Abstract
目的
调查成年创伤患者“创面以外皮肤”（以下简称皮肤）的清洗现况及其影响因素。
方法
采用多中心横断面调查方法。2020年9月1—30日, 纳入包括解放军东部战区总医院、陆军特色医学中心在内的13家军队和地方三级甲等医院创面护理门诊或创伤外科病房收治的952例符合入选标准的成年创伤患者。通过“问卷星”网站发布自制的创伤患者皮肤清洗现况调查问卷, 调查患者性别、年龄、文化程度、居住情况和自理能力等一般资料, 致伤原因、创面持续时间、创伤部位、创伤深度、创面疼痛、创面异味、创面清洗溶液等创伤资料, 是否清洗、清洗方法、清洗频次、每次清洗时间及不清洗的原因等伤后皮肤清洗情况。将伤后定期清洗皮肤的患者纳入清洗组, 其余患者纳入不清洗组, 统计2组患者的一般资料、创伤资料及伤后皮肤清洗情况。对数据行χ2检验, 对2组比较差异有统计学意义的指标行二分类多因素logistic回归分析以筛选创伤患者皮肤清洗的独立影响因素。
结果
共回收952份问卷, 回收率100%；剔除3份无效问卷, 有效问卷949份, 有效率99.68%。949例患者中男461例（48.6%）、女488例（51.4%）, 年龄18~100（50±18）岁, 大部分患者 < 60岁、与家人同住且能够完全自理, 接近半数患者为初中及以下文化程度。致伤原因以锐器切割伤和跌倒外伤为主, 创面持续时间2~365 d, 创伤部位以四肢和躯干居多, 大多数患者创伤深度为全皮层缺损, 多数患者创面有疼痛、无异味、用5 g/L碘伏清洗创面。684例（72.1%）患者伤后清洗了皮肤, 清洗方式以温水擦洗为主, 清洗频次以每周1或2次为主, 每次清洗时间以10或15 min为主；265例（27.9%）患者伤后未清洗皮肤, 不清洗皮肤的主要原因为遵医嘱不清洗, 其次为担心创面感染、失去自理能力。2组患者文化程度、自理能力、致伤原因、创面疼痛、创面异味构成比比较, 差异有统计学意义（χ2=12.365、24.519、22.820、9.572、92.342, P < 0.01）, 文化程度、自理能力、致伤原因、创面疼痛和创面异味可能是患者皮肤清洗的影响因素。多因素logistic回归分析显示, 自理能力、创面疼痛、创面异味是患者皮肤清洗的独立影响因素（比值比=1.51、0.52、3.72, 95%置信区间=1.08~2.12、0.42~0.89、2.66~5.22, P < 0.05或P < 0.01）。
结论
大部分成年创伤患者伤后清洗了皮肤。自理能力、创面疼痛和创面异味是成年创伤患者皮肤清洗的独立影响因素。
Keywords: 创伤和损伤, 横断面研究, 危险因素, 创面以外皮肤清洗
Abstract
Objective
To investigate the status and influencing factors of skin cleaning outside wound (hereinafter referred to as skin) in adult trauma patients.
Methods
A multicenter cross-sectional investigation was conducted. From September 1 to 30, 2020, a total of 952 adult trauma patients who met the inclusion criteria were admitted to wound care clinics or trauma surgery wards of 13 military or local Grade Ⅲ Level A hospitals, including the General Hospital of the Eastern Theater Command of People's Liberation Army and the Army Medical Center, etc. A self-designed questionnaire on cleaning status of skin in trauma patients was released through the "questionnaire star" website to investigate basic information such as gender, age, education level, living status, and self-care ability, trauma information such as cause of injury, wound duration, trauma site, trauma depth, wound pain, wound peculiar smell, and wound cleaning solution, and skin cleaning status after injury such as whether to clean or not, cleaning method, cleaning frequency, cleaning duration in each time, or reasons for not cleaning. The patients who cleaned skin regularly after injury were included in cleaning group, and the other patients were included in no cleaning group. The basic information, trauma information, and skin cleaning status after injury of patients in 2 groups were investigated. Data were statistically analyzed with chi-square test, and binary multivariate logistic regression analysis was performed on indicators with statistically significant differences between the two groups to screen the independent influencing factors of skin cleaning in trauma patients.
