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. 2025 Mar 14;24:e20230138. doi: 10.1590/1677-5449.202301382
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Terapeutic challenge: vena cava filter retrieval four years after implantation

José Júlio Bechir Maués Filho 1, Karen Falcão Britto 1, Sara Oliveira Rocha 1
PMCID: PMC11922326  PMID: 40109303

Abstract

Vena cava filters are used to treat deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Despite the extensive literature on these filters, there is still no reliable evidence that they improve clinical results or mortality in patients with deep vein thrombosis. There are also increasing reports of complications from indiscriminate use, with a complication rate of approximately 19%. Complications include penetration into the vein wall, involvement of adjacent organs, fracture, embolization of filter fragments, and deep vein thrombosis. We describe the successful removal of a vena cava filter 4 years after implantation for inferior vena cava thrombosis. The procedure was performed using common endovascular surgery devices.

Keywords: vena cava thrombosis, vena cava filter, deep vein thrombosis

INTRODUCTION

Vena cava filters (VCF) are part of the therapeutic arsenal for deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary embolism. The use of VCF in patients with contraindications to anticoagulation is well established in the literature and follows current guidelines.1-4 However, the “prophylactic” use of VCF in patients at risk of pulmonary embolism, with or without a history of DVT, remains uncertain and unclear.4

Non-randomized studies have shown that VCF contribute to lower mortality and increased pulmonary embolism-free survival in cancer patients with DVT, in addition to reducing the risk of bleeding associated with anticoagulant use, despite increasing the risk of DVT.4-6

Other studies have found conflicting results, showing little or no benefit from VCF. In addition, unfavorable outcomes have been demonstrated in patients who undergo VCF placement, including increased mortality and health care costs.7,8 Studies evaluating the effectiveness of VCF for DVT treatment and pulmonary embolism prevention are not standardized, since they involve heterogeneous groups of patients.4 There are also increasing reports of complications associated with indiscriminate VCF use, with rates reaching around 19%.1,2

PART 1 - CLINICAL SITUATION

A 47-year-old male patient was admitted to the emergency room with severe pain and edema in the lower limbs, associated with incapacitating pain when standing and walking. The patient denied comorbidities, except for previous DVT in the left lower limb (iliofemoral) 4 years ago, attributed to prolonged bed rest involved in herpes zoster treatment.

At that time, the patient underwent pharmaco mechanical thrombectomy, stent implantation in the left common iliac vein, and temporary VCF placement. The VCF was not removed after the procedure. Since then, the patient had been using rivaroxaban irregularly.

On admission, venous Doppler showed acute thrombosis of the femoral, the common femoral, and the iliac veins, and the inferior vena cava. An infrarenal VCF and a thrombosed stent were identified in the left iliac vein. Physical examination revealed significant edema throughout the lower limbs that was associated with hyperemia. The pulse in each lower limb was palpable.

The clinical case was submitted to the Hospital Porto Dias Research Ethics Committee (approval no. 6834222). Written informed consent was obtained according to Declaration of Helsinki recommendations.

PART 2 - TREATMENT

Pharmaco mechanical thrombectomy was performed on the femoral, common femoral, iliac and inferior vena cava veins up to the level of the VCF. Venous recanalization was observed, but with significant stenosis at the level of the VCF, at the proximal edge of the previously implanted stent in the left common iliac vein (which affected more than 50% of the inferior vena cava). Stenosis was also found in the right common iliac vein (Figure 1). Due to the prolonged procedure time and the use of contrast and hemoglobinuria, it was decided to remove the VCF and treat the stenoses in a second stage.

Figure 1. Phlebography with stenoses.

Figure 1

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Renal function worsened, with serum creatinine levels of 4.6 mg/dL. During this period, there was complete improvement of lower limb edema, allowing pain-free walking. After creatinine levels normalized, we scheduled the second stage – VCF removal and angioplasty.

The entire procedure was performed under general anesthesia, including puncture of the right and left femoral veins. A 14 F Sentrant sheath (Medtronic, Dublin, Ireland) was used in the right femoral vein, and a short 7 F sheath was used in the left femoral vein. Through a right jugular puncture, a 24 F Sentrant sheath (Medtronic) was placed and, coaxially, a longer 14 F DrySeal sheath (WL Gore and Associates, Newark, DE, USA) was placed.

The VCF removal technique included capturing the VCF legs with a snare via femoral access and the upper loop of the VCF via jugular access (Figure 2). The goal was to close and progressively separate the VCF from vena cava wall.

Figure 2. Upper and lower filter capture.

