foi realizada por uma dupla de pesquisadores, com um terceiro revisor em caso de alguma divergência. Para auxiliar na extração, utilizaram-se o programa EndNote® e o software Rayyan®. Os dados coletados foram categorizados e digitados em uma planilha do Microsoft Excel®.

Para a avaliação do nível de evidência, utilizou-se a classificação do JBI, em que há a separação de níveis em: nível I: revisão sistemática ou metanálise; nível II: ensaio clínico controlado randomizado; nível III: ensaio clínico controlado sem randomização/estudos quase-experimentais; nível IV: estudos de coorte ou caso-controle bem delineados; nível V: revisão sistemática de estudos qualitativos e descritivos; nível VI: estudos descritivos ou

qualitativos; e nível VII: opinião de autoridades ou relato de especialistas. Os níveis são classificados em forte (I e II), moderado (III a V) e fraco (VI a VII)(15).

Para auxílio na interpretação dos resultados, utilizaram-se os seguintes documentos: Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA)(16); Carta de Direito dos Usuários de Saúde(17); Diretrizes Nacionais para a Atenção Integral e Saúde de Adolescentes e Jovens na Promoção, Proteção e Recuperação em Saúde(18); Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais (LGBTQAI+)(12); e Portaria do Processo Transexualizador(19).

A revisão ética e a aprovação foram dispensadas para este estudo, devido a ser uma revisão da literatura, além do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

RESULTADOS

Foram incluídos oito estudos. A Figura 1 traz o fluxograma de busca utilizado neste estudo, e o Quadro 1, a caracterização dos manuscritos. Esses foram publicados entre 2013 e 2020 (Figura 2A), prevalecendo os estudos conduzidos nos Estados Unidos (Figura 2B), com delineamento qualitativo, de nível de evidência VI (Figura 2C), e três foram conduzidos com crianças com adolescentes transexuais e cinco com adolescentes (Figura 2D). As principais barreiras identificadas foram baixo conhecimento profissional, interações profissionais hostis e presunção sexual (Figura 2E). As estratégias foram o questionamento da identidade de gênero desde a admissão na RAS e a educação continuada de profissionais de saúde (Figura 2F). As demais barreiras e estratégias são vistas no Quadro 2.

Figura 1. Fluxograma das buscas nas bases de dados adaptados do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses Checklist (PRISMA), São Paulo, São Paulo, Brasil, 2023.

Figura 1

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Quadro 1. Caracterização dos estudos incluídos (N=08), São Paulo, São Paulo, Brasil. 2023.

