Abstract
目的
了解成年烧伤患者恐动症发生现状并分析其影响因素。
方法
采用单中心横断面调查研究方法。2018年10月—2019年12月, 四川大学华西医院整形外科/烧伤科收治170例符合入选标准的成年烧伤患者。采用自制一般资料调查问卷调查患者入院时性别、年龄、文化程度、婚姻状况、医疗费用支付方式、致伤因素及烧伤总面积等一般资料；在入院后1个月或者出院前, 采用恐动症Tampa量表（TSK）评估患者是否存在恐动症及恐动症程度, 采用视觉模拟评分法评估患者烧伤当时、清创换药时、烧伤术后及安静休息时的疼痛程度（结果取均值）, 采用社会支持评定量表评估患者社会支持水平, 采用医院焦虑抑郁量表评估患者焦虑、抑郁程度。根据TSK评分, 将 > 37分的患者纳入恐动症组, ≤37分的患者纳入非恐动症组, 统计2组患者一般资料及前述疼痛评分、社会支持水平评分、焦虑评分和抑郁评分。对2组患者数据比较行χ2检验、独立样本t检验及Mann-Whitney U检验等单因素分析。以单因素分析中差异有统计学意义的因素作为自变量进行二分类多因素logistic回归分析, 筛选成年烧伤患者发生恐动症的独立影响因素。
结果
共收集170例患者的问卷及各量表, 回收率100%；剔除2例合并颅骨骨折加重患者资料, 有效资料168份, 有效率98.82%。168例患者中男88例（52.38%）、女80例（47.62%）, 年龄18~71（41±6）岁, 大部分患者为中学及以下文化程度、已婚、医疗费用非自费, 致伤因素以火焰和热液为主, 烧伤总面积为2%~75%[（28±5）%]体表总面积, TSK评分为（41±5）分, 疼痛评分为4.0（2.6, 7.0）分, 社会支持水平评分为（40±5）分, 焦虑评分为8.5（7.0, 13.0）分, 抑郁评分为9.5（6.5, 12.0）分。共98例患者存在恐动症, 恐动症发生率为58.33%。恐动症组及非恐动症组患者在性别、年龄、文化程度、婚姻状况、致伤因素等方面比较, 差异均无统计学意义（P > 0.05）；恐动症组患者自费百分比、烧伤总面积、疼痛评分、焦虑评分、抑郁评分显著高于非恐动症组（χ2=6.402, t=2.39, Z=-8.05、-6.68、-7.89, P < 0.05或P < 0.01）, 社会支持水平评分显著低于非恐动症组（t=5.22, P < 0.01）。二分类多因素logistic回归分析显示, 烧伤总面积、疼痛评分、社会支持水平评分、焦虑评分、抑郁评分是成年烧伤患者发生恐动症的独立影响因素（比值比=0.79、1.45、0.78、1.15、1.17, 95%置信区间=0.80~0.92、1.24~1.74、0.65~0.91、1.06~1.29、1.03~1.24, P < 0.01）。
结论
成年烧伤患者恐动症发生率较高, 恐动症程度主要受烧伤总面积、疼痛、社会支持水平、焦虑及抑郁程度等因素的影响, 制订降低恐动症发生率及恐动症程度干预措施时应考虑这些影响因素。
Keywords: 烧伤, 横断面研究, 危险因素, 恐动症
Abstract
Objective
To investigate the current status and influencing factors of kinesiophobia in adult burn patients.
Methods
A single center cross-sectional research method was conducted. A total of 170 adult burn patients, meeting the inclusion criteria, were admitted to the Department of Plastic Surgery and Burns of the West China Hospital of Sichuan University from October 2018 to December 2019. On admission, the self-made general information questionnaire was used to investigate the gender, age, education level, marital status, payment method of medical expenses, injury factors, and total burn area of patients. One month after admission or before discharge, the presence and degree of kinesiophobia of patients were evaluated by the Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK), their pain degrees (results averaged) at the time of burn, debridement and dressing change, after burn operation, and at rest were evaluated by the Visual Analogue Scale, their social support levels were evaluated by the Social Support Revalued Scale, and their degrees of anxiety and depression were evaluated by the Hospital Anxiety and Depression Scale. According to the TSK score, the patients with score > 37 points were included into kinesiophobia group, and the patients with score ≤37 points were included into non-kinesiophobia group. The general information of patients in the two groups, as well as the pain score, social support level score, anxiety score, and depression score mentioned above, were recorded. Data of patients between the two groups were statistically analyzed with unifactor analysis including chi-square test, independent sample t test, and Mann-Whitney U test. The factors with statistically significant differences in unifactor analysis were used as variables for multivariate logistic regression analysis to screen out the independent influencing factors of kinesiophobia in adult burn patients.
