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. 2021 Jul 20;37(7):606–613. [Article in Chinese] doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20210310-00082

带腹壁下血管的脐旁穿支皮瓣在毁损性创面修复中的应用策略及临床效果

Application strategy and clinical effects of paraumbilical perforator flap with inferior epigastric vessels in repairing destructive wounds

Fengjun Qin 1, Yuming Shen 1,*, Weili Du 1, Lin Cheng 1, Ying Zhang 1, Chunxu Ma 1
PMCID: PMC11917313  PMID: 34192852

Abstract

Objective

To explore the application strategy and clinical effects of paraumbilical perforator flap with inferior epigastric vessels in repairing various destructive wounds.

Methods

The retrospective observational study method was applied. From January 2015 to December 2020, 28 patients (21 males and 7 females, aged 25 to 66 years) with destructive wounds in various body parts were admitted to Beijing Jishuitan Hospital. The wound areas of patients ranged from 17 cm×8 cm to 35 cm×22 cm after debridement. Pedicled or free paraumbilical perforator flaps with inferior epigastric vessels were used to repair the wounds respectively. The areas of flaps were from 18 cm×10 cm to 37 cm×24 cm, and the lengths of vascular pedicles were 13.0-17.0 (15.1±2.3) cm. For type Ⅲ high-voltage electric burn wounds of wrist, two methods were used to reconstruct the blood flow of hand, one is to bridge the radial artery with saphenous vein grafting and the other one is to design blood flow-through flap. The strength of abdominal wall in the donor site was strengthened by polypropylene patch, and then the wounds were directly sutured. If the wounds could not be sutured directly, then allogenic acellular dermal matrix (ADM) was applied to strengthen the abdominal wall first, and then autologous medium-thickness skin graft was taken from the thigh to cover the wounds. The flap transplantation, hand blood flow reconstruction, the repair of donor site, the flap survival, the wound and donor site healing after operation, the appearance of flaps, and the wound and donor site recovery during follow-up were observed.

Results

Among the patients in this group, 13 patients were treated with pedicled flap grafting, while 15 patients were treated with free flap grafting. The hand blood flow of 7 patients with type Ⅲ high-voltage electric burn wounds of wrist was reconstructed by bridging radial artery with saphenous vein grafting. The hand blood flow of 3 patients with type Ⅲ high-voltage electric burn wounds of wrist was reconstructed with blood flow-through flap. In 16 patients, the strength of abdominal wall was strengthened using patch in the donor site, and then the donor sites were sutured directly. In 12 patients, the strength of abdominal wall was strengthened using allogenic ADM, and then the donor sites were covered by skin grafting. All the transplanted flaps survived completely. The wounds of 24 patients were healed, while the wounds of 3 patients with type Ⅲ high-voltage electric burn wounds of wrist and 1 patient with chronic radiation ulcer of ilium failed to heal because of there were still some necrotic tissue and purulent secretion under the flaps. The wounds were healed eventually after debridement and dressing changes. During the follow-up of 6 months to 3 years, the flap survived well with good appearance in all patients, and there was no recurrence, or no abdominal wall hernia occurred in the donor site.

Conclusions

Paraumbilical perforator flap with inferior epigastric vessels has flexible design, long vascular pedicle, large area for cut. It can be pedicled or freely transplanted, which is a good choice for repairing destructive wounds in various areas.

Keywords: Wound healing, Surgical flaps, Destructive wounds, Paraumbilical perforator flap, Patch

近些年来, 外伤、自然灾害和人口老龄化等各种原因引起的毁损性创面越来越多, 而毁损性创面不仅有广泛的皮肤软组织缺损, 往往还有深部组织如肌腱、神经、血管、骨组织甚至关节的外露和坏死, 治疗起来非常棘手。目前大部分学者都主张应用各种皮瓣或肌皮瓣来修复毁损性创面[1-9]。临床治疗中需根据毁损性创面的性质、部位和大小, 甚至患者的全身情况来选择合适的皮瓣或肌皮瓣修复, 而且要有一定的规划和策略。2015年1月—2020年12月, 北京积水潭医院应用带腹壁下血管的脐旁穿支皮瓣修复各种毁损性创面, 取得了不错的临床效果, 现介绍如下。

