预扩张颈横动脉前穿支皮瓣与预扩张胸部随意皮瓣接力整复大面积面颈部瘢痕的临床效果

Abstract

目的

探讨应用预扩张颈横动脉前穿支皮瓣整复大面积面颈部瘢痕并用对侧预扩张胸部随意皮瓣接力修复供区的临床效果。

方法

采用回顾性队列研究方法。2008年5月—2018年12月, 解放军总医院第四医学中心收治10例烧伤后大面积面颈部瘢痕患者, 其中男8例、女2例, 年龄10~55岁。Ⅰ期手术中, 根据瘢痕大小将2个相同容量的皮肤软组织扩张器（额定容量为250~600 mL）分别置入胸部左、右侧后扩张皮肤, 总生理盐水注入量为扩张器额定容量的2~4倍。Ⅱ期手术中, 用一侧面积为12 cm×9 cm~24 cm×16 cm的预扩张颈横动脉前穿支皮瓣, 修复瘢痕切除松解后形成的12 cm×8 cm~23 cm×15 cm的缺损；将对侧与前述穿支皮瓣同等面积的预扩张胸部随意皮瓣舒展, 修复前述穿支皮瓣转移后形成的8 cm×6 cm~17 cm×14 cm的继发缺损。观察颈横动脉穿支探查情况、皮瓣转移与成活情况、损伤修复情况、并发症情况, 随访观察供受区外观、相关功能以及患者满意度。

结果

本组10例患者的颈横动脉穿支均稳定出现, 全部皮瓣均无张力转移至受区并成活, 面颈部损伤均成功修复, 无常见并发症发生。随访6个月~8年, 预扩张颈横动脉前穿支皮瓣颜色、质地与周围组织匹配, 患者抬头、旋转颈部等功能较术前明显改善, 第1供区移植皮瓣颜色、质地与原皮肤相匹配, 手术切口遗留线性瘢痕, 9例患者对供受区外观和功能恢复表示满意。

结论

预扩张颈横动脉前穿支皮瓣颜色、质地与面颈部匹配良好, 可修复面积大, 切取该皮瓣后继发创面采用预扩张胸部随意皮瓣同期修复, 胸部供区损伤减轻, 该接力修复方法是大面积面颈部瘢痕整复的良好选择。

面颈部是人体重要的功能和美学单位, 由烧伤或创伤导致的面颈部瘢痕会对患者的生理、心理以及社交生活造成严重影响^[1-3], 在功能重建过程中既要重视移植物的色泽、质地等与面颈部的高度匹配^[4], 又要兼顾供区的美学修复^[5-6]。常用的面颈部瘢痕修复方法主要有大张自体皮片移植^[7-8]、局部皮瓣^[9]和游离皮瓣转移^[10], 但皮片移植会出现皮片回缩、弹性差, 颜色、质地与周围组织明显不匹配等不足^[11-12]；局部皮瓣可修复区域较小, 远位游离皮瓣虽然可修复大面积缺损, 但组织匹配度不高, 且手术复杂^[13]。颈横动脉前穿支皮瓣位于锁骨上区和前胸部, 该皮瓣与面颈部相邻且质地与面颈部皮肤近似^[14-15], 是面颈部大范围缺损修复的良好选择^[16-18]。2008年5月—2018年12月, 解放军总医院第四医学中心采用预扩张颈横动脉前穿支皮瓣联合预扩张胸部随意皮瓣接力整复大面积面颈部瘢痕畸形10例, 取得良好效果。

1. 对象与方法

本回顾性队列研究符合《赫尔辛基宣言》的基本要求。

1.1. 临床资料

本组患者中男8例、女2例；年龄10~55岁, 平均31岁。患者均有严重热力学烧伤导致的面颈部大面积瘢痕增生或挛缩, 影响面颈部外观及活动功能。瘢痕面积10 cm×8 cm~21 cm×13 cm。瘢痕位置：面颈部7例、单纯颈部3例。瘢痕病程1~15年。