Results
A total of 952 questionnaires were received, and the recovery rate was 100%. Three invalid questionnaires were eliminated, and 949 valid questionnaires were obtained, with an effective rate of 99.68%. In 949 patients, there were 461 (48.6%) males and 488 (51.4%) females, aged 18-100 (50±18) years. Most patients were less than 60 years old, lived with their families, and could take care of themselves completely. Nearly half of the patients were with junior high school or below education level. The main causes of injury were sharp cutting injury and falling injury, the wound duration was 2-365 days, most of the injured parts were limbs and trunk, the wound depth was mostly full-thickness injury, and most patients had wound-related pain and no peculiar smell and used 5 g/L iodophor to clean the wound. Totally 684 (72.1%) patients cleaned their skin after injury, mainly by scrubbing with warm water, the cleaning frequency was mainly once or twice a week, and the cleaning time was mainly 10 or 15 min for each time. Totally 265 (27.9%) patients didn't clean their skin after injury, and the main causes for not cleaning were following the doctor's advice, followed by worrying about wound infection and loss of self-care ability. There were significantly statistical differences in constituent ratios of education level, self-care ability, cause of injury, wound pain, and wound peculiar smell of patients in 2 groups (χ2=12.365, 24.519, 22.820, 9.572, 92.342, P < 0.01). Education level, self-care ability, cause of injury, wound pain, and wound peculiar smell were potential influencing factors of skin cleaning in patients. Binary multivariate logistic regression analysis showed that self-care ability, wound pain, and wound peculiar smell were independent influencing factors of skin cleaning in patients (odds ratio=1.51, 0.52, 3.72, 95% confidence interval=1.08-2.12, 0.42-0.89, 2.66-5.22, P < 0.05 or P < 0.01).
Conclusions
Self-care ability, wound pain, and wound peculiar smell are independent influencing factors of skin cleaning in adult trauma patients.
Keywords: Wounds and injuries, Cross-sectional studies, Risk factors, Cleaning of skin outside the wound