1. 对象与方法

本回顾性观察性研究符合《赫尔辛基宣言》的基本原则。

1.1. 入选标准

纳入标准：（1）各种原因导致的急、慢性毁损性创面患者。（2）年龄18~70岁, 性别不限。（3）无严重心肺功能障碍、严重凝血功能障碍等绝对手术禁忌证。排除标准：（1）能行植皮修复的创面患者。（2）中途治疗中断者。（3）失访者。

1.2. 临床资料

本组患者共28例, 其中男21例、女7例；年龄25~66岁, 平均39.6岁。腕部Ⅲ型高压电烧伤患者10例, 均有其他部位（如足部、头部等）的多发电烧伤创面及尺、桡动脉损伤, 入院时手部血运均较差。高压电烧伤致腹部严重损伤、腹膜缺损、肠管外露患者2例, 其中1例有肠坏死但无肠穿孔。高压电烧伤致膝关节外露患者2例, 高压电烧伤致阴茎坏死缺损患者1例, 严重创伤致髋部皮肤软组织大面积缺损、髋关节外露患者4例, 髂部、髋部及大腿中上段严重放射性溃疡患者4例, 恶性肿瘤切除后股骨中上段外露患者3例, 头面部煤气中毒烧伤致颅骨外露患者2例。患者中合并失血性休克及多发骨折4例、呼吸功能不全2例、高血压5例、糖尿病3例。患者入院时间为伤后2 h ~3年。清创后均伴有深部组织外露。

1.3. 治疗方法

1.3.1. 全身情况和内科合并症的治疗

首先处理危及全身各种情况, 比如大出血、骨折、重要脏器损伤、全身电解质紊乱等。治疗各种内科合并症, 如糖尿病、凝血功能异常等, 改善患者的全身情况。

1.3.2. 创面处理及带腹壁下血管的脐旁穿支皮瓣移植修复

患者全身病情平稳后, 对18例患者（不包括10例腕部Ⅲ型高压电烧伤患者）创面, 行2次手术处理。第1次手术前取创面分泌物行细菌培养及药物敏感试验, 以指导抗生素治疗。在全身麻醉下, 先彻底清创, 尽量清除感染灶和坏死的组织, 可保留神经、血管和部分间生态组织, 尽量保留颜色发暗但没有完全坏死的肌腱。对腹部电烧伤, 肠管外露若没有坏死, 清创后用补片修复腹膜缺损；如果有肠管坏死, 则切除坏死肠管并行肠吻合术或造瘘术, 然后再用补片修复腹膜缺损。创面清创后行VSD治疗5~7 d, 待创面基底比较新鲜并且无明显感染后, 再行第2次手术。对10例患者腕部Ⅲ型高压电烧伤创面, 在伤后3~5 d第1次清创手术时即行皮瓣移植修复[10]。其中手部血流重建采取2种方法：一是在急诊入院时或在皮瓣移植修复创面时, 应用大隐静脉桥接桡动脉重建手部血流；二是设计血流桥接皮瓣, 在覆盖创面的同时重建手部血流。清创后如果手静脉回流有明显障碍, 则应用大隐静脉桥接重建回流静脉。本组患者清创后创面面积为17 cm×8 cm~35 cm×22 cm。

根据清创后创面大小及形状设计带腹壁下血管的脐旁穿支皮瓣。创面修复前用多普勒超声血流探测仪探测脐旁穿支点并标记, 其中最明显的脐旁穿支位于脐旁2~4 cm、脐下2~3 cm处。患者留置导尿、取仰卧位。以腹股沟韧带中点附近触及股动脉搏动处（A点）与脐旁穿支处（B点）的连线为腹壁下血管轴线, 以B点与肩胛下角处（C点）的连线为皮瓣轴线, 见图 1；通常皮瓣切取的长、宽要较受区延长2~3 cm, 皮瓣最远端可至腋中线。如果为腕部Ⅲ型高压电烧伤创面, 同时设计携带同侧腹壁下动脉其他穿支的下腹部皮瓣。

图 1.

