白光胃镜下内镜征象诊断儿童幽门螺杆菌感染的临床研究

Abstract

Objective

To explore the clinical value of endoscopic findings under white light gastroscopy in diagnosing Helicobacter pylori (Hp) infection in children.

Methods

A retrospective analysis was conducted on the clinical data of 340 children who underwent gastroscopy and gastric mucosa tissue Hp culture from July 2022 to June 2023 in the Department of Gastroenterology at Wuxi Children's Hospital due to upper gastrointestinal symptoms. Based on the results of Hp culture, the children were categorized into an Hp-infected group (146 cases) and a non-infected group (194 cases). The detection rates of various endoscopic findings in the gastric mucosa between the two groups were compared, and the association between each endoscopic finding and different Hp infection statuses was analyzed, as well as the diagnostic value of each endoscopic finding under different Hp infection statuses.

Results

The proportions of white mucus, diffuse redness, mucosal edema, enlarged folds, chicken skin-like changes, and ulcers in the Hp-infected group were higher than those in the non-infected group (P<0.05), while the proportions of regular arrangement of collecting venules (RAC) and ridge-like redness were lower in the Hp-infected group compared to the non-infected group (P<0.05). Multivariate logistic regression analysis showed that diffuse redness, enlarged folds, mucosal edema, and chicken skin-like changes were closely associated with Hp infection (P<0.05), while RAC and ridge-like redness were closely associated with the absence of Hp infection (P<0.05). Receiver operating characteristic curve analysis indicated that the area under the curve for diffuse redness, enlarged folds, mucosal edema, and chicken skin-like changes in predicting Hp infection was 0.798, 0.731, 0.782, and 0.760, respectively (P<0.05). The area under the curve for RAC and ridge-like redness in predicting the absence of Hp infection was 0.861 and 0.589, respectively (P<0.05).

Conclusions

Endoscopic findings under white light gastroscopy are associated with Hp infection in children, with diffuse redness, mucosal edema, chicken skin-like changes, and enlarged folds showing significant diagnostic value for Hp infection.

幽门螺杆菌（Helicobacter pylori, Hp）可引起胃黏膜炎症反应，是慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌的主要致病菌，全球50%以上的人口感染Hp^［1］，成人Hp感染多在儿童时期获得^［2］。儿童Hp感染与功能性消化不良、慢性胃炎、消化性溃疡、上消化道出血等疾病的发生密切相关^［3］，故对儿童Hp感染进行早期准确诊断尤为重要。常规Hp检测法包括胃黏膜活检组织培养、快速尿素酶试验、病理组织活检、¹³C-尿素呼气试验等方法^［4］。由于Hp在胃内呈灶状分布，再加上质子泵抑制剂、铋剂、抗生素等因素影响，使得上述检测方法存在一定假阴性^［5］。另外，上述方法仅以检测有无Hp感染为目的，无法将胃内黏膜Hp的感染状态与所患疾病建立关系。近年来，随着高清内镜技术的临床应用，胃黏膜各种细微表现均可被清晰观察到。与成人不同，儿童Hp感染后胃黏膜炎症反应状态相对较轻，萎缩、肠化生等内镜征象罕见，白光胃镜可满足儿童Hp感染所致上消化道相关疾病的诊断^［6-7］。研究Hp感染所致胃黏膜形态改变对早期诊断治疗、判断预后意义重大^［8］。近年来，基于京都胃炎分类共识^［9］，已有成人研究表明白光胃镜下黏膜内镜征象对于诊断Hp感染有一定的临床价值^［10-12］，但缺乏儿童胃黏膜内镜征象与Hp感染的相关性研究。本研究拟通过分析白光胃镜下胃黏膜不同内镜征象与Hp感染的关联性，探究白光胃镜下内镜征象诊断儿童Hp感染的临床价值。