广义的皮肤创伤指由于物理性（机械力、高热、电击等）、化学性（强酸、强碱及糜烂毒剂等）或生物性（虫、毒蛇、狂犬咬蛰等）等致伤因素所致的皮肤完整性和功能受损[1]。皮肤创伤中常有组织碎片和环境污染物遗留, 可加剧炎症反应, 甚至继发感染, 延迟创面修复[2-4]。皮肤创伤后能否清洗和如何清洗一直困扰临床医师, 传统观念认为创面不能接触水, 实际上指不能用自来水直接清洗创面；目前研究者认为, 自来水冲洗创面是灾害救援和急诊处理创面中直接、有效的清洗和除菌方法之一[4-7]。2020年世界卫生组织烧伤急诊医疗技术工作组提出“在大规模事故烧伤救治现场采用自来水冲洗创面紧急降温和清洗”的建议[8]。国内研究报告, 持续自来水冲洗是儿童小面积烧伤早期处理的首要推荐方法[6]。国际上有多中心随机对照研究和系统评价报告显示, 手术后48 h开始采用温自来水全身淋浴不增加手术部位感染发生率[9-10]。然而, 在创面护理门诊常常遇到许多皮肤创伤患者因担心创面接触水后感染, 而采取伤后数周或数月不清洗创面以外的皮肤（以下简称皮肤）, 致使皮肤污秽、气味难闻；也有少部分患者居家自行采取温水擦洗皮肤或用薄膜封闭创面后, 用温自来水淋浴或开放创面直接淋浴[11]。本多中心横断面调查旨在分析成年创伤患者的皮肤清洗现况及影响因素, 以制订适宜方法指导创伤患者有效清洗皮肤。
1. 对象与方法
本研究经解放军东部战区总医院伦理委员会批准, 批号：2020NZKY-027-02。
1.1. 调查工具
本课题组通过查阅创伤患者皮肤清洗情况相关文献[6-11]和结合本研究目的, 自行设计了调查问卷。问卷通过征询医学统计学、创伤修复和创面护理3个专业共5名专家的意见, 进行了3轮修改, 反馈率100%, 最终确定的问卷包含3个部分17题, 其中15题为填空和选择题（单选或多选）, 2题为判断题。第1部分为患者一般资料, 包括性别、年龄、文化程度、居住情况（独居、住集体宿舍、与家人同住）和自理能力。自理能力包括活动能力（自主活动、协助活动、卧床）和如厕能力（自主如厕、协助如厕、不能如厕）。第2部分为创伤资料, 包括致伤原因、创面持续时间（从创伤至接受本调查时创面存在的天数）、创伤部位及深度（部分皮层缺损、全皮层缺损）、创面疼痛、创面异味和创面清洗溶液。第3部分为伤后皮肤清洗情况, 包括是否定期清洗皮肤, 如选择是, 进一步选择清洗方法、清洗频次和每次清洗时间；如选择否, 进一步选择不清洗的原因。研究开始前采用确定的问卷, 对解放军东部战区总医院创面护理门诊收治的30例成年创伤患者进行了预调研, 患者中男17例、女13例, 年龄（49±15）岁, 得出问卷克龙巴赫α系数为0.85。最终通过“问卷星”网站发布问卷并形成网页链接和二维码。
1.2. 调查对象
1.2.1. 估算样本量
首先计算研究所需样本量, 采用横断面调查样本量估算公式n=tα2×P×Q÷d2, 其中n代表样本量, α代表显著性水平, 通常取0.05或0.01（本研究中取0.05）, t为统计学量值, 约为2.00（α取0.05时的固定值）, P为预期的现患率, Q=1-P, d为容许误差[12]。按皮肤清洗率为20.72%计算[11], 在容许误差d取3%的情况下, 计算研究所需样本量约为731例, 考虑可能有10%的无效应答, 确定调查对象至少需要813例。
1.2.2. 招募研究医院
根据预期样本量公开招募参与研究的医院。招募标准：（1）军队和地方三级甲等综合医院, 并有创面护理门诊或创伤外科病房。（2）创面护理门诊每个月接诊创伤患者≥100例或创伤外科病房每个月收治创伤患者≥100例。（3）有参与多中心研究的经验。（4）至少有1名持有相应职业资格证书的创面治疗师或造口治疗师作为调研负责人, 负责参与调研人员的筛选、培训以及质量控制。（5）所有调研人员自愿参与调研并能在规定时间内按照统一方法完成调研。
按照招募标准, 本次共招募13家医院, 其中军队三级甲等医院6家, 包括解放军东部战区总医院、陆军特色医学中心、陆军军医大学（第三军医大学）第二附属医院、解放军南部战区海军第二医院、解放军联勤保障部队第904医院、解放军联勤保障部队第981医院；地方三级甲等医院7家, 包括江南大学附属医院（无锡市第三人民医院）、南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院、中山大学附属肿瘤医院、浙江大学医学院附属第二医院、连云港市第一人民医院、汕头大学医学院第一附属医院、蚌埠医学院附属第一医院。
1.2.3. 患者入选标准
纳入标准：（1）跌倒外伤、挤压伤、小面积烧伤、动物咬伤和手术切口裂开等创伤患者[1-3]。（2）年龄≥18岁。（3）能够熟练使用手机上网, 在工作人员指导下自愿点击“问卷星”网页链接或者扫描“问卷星”二维码在线答题。（4）签署问卷调查知情同意书。排除标准：（1）语言沟通障碍。（2）痴呆、精神异常或心理异常。（3）病情不稳定, 需要紧急救治者。
1.3. 调查方法