带腹壁下血管的脐旁穿支皮瓣设计示意图

注：A.腹股沟韧带中点附近股动脉搏动处；B. 脐旁穿支处；C. 肩胛下角处

图 1

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切开皮瓣外缘和上、下缘皮肤, 从腹外斜肌表面掀起皮瓣, 至腹外斜肌腱膜与腹直肌前鞘交界处。于脐旁寻找并确定1条或2条较粗大穿支后, 确认穿支进入皮瓣, 再自穿支血管穿出腹直肌前鞘处外侧纵行切开腹直肌前鞘, 将腹直肌牵向内侧, 在腹直肌后找出腹壁下动、静脉血管蒂。沿血管蒂向近端脐部解剖分离, 当血管进腹直肌内并有分支入肌时, 根据需要保留一定肌袖在血管周围；分离至脐旁时, 在血管及穿支周围可保留少部分前鞘及腹直肌, 以免损伤血管及穿支。切开皮瓣内侧, 将脐旁穿支皮瓣除血管蒂外整个掀起。如果创面存在较大的缺损腔隙, 则在切取皮瓣的同时携带部分腹直肌。如修复腕部Ⅲ型高压电烧伤创面设计血流桥接皮瓣时, 还需在腹直肌内仔细游离一段腹壁上动脉主干, 并游离腹壁下动脉主干血管蒂至腹股沟韧带处。本组患者皮瓣切取面积为18 cm×10 cm~37 cm×24 cm, 血管蒂长13.0~17.0（15.1±2.3）cm。

根据需要, 行皮瓣带蒂或游离移植。（1）带蒂移植。修复腹股沟区、髂部、髋部以及大腿中上段的毁损性创面时, 行带蒂移植。将腹壁下动脉血管蒂游离至所需长度, 观察到皮瓣血运良好后通过皮下隧道将皮瓣转移覆盖创面, 皮瓣下放置引流管或橡皮引流条引流。（2）游离移植。不能行带蒂移植修复的创面, 均行游离移植。检查皮瓣血运良好后结扎并切断腹壁上动脉远端及腹壁下动脉近端, 将皮瓣完全游离。将游离移植皮瓣的腹壁下动脉主干与创面近端受区动脉行端端或端侧吻合；腹壁下静脉（一般为2条）与创面受区1条浅静脉和1条动脉伴行静脉或2条动脉伴行静脉行端端吻合；有8例患者将皮瓣内的腹壁浅静脉与创面受区的浅静脉行端端吻合。如果设计为血流桥接皮瓣, 还需将皮瓣远端的腹壁上动脉主干与创面远端动脉行端端吻合, 血管吻合完毕后, 检查游离移植皮瓣和手部血运良好后缝合皮瓣切口, 皮瓣下放置橡皮引流条引流。

所有供瓣区先用聚丙烯补片加强腹壁强度, 再直接拉拢缝合；如不能直接拉拢缝合, 先用异体ADM（北京桀亚莱福生物技术有限公司）加强腹壁强度, 再于大腿取自体中厚皮移植覆盖。

1.3.3. 术后处理

（1）术后1周内每天适当输液, 使患者有充足的血容量以保证皮瓣灌注；（2）根据细菌培养结果及创面感染情况应用合适的抗生素治疗1周左右；（3）室温尽量保持在25 ℃左右, 皮瓣局部应用60 W烤灯照射保温, 以免皮瓣血管痉挛；（4）术后3 d内应用止痛药对症治疗；（5）如为游离移植, 术后当天即应用罂粟碱防止血管痉挛, 术后第2天开始应用低分子肝素抗凝, 防止血栓形成；（6）观察皮瓣血运至术后第8天左右。