Figure 2

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A traction-countertraction maneuver was performed with the snare catheters through the femoral and jugular accesses, simultaneously, associated with progression of the DrySeal sheath, keeping the VCF steady to avoid injuring the venous wall. The DrySeal sheath was also rotated to help release the device. With this maneuver the sheath was fully advanced over the VCF. The filter was removed intact (Figure 3). Control angiography showed no contrast medium extravasation (Figure 4). Furthermore, no stenoses previously visualized in the VCF topography or in the stent were identified. Therefore, balloon angioplasty was performed only on the right external iliac vein stenosis, with good angiographic results; no stent was required.

Figure 3. Vena cava filter after removal.

Figure 3

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Figure 4. Final phlebography.

Figure 4

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The patient was discharged on the second day after the procedure, and aspirin 100 mg and rivaroxaban 20 mg per day were prescribed. When he returned after 1 week, he was completely asymptomatic, with complete improvement of the lower limb edema. In the return visit after 3 months, he remained asymptomatic, with venous angiotomography showing patency of the femoral, iliac veins and vena cava axis (Figure 5).

Figure 5. Control venous angiotomography after 3 months.

Figure 5

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DISCUSSION

VCF are used to prevent pulmonary embolism in cases where anticoagulation is impossible during lower limb venous thrombosis or as a preventive measure against pulmonary embolism in surgical procedures.

Prolonged VCF dwell time can lead to complications, such as fracture, filter fragment embolization, filter leg perforation of vena cava wall and a new thrombosis or vena cava thrombosis. Thrombosis can lead to post-thrombotic syndrome that could impair the patient's quality of life and can reach up to 90% incidence if untreated. Venous ulcers can occur in up to 15% of the cases, while venous claudication has been observed in 45% of the cases.9,10

The incidence of inferior vena cava thrombosis associated with the presence of VCF ranges from 1% to 31%.9-11 Ming et al.11 found a 31.1% incidence of inferior vena cava thrombosis, attributing this to wide range of definitions of thrombosis at the VCF level and different filter models. Furthermore, factors such as follow-up duration, the studied population, and associated use of anticoagulants and/or antiplatelet agents also affect the incidence of VCF-related inferior vena cava thrombosis.11

The filter tilt exceeding 15º and extended dwelling time, particularly in cases involving temporary filters, are also correlated with an increased risk of inferior vena cava thrombosis at the filter site.9,11 Delayed removal of the VCF is also subject to intra- and postoperative complications, such as venous rupture, filter fracture and fragment migration to the heart and lung, and venous dissection. Most complications are due to filter adhesion to the vessel wall and the need for techniques requiring multiple puncture sites.12,13

RISKS AND BENEFITS

The risks arising from this case report include breach of confidentiality and the inadvertent disclosure of the patient's personal data, which has been addressed by removing any data that could identify the patient from the report. However, in addition to benefiting the academic community, scientific dissemination of this case could benefit other patients in similar situations by providing data on aspects not previously addressed in the literature.

CONCLUSIONS

We conclude that the prolonged use of temporary VCF in a patient without contraindication to full anticoagulation triggered extensive bilateral thrombosis of the aorto-iliac-femoral arterial axis, with disabling clinical repercussions. Therefore, it was necessary to remove the VCF for an adequate therapeutic response and prevent new thrombus formation.

Biographies

Residency in Vascular and Endovascular Surgery, Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia; Certified in Vascular Surgery, Angioradiology, and Endovascular Surgery, Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular.

Residency in Vascular and Endovascular Surgery, Santa Casa de São Paulo.

Resident in General Surgery, Universidade Estadual do Pará.

Footnotes

How to cite: Maués Filho JJB, Britto KF, Rocha SO. Terapeutic challenge: vena cava filter retrieval four years after implantation. J Vasc Bras. 2025;24:e20230138. https://doi.org/10.1590/1677-5449.202301382

Financial support: None.

The study was carried out at the Hospital Porto Dias, Belém, PA, Brazil.

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J Vasc Bras. 2025 Mar 14;24:e20230138. [Article in Portuguese] doi: 10.1590/1677-5449.202301381

Desafio terapêutico: retirada de filtro de veia cava após 4 anos de implante

José Júlio Bechir Maués Filho 1, Karen Falcão Britto 1 , Sara Oliveira Rocha 1

Resumo

Os filtros de veia cava fazem parte do arsenal terapêutico para o tratamento da trombose venosa profunda (TVP) e da embolia pulmonar. Mesmo com vasta literatura a respeito do uso desses dispositivos, ainda não existe evidência confiável de que melhorem os resultados clínicos e a mortalidade em pacientes com TVP. Além disso, são crescentes os relatos de complicações associadas ao uso indiscriminado dos filtros de veia cava, podendo chegar a cerca de 19%, incluindo penetração na parede da veia, acometimento de órgão vizinho, fratura, embolização de fragmento do filtro e TVP. Descrevemos a retirada bem-sucedida de um filtro de veia cava após 4 anos de implante, associado a trombose de veia cava inferior. O procedimento foi realizado com materiais do dia a dia da cirurgia endovascular.