本课题组负责人建立多中心调研微信群, 邀请各医院调研负责人入群, 并通过微信群进行线上培训和答疑, 培训内容包括告知研究目的、研究对象的纳入和排除标准、调研工具和皮肤检查方法的使用、调研过程中的语言沟通方法等。确定调研开始时间为2020年9月1日8：00, 本课题组负责人于调研开始前2 d通过微信向13家医院调研负责人推送“问卷星”网页链接和二维码, 各医院调研负责人组织本医院调研人员进行线下培训, 按照入选标准筛选患者, 再使用统一的指导语指导纳入患者点开“问卷星”网页链接, 或者扫描二维码匿名参与在线问卷调查。调研过程中患者有任何疑问, 由各医院调研人员负责面对面解答, 各医院调研人员有任何疑问, 由本课题组负责人在微信群中解答。调查截止时间为2020年9月30日18：00。最终13家医院共952例成年创伤患者接受了在线问卷调查。
1.4. 质量控制
本课题组负责人与各医院调研负责人组成质量控制小组, 负责对各单位调研人员进行调研前培训, 各医院的调研负责人进行现场监控、督导本单位调研过程, 确保调研方法和工具应用正确、规范。所有调查对象完成问卷填写后, 课题组从“问卷星”网站导出原始问卷, 课题组2人负责逐项核对答案, 并根据患者勾选的活动能力和如厕能力判断生活自理能力, 对勾选活动自如、如厕自如者判断为完全自理, 对勾选协助活动和卧床、协助如厕和不能如厕者判断为协助自理。
1.5. 分组及统计指标
将伤后选择定期清洗皮肤的患者纳入清洗组, 其余患者纳入不清洗组, 分别统计、分析调查问卷中患者的基本资料、创伤资料及伤后皮肤清洗情况。
1.6. 统计学处理
采用SPSS 22.0统计软件进行分析。计数资料数据采用例、构成比描述, 组间比较采用χ2检验；计量资料数据均符合正态分布, 采用x±s表示。将皮肤清洗情况作为因变量, 先进行单因素分析, 筛选差异有统计学意义的指标为自变量并赋值, 进行二分类多因素logistic回归分析, 采用后退法筛选影响患者皮肤清洗的独立影响因素。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1. 基本情况
共回收952份问卷, 回收率100%, 剔除3份无效问卷（年龄 < 18岁）, 有效问卷949份, 有效率99.68%。患者男、女比例接近；年龄18~100（50±18）岁, 大部分患者 < 60岁。接近半数患者为初中及以下文化程度, 绝大多数患者与家人同住, 大多数患者能够完全自理, 见表 1。致伤原因以锐器切割伤和跌倒外伤为主, 创面持续时间2~365 d, 创伤部位以四肢和躯干居多, 大多数患者创伤深度为全皮层缺损, 绝大部分患者创面有疼痛、无异味、用5 g/L碘伏清洗创面, 见表 2。大部分患者伤后清洗了皮肤, 清洗方式以温水擦洗为主, 清洗频次以每周1次或2次为主, 每次清洗时间以10或15 min为主；患者伤后不清洗皮肤的原因主要为遵医嘱不清洗, 其次为担心创面感染而不敢清洗, 见表 3。
表 1.
949例成年创伤患者一般资料
| 项目与类别 | 例数 | 构成比（%） |
| 性别 | ||
| 男 | 461 | 48.6 |
| 女 | 488 | 51.4 |
| 年龄（岁） | ||
| < 60 | 655 | 69.0 |
| ≥60 | 294 | 31.0 |
| 文化程度 | ||
| 初中及以下 | 441 | 46.5 |
| 高中或中专 | 250 | 26.3 |
| 大学本科及以上 | 258 | 27.2 |
| 居住情况 | ||
| 与家人同住 | 796 | 83.9 |
| 独居 | 87 | 9.2 |
| 住集体宿舍 | 66 | 7.0 |
| 自理能力 | ||
| 完全自理 | 702 | 74.0 |
| 协助自理 | 247 | 26.0 |
表 2.
949例成年创伤患者创伤资料
| 项目与类别 | 例数 | 构成比（%） |
| 注：温水指经煮沸处理的自来水 | ||
| 致伤原因 | ||
| 锐器切割伤 | 411 | 43.3 |
| 跌倒外伤 | 263 | 27.7 |
| 烧伤 | 107 | 11.3 |
| 压疮 | 83 | 8.7 |
| 挤压伤 | 73 | 7.7 |
| 动物咬伤 | 12 | 1.3 |
| 创面持续时间（d） | ||
| < 30 | 540 | 56.9 |
| ≥30 | 409 | 43.1 |
| 创伤部位 | ||
| 四肢 | 452 | 47.6 |
| 躯干 | 314 | 33.1 |
| 腰臀部 | 95 | 10.0 |
| 头面部 | 88 | 9.3 |
| 创伤深度 | ||
| 全皮层缺损 | 530 | 55.8 |
| 部分皮层缺损 | 419 | 44.2 |
| 创面疼痛 | ||
| 有 | 796 | 83.9 |
| 无 | 153 | 16.1 |
| 创面异味 | ||
| 无 | 733 | 77.2 |
| 有 | 216 | 22.8 |
| 创面清洗溶液 | ||
| 5 g/L碘伏 | 766 | 80.7 |
| 生理盐水 | 138 | 14.5 |
| 温水 | 28 | 3.0 |
| 氯己定 | 17 | 1.8 |
表 3.