1.4. 观察指标

皮瓣移植、手部血流重建与供瓣区修复情况, 术后皮瓣成活情况、创面和供瓣区愈合情况以及随访时皮瓣外观、创面和供瓣区恢复情况。

2. 结果

本组患者中13例行带蒂皮瓣移植、15例行游离皮瓣移植。7例腕部Ⅲ型高压电烧伤患者（其中5例患者在急诊入院时, 2例患者在皮瓣移植修复创面时）采用大隐静脉桥接桡动脉重建手部血流, 3例腕部Ⅲ型高压电烧伤患者采用血流桥接皮瓣覆盖创面的同时重建手部血流。16例患者供瓣区用补片加强腹壁强度, 然后直接拉拢缝合；12例患者供瓣区用异体ADM加强腹壁强度, 再于大腿取自体中厚皮移植覆盖。术后皮瓣完全成活。24例患者创面愈合；3例腕部Ⅲ型高压电烧伤患者及1例髂部慢性放射性溃疡患者因皮瓣下仍有部分坏死组织及脓性分泌物, 创面未能愈合, 经再次清创及换药后愈合。随访6个月~3年, 本组患者皮瓣外观良好, 创面无复发, 腹部供瓣区无腹壁疝发生。10例腕部Ⅲ型高压电烧伤患者在创面愈合出院后6~14个月均再次入院行功能重建及皮瓣修整手术。

例1   女, 59岁, 因右髋部结节性筋膜炎行放射治疗后出现反复溃破2年余转入北京积水潭医院。入院检查显示, 右髋部约有19 cm×10 cm贴骨瘢痕, 瘢痕中有散在面积大小不等的溃疡, 少量分泌物, 有臭味, 下方有一窦道, 与髋关节相通。X线片及CT扫描检查示右髋关节及髂骨翼均有破坏。既往有高血压病史, 口服药物治疗。入院诊断：右髋部慢性放射性溃疡, 高血压病Ⅱ期。入院后完善常规检查, 取创面分泌物行微生物培养与药物敏感试验。入院后第5天在全身麻醉下行第1次手术治疗, 彻底切除溃疡及发硬、发暗的瘢痕组织, 清除外露被破坏的髂骨及与髋关节相通的窦道, 将切除的溃疡及瘢痕送病理检查为炎性肉芽组织, 创面清创后行VSD。第1次手术后5 d行第2次手术, 去除创面VSD材料, 创面基底仍有少量活力不好的组织, 重新清创, 清创后创面面积为19 cm×11 cm。于同侧切取带腹壁下血管的脐旁穿支皮瓣（面积约21 cm×12 cm）带蒂移植覆盖创面, 血管蒂长14.6 cm。供瓣区用聚丙烯补片加强腹壁强度, 然后直接拉拢缝合。术后皮瓣成活, 术后15 d拆线, 伤口愈合出院。随访12个月, 未见溃疡复发, 皮瓣外观良好, 腹部供瓣区无腹壁疝发生。见图 2。

图 2.

图 2

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带腹壁下血管的脐旁穿支皮瓣带蒂移植修复例1患者右髋部慢性放射性溃疡。2A. 术前右髋部慢性放射性溃疡及瘢痕组织；2B. 术前Ⅹ线检查见右髋关节及髂骨翼均有破坏；2C. 第1次术中清创, 髂骨部分外露坏死, 下端窦道与髋关节相通；2D、2E. 分别为第2次术中皮瓣的设计、切取；2F. 切取皮瓣后, 用聚丙烯补片加强腹壁强度；2G. 皮瓣带蒂移植覆盖右髋部创面, 供瓣区直接拉拢缝合后；2H. 术后12个月随访, 未见溃疡复发, 皮瓣外观良好, 无腹壁疝发生