1.2. 手术方法

1.2.1. Ⅰ期手术

术前采用超声多普勒血流探测仪进行血流检查, 明确颈横动脉穿支在皮肤表面的穿出点。根据面颈部瘢痕所在部位及瘢痕切除、挛缩松解后预估面积, 选择合适容量皮肤软组织扩张器并标记拟扩张区域, 上界为锁骨下凹, 下界可达乳头水平, 内侧界近胸正中线, 外侧界可抵腋前线。术中视瘢痕分布情况, 于瘢痕和正常胸部皮肤组织交界处或者剑突上方切取垂直于拟扩张方向的小切口, 尽可能采用一个切口将2个相同容量的圆柱形扩张器（额定容量为250~600 mL）置入胸部两侧。逐层切开皮肤和皮下组织, 仔细电凝止血, 于深筋膜和胸大肌肌膜之间钝性分离扩张器置入腔隙, 彻底止血。扩张器置入前预先注入约10%额定容量的生理盐水并排出气体, 置入扩张器展平后, 左右胸部分别内置1根引流管, 内置注射壶于侧胸部, 逐层关闭切口。术中注水至额定容量的50%以内加压止血, 术区稍加压包扎。术后48~72 h拔除引流管, 于术后2周左右开始注水扩张, 平均每次注水量为扩张器额定容量的10%, 术后10~14 d拆除缝线。

注水周期中, 平均每周注射2次生理盐水, 每次注水时观察患者感觉与扩张皮肤血运情况, 扩张周期为3~6个月, 总注水量为扩张器额定容量的2~4倍, 平均维持1个月后行Ⅱ期手术。

1.2.2. Ⅱ期手术

术前再次采用超声多普勒血流探测仪确定颈横动脉穿支的穿出点, 并进行标记。术中根据瘢痕切除后拟修复范围和所在部位, 于一侧扩张皮肤设计拟转移修复皮瓣, 长、宽较拟修复部位长、宽各延长1~2 cm。逐层切开皮肤及皮下组织, 完整取出扩张器。由皮瓣远端至近端方向掀起扩张皮瓣至锁骨水平, 仔细分离颈横动脉穿支以方便旋转至受区。仔细对比皮瓣大小和瘢痕面积后, 最终确认瘢痕可以完整切除范围, 如瘢痕挛缩较重, 可先切除瘢痕充分松解后判断缺损面积, 再进行皮瓣转移。切除面颈部瘢痕并松解周围挛缩, 彻底止血。本组患者瘢痕切除松解后缺损创面面积为12 cm×8 cm~23 cm×15 cm。将扩张皮瓣转移至瘢痕切除松解后缺损处, 本组患者预扩张颈横动脉前穿支皮瓣面积为12 cm×9 cm~24 cm×16 cm。拉拢第1供区周围组织, 确定拟修复第1供区范围, 本组拟修复第1供区缺损面积为8 cm×6 cm~17 cm×14 cm。于第1供区靠近对侧胸部边缘深筋膜水平向对侧扩张器方向锐性分离皮肤, 取出扩张器, 将与预扩张颈横动脉前穿支皮瓣同等面积的预扩张胸部随意皮瓣舒展推进覆盖第1供区（不形成继发缺损）。于面颈部瘢痕修复区和侧胸部分别内置1根引流管, 逐层缝合关闭切口, 术区稍加压包扎。

术后妥善制动, 保持引流管通畅, 注意观察皮瓣血运变化情况。根据引流量及引流液性状, 于术后2~3 d拔除引流管；术后7~10 d拆线, 观察切口瘢痕情况, 如瘢痕增生较重可于拆线后2周左右辅以光电综合治疗。

1.3. 观察指标

观察颈横动脉穿支探查情况、皮瓣转移与成活情况、损伤修复情况、并发症情况, 随访观察供受区外观、相关功能以及患者满意度。

2. 结果

本组10例患者的颈横动脉穿支均稳定出现, 全部皮瓣均无张力转移至受区并顺利成活, 面颈部损伤均成功修复。所有的皮瓣均未出现坏死或静脉淤血, 无血肿、感染等常见并发症发生, 切口愈合情况良好。随访6个月~8年, 预扩张颈横动脉前穿支皮瓣厚度较薄, 颜色、质地与面颈部皮肤相匹配, 感觉良好, 患者抬头、旋转颈部等功能较术前明显改善；第1供区移植皮瓣颜色、质地与原皮肤相匹配；手术切口遗留线性瘢痕, 部分切口瘢痕增生较重；除1例女性患者对胸部供区外观表示可接受外, 其余患者对供受区的外观和功能恢复均表示满意。