Palavras-chave: trombose de veia cava, filtro de veia cava, trombose venosa profunda

INTRODUÇÃO

Os filtros de veia cava (FVC) fazem parte do arsenal terapêutico para o tratamento da trombose venosa profunda (TVP) e da embolia pulmonar. O uso do FVC em pacientes com contraindicação à anticoagulação está bem estabelecido na literatura e segue as diretrizes atuais1-4 . Porém, o uso “profilático” do FVC em pacientes com risco de embolia pulmonar, com ou sem histórico de TVP, segue incerto e obscuro4 .

Estudos não randomizados evidenciaram que o uso do FVC contribuiu para a redução da mortalidade e o aumento da sobrevida livre de embolia pulmonar em pacientes oncológicos com TVP, além de reduzir o risco de sangramento associado ao uso de anticoagulantes, apesar de elevar o risco de TVP4-6 .

Outros estudos evidenciaram resultados conflitantes, mostrando pouco ou nenhum benefício com o uso do FVC. Além disso, foram demonstrados desfechos desfavoráveis em pacientes submetidos à colocação do FVC, incluindo aumento da mortalidade e elevação dos custos em saúde7,8 .

Assim, não há uma padronização nos estudos que avaliam a eficácia do FVC no tratamento do TVP e prevenção de embolia pulmonar, visto que abrangem grupos heterogêneos de pacientes4 .

Além disso, são crescentes os relatos de complicações associadas ao uso indiscriminado de FVC, com taxas que podem chegar a cerca de 19%1,2 .

PARTE 1 - SITUAÇÃO CLÍNICA

Um paciente do sexo masculino, de 47 anos, foi admitido na emergência com dor intensa e edema nos membros inferiores, associados a dor incapacitante em ortostase e deambulação.

O paciente negou comorbidades, exceto TVP prévia no membro inferior esquerdo, ilíaco-femoral, há 4 anos, atribuída a repouso prolongado para tratamento de herpes-zóster.

Naquela ocasião, o paciente foi submetido a trombectomia farmacomecânica, implante de stent na veia ilíaca comum esquerda e colocação de FVC temporário. O FVC não foi retirado após o procedimento. Desde então, o paciente vinha fazendo uso irregular de Xarelto.

No Doppler venoso na admissão, havia trombose aguda das veias femorais, femorais comuns, ilíacas e da veia cava inferior. Um FVC infrarrenal e um stent trombosado na veia ilíaca esquerda foram identificados.

No exame físico, observou-se edema importante de membros inferiores até a raiz das coxas, associado à hiperemia. Os pulsos dos membros inferiores estavam palpáveis.

O caso clínico foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Porto Dias (parecer de aprovação n.º 6834222). Foi aplicado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme preconizado pela Declaração de Helsinque.

PARTE 2 - O QUE FOI FEITO

Foi realizada trombectomia farmacomecânica de veias femorais, femorais comuns, ilíacas e da veia cava inferior até o nível do FVC. Houve recanalização venosa, porém com estenoses importantes no nível do FVC, na borda proximal do stent previamente implantando na veia ilíaca comum esquerda (que invadia em mais de 50% da veia cava inferior). Também foi encontrada uma estenose na veia ilíaca comum direita (Figura 1).

Figura 1. Flebografia com as estenoses.

Figura 1

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Devido ao tempo prolongado de procedimento, ao uso de contraste e à hemoglobinúria, optou-se por retirar o FVC e tratar as estenoses em segundo tempo.

Houve piora da função renal, com níveis séricos de creatinina de 4,6 mg/dL. Durante esse período, observou-se melhora completa do edema de membros inferiores, permitindo deambulação sem dor. Após a normalização dos níveis de creatinina, agendamos a segunda etapa, para retirada do FVC e realização de angioplastia.

Todo o procedimento foi feito sob anestesia geral, com punção de veias femorais direita e esquerda. Na direita, foi utilizada uma bainha Sentrant (Medtronic) 14 F e, na esquerda, foi utilizado introdutor curto 7 F. Também foi realizada uma punção jugular direita com colocação de uma bainha Sentrant (Medtronic) 24 F e, de forma coaxial, uma bainha DrySeal (GORE) 14 F, mais longa.

A técnica para retirada do FVC incluiu a captura das pernas do FVC com laço por acesso femoral e da alça superior do FVC pelo acesso jugular (Figura 2). O objetivo era o fechamento e o descolamento progressivo do FVC.

Figura 2. Captura do filtro superior e inferior.