例2  男, 31岁, 工作中右手触及10 kV高压电导致右上肢、右腕部及左足电烧伤, 伤后9 h被收治入院。入院检查显示, 右腕部创面为环匝状焦痂, 右腕呈屈曲状畸形、尺动脉未触及搏动、桡动脉搏动弱, 右手发紫、发凉、血运较差, 右小指发黑坏死, 右前臂中度肿胀, 左足外侧创面为黑色焦痂。入院诊断：右前臂、右手、左足高压电烧伤, 右腕部Ⅲ型高压电烧伤, 总面积5%TBSA, 深度为Ⅲ~Ⅳ度, 右小指坏死, 右手血运障碍。在积极复苏的同时行右腕屈侧正中充分切开减张, 切开减张后右手血运明显改善。入院后血管造影检查显示, 尺动脉中段以远无血流, 桡动脉有血流, 但远端有2处明显狭窄。伤后第3天, 在全身情况稳定后行右腕部切痂、清创, 去除坏死的右小指, 清除右腕屈侧坏死的屈肌腱、部分坏死的屈肌和小鱼际肌肉, 保留右腕背侧伸肌腱, 清除坏死的尺神经、栓塞坏死的尺血管和桡静脉, 保留正中神经和桡神经的连续性；术中探查见桡动脉也有14 cm颜色发暗, 狭窄处明显损伤, 切除损伤的桡动脉, 于左小腿切取大隐静脉桥接桡动脉重建手部血流。清创后右腕部创面面积为31 cm×19 cm, 切取33 cm×20 cm带腹壁下血管的脐旁穿支皮瓣联合下腹部皮瓣游离移植修复, 腹壁下动脉与受区尺动脉近端行端端吻合, 2条腹壁下静脉分别与受区前臂浅静脉及尺动脉伴行静脉行端端吻合。小鱼际及前臂外侧部分创面基底为正常肌肉组织, 于左大腿取中厚皮移植覆盖。供瓣区用异体ADM加强腹壁强度, 然后于左大腿取中厚皮移植覆盖。术后皮瓣及腹部供瓣区皮片均成活, 术后14 d拆线, 伤口愈合出院。右手血运好, 血管造影显示移植的血管通畅。术后8个月复查, 皮瓣和手血运良好, 外观良好, 腹部移植皮片愈合良好, 无腹壁疝发生, 右上肢待后期进一步行功能重建。见图 3。

图 3.

图 3

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带腹壁下血管的脐旁穿支皮瓣联合下腹部皮瓣游离移植修复例2患者右腕部Ⅲ型高压电烧伤创面。3A、3B. 分别为术前腕部创面背、掌侧观；3C. 血管造影示尺动脉中段以远无血流；3D. 切取大隐静脉准备桥接桡动脉重建手部血流；3E. 带腹壁下血管的脐旁穿支皮瓣联合下腹部皮瓣设计；3F. 腕部彻底清创, 带腹壁下血管的脐旁穿支皮瓣联合下腹部皮瓣切取后待游离移植；3G. 皮瓣游离移植术后即刻；3H. 切取皮瓣后, 用异体脱细胞真皮基质（ADM）加强腹壁强度；3I. 于左大腿取中厚皮移植覆盖后；3J、3K. 分别为术后8个月复查, 右腕部掌、背侧观, 移植皮瓣及皮片愈合良好, 近端皮瓣较臃肿；3L. 术后8个月复查, 腹部供瓣区异体ADM上移植皮片愈合良好, 无腹壁疝发生

3. 讨论

多年以来, 许多学者采用各种方法来修复毁损性创面, 比如有学者采用游离复合组织瓣修复毁损性创面[11]。也有研究者采用背阔肌肌皮瓣、股前外侧皮瓣修复毁损性创面取得了良好的效果[1, 12-15]。背阔肌肌皮瓣血运丰富、肌瓣还可以填塞大面积缺损腔隙甚至还可行功能重建, 血管口径较粗, 血管蒂解剖位置也比较恒定, 能够切取的面积相对较大, 供瓣区隐蔽；但其最大的不足是一般术中都需要来回变换体位, 增加了手术时间和术中创面污染的风险, 另外背阔肌肌皮瓣血管蒂较短, 不适合需要较长血管蒂部位的修复, 且供瓣区往往需要植皮覆盖。股前外侧皮瓣被认为是“万能皮瓣”, 皮瓣切取后对供瓣区的功能影响不大, 是目前游离移植采用最多的皮瓣之一。但股前外侧皮瓣切取面积有限, 不适用于特别大的毁损性创面的修复, 而且股前外侧皮瓣穿支类型和位置变异均较大。