例1   男, 25岁, 因汽油火焰烧伤致面颈部重度瘢痕增生挛缩畸形1年收入解放军总医院第四医学中心。入院时可见左侧面颊部、左颈部大面积增生性瘢痕, 面积约21 cm×13 cm, 颈部瘢痕牵拉使抬头受限。Ⅰ期手术于两侧前胸部分别置入1个额定容量为600 mL的扩张器, 扩张5个月, 总注水量均达到1 800 mL。Ⅱ期手术于左侧胸部设计切取面积为22 cm×17 cm预扩张颈横动脉前穿支皮瓣修复瘢痕切除松解后面积为21 cm×15 cm的创面。第1供区待修复缺损面积为16 cm×13 cm, 采用预扩张对侧胸部随意皮瓣推进转移覆盖。术后第3天拔除引流管；术后第12天拆线, 皮瓣全部成活。随访6个月, 皮瓣色泽、质地和面颈部皮肤匹配, 患者面颈部活动功能良好, 胸部供区外观恢复良好。见图 1。

图 1.

预扩张颈横动脉前穿支皮瓣与预扩张胸部随意皮瓣接力整复例1患者火焰烧伤后面颈部瘢痕。1A.注水扩张4个月后侧位观；1B.术中预扩张颈横动脉前穿支皮瓣切取后, 瘢痕切除松懈后即刻；1C、1D.分别为皮瓣修复术后1个月侧位观、正位观, 患者供受区皮瓣存活均良好, 扩张皮肤与面颈部皮肤颜色基本一致, 患者面颈部活动较图 1A明显改善, 胸部供区外观恢复良好

例2   女, 38岁, 因火焰烧伤致左面颈部瘢痕挛缩畸形15年收入解放军总医院第四医学中心。入院时可见下面部、左颈部瘢痕挛缩畸形, 瘢痕面积14 cm×11 cm, 瘢痕呈蹼状或扁平状, 张口不受限, 颈部后仰受限, 瘢痕牵拉明显。Ⅰ期手术于两侧前胸部分别置入1个额定容量为500 mL的扩张器, 扩张周期为5个月, 总注水量均达到约1 500 mL。Ⅱ期手术于左侧胸部设计切取面积为21 cm×13 cm预扩张颈横动脉前穿支皮瓣修复瘢痕切除松解后面积为19 cm×13 cm创面。第1供区待修复缺损面积为16 cm×10 cm, 采用预扩张对侧胸部随意皮瓣推进转移覆盖。术后第3天拔除引流管；术后第10天拆线, 皮瓣全部成活。随访6个月, 皮瓣颜色、质地和面颈部皮肤匹配, 患者面颈部活动功能良好, 胸部供区切口瘢痕增生较重, 患者对胸部外观表示可接受。见图 2。

图 2.

预扩张颈横动脉前穿支皮瓣与预扩张胸部随意皮瓣接力整复例2患者火焰烧伤后面颈部瘢痕。2A.术前左侧面颈部瘢痕增生挛缩正位观；2B.注水扩张4个月后正位观；2C.术中瘢痕切除松解后及穿支皮瓣设计；2D.术后半年正位观, 患者供受区皮瓣存活均良好, 扩张皮肤与面颈部皮肤颜色基本一致, 胸部供区切口瘢痕增生较重

3. 讨论

采用面颈部邻近部位作为面颈部缺损修复的供区已有较长的历史, 1979年Lamberty^[19]最早报道了应用锁骨上皮瓣进行颈部重建, 其后其他学者对该皮瓣进行研究并推广使用, 将该皮瓣命名为锁骨上动脉皮瓣^[20-22]。该皮瓣的不足之处在于供瓣面积不够大, 供区瘢痕暴露。我国学者马显杰^[23]于1993年报道了颈横动脉颈段皮支皮瓣, 并将其进行了扩张等多种应用, 进一步增加了该皮瓣的面积和应用方式^[24-25]。如何能够进一步增加供瓣面积, 并将供区切口瘢痕进一步隐蔽, 是面颈部修复中需要关注的问题。既往解剖学研究表明颈横动脉穿支位置恒定, 证实了以此为蒂携带前胸部大面积皮肤软组织的可行性, 并将该穿支供应的皮瓣命名为颈横动脉前穿支皮瓣^[26-27]。在面颈部重建方面, 预扩张颈横动脉前穿支皮瓣具有明显的优点：（1）皮瓣的颜色、质地与面颈部相近, 转移修复后外观佳。（2）穿支恒定出现, 并且在前胸部皮肤形成丰富的血管吻合网, 利于皮瓣设计。（3）蒂部靠近面颈部, 更有利于旋转至受区, 组织利用率高, 而且皮瓣穿支点可完全分离, 相对于传统锁骨上皮瓣更具灵活性。（4）供瓣范围大, 经过扩张后供瓣范围进一步扩大, 可以满足大面积面颈部缺损的修复需要^[28-30]。本组10例患者的颈横动脉穿支均稳定出现, 皮瓣由颈横神经和锁骨上神经支配, 伴行静脉较多, 保证了皮瓣感觉, 未发生静脉回流障碍。