Autor, ano e país Objetivo Delineamento e nível de evidência Resultados/conclusão
American Academy of Pediatrics, 2013, Estados Unidos(20) Discorrer sobre estratégias de acolhimento a crianças e adolescentes transexuais nos consultórios médicos. Relatório de especialista; Nível VII Os especialistas indicam como barreiras presunção sexual, ausência da identificação de gênero, ambiência pouco acolhedora com homofobia estrutural. O manuscrito discorre, principalmente, sobre duas estratégias: abordagem da transexualidade de forma acolhedora e educação continuada de profissionais de saúde.
Vance SRJ et al.; 2015; Estados Unidos(21) Explorar as experiências clínicas, o conforto, a confiança dos profissionais e as barreiras para prestar cuidados a jovens transgêneros. Estudo qualitativo; Nível VI Os profissionais relataram como barreiras baixo conhecimento sobre a temática, interações marcadas por julgamentos e preconceitos ligados, principalmente, à baixa frequência de atendimentos aos jovens transexuais, e ausência entre interligação na RAS. As estratégias foram formação, desde a graduação, que se segue na atuação do profissional.
Gridley SJ et al.; 2016; Estados Unidos(22) Compreender as barreiras que os jovens transexuais e seus cuidadores enfrentam no acesso a cuidados de saúde transexuais. Estudo qualitativo; Nível VI Os jovens e seus cuidados referiram como barreira uso do nome registrado, linguagem desatualizada e ofensiva dos profissionais, interações hostis, redução das queixas clínicas e supervalorização do gênero, baixo conhecimento profissional, ausência de protocolos, interligação entre a RAS e baixa cobertura do seguro de saúde. As estratégias foram questionamento do gênero e pronome, educação continuada, formulação de protocolos clínicos e ambientes respeitosos e inclusivos.
Clark BA et al.; 2017; Canadá(23) Analisar as questões do acesso aos cuidados primários entre adolescentes e jovens transgêneros. Estudo qualitativo; Nível VI Os jovens indicaram como barreira para o acesso ao serviço de saúde ausência de espaço acolhedor, associado, principalmente, a experiências anteriores negativas, à cobertura limitada de serviços de saúde e ao medo de que as comunicações não fossem confidenciais. As estratégias indicam a possibilidade futura de teleatendimentos.
Rider GN et al.; 2019; Estados Unidos(24) Analisar as experiências e atitudes dos profissionais de saúde sobre trabalhar com jovens transexuais. Estudo qualitativo; Nível VI Os profissionais indicaram como barreiras medo, principalmente, em questionar o nome social e pronomes, seu baixo conhecimento, interações hostis, que visualizam a realização por colegas, e ausência da interligação entre a RAS. As estratégias referem-se ao desejo de formação profissional, com educação continuada ofertada pelos serviços de saúde.
Eisenberg ME et al.; 2019; Estados Unidos(8) Descrever as experiências, preocupações e necessidades dos adolescentes transexuais nos serviços de saúde. Estudo qualitativo; Nível VI Identificou-se como barreira baixo conhecimento profissional. Como estratégias, dois temas principais foram identificados nos relatos, como questionamento sobre o gênero e pronome, e educação continuada de profissionais de saúde. Ainda, o manuscrito indica a necessidade do enfoque nas queixas de saúde e promoção de um ambiente respeitoso e inclusivo.
Acosta W et al.; 2019; Estados Unidos(25) Compreender a experiência de adolescentes transgêneros nos serviços de saúde. Estudo qualitativo; Nível VI Os adolescentes identificaram como barreiras presunção da sexualidade, ausência de identificação de gênero, com uso repetido do nome registrado, baixo conhecimento profissional que leva a interações hostis. As estratégias foram questionamento sobre gênero e pronome, em caso de uso inconsciente, pedir desculpa, com esforço para respeitar, ofertar espaço de fala, em um ambiente respeitoso e inclusivo, e educação continuada.
Pontes JC et al.; 2020; Brasil(26) Descrever e discutir os significados e as concepções atribuídos por um grupo de profissionais de saúde às categorias “crianças” e “adolescentes” trans e sua relação com as práticas de cuidado realizadas. Estudo qualitativo; Nível VI Observou-se uma redução da transexualidade a etapas transitórias, com interações hostis. Há um número reduzido de profissionais da equipe multiprofissional, e os presentes tendem a reduzir as queixas e supervalorizar o gênero, indicando a ambiência pouco acolhedora, com a homofobia estrutural. As estratégias foram questionamento da identidade de gênero e uso de pronomes, promoção de um espaço de fala, com enfoque nas queixas.
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Figura 2. [A] Ano de publicação; [B] País de desenvolvimento do estudo; [C] Avaliação do nível de evidência; [D] Faixa etária; [E] Principais barreiras dos estudos incluídos; e [F] Principais estratégias facilitadoras dos estudos incluídos (N=08), São Paulo, São Paulo, Brasil, 2023.

Figura 2

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Quadro 2. Estratégias facilitadoras para o acesso e acolhimento à Rede de Atenção à Saúde por crianças e adolescentes transexuais, São Paulo, São Paulo, Brasil, 2023.

BARREIRAS ESTRATÉGIAS

• Presunção profissional da sexualidade das crianças e dos adolescentes transexuais, com tratamentos reducionais(20,24,25);

• Ausência da identificação da identidade de gênero com o nome social e/ou pronomes, como nos prontuários, nas pulseiras de identificação e na documentação de administração de medicações(20,25);

• Uso inconsciente ou consciente do nome registrado da criança e do adolescente, frequentemente, de forma repetitiva, mesmo após correções do paciente e/ou sua família(22,25);

• Medo dos profissionais em questionar o nome social e/ou pronome dos pacientes e cometer um equívoco que cause ofensas(24);

• Uso de linguagem desatualizada e ofensiva pelos profissionais(18);

• Ausência da sensação de um espaço acolhedor para demandas de saúde relacionadas ao gênero, com medo de que as comunicações terapêuticas não fossem confidenciais(23);

• Baixo conhecimento profissional, que repercute em um cuidado pouco responsivo, marcado por estigmas e preconceitos, com crenças, valores pessoais e percepções do senso comum no cuidado tanto à criança e ao adolescente quanto à sua família(8,23,24,25);