采用带腹壁下血管的脐旁穿支皮瓣来修复各部位毁损性创面的优点如下：（1）带腹壁下血管的脐旁穿支皮瓣血管蒂较长, 本组患者血管蒂最长可达17 cm, 最短的也有13 cm, 穿支位置比较恒定, 解剖分离皮瓣相对比较简单, 术中一般不需要变换体位。（2）提供的组织量大, 可与背阔肌肌皮瓣媲美, 可以修复面积巨大的毁损性创面[16-25]。皮瓣移植术后发生血运障碍的大部分原因是静脉淤血[26-27], 而切取较大的皮瓣时, 可将皮瓣内的腹壁浅静脉与创面受区的浅静脉吻合, 从而改善皮瓣的血运。本组有8例患者将皮瓣内的腹壁浅静脉与创面受区的浅静脉行端端吻合, 皮瓣面积最大为37 cm×24 cm, 所有皮瓣均完全成活, 皮瓣远端没有淤血或者坏死的发生。（3）对于面积较小的创面, 供瓣区可直接缝合, 位置也比较隐蔽。（4）设计灵活, 根据修复的需要可携带部分腹直肌填塞缺损腔隙, 还可设计成血流桥接皮瓣, 在修复肢体有大血管损伤的毁损性创面时, 可同时重建肢体血流[28]。本组3例腕部Ⅲ型高压电烧伤患者采用此方法, 既修复了腕部创面, 又恢复了手部血流, 取得了良好的临床效果。但带腹壁下血管的脐旁穿支皮瓣最大的不足为切取皮瓣后, 尤其是同时切取部分腹直肌后, 腹壁强度明显减弱, 特别是半环线以下没有腹直肌后鞘的部位, 术后容易发生腹壁疝。因此, 如果不需要携带腹直肌填塞创面缺损腔隙, 本组病例在解剖分离皮瓣时都是在放大镜下将血管蒂从腹直肌分离出来, 尽量少携带腹直肌, 以减少对闭合后腹壁强度的损害, 而且切取皮瓣后均采用补片或异体ADM来加强腹壁强度, 从而减少术后腹壁疝发生的风险[29-30]。本组患者中有16例供瓣区用补片加强腹壁强度后直接缝合封闭, 有12例用异体ADM加强腹壁强度后取中厚皮移植覆盖封闭创面, 术后随访均无腹壁疝发生。

对于腕部Ⅲ型高压电烧伤创面, 急诊行腕部切开减张术后, 部分患者由于尺、桡动脉都有栓塞坏死, 需行血管重建来恢复手部血液循环。由于急诊值班医护人员往往较少, 而且患者全身情况也不稳定, 不适合做大的修复手术, 急诊可仅行腕部切开减张及血管探查, 在行腕部切开减张后, 如果手部血流仍未恢复, 则需取大隐静脉或小隐静脉在焦痂下移植来桥接动脉（以桡动脉居多, 尺动脉远端往往无法找到可吻合的正常血管）以重建手部血流, 但血管吻合口必须在正常皮下组织及正常血管处, 而且病情平稳后要尽快行清创及皮瓣修复手术, 以免焦痂下移植重建的血管再次发生栓塞坏死[31-32]。本组患者中有5例急诊入院时在焦痂下行大隐静脉桥接桡动脉重建手部血流。但有2例急诊行腕部切开减张后, 手部血流暂时得到了恢复, 但在皮瓣移植修复创面时探查尺动脉完全栓塞, 桡动脉也有明显损伤, 为确保手部血流良好, 也行大隐静脉桥接桡动脉来重建手部血流, 为行皮瓣修复创面、保留患肢创造了条件。