Results
Questionnaires and scales of 170 patients were collected, and the recovery rate was 100%. The data of two patients complicated with cranial fracture aggravation were removed, and 168 valid data were obtained, with the effective rate of 98.82%. Among the 168 patients, 88 were male (52.38%) and 80 were female (47.62%), aged from 18 to 71 (41±6) years. Most of the patients had secondary school education or below, were married, and with no out-of-pocket medical expenses. The main factors of injury were flame and hydrothermal fluid, and the total burn area was 2%-75% ((28±5)%) total body surface area. The TSK score was (41±5) points, the pain score was 4.0 (2.6, 7.0) points, the social support level score was (40±5) points, the anxiety score was 8.5 (7.0, 13.0) points, and the depression score was 9.5 (6.5, 12.0) points. A total of 98 patients had kinesiophobia, and the incidence of kinesiophobia was 58.33%. There were no statistically significant differences in gender, age, educational level, marital status, or injury factors of patients between kinesiophobia group and non-kinesiophobia group (P > 0.05). The percentage of out-of-pocket expenses, total burn area, pain score, anxiety score, and depression score of patients in kinesiophobia group were significantly higher than those in non-kinesiophobia group (χ2=6.402, t=2.39, Z=-8.05, -6.68, -7.89, P < 0.05 or P < 0.01), and the social support level score of patients in kinesiophobia group was significantly lower than that in non-kinesiophobia group (t=5.22, P < 0.01). The multivariate logistic regression analysis showed that total burn area, pain score, social support level score, anxiety score, and depression score were the independent influencing factors for the development of kinesiophobia in adult burn patients (odds ratio=0.79, 1.45, 0.78, 1.15, 1.17, 95% confidence interval=0.80-0.92, 1.24-1.74, 0.65-0.91, 1.06-1.29, 1.03-1.24, P < 0.01).
Conclusions