• Interações hostis dos profissionais, com minimização da identidade de gênero e ligação da transexualidade a uma etapa transitória do desenvolvimento humano e/ou visão patológica da infância(22,24,25,26);

• Ausência de profissionais na equipe multiprofissional que poderiam prestar um cuidado acolhedor, como os profissionais de saúde mental e os assistentes sociais(26);

• Ausência de protocolos institucionais para o acolhimento e cuidado à criança e ao adolescente transexual, com dependência dos conhecimentos e senso profissional para um cuidado de qualidade(22);

• Redução da queixa de saúde da criança e do adolescente, que os fizeram buscar o serviço de saúde, para a transexualidade, com falta de interesse na demanda de cuidado e supervalorização do gênero(22,26);

• Dificuldade de acessar a RAS, pela ausência de serviços especializados na região de moradia ou pela distância, ou percepção de que a RAS não está disponível para acolher suas demandas(23);

• Ausência de interligação entre a RAS, especialmente os centros especializados e não especializados no cuidado à criança e ao adolescente transexual, com peregrinação em busca de acolhimento, principalmente em casos em que o cuidado está relacionado à transexualidade(21,22);

• Cobertura limitada do seguro de saúde aos cuidados de saúde relacionados à transexualidade, com ausência de serviço que preste a atenção de forma gratuita(22,23);

• Ambiência dos serviços de saúde pouco acolhedoras, com homofobia estrutural(20,26).

• Questionar a criança e o adolescente, desde a admissão no serviço de saúde, sobre o seu gênero e pronome a ser utilizado, de forma simples e respeitosa, como: quais são seus pronomes? Como você gostaria de ser chamado? A resposta deve ser identificada em prontuário, desde que o paciente e família permitam, para que seja disseminado nas abordagens por todos os profissionais no cuidado(8,20,21,22);

• Em caso de ocorrência inconsciente do uso do nome e/ou pronome incorreto, recomenda-se que o profissional não se acanhe em pedir desculpas à criança e ao adolescente, e chame-o conforme ele solicita(25);

• Ofertar um espaço de fala à criança e ao adolescente transexual, de forma respeitosa, com escuta ativa, sem julgamentos e represálias, atuando com empatia, por todos os profissionais que prestem assistência, em toda a RAS(25,26);

• Formação sobre transexualidade e cuidados à população LGBTQIA+ desde a graduação profissional(21,24);

• Educação continuada, com treinamentos e atualizações constantes, a todos que se comunicam com a criança e o adolescente transexual na RAS. Se possível, recomenda-se que o treinamento seja realizado por uma pessoa transexual(8,20,21,24,25);

• Esforço dos profissionais de saúde em respeitar as crianças, os adolescentes e suas famílias, independentemente da identidade de gênero(25);

• Desenvolvimento de protocolos claros e baseados em evidência, com roteiro adequado de cuidado à idade, com foco na criança, no adolescente e em sua família(22);

• Focar nas queixas de saúde trazidas pela criança, pelo adolescente e pela família ao invés de questões de gênero, que devem ser abordadas como forma de prestar um cuidado responsivo e respeitoso, e focalizadas quando for relevante a queixa trazida(8,26);

• Teleatendimento como estratégia para o acolhimento de crianças e adolescentes transexuais com demandas de saúde, independentemente do local em que vivem, sem a necessidade de locomoção(23);

• Estímulo a um ambiente respeitoso e inclusivo. Adaptações ambientais, com cartazes que indiquem que a criança e o adolescente são bem-vindos ao serviço de saúde (“Aqui é um lugar neutro” ou “Aqui é um lugar seguro”; uso da bandeira LGBTQIA+), usando pingentes na roupa dos profissionais que remetam à população. A longo prazo, construção de banheiros e leitos neutros(8,22,25).
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DISCUSSÃO

O sétimo artigo do ECA indica que a criança e o adolescente têm o direito à proteção, à vida e à saúde, mediante a efetivação das políticas públicas, permitindo um desenvolvimento sadio e harmonioso em condições dignas de existência(16). Apesar do avançar da literatura científica diante das políticas públicas para a assistência à população LGBTQIA+, ainda se observa um alto número de barreiras identificadas na literatura para a efetivação desse direito nas crianças e adolescentes LGBTQIA+. Essas barreiras estão associadas ao conhecimento, à conduta profissional e à organização da RAS e dos seus aparatos. Um longo avanço ainda é necessário, sendo este estudo um pontapé inicial para o aperfeiçoamento da prática.