选择带蒂还是游离带腹壁下血管的脐旁穿支皮瓣来修复毁损性创面, 应做到个性化选择, 北京积水潭医院的策略如下。（1）由于带腹壁下血管的脐旁穿支皮瓣血管蒂长, 旋转弧度大、覆盖范围广, 对于腹部、腹股沟及会阴部、髂部、髋部和同侧大腿中上段的毁损性创面, 一般采用带蒂皮瓣移植。但术前必须明确这些部位的腹壁下血管不受损伤, 带蒂移植可以缩短手术时间, 在某种程度上可避免游离移植血管吻合的风险。（2）如果是修复其他部位（特别是四肢部位）的毁损性创面, 宜采用游离移植的方法。比如, 腕部Ⅲ型高压电烧伤环状创面, 腕部掌侧和背侧创面往往都需要用皮瓣移植来修复, 既往采用带蒂脐旁穿支皮瓣联合下腹部皮瓣来修复[16, 18, 33], 需要分2次手术, 治疗周期较长, 而且皮瓣蒂部往往不能与创面基底完全贴附, 导致创面常不能愈合, 部分间生态组织无法保留, 保留下来的手功能往往也较差, 后期行功能重建也更困难；而且上肢制动时间也比较长, 会导致患者, 特别是年龄偏大的患者肘关节僵直、屈肘功能受限的风险增加。近些年来, 对于腕部Ⅲ型高压电烧伤创面, 北京积水潭医院都是采用带腹壁下血管的巨大脐旁穿支皮瓣联合下腹部皮瓣游离移植一次性修复, 皮瓣能与创面基底完全贴附, 创面愈合率明显提高, 及早康复与功能重建也更加容易, 功能也恢复得更好。有学者认为游离组织瓣移植在修复毁损性创面中可缩短疗程, 效果明显, 有时甚至无可替代[11, 34-35]。游离皮瓣移植失败最常见的原因是血管痉挛和血栓形成[26, 36], 本课题组认为游离皮瓣移植术后采取一系列抗痉挛、抗凝的预防措施, 可以减少血管痉挛和血栓的形成, 从而提高游离皮瓣移植后的成功率。

虽然应用带腹壁下血管的脐旁穿支皮瓣修复毁损性创面的适应证比较广泛, 但也要注意其以下禁忌证。（1）如果有腹壁下血管损伤, 需改用其他皮瓣来修复。（2）如果毁损性创面需要用较大的肌瓣填塞覆盖时, 宜应用肌皮瓣比如背阔肌肌皮瓣修复。（3）面积不是很大的毁损性创面, 如果是带蒂脐旁穿支皮瓣无法修复的部位, 宜应用对供区损伤更小的其他游离皮瓣, 比如游离股前外侧皮瓣修复[37]。

应用带腹壁下血管的脐旁穿支皮瓣时应注意以下事项：（1）术前宜用多普勒超声血流探测仪明确脐旁穿支的位置。（2）当腹壁下血管进入腹直肌内并有分支入肌时, 要保留一定肌袖在血管周围；分离至脐旁时, 在血管及穿支周围需保留少部分前鞘及腹直肌, 以免损伤血管及穿支。（3）如果不需要携带腹直肌填塞缺损腔隙, 分离皮瓣时尽量将腹壁下血管蒂从腹直肌内分离出来, 尽量少携带腹直肌, 也不要损伤肋间血管和神经, 若有条件可在放大镜下分离血管蒂, 尽量减少对腹壁强度的损害。（4）切取皮瓣后宜采用补片或异体ADM加强腹壁力量, 从而减少术后腹壁疝发生的风险。（5）部分患者术后皮瓣会比较臃肿, 需要行后期皮瓣修整手术。

Funding Statement

国家重点研发计划“变革性技术关键科学问题”重点专项（2018YFA0703104）；北京市医管局临床技术创新项目（XMLX201838）

Key Projects of "Key Scientific Issues of Transformative Technology" of National Key Research and Development Program (2018YFA0703104); Clinical Technology Innovation Project of Beijing Hospital Authority (XMLX201838)

Footnotes

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

References

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Articles from Chinese Journal of Burns are provided here courtesy of Chinese Medical Association

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