949例成年创伤患者创面以外皮肤清洗情况
| 项目与类别 | 例数 | 构成比（%） |
| 清洗情况 | ||
| 是 | 684 | 72.1 |
| 否 | 265 | 27.9 |
| 清洗方法 | ||
| 温自来水擦洗 | 524 | 76.6 |
| 封闭创面温自来水淋浴 | 125 | 18.3 |
| 打开创面温自来水淋浴 | 35 | 5.1 |
| 清洗频次 | ||
| 每周1次 | 262 | 38.3 |
| 每周2次 | 257 | 37.6 |
| 每周3次 | 165 | 24.1 |
| 每次清洗时间（min） | ||
| 20 | 23 | 3.4 |
| 15 | 342 | 50.0 |
| 10 | 319 | 46.6 |
| 不清洗的原因 | ||
| 遵医嘱不清洗 | 174 | 65.7 |
| 担心创面感染 | 82 | 30.9 |
| 失去自理能力 | 9 | 3.4 |
2.2. 影响皮肤清洗的单因素分析
2组患者文化程度、自理能力、致伤原因、创面疼痛、创面异味构成比比较, 差异有统计学意义（P < 0.01）。文化程度、自理能力、致伤原因、创面疼痛和创面异味可能是患者皮肤清洗的影响因素。见表 4。
表 4.
2组成年创伤患者一般资料和创伤资料比较[例（%）]
| 组别 | 例数 | 性别 | 年龄 | 文化程度 | 居住情况 | ||||||||||||||
| 男 | 女 | < 60岁 | ≥60岁 | 初中及以下 | 高中或中专 | 大学本科及以上 | 与家人同住 | 独居 | 住集体宿舍 | ||||||||||
| 注：根据创面以外皮肤的清洁情况分组；温水指经煮沸处理的自来水 | |||||||||||||||||||
| 清洗组 | 684 | 324（47.4） | 360（52.6） | 473（69.2） | 211（30.8） | 309（45.2） | 167（24.4） | 208（30.4） | 583（85.2） | 61（8.9） | 40（5.8） | ||||||||
| 不清洗组 | 265 | 137（51.7） | 128（48.3） | 182（68.7） | 83（31.3） | 132（49.8） | 83（31.3） | 50（18.9） | 213（80.4） | 26（9.8） | 26（9.8） | ||||||||
| χ2值 | 1.433 | 0.020 | 12.365 | 7.296 | |||||||||||||||
| P值 | 0.231 | 0.888 | 0.002 | 0.121 | |||||||||||||||
| 组别 | 例数 | 自理能力 | 致伤原因 | 创面持续时间 | 创伤部位 | ||||||||||||||
| 完全自理 | 协助自理 | 锐器切割伤 | 跌倒外伤 | 烧伤 | 压疮 | 挤压伤 | 动物咬伤 | < 30 d | ≥30 d | 头面部 | 四肢 | 躯干 | 腰臀部 | ||||||
| 清洗组 | 684 | 536(78.4) | 148(21.6) | 322(47.1) | 189(27.6) | 73(10.7) | 49(7.2) | 43(6.3) | 8(1.2) | 401(58.6) | 283(41.4) | 60(8.8) | 315(46.1) | 242(35.4) | 67(9.8) | ||||
| 不清洗组 | 265 | 166(62.6) | 99(37.4) | 89(33.6) | 74(27.9) | 34(12.8) | 34(12.8) | 30(11.3) | 4(1.5) | 139(52.5) | 126(47.5) | 28(10.6) | 137(51.7) | 72(27.2) | 28(10.6) | ||||
| χ2值 | 24.519 | 22.820 | 2.968 | 5.946 | |||||||||||||||
| P值 | < 0.001 | < 0.001 | 0.085 | 0.114 | |||||||||||||||
| 组别 | 例数 | 创伤深度 | 创面疼痛 | 创面异味 | 创面清洗溶液 | ||||||||||||||
| 部分皮层缺损 | 全皮层缺损 | 有 | 无 | 有 | 无 | 5 g/L碘伏 | 生理盐水 | 温水 | 氯己定 | ||||||||||
| 清洗组 | 684 | 313(45.8) | 371(54.2) | 558(81.6) | 126(18.4) | 100(14.6) | 584(85.4) | 542(79.2) | 107(15.6) | 21(3.1) | 14(2.0) | ||||||||
| 不清洗组 | 265 | 106(40.0) | 159(60.0) | 238(89.8) | 27(10.2) | 116(43.8) | 149(56.2) | 224(84.5) | 31(11.7) | 7(2.6) | 3(1.1) | ||||||||
| χ2值 | 2.124 | 9.572 | 92.342 | 3.432 | |||||||||||||||
| P值 | 0.145 | 0.002 | < 0.001 | 0.069 | |||||||||||||||
2.3. 影响皮肤清洗的多因素logistic回归分析
以皮肤清洗情况（0=否、1=是）为因变量, 单因素分析中差异有统计学意义的因素为自变量, 分别赋值, 大学本科及以上=1、高中或中专=2、初中及以下=3, 协助自理=0、完全自理=1, 锐器切割伤=1、其他类别创伤=2, 创面无疼痛=0、疼痛=1, 创面无气味=0、有气味=1。采用二分类后退法logistic回归分析, 将文化程度设为虚拟变量, 初中及以下=3为参考变量, 致伤原因的P=0.257（> 0.05）被模型剔除, 其余自变量被保留在模型中, 模型有效性Omnibus检测显示, χ2=100.623, P < 0.001, 即模型稳定。Hosmer-Lemeshow检测, χ2=5.161, P=0.640, 模型拟合度良好, 整体预测准确率为74%。多因素logistic回归分析结果显示, 自理能力、创面疼痛、创面异味是皮肤清洗的独立影响因素（P < 0.05或P < 0.01）, 见表 5。
表 5.