1. 资料与方法

1.1. 一般资料

回顾性收集2022年7月—2023年6月因上消化道相关症状在我院同时行胃镜检查和胃黏膜组织Hp培养检查的340例患儿的临床资料。入选标准：（1）因上腹部不适、隐痛、反酸、恶心或呕吐等症状就诊我科门诊及住院患儿；（2）年龄3~18岁；（3）受检者监护人均签署相关检查同意书。排除标准：（1）检查前4周使用过抗生素、质子泵抑制剂、铋剂等可能影响检查的药物；（2）服用非类固醇类抗炎药物；（3）既往行Hp根除治疗；（4）有凝血功能障碍或正在服用抗血栓药物；（5）合并严重器质性病变。本研究经我院伦理委员会批准（WXCH2022-06-031）。

1.2. 胃黏膜活检组织Hp培养

胃黏膜活检组织外送杭州致远医学检验所有限公司进行Hp培养检查，结果阳性［定义为可疑菌落涂片镜检符合菌体形态，生化反应（尿素酶、氧化酶、触酶）试验阳性的菌株］^［13］即可诊断为Hp感染，最终Hp感染组146例，Hp未感染组194例。

1.3. 胃镜检查

受检患儿接受胃镜（日本奥林巴斯290系列胃镜）检查，并对各部位（胃底、胃体、胃角、胃窦）黏膜表现进行记录。内镜图像由2名经验丰富的内镜医师（工作年限超过5年）观察分析，以京都胃炎分类为基础，统计弥漫性发红、点状发红、片状发红、脊状发红、黏膜水肿、皱襞肿大、鸡皮样变、白色黏液、糜烂、溃疡、规则排列的集合细静脉（regular arrangement of collecting venules, RAC）等11种内镜征象在儿童Hp感染状态下的分布，部分内镜征象如图1所示。

图1. 白光内镜下内镜征象 A：白色箭头所指为白色黏液；B：白色箭头所指条形充血带，为脊状发红；C：白色方圈内细点状静脉，为规则排列的集合细静脉；D：白色箭头所指蛇形隆起，为蛇形皱襞肿大；E：白色箭头所指黏膜凹陷，上覆白色分泌物，为十二指肠球部溃疡；F：胃体黏膜炎性发红，为黏膜弥漫性发红；G：胃体黏膜炎性水肿，为黏膜水肿；H：白色箭头所指片状充血，为黏膜片状发红；I：白色方圈内小颗粒样隆起，为胃窦部鸡皮样变。.

1.4. 统计学分析

采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（ $\overline{x}\pm s$ ）表示，组间比较采用两样本t检验；计数资料以例和百分率或构成比（%）表示，组间比较采用 ${\chi }^{\mathrm{2}}$ 检验。采用多因素logistic回归模型分析评估各内镜征象与Hp感染状态的关联。采用受试者操作特征曲线（receiver operator characteristic curve, ROC曲线）评价白光胃镜下不同黏膜表现预测Hp感染状态的效果。P<0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1. 两组患儿的基本特征比较

Hp感染组和Hp未感染组的性别构成、诊断年龄比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1.

两组患儿的基本特征比较

组别	例数	性别 [例(%)]		诊断年龄 ( $\overline{x}\pm s$ , 岁)
		男	女
Hp未感染组	194	105(54.1)	89(45.9)	10.3±2.4
Hp感染组	146	69(47.3)	77(52.7)	10.3±2.9
${\chi }^2$ /t值		1.571		0.032
P值		0.214		0.973

注：［Hp］幽门螺杆菌。

2.2. 内镜征象与Hp感染的关系

Hp感染组弥漫性发红、白色黏液、黏膜水肿、皱襞肿大、鸡皮样变、溃疡的比例高于Hp未感染组（P<0.05），RAC、脊状发红的比例低于Hp未感染组（P<0.05），见表2。

表2.