No Brasil, a política de LGBTQIA+ traz, em uma de suas diretrizes, a necessidade da eliminação da discriminação dos indivíduos que buscam os serviços da RAS(12), e, como visto no Quadro 1, barreiras impactam diretamente esse processo, e uma delas é a presunção da sexualidade. Os estudos indicam que os profissionais tendem a identificar as crianças e adolescentes como heterossexuais e, mesmo que essas façam correções sobre o erro do gênero e dos pronomes, o profissional tende a seguir repetindo(8,21,22,25). Esse equívoco pode ser um reflexo da construção histórica das questões de gênero, contribuindo para a falta de confiança das crianças e adolescentes nos profissionais, com desconforto em um ambiente que promove tratamentos reducionistas(8,22).

Ainda, estruturalmente, os serviços de saúde não se organizaram para a inclusão do nome social das crianças e dos adolescentes em seus prontuários, levando ao uso recorrente do nome registrado, que contribui para a sensação da ausência de um espaço acolhedor para as demandas de saúde relacionadas ao gênero(20,22,25).

Como estratégia para modificar esse contexto, os estudos reiteraram a importância de perguntar sobre o gênero e o pronome da criança ou do adolescente que será atendida/atendido. A pergunta tende a promover um acolhimento, cuidado e respeito, além de aumentar o conforto do paciente na RAS. Pessoas transgêneros não nascem com 18 anos; elas reconhecem sua identidade de gênero ainda na infância, ao adotar elementos simbólicos construídos socialmente para meninos e meninas. Além disso, ao perguntar rotineiramente sobre gênero e pronome, os profissionais podem contribuir na luta contra o estigma que essa população sofre, além de normalizar as questões sobre o tema(8,20,22,25).

Esse questionamento pode ser iniciado desde a recepção nos serviços da RAS(8,22,25). A título de ilustração, quando a criança ou o adolescente chegar ao serviço de saúde, inicialmente, na abertura da ficha de atendimento, esse deve ser questionado sobre a sua identidade de gênero, com o registro que poderá ser utilizado por todos os profissionais de saúde que cuidarão da criança e adolescente transexual. Contudo, mesmo que a triagem seja realizada por um profissional de nível superior, frequentemente um(a) enfermeiro(a)(27), ainda há barreiras.

Ao ressaltarmos o papel do enfermeiro em estudo qualitativo, brasileiro, com 20 mães e dois pais de adolescentes transexuais, observou-se a citação desse profissional por apenas uma participante, retratando a lacuna de acesso aos cuidados realizados pelo profissional e a falta de compreensão da sociedade civil sobre as potencialidades da profissão(9). Ainda, mesmo com o nome social indicado em algum local do prontuário, os profissionais podem usar o nome registrado por engano. Nesse contexto, recomenda-se que ele não se acanhe em pedir desculpas à criança e ao adolescente, chamando-o conforme se solicita(25). Todas essas estratégias permitem que seja promovido um espaço de cuidado respeitoso para a criança e o adolescente transexual(25,26).

Outro aspecto é que as crianças e adolescentes indicam que somente a escuta ativa sem julgamentos, com questionamentos como “O que você precisa?”, é basicamente o aspecto mais importante no cuidado, pois não há um guia. Apesar da existência de diretrizes e políticas, a individualidade segue sendo o ponto de partida para um cuidado respeitoso que garanta os direitos das crianças e adolescentes(8,12).

Assim, mesmo com as estratégias, o cuidado ainda pode ser marcado pelo estigma, com o baixo conhecimento profissional, que foi a barreira mais frequente nos estudos(8,23,24,25), somado às crenças e aos valores pessoais, que reproduzem percepções ultrapassadas e do senso comum, e uma delas é a redução da transexualidade a uma fase transitória(22,24,25,26). Essa percepção é reflexo de uma construção histórica que precisa ser ressignificada. Há o uso de critérios biomédicos e concepções socioculturais de gênero que revelam impasses e controvérsias, com a visão de um desvio da normalidade(26,28). Contudo, estimula-se a reflexão: o que é o normal? Ainda, crianças e adolescentes transexuais tendem a sofrer altas taxas de psicopatologia internalizante, que é perpetuada pelos espaços que deveriam auxiliar na modificação desse contexto(25).

O ECA indica, em seu quinto artigo, que nenhuma criança ou adolescente deve sofrer formas de discriminação(16), e a Carta de Direito dos Usuários de Saúde indica que todo cidadão possui o direito ao atendimento humanizado, acolhedor e livre de qualquer forma de discriminação(17). Este estudo demonstra que ainda há um longo caminho a ser seguido para se atingir esses aspectos.