The incidence of kinesiophobia in adult burn patients is high, and the degree of kinesiophobia is mainly affected by total burn area, pain, social support level, anxiety and depression degrees, and so on. Thus these factors should be taken into consideration when designing interventions to reduce the incidence and degree of kinesiophobia.
Keywords: Burns, Cross-sectional studies, Risk factors, Kinesiophobia
恐动症（kinesiophobia）又称运动恐惧症, 是指因身体受到疼痛性伤害或损伤导致自身疼痛敏感性增强, 进而对身体活动或运动产生的一种过度的、非理性的、恐惧的特殊心理现象[1]。烧伤疼痛始于烧伤即刻并可能持续存在于整个疾病治疗过程中[2]。烧伤患者往往因为害怕疼痛, 不敢主动咳嗽、翻身及功能锻炼, 从而引起创面加深、肺不张、感染等并发症, 更有甚者因害怕换药过程中的疼痛而拒绝换药, 严重影响患者术后效果及功能康复, 降低患者生命质量。目前我国对恐动症的研究尚处于初步阶段, 且多局限于少数外科或者慢性疼痛患者, 对烧伤患者的恐动症研究更鲜少报道, 没有统一的烧伤患者恐动症干预指南及标准。本研究通过调查成年烧伤患者恐动症的发生现状并分析其影响因素, 为制订相应干预方案提供参考及依据。
1. 对象与方法
本研究经四川大学华西医院生物医学伦理审查委员会批准, 批号：2019年审131号。患者均自愿参与本研究并签署知情同意书。
1.1. 调查工具
1.1.1. 一般资料调查问卷
由本课题组自制, 包括患者性别、年龄、文化程度、婚姻状况、医疗费用支付方式、致伤因素及烧伤总面积等一般资料。
1.1.2. 视觉模拟评分法（VAS）[3]
以分值0~10分表示疼痛程度, 0分表示不痛, 10分表示剧痛, 得分越高, 疼痛越严重。按照疼痛分级标准, 1~3分表示轻度疼痛, 4~6分表示中度疼痛, 7~10分表示重度疼痛。
1.1.3. 恐动症Tampa量表（Tampa Scale for Kinesiophobia, TSK）
中文版由胡文[4]翻译, 经检测其信效度良好。该量表共包含17个条目, 采用李克特4级评分法, 从1分的强烈不同意到4分的非常同意, 总评分为17~68分, 评分 > 37分即判定为恐动症[5], 评分越高代表恐动症越严重[6]。
1.1.4. 社会支持评定量表（Social Support Revalued Scale, SSRS）
于1986年编制, 具有较好的信效度[7]。该量表包含3个维度的10个条目, 即客观支持维度的3个条目、主观支持维度的4个条目及对社会支持利用度维度的3个条目。前述条目依次编序, 第1~4条、8~10条中, 每条只选1项, 选择1、2、3、4项分别记1、2、3、4分；第5条分A、B、C、D、E 5项记总分, 每项从“无”到“全力支持”记1~4分, 即“无”记1分, “极少”记2分, “一般”记3分, “全力支持”记4分；第6、7条如回答“无任何来源”则记0分, 回答“下列来源”者, 有几个来源记几分。社会支持的总分为各条目计分总和, 总分越高代表患者社会支持水平越高[6]。
1.1.5. 医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS）
中文版量表的信效度良好[8]。该量表共包含14个条目, 评定焦虑及抑郁的条目各7个, 采用李克特4级评分法, 每个条目0~3分, 总分0~21分。0~7分为不存在焦虑/抑郁, 8~10分为焦虑/抑郁症状可疑, ≥11分为有焦虑/抑郁心理疾患。
1.2. 调查对象
1.2.1. 样本量估算
首先对本研究所需样本量进行计算, 采用横断面调查样本量估算公式n=（Z（1-α/2）×σ÷δ）2, 其中n代表样本量；α代表显著性水平, 本研究中取0.05, 查表可得Z（1-α/2）=1.96；δ代表容许误差, 本例中为5；σ代表标准差。在预计标准差为30的情况下, 计算研究所需样本量约为139例, 考虑可能有10%的失访率, 确定调查对象至少需要157例。
1.2.2. 调查对象来源及入选标准