大面积面颈部瘢痕的治疗不仅要考虑到瘢痕的修复, 更要把供区修复放在同等重要的位置。Zhang等^[31]提出了经济的自体组织移植概念, 即有效地利用有限的人体组织, 在恢复形态和功能方面达到最佳效果, 并将供区损伤降至最低。此外, 临床瘢痕整复中应尽量减少手术次数, 并尽可能缩短恢复周期, 以尽可能有效地利用有限的资金和时间。因此在考虑缺陷的同时, 还要仔细评估供区的大小和形状、残余功能和外观特征。在皮瓣供区的修复中, 选择穿支皮瓣以及多皮瓣拼接的分叶皮瓣或Kiss皮瓣可减少供区的损伤, 利于供区修复。在供瓣区的处理上, 主要有以下几种方式：直接闭合；接力皮瓣法, 即利用另一个2级皮瓣修复1级皮瓣供区；利用皮肤软组织扩张术缩小供区损伤面积；远位皮瓣修复；大张全厚皮片修复等^[32-35]。应用预扩张颈横动脉前穿支皮瓣修复大面积面颈部缺损, 供区待修复面积较大, 无法采用直接闭合的方式修复, 而皮片移植效果不佳, 且并发症较多。综合考虑供区的功能和美观修复要求, 本课题组将接力皮瓣方法与皮肤软组织扩张技术结合, 采用预扩张对侧胸部随意皮瓣修复第1供区, 并且辅以后期康复治疗。此方法首先提供了较大的皮瓣面积, 有利于覆盖大面积受供区, 预扩张使颈横动脉前穿支皮瓣变薄, 与面颈部皮肤质地也更加匹配；其次, 两侧胸部皮肤质地颜色相同, 符合供区的美观修复要求；最后, 在供区修复后尽早采取适当的康复治疗, 以预防瘢痕产生, 取得了良好效果。

本组患者在应用该术式治疗中有以下几点注意事项：（1）过于细致地分离颈横动脉前穿支皮瓣蒂部可能会损伤血管神经等组织, 严重影响皮瓣成活情况, 应注意适当保留周围组织以保护蒂部血管、神经^[16]。（2）因为该术式有可能会导致胸部瘢痕的出现, 而对于女性来说, 胸部也是重要的美学单位, 因此在女性患者中应谨慎应用该皮瓣, 一般情况下不推荐将本术式应用于青年女性。本组2例女性患者均接受了详细的术前告知, 其中一例对术后胸部瘢痕表示接受, 另一例对术后胸部瘢痕表示满意；2例患者均对瘢痕整复效果表示满意。（3）对于需双侧应用颈横动脉前穿支皮瓣的患者, 该术式并不适用。

总之, 采用预扩张颈横动脉前穿支皮瓣联合预扩张胸部随意皮瓣接力整复大面积面颈部瘢痕后, 面颈部形态、功能恢复情况良好, 颜色、质地佳, 供区恢复良好, 符合供区美学修复理念, 且该术式的手术操作直观简便, 是大面积面颈部瘢痕整复的较佳方法。在瘢痕整复中, 切记不能只追求瘢痕缺损的美学修复, 而忽视供区的处理, 只有统筹兼顾, 将受区和供区修复放在同等重要的位置上, 最终才能取得良好的修复效果。

Funding Statement

北京市科委首都临床特色应用研究重点专项（Z181100001718179）

Beijing Municipal Science and Technology Commission (Z181100001718179)