Figura 2

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Foi realizada uma manobra de tração e contratração com os cateteres laço pelos acessos femoral e jugular, simultaneamente, associada à progressão da bainha DrySeal (GORE), mantendo sempre o FVC livre de movimentação a fim de evitar lesão da parede venosa.

Foi realizada também a rotação da bainha DrySeal (GORE) para auxiliar na liberação do dispositivo. Com isso, foi possível avançar completamente a bainha sobre o FVC e retirá-lo intacto (Figura 3). A angiografia de controle não evidenciou extravasamento de contraste (Figura 4). Além disso, não foram identificadas as estenoses previamente visualizadas na topografia do FVC ou no stent. Assim, foi realizada angioplastia com balão apenas na estenose da veia ilíaca externa direita com bom resultado angiográfico, sem necessidade de stent.

Figura 3. Filtro de veia cava retirado.

Figura 3

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Figura 4. Flebografia final.

Figura 4

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O paciente recebeu alta no segundo dia após o procedimento, com prescrição de aspirina 100 mg e Xarelto 20 mg por dia. No retorno após 1 semana, estava completamente assintomático, com melhora total do edema de membros inferiores. Permaneceu assintomático no retorno de 3 meses, com angiotomografia venosa mostrando perviedade do eixo cavo-ilíaco (Figura 5).

Figura 5. Angiotomografia venosa de controle após 3 meses.

Figura 5

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DISCUSSÃO

Os FVC são utilizados para a prevenção de embolia pulmonar em casos de impossibilidade de anticoagulação durante a vigência de trombose venosa em membros inferiores ou como medida preventiva de embolia pulmonar em procedimentos cirúrgicos.

A permanência prolongada do FVC pode ocasionar complicações, como fratura com embolia do fragmento, penetração na parede da veia cava inferior, além de nova trombose ou trombose de veia cava. Nos casos de trombose, a síndrome pós-trombótica pode ser um fator deletério para a qualidade de vida do paciente, com incidência estimada em até 90% dos casos de trombose não tratada. Úlceras venosas podem ocorrer em até 15% dos casos, enquanto claudicação venosa é observada em 45% dos casos9,10 .

A incidência de trombose de veia cava inferior associada à presença de FVC varia de 1 a 31%9-11 . Ming et al.11 encontraram uma incidência de trombose de veia cava inferior de 31,1% e atribuíram o achado à variabilidade da definição do que seria trombose ao nível do FVC e do tipo de filtro. Além disso, fatores como a duração do acompanhamento, a população e a associação ou não com o uso de anticoagulantes e/ou antiagregantes plaquetários também influenciam a variabilidade da incidência de trombose de veia cava inferior associada ao filtro11 .

A inclinação do filtro > 15º e a permanência prolongada, nos casos de filtros removíveis, estão também associadas a uma maior chance de trombose de veia cava no nível do filtro9,11 .

A retirada tardia do FVC também está sujeita a complicações intra e pós-operatórias, como ruptura venosa, fratura do filtro com dispersão dos fragmentos para câmara cardíaca e pulmão e dissecção venosa. A maioria das complicações ocorre devido à adesão do filtro à parede do vaso e à necessidade do uso de técnicas que demandam mais de um sítio de punção12,13 .

RISCOS E BENEFÍCIOS

Os riscos decorrentes deste relato de caso incluem a quebra da confidencialidade e a divulgação inadvertida de dados pessoais do paciente, podendo gerar desconforto. Para assegurar que não ocorrerão tais riscos, todos os dados que poderiam identificar o paciente foram retirados da descrição do relato.

Os benefícios da divulgação científica deste caso incluem a contribuição para o paciente ou grupo de indivíduos em situação semelhante, por meio do conhecimento sobre algum aspecto anteriormente não abordado na literatura, além de beneficiar a comunidade acadêmica.

CONCLUSÃO

Concluímos que o uso prolongado do FVC temporário em um paciente sem contraindicação à anticoagulação plena desencadeou trombose extensa bilateral do eixo cavo-ilíaco-femoral, com repercussões clínicas incapacitantes. Dessa forma, a retirada do FVC foi necessária para proporcionar uma resposta terapêutica adequada e evitar a formação de novos trombos.

Biographies

Cirurgião Vascular e Endovascular, Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia; Título em Cirurgia Vascular, Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular, Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV).

Cirurgiã Vascular e Endovascular, Santa Casa de São Paulo.

Residente de Cirurgia Geral, Universidade Estadual do Pará.

Footnotes

Como citar: Maués Filho JJB, Britto KF, Rocha SO. Desafio terapêutico: retirada de filtro de veia cava após 4 anos de implante. J Vasc Bras. 2025;24:e20230138. https://doi.org/10.1590/1677-5449.202301381

Fonte de financiamento: Nenhuma.

O estudo foi realizado no Hospital Porto Dias, Belém (PA), Brasil.

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