Apesar de os estudos incluídos não terem atuado com as famílias dos jovens, cabe refletir esse contexto. Na prática clínica, observa-se que muitas famílias disseminam visões reducionistas sobre a transexualidade, e as estratégias indicadas devem, também, ser pensadas para esse público. Outro aspecto é que o cuidado hostil prestado pelos profissionais impacta diretamente as famílias, acentuando seu sofrimento. Na assistência de enfermagem pediátrica, o Cuidado Centrado na Família é um modelo a ser seguido. Neste, a família é tida como uma parceira essencial do cuidado, e a sua implementação nos serviços da RAS pode ser uma estratégia para acesso e acolhimento das crianças e dos adolescentes transexuais, considerando que o serviço pode ser visto por seus familiares como uma fonte de cuidado(29).

Os estudos indicaram que as estratégias vitais para lidar com a principal barreira são a formação dos profissionais de saúde e a educação continuada(8,20,21,22,24,25). Estima-se que, em média, cinco horas dos cursos de formação de médicos são dedicados à saúde LGBTQIA+, sem um contexto específico à transexualidade, demandando busca autônoma dos profissionais para o aperfeiçoamento das suas habilidades. Essa estimativa é ainda menor em cursos de enfermagem, com duração entre uma e duas horas(30).

Na educação continuada, recomenda-se o enfoque em ensinar relações básicas de gênero, diversidade, experiências e estratégias para um cuidado digno(8). Vale ressaltar que esses treinamentos não devem ser tidos de forma pontual, sem uma atualização posterior; para que a estratégia seja de fato efetiva, recomenda-se uma constância. Outro aspecto é que a educação não deve ser privativa apenas aos profissionais de saúde, pois a RAS é composta por diversas profissões que devem ser também aperfeiçoadas(20). Nesse contexto, a formulação de protocolos institucionais(22) pode ser uma estratégia promotora de uma assistência humanizada e sensível às crianças e aos adolescentes transexuais.

Nos estudos internacionais, observou-se a indicação da cobertura paga e limitada dos seguros de saúde aos cuidados relacionados à transexualidade como uma barreira para o acesso(22,23). No Brasil, as políticas públicas garantem um acesso universal e integral à RAS pelas crianças e adolescentes LGBTQIA+ no SUS de forma gratuita(17,18,19,22), aspecto positivo que deve ter visibilidade, demonstrando a potencialidade de uma rede de saúde pública. Aqui, outros problemas podem ser mais frequentes, como a interligação da RAS e a distância dos serviços de saúde qualificados.

A ausência da interligação entre a RAS, especialmente entre a atenção primária e a atenção especializada, é um desafio da rede de saúde brasileira que vai além da saúde da criança e do adolescente transexual. Esse contexto leva à peregrinação entre serviços, com ausência de um cuidado longitudinal(21,22). Esforços coletivos precisam ser conduzidos para modificar esse cenário, e as estratégias listadas no Quadro 1 podem ser integradas em estudos de implementação para a garantia dessa articulação.

Há também a dificuldade de acesso, seja pelo local de moradia ou pela distância. Uma estratégia indicada nesse contexto é o teleatendimento que, após a pandemia de COVID-19, ganhou maior visibilidade(23). É digno de nota que, mesmo em atendimentos remotos, todas as estratégias citadas no Quadro 1 devem ser integradas para um cuidado acolhedor.

Ao retratarmos esse acesso, é preciso refletir que, para além da transexualidade, com o crescimento das crianças e vivência da adolescência, os serviços de saúde deixam de ser acessados com frequência, com a redução do número de consultas de puericultura na atenção primária, porta de entrada da rede(19). O olhar do profissional se volta à primeira infância, em detrimento das etapas subsequentes, e ao processo de adoecimento, de forma que o adolescente não é visto pelas políticas públicas. No sistema de saúde, as ações se voltam à redução de danos, educação sexual com enfoque na prevenção de infecções sexualmente transmissíveis e gestação, com redução da assistência a funções reprodutivas, deixando de lado toda a singularidade da fase(3). Assim, de forma intrínseca, a RAS deixa de ser um potencial na vida da criança e do adolescente, repercutindo ao longo da fase adulta(3,9). Isso pode ser mais frequente nos casos de transexualidade.

