Hautveränderungen nach hämatopoetischer Stammzelltransplantation: Graft‐versus‐Host‐Disease versus echte Dermatomyositis

Sehr geehrte Herausgeber,

Die chronische Graft‐versus‐Host‐Disease (cGVHD) ist eine alloimmune und autoimmune Komplikation der hämatopoetischen Stammzelltransplantation (HSCT). Es ist gut dokumentiert, dass sich cGVHD in einigen Fällen nach allo‐HSCT entwickeln kann. Die Vielzahl auftretender Symptome ist denen bei Autoimmunerkrankungen sehr ähnlich. Manchmal können sich auch echte Autoimmunkrankheiten entwickeln. Letztere sind nach allogener HSZT selten und aufgrund der Rekonstitution des Immunsystems und des multifaktoriellen Ursprungs der meisten dieser Erkrankungen schwer zu interpretieren. ¹ , ²

Wir stellen eine Patientin vor, die eine cGVHD mit kutanen Manifestationen entwickelte, die identisch mit denen einer Dermatomyositis waren. Eine 45‐jährige Frau mit akuter myeloischer Leukämie wurde mit allogener HSCT behandelt. Sie entwickelte eine akute GVHD mit kutaner Beteiligung, die gut auf Steroide und Sirolimus ansprach.

Sechs Monate später begannen intestinale Symptome der cGVHD. Außerdem traten schuppende Plaques auf der Kopfhaut und an der Rückseite der Metacarpophalangeal‐ und Interphalangealgelenke auf (Abbildung 1). Sie hatte ähnliche schuppende Plaques auf den Augenlidern und ein leichtes Gottron‐Zeichen an den Ellenbogen. Die Kapillaroskopie des Nagelfalzes zeigte ein normales Muster.

ABBILDUNG 1.

Erythematöse schuppige Plaques auf der Rückseite der Metacarpophalangeal‐ und Interphalangealgelenke.

Ein Hautbiopsat zeigte epidermale Hyperplasie, Hypergranulose und Parakeratose. Es wurde eine oberflächliche Interface‐Dermatitis mit vakuolären Veränderungen entlang der Basalschicht mit einem lichenoiden lymphozytären Infiltrationsmuster festgestellt (Abbildung 2). In der Epidermis wurden apoptotische Keratinozyten beobachtet (Abbildung 3).

ABBILDUNG 2.

Epidermale Hyperplasie, Hypergranulose und Parakeratose. Oberflächliche Interface‐Dermatitis mit einem lichenoiden lymphozytären Infiltrat (Hämatoxylin‐Eosin‐Färbung, Maßstab: 100 µm).

ABBILDUNG 3.

Interface‐Dermatitis mit apoptotischen Keratinozyten in der Epidermis (Hämatoxylin‐Eosin‐Färbung, Maßstab: 20 µm).

Dies unterstützte die Diagnose einer dermatomyositisähnlichen cGVHD. Muskelsymptome wurden von der Patientin nicht beschrieben. Die CK‐ und Aldolase‐Werte waren normal. Der Test auf antinukleäre Antikörper war negativ, wobei die C3‐Konzentration verringert war. Der Myositis‐Antikörper‐spezifische Blot war negativ.

Ein Jahr nach der Transplantation starb die Patientin an einer respiratorischen Sepsis mit protrahiertem Verlauf.

Dermatomyositisähnliche Erscheinungen nach HSCT werden sehr selten berichtet. Sie können zwischen 4 und 52 Monaten nach HCST auftreten. Die Hautmanifestationen können mit denen der Dermatomyositis identisch sein. Fälle mit Muskelbeteiligung, die durch eine Muskelbiopsie bestätigt wurden, und schwere Fälle mit fortschreitender interstitieller Lungenerkrankung in Verbindung mit MDA5‐Antikörpern wurden ebenfalls beschrieben. ³

Die histologischen Befunde der cGVHD sind nicht spezifisch, und die Diagnose erfordert eine klinisch‐pathologische Korrelation. Außerdem lassen sich in Hautbiopsaten von Dermatomyositis und cGVHD gemeinsame histologische Merkmale finden. Zu den repräsentativsten histopathologischen Befunden bei kutaner Dermatomyositis gehören Interface‐Dermatitis, Muzinablagerungen und perivaskuläre Entzündungen. Im Gegensatz dazu sind ein lichenoides Infiltrationsmuster und apoptotische Keratinozyten bei der cGVHD häufiger zu finden.

Die Unterscheidung zwischen einer dermatomyositisähnlichen cGVHD und einer echten Dermatomyositis ist komplex. Der isolierte Befund eines vollständigen Chimärismus von Spenderlymphozyten im peripheren Blut des Empfängers erlaubt aufgrund der Persistenz von Empfängerzellen mit immunogenem Potenzial nicht die Diagnose einer GVHD. ⁴ , ⁵ Es wurde vorgeschlagen, dass die Bestimmung des Chimärismus in den Immunzellen des betroffenen Gewebes helfen könnte, zwischen GVHD und einer Autoimmunerkrankung zu unterscheiden. Mit der FISH‐Analyse einer Muskelprobe kann festgestellt werden, ob CD4⁺ T‐Lymphozyten des Empfängers (was für einen Autoimmunprozess spricht) oder CD8⁺ Lymphozyten des Spenders (was für eine GVHD spricht) überwiegen. ⁶ , ⁷

Unsere Patientin wies einen Chimärismus von 97% der Spender‐Lymphozyten im peripheren Blut auf. Das Hautbiopsat war nicht spezifisch für Dermatomyositis. Angesichts des letalen klinischen Verlaufs wurde keine Muskelbiopsie durchgeführt. Daher wurde die Diagnose einer dermatomyositisähnlichen cGVHD gestellt, die einem alloimmunen Prozess im Zusammenhang mit einer HSZT entspricht.

INTERESSENKONFLIKT

Keiner.