采用单中心横断面调查研究的方法, 选择2018年10月—2019年12月入住四川大学华西医院整形外科/烧伤科的成年烧伤患者为调查对象。纳入标准：（1）年龄≥18岁。（2）因热液、高温气体、火焰、炽热金属、电、化学物质等所造成的Ⅱ~Ⅲ度烧伤, 且面积 > 1%TBSA。（3）病情稳定, 无严重合并症或并发症。（4）有一定阅读理解和语言表达能力。排除标准：（1）意识障碍或伴有听力障碍。（2）有既往精神疾病及家族精神疾病史。
1.3. 调查方法
成立研究小组, 本课题负责人对研究人员进行研究前培训, 包括恐动症及量表应用相关知识和人际沟通技巧培训。调查于2018年10月开始, 在入院时, 通过自制一般资料调查问卷调查患者一般资料；在入院后1个月或者出院前, 采用TSK调查患者是否存在恐动症及恐动症程度, 采用VAS调查患者在烧伤当时、清创换药时、烧伤术后及安静休息时的疼痛程度（4个评分的平均值为患者最后疼痛得分[2]）, 采用SSRS调查患者社会支持水平, 采用HADS调查患者焦虑、抑郁程度。调查过程中患者有任何疑问, 均由调查人员面对面解答, 调查人员有任何疑问由本课题负责人解答。调查结果由小组内双人录入Excel。调查于2019年12月结束, 最终纳入170例患者。
1.4. 质量控制
本课题组负责人对所有调查者进行统一调研前培训, 使大家对量表中的每个条目理解基本一致。课题负责人进行现场监控、督导调研过程, 确保调研方法和工具应用正确、规范。如有患者在填写一般资料调查问卷及各量表过程中对问题内容不清楚, 调查人员予以解释但避免使用暗示性语言引导患者, 保证调查资料的准确性和真实性。调查对象完成填写后, 课题组2名调查人员负责逐条核对有无漏项或字迹模糊等, 如存在前述问题需及时查问补全。
1.5. 分组及统计指标
根据TSK评分, 将 > 37分的患者纳入恐动症组, ≤37分的患者纳入非恐动症组, 统计2组患者一般资料及前述疼痛评分、社会支持水平评分、焦虑评分和抑郁评分。
1.6. 统计学处理
采用SPSS 21.0统计软件进行分析。计数资料数据以频数（百分比）表示, 采用χ2检验；符合正态分布的计量资料数据以x ± s描述, 采用独立样本t检验进行组间比较；不符合正态分布的计量资料数据以M（P25, P75）表示, 采用Mann-Whitney U检验进行组间比较。选取2组间单因素分析中差异有统计学意义因素为自变量, 以是否存在恐动症为因变量（赋值：TSK评分≤37分=0, > 37分=1）, 进行二分类多因素logistic回归分析, 筛选成年烧伤患者发生恐动症的独立影响因素。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1. 基本情况
共收集170例患者的问卷及各量表, 回收率100%；剔除2例合并颅骨骨折加重患者资料, 有效资料168份, 有效率98.82%。患者中男、女比例接近, 年龄18~71（41±6）岁, 大部分患者为中学及以下文化程度、已婚、医疗费用非自费, 致伤因素以火焰和热液为主, 烧伤总面积为2%~75%[（28±5）%]TBSA, TSK评分为（41±5）分, 疼痛评分为4.0（2.6, 7.0）分, 社会支持水平评分为（40±5）分, 焦虑评分为8.5（7.0, 13.0）分, 抑郁评分为9.5（6.5, 12.0）分。见表 1。
表 1.
168例成年烧伤患者一般资料
| 项目与类别 | 例数 | 构成比（%） |
| 注：其他指高温气体及炽热金属等 | ||
| 性别 | ||
| 男 | 88 | 52.38 |
| 女 | 80 | 47.62 |
| 文化程度 | ||
| 小学 | 35 | 20.83 |
| 中学 | 79 | 47.02 |
| 大学专科及以上 | 54 | 32.14 |
| 婚姻状况 | ||
| 已婚 | 108 | 64.29 |
| 未婚/丧偶/离异 | 60 | 35.71 |
| 医疗费用支付方式 | ||
| 自费 | 67 | 39.88 |
| 非自费 | 101 | 60.12 |
| 致伤因素 | ||
| 火焰 | 83 | 49.40 |
| 热液 | 49 | 29.17 |
| 化学物质 | 9 | 5.36 |
| 电 | 22 | 13.10 |
| 其他 | 5 | 2.98 |
2.2. 单因素分析
共98例患者存在恐动症, 恐动症发生率为58.33%。恐动症组及非恐动症组患者在性别、年龄、文化程度、婚姻状况、致伤因素等方面比较, 差异均无统计学意义（P > 0.05）；恐动症组患者自费百分比、烧伤总面积、疼痛评分、焦虑评分、抑郁评分显著高于非恐动症组（P < 0.05或P < 0.01）, 社会支持水平评分显著低于非恐动症组（P < 0.01）。见表 2。
表 2.