影响949例成年创伤患者创面以外皮肤清洗的二分类多因素logistic回归分析结果
| 影响因素 | β值 | Wald值 | 比值比 | 95%置信区间 | P值 |
| 文化程度 | |||||
| 大学本科及以上 | 0.323 | 2.588 | 1.38 | 0.93~2.05 | 0.108 |
| 高中或中专文化 | -0.159 | 0.775 | 0.85 | 0.60~1.22 | 0.379 |
| 自理能力 | 0.412 | 5.741 | 1.51 | 1.08~2.12 | 0.017 |
| 创面疼痛 | -0.401 | 3.813 | 0.52 | 0.42~0.89 | 0.045 |
| 创面异味 | 1.314 | 58.161 | 3.72 | 2.66~5.22 | < 0.001 |
3. 讨论
本研究为纳入13家军队和地方三级甲等医院、历时1个月的多中心横断面调查, 与课题组前期在3家医院为期2周、调研391例创伤患者的结果比较[11], 本次参与研究的医院更多、调研时间更长、样本量也更大, 可以认为更具有代表性。本次针对949例创伤患者一般资料的调查结果显示, 男、女比例接近, < 60岁者占69.0%, 初中及以下文化程度者占46.5%, 与家人同住者占83.9%, 能够完全自理者占74.0%, 这些资料反映了我国三级甲等医院创面护理门诊或创伤外科病房收治的创伤患者的人口学特征、文化背景、家庭支持和患者的自理能力情况, 也为进一步分析这些因素对创伤患者皮肤清洗的影响提供了数据支持。该批患者的创伤资料显示, 致伤原因以锐器切割伤和跌倒外伤为主, 大部分患者创面持续时间 < 30 d、创伤部位主要为四肢和躯干, 绝大部分患者主诉创面有疼痛、无异味, 这些资料说明了创面护理门诊或创伤外科病房就诊患者的创伤特征, 此结果与文献报告的低收入和中等收入国家的创伤情况[13-14]相近。本组患者的创面疼痛发生率稍低于针对国外424例急性创伤患者的横断面调查的结果[15], 差异的原因可能与调研对象创伤持续时间不同有关, 国外调研的患者主要为创面持续时间 < 3周的急性创伤患者[15], 而本研究中患者创伤持续时间≥30 d占43.1%。根据最新疼痛管理指南定义, 创面相关性疼痛分为急性疼痛和慢性疼痛, 慢性疼痛指疼痛持续整个愈合过程或 > 6个月, 影响个人的日常功能和幸福感的不愉快体验[16]。已有研究表明, 慢性疼痛对患者的身心影响更大、更持久[16], 在临床护理中需要密切关注。
本研究结果表明, 创面清洗以5 g/L碘伏为主, 其次为生理盐水, 这可能与碘伏是公认的创伤消毒剂且取用方便有关[17]。关于患者皮肤清洗情况的调查表明, 72.1%的患者采用了温水擦洗、封闭创面温自来水淋浴和打开创面温自来水淋浴3种方式清洗皮肤, 其中以温水擦洗居多, 占76.6%, 可能与温水擦洗操作方便、患者容易接受, 且对创面愈合影响较小有关[11, 18-20]。清洗频次以每周1次或2次为主；每次清洗时间以15 min为主, 其次为10 min, 较少选择20 min, 与早期研究结果[9-10]类似。日本和韩国研究者建议, 水温≤41 ℃、淋浴时间≤10 min是创伤患者安全淋浴的有效措施[21-23]。