A Carta de Direito dos Usuários de Saúde(17) indica que todo cidadão tem o direito a tratamento adequado e efetivo para sua demanda de cuidado. Todavia, neste estudo, foi observado que a queixa das crianças e adolescentes transexuais tende a ser focalizada no gênero, independentemente da demanda(22,26). Uma ilustração disso são as crianças e adolescentes transexuais que buscam o serviço por agravos respiratórios, mas a equipe de saúde, apesar de tratar dessa queixa, focaliza todo o cuidado no fato de serem transexuais, o que pode potencializar o seu afastamento dos serviços de saúde, especialmente se esse olhar à transexualidade seja marcado de estigma e patologização da identidade de gênero.

A título de ilustração, em investigação inclusa, um adolescente de 16 anos relatou que: “Estou muito doente, mas não quero ter que lidar com todo o ódio no consultório médico ou toda a discriminação contra mim”. O mesmo ressalta que não vai à RAS pela ansiedade de que não será aceito no espaço: “É difícil ir ao médico se você é odiado lá”(8), reiterando a necessidade do acolhimento. É digno de nota que a transexualidade deve ser a protagonista do cuidado quando a busca pelo serviço for devido a essa e, em outros casos, o atendimento deve ocorrer de forma a respeitar a identidade de gênero, mas atuar na queixa base que levou a criança ou adolescente ao serviço de saúde(23).

Ao fim, a ambiência dos serviços e a homofobia estrutural também foram barreiras identificadas(20,26). O Quadro 1 traz estratégias para a modificação da ambiência, porém cabe ressaltar que essa não é válida, de forma isolada, se o cuidado prestado pelos profissionais de saúde não for acolhedor. Ao promover o ambiente físico preparado para receber crianças e adolescentes transexuais, faz-se necessário que os profissionais estejam capacitados para o atendimento da população.

As estratégias de acesso e acolhimento apresentadas neste estudo demonstram que crianças e adolescentes transexuais não querem ser tratados de maneira diferente ou especial, mas querem que seu atendimento seja como de qualquer outro paciente, sem a necessidade de esconder quem são. Todas as medidas de acolhimento aqui apresentadas podem ser colocadas em prática, desde que o serviço de saúde esteja disposto. Treinamento de equipes, elaboração de protocolos e auditoria frequente deveriam ser implementados em todos os serviços de saúde, desde a atenção primária até os serviços terciários, públicos ou privados. Essas medidas demonstrariam que os funcionários desses serviços de saúde são respeitosos, acolhedores e provedores de um ambiente seguro para qualquer tipo de tratamento(12). Contudo, sabe-se que essas estratégias possuem limitações intrínsecas, como o caso de treinamentos isolados sem uma constância. Assim, indica-se a necessidade de refletir sobre uma intersecção entre as inúmeras estratégias indicadas neste artigo e o contexto de atuação, de forma a aumentar a chance de sucesso na prática clínica.

Limitações do estudo

Este estudo possui como limitação a centralização de estudos qualitativos, o que não permite demonstrar a magnitude dos impactos das barreiras e estratégias indicadas. Contudo, esse aspecto não reduz a potencialidade dos dados. Na política LGBTQIA+, indica-se como diretriz a necessidade da produção de conhecimentos científicos(12), com este estudo sendo incluso nesse aspecto.

Contribuições para a área da saúde

Espera-se que esta revisão contribua para a reorientação e/ou construção de diretrizes ou políticas públicas que visem garantir o acesso e acolhimento às crianças e aos adolescentes transexuais em uma RAS interligada e otimizada, para reconhecer, validar e acolher sua identidade de gênero, com cuidados apropriados, seguros e inclusivos.

CONCLUSÕES

Este estudo demonstrou as barreiras vivenciadas por crianças e adolescentes transexuais na RAS e as estratégias para superá-las. Em oito estudos, observou-se que as principais barreiras foram baixo conhecimento profissional, interações profissionais hostis e presunção sexual. As estratégias foram o questionamento da identidade de gênero, desde a admissão na RAS, e a educação continuada de profissionais de saúde. Espera-se que, com a demonstração deste contexto, os profissionais de saúde possam refletir suas práticas, de forma a minimizar os impasses e potencializar um acesso universal e acolhedor para as crianças e adolescentes transexuais, com a interligação das estratégias supracitadas na sua assistência, além de caminhar em estudos de implementação que possibilitem a tradução das políticas públicas existentes à prática clínica, de forma a respeitar os direitos das crianças e dos adolescentes transexuais.

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