恐动症组与非恐动症组成年烧伤患者的一般资料及各量表评分比较
| 组别 | 例数 | 性别（例） | 年龄 （岁, x ± s） |
文化程度（例） | 婚姻状况（例） | 医疗费用支付方式（例） | 烧伤总面积（%TBSA, x ± s） | |||||||
| 男 | 女 | 小学 | 中学 | 大学专科及以上 | 已婚 | 未婚/丧偶/离异 | 自费 | 非自费 | ||||||
| 注：TBSA为体表总面积；其他指高温气体及炽热金属等 | ||||||||||||||
| 恐动症组 | 98 | 50 | 48 | 43±6 | 21 | 46 | 31 | 61 | 37 | 47 | 51 | 38±5 | ||
| 非恐动症组 | 70 | 38 | 32 | 39±7 | 14 | 33 | 23 | 47 | 23 | 20 | 50 | 18±6 | ||
| 统计量值 | χ2=0.175 | t=-0.57 | χ2=0.059 | χ2=0.427 | χ2=6.402 | t=2.39 | ||||||||
| P值 | 0.676 | 0.576 | 0.971 | 0.514 | 0.011 | 0.031 | ||||||||
| 组别 | 例数 | 致伤因素（例） | 疼痛评分[分，M（P25，P75）] | 社会支持水平评分（分，x ± s） | 焦虑评分[分，M（P25，P75）] | 抑郁评分[分，M（P25，P75）] | ||||||||
| 火焰 | 热液 | 化学物质 | 电 | 其他 | ||||||||||
| 恐动症组 | 98 | 55 | 25 | 6 | 10 | 2 | 6.0（3.2，8.5） | 31±5 | 9.5（8.0，16.0） | 12.0（7.0，13.0） | ||||
| 非恐动症组 | 70 | 28 | 24 | 3 | 12 | 3 | 2.0（2.0，4.2） | 50±6 | 6.5（6.0，10.0） | 8.0（5.0，10.0） | ||||
| 统计量值 | χ2=5.682 | Z=-8.05 | t=5.22 | Z=-6.68 | Z=-7.89 | |||||||||
| P值 | 0.225 | < 0.001 | < 0.001 | < 0.001 | < 0.001 | |||||||||
2.3. 影响恐动症发生的二分类多因素logistic回归分析
单因素分析中差异有统计学意义的6个因素为医疗费用支付方式、烧伤总面积、疼痛评分、社会支持水平评分、焦虑评分、抑郁评分, 对医疗费用支付方式进行赋值, 自费=0, 非自费=1, 其他因素以原始值代入进行二分类多因素logistic回归分析。结果显示, 烧伤总面积、疼痛评分、社会支持水平评分、焦虑评分、抑郁评分是成年烧伤患者发生恐动症的独立影响因素（P < 0.01）。见表 3。
表 3.
影响168例成年烧伤患者发生恐动症的二分类多因素logistic回归分析结果
| 影响因素 | β值 | Wald值 | 比值比 | 95%置信区间 | P值 |
| 注：TBSA为体表总面积 | |||||
| 医疗费用支付方式 | -0.987 | 2.514 | 0.42 | 0.16~1.20 | 0.123 |
| 烧伤总面积（%TBSA） | 0.142 | 13.128 | 0.79 | 0.80~0.92 | < 0.001 |
| 疼痛评分（分） | 0.381 | 16.789 | 1.45 | 1.24~1.74 | < 0.001 |
| 社会支持水平评分（分） | -0.239 | 12.103 | 0.78 | 0.65~0.91 | 0.001 |
| 焦虑评分（分） | 0.151 | 13.021 | 1.15 | 1.06~1.29 | < 0.001 |
| 抑郁评分（分） | 0.160 | 7.215 | 1.17 | 1.03~1.24 | 0.006 |
3. 讨论
目前针对恐动症的评估量表尚无公认的金标准, 常用测量工具包括恐惧回避信念问卷[9]、恐动症成因分析量表[10]、TSK。这3种量表经过国内专家汉化及信效度检验后, 均表现出良好的信效度。TSK于1991年编制, 为患者自测量表[11], 现已被意大利[12]、德国[13]、日本[14]等多个国家翻译并使用, 是目前国内外应用最广泛的恐动症测量工具之一。中文版TSK由胡文[4]于2012年进行汉化, 已广泛应用于国内慢性疾病及部分外科手术患者恐动症的研究[15-17], 因此本研究将此量表用于烧伤患者恐动症的评估。