分析265例（27.9%）患者创伤后从未清洗皮肤的主要原因为遵医嘱不清洗（65.7%）, 其次为患者担心创面感染不敢清洗（30.9%）, 再次说明了传统观念给医护人员和患者带来了普遍的皮肤清洗误区, 主要表现为将“伤口不接触水”误认为不能清洗全身皮肤, 或将淋浴误认为是创面感染的直接来源, 而忽视了创面渗液会污染皮肤, 细菌会在皮肤上定植和移行, 容易成为感染的潜在来源[17, 24]。几乎所有创伤患者都陷于既担心清洗皮肤引起创面感染, 又担心不清洗带来的皮肤污秽、异味增加创面感染机会的矛盾心理中[11]。研究表明, 很多患者认为创面是污秽的、有异味、令人恶心和尴尬的, 30%~40%的成年烧伤患者会经历严重心理问题并持续到出院后, 严重影响患者的生活质量[24]。为了清洁皮肤、降低创面感染, 近年来研究者对创伤患者的皮肤清洗方法有较多探讨, 如对淋浴溶液和淋浴用品的改进, 以降低手术部位的感染率等, 且均已取得了初步成效[25-27], 这也是未来值得继续深入探讨的方向。目前, 优化和改进清洗技术以清除创面及创周的渗液和污秽物, 从而控制感染和减轻创面异味已成为近年来创面处理相关研究的热点[27-28], 引起广泛关注。
单因素分析结果显示, 清洗组患者大学本科及以上文化程度、完全自理、致伤原因中锐器切割伤、创面无疼痛和无异味者的构成比明显高于不清洗组, 提示文化程度、自理能力、致伤原因、创面疼痛和异味可能是创伤患者皮肤清洗的影响因素。二分类多因素logistic回归分析结果显示, 自理能力、创面疼痛和创面异味是创伤患者皮肤清洗的独立影响因素。自理能力的影响：完全自理者比需要他人协助自理者更有可能在创面愈合过程中进行皮肤的清洗（β=0.412, 比值比=1.51, 95%置信区间=1.08~2.12）, 是促进因素, 可能与完全自理者能够独立完成皮肤清洗操作有关。创面疼痛的影响：β < 0、比值比 < 1、95%置信区间=0.42~0.89提示, 创面疼痛降低了皮肤清洗的可能性, 是阻碍因素, 可能与创面疼痛会引发患者自我保护心理和担心清洗皮肤会加重疼痛而不敢清洗有关。创面异味的影响：与无异味者比较, 有异味者更有可能在创面愈合过程中进行皮肤清洗（β=1.314, 比值比=3.72, 95%置信区间=2.66~5.22）, 是促进因素, 可能与异味给患者带来尴尬、不舒适的负面影响[17], 也给家人带来不良感官刺激, 迫使患者清洗皮肤, 以减轻异味带来的不良感受有关。
综上所述, 温水擦洗是创伤患者适宜的皮肤清洗方法, 多种因素会影响创伤患者选择是否清洗皮肤, 为创伤患者制订皮肤清洗方案时, 需根据个体需求和差异及创伤特征, 考虑患者自理能力、创面疼痛和异味等影响因素, 使清洗方案体现个体化和适宜性, 以提高患者的依从性。
由于本次调研中选择淋浴者较少, 特别是打开创面淋浴者更少, 因此无法获得不同清洗方式对创面愈合影响的确切数据。已有的研究提示, 淋浴不会增加创面感染发生率和不影响创面愈合[9-10, 29-31]。今后需要进一步研究创伤患者选择不同清洗方式的影响因素, 以及清洗与否和不同清洗方式与创面感染之间的关系, 以制订更加适宜的皮肤清洗方案。
Funding Statement
军队卫勤保障能力创新与生成专项（20WQ027）；上海王正国创伤医学发展基金会课题（WZGF20200101）
Special Project of Innovation and Generation for Military Health Service Support Capability (20WQ027); Project of Wang Zhengguo Foundation for Traumatic Medicine (WZGF20200101)
Footnotes
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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