本研究针对168例成年烧伤患者一般资料的调查结果显示, 患者男、女比例接近, 年龄18~71（41±6）岁, 大部分患者为中学及以下文化程度、已婚、医疗费用非自费, 这些资料反映了我国三级甲等医院收治的成年烧伤患者人口学特征、文化背景、家庭支持和经济压力等情况, 也为进一步分析这些因素对成年烧伤患者恐动症发生的影响提供了数据支持。致伤因素数据资料显示, 以火焰和热液为主, 原因可能为, 在日常生活中火焰及热液最常见, 造成伤害的比例也更大。纳入患者烧伤总面积为2%~75%[（28±5）%]TBSA, 涵盖范围较广, 可以因此认为本研究收集资料具有代表性。
本研究168例成年烧伤患者的TSK评分为（41±5）分, 恐动症发生率为58.33%。可见多于一半的烧伤患者不能正确认识疼痛, 将疼痛信息放大, 认为运动或活动会加重创面疼痛, 担心疼痛时运动会加重病情, 对疼痛产生恐惧心理而回避身体活动或运动。对比国内外的研究结果, 本研究中恐动症发生率略高于国内外学者在慢性疾病及外科手术患者中的调查结果[18-21], 分析原因可能与烧伤疼痛性质及持续时间有关。相较于慢性疾病及外科手术产生的疼痛, 烧伤疼痛属于烧灼痛, 是急性疼痛中最严重的一种[22], 多属于中重度疼痛。烧伤疼痛产生于烧伤即刻并持续存在于整个治疗过程中, 国外一项研究也显示, 大部分烧伤患者伤后遭受了持续的烧伤相关疼痛[23]。因此烧伤患者在住院治疗期间, 疼痛感受相对更加剧烈, 且持续时间较长, 造成患者更容易发生恐动症。
单因素分析显示, 恐动症组患者医疗费用支付方式、烧伤总面积、疼痛评分、社会支持水平评分、焦虑评分、抑郁评分与非恐动症组存在明显差异, 提示这6种因素可能是恐动症发生的影响因素。二分类多因素logistic回归分析显示, 烧伤总面积、疼痛评分、社会支持水平评分、焦虑评分、抑郁评分是成年烧伤患者发生恐动症的独立影响因素, 与国外学者对其他疾病的研究结果[24-26]相似。烧伤总面积的影响：烧伤总面积越大, 越容易产生恐动症（比值比=0.79, 95%置信区间=0.80~0.92）, 是促进因素, 可能因为烧伤总面积越大, 患者翻身、咳嗽等运动产生疼痛部位越广泛, 患者害怕运动会引起更多部位的疼痛, 从而不愿意运动。疼痛评分的影响：疼痛评分越高, 恐动症发生率越高（比值比=1.45, 95%置信区间=1.24~1.74）, 是促进因素, 疼痛程度越高的患者, 不舒适的感觉越强, 担心运动中产生的疼痛会加重不舒适感, 运动-回避心理越严重。社会支持水平评分的影响：β值＜0, 比值比＜1, 95%置信区间=0.65~0.91提示, 社会支持降低了恐动症发生的可能性, 是阻碍因素, 分析原因, 可能是因为社会支持水平低的患者, 能够从外界获得治疗烧伤瘢痕相关知识的来源不够, 且利用度不高, 造成患者因恐惧而不愿进行翻身、咳嗽及功能锻炼等活动。焦虑、抑郁评分的影响：焦虑、抑郁评分越高的患者, 对运动产生的恐惧心理越严重（焦虑评分：比值比=1.15, 95%置信区间=1.06~1.29；抑郁评分：比值比=1.17, 95%置信区间=1.03~1.24）, 是促进因素, 可能因为焦虑、抑郁的负性情绪会加剧患者对疼痛、运动的恐惧, 进而导致患者减少翻身活动和康复锻炼, 而活动量减少后患者肌肉力量和有氧运动能力减弱, 再次加重易怒和挫败感等负性情绪, 形成恶性循环[27]。
为降低患者恐动症的发生率及程度, 国内外学者进行了大量研究。其中国外学者对认知行为干预疗法[28]的研究较多, 研究显示认知行为干预疗法可有效减轻患者恐动症症状[29-31], 认为此种方法是临床最常用的恐动症干预疗法[32]。国内学者将多学科综合干预疗法运用于恐动症患者, 有效降低了患者恐动程度[33-34]。国外一项临床随机试验显示, 等级暴露干预与心理教育结合应用, 也可快速有效降低患者恐动症程度[35]。但是, 目前针对恐动症的干预尚缺乏统一的方案, 还需要更广泛的深入研究。
综上所述, 成年烧伤患者恐动症发生率高, 恐动症程度主要受烧伤总面积、疼痛、社会支持水平、焦虑及抑郁程度等因素的影响。医护人员在临床工作中及时评估患者恐动症情况, 分析影响因素, 制订切实有效的干预措施具有重要意义。
Funding Statement
四川省卫生和计划生育委员会科研项目（18PJ296）
Scientific Research Project of Sichuan Health and Family Planning Commission (18PJ296)
Footnotes
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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