两组间各种内镜征象的比较 ［例（%）］

内镜征象	Hp未感染组(n=194)	Hp感染组(n=146)	${\chi }^2$ 值	P值
RAC	147(75.8)	35(24.0)	88.675	<0.001
鸡皮样变	36(18.6)	95(65.1)	82.271	<0.001
黏膜水肿	72(37.1)	95(65.1)	26.466	<0.001
弥漫性发红	66(34.0)	100(68.5)	40.177	<0.001
脊状发红	127(65.5)	50(34.2)	31.895	<0.001
溃疡	14(7.2)	41(28.1)	26.966	<0.001
白色黏液	64(33.0)	92(63.0)	30.666	<0.001
皱襞肿大	58(29.9)	112(76.7)	74.315	<0.001
糜烂	104(53.6)	75(51.4)	0.129	0.719
点状发红	96(49.5)	79(54.1)	0.795	0.372
片状发红	91(46.9)	72(49.3)	0.607	0.436

注：［Hp］幽门螺杆菌；［RAC］规则排列的集合细静脉。

2.3. 内镜征象与Hp感染状态的多因素logistic回归分析

将表2中与儿童Hp感染相关的8种内镜征象纳入多因素logistic回归分析，结果显示，弥漫性发红、鸡皮样变、皱襞肿大和黏膜水肿与Hp感染密切相关（P<0.05）；而脊状发红、RAC的回归系数皆为负值，与Hp未感染密切相关（P<0.05）。见表3。

表3.

8种内镜征象与Hp感染状态的多因素logistic回归分析

变量	赋值	B	SE	Wald ${\chi }^2$	P	OR	95%CI
RAC	无=0, 有=1	-3.795	0.615	38.066	<0.001	0.022	0.007~0.075
鸡皮样变	无=0, 有=1	2.436	0.747	10.639	0.001	11.430	2.644~49.410
黏膜水肿	无=0, 有=1	1.698	0.598	8.065	0.005	5.464	1.693~17.640
弥漫性发红	无=0, 有=1	2.678	0.577	21.529	<0.001	14.550	4.695~45.087
脊状发红	无=0, 有=1	-1.754	0.853	4.223	0.040	0.173	0.033~0.922
溃疡	无=0, 有=1	1.141	1.300	0.771	0.380	3.130	0.245~39.996
白色黏液	无=0, 有=1	-0.096	1.011	0.009	0.925	0.909	0.125~6.593
皱襞肿大	无=0, 有=1	3.725	0.743	25.130	<0.001	41.476	9.667~177.995

注：［RAC］规则排列的集合细静脉。

2.4. 内镜征象预测Hp感染状态的效能评价

弥漫性发红、鸡皮样变、黏膜水肿、皱襞肿大预测Hp感染的曲线下面积（area under the curve, AUC）均>0.7，其中皱襞肿大、黏膜水肿、鸡皮样变的特异度均>90%（P<0.05）。预测Hp未感染的内镜征象中，RAC的AUC为0.861，灵敏度、特异度>80%；脊状发红虽特异度只有21.1%，但其灵敏度、阴性预测值均>90%，其AUC为0.589（P<0.05）。见表4。

表4.

内镜征象预测Hp感染状态的效能评价

内镜征象	AUC	标准误	95%CI	灵敏度	特异度	阳性预测值	阴性预测值	P值
皱襞肿大	0.731	0.029	0.674~0.788	0.493	0.969	0.923	0.718	<0.001
白色黏液	0.610	0.032	0.548~0.672	0.242	0.979	0.897	0.631	0.001
溃疡	0.553	0.032	0.491~0.616	0.116	0.991	0.895	0.599	0.094
RAC*	0.861	0.022	0.819~0.903	0.897	0.815	0.914	0.793	<0.001
脊状发红*	0.589	0.031	0.529~0.648	0.966	0.211	0.775	0.968	0.005
弥漫性发红	0.798	0.025	0.749~0.848	0.808	0.789	0.742	0.845	<0.001
黏膜水肿	0.782	0.027	0.729~0.835	0.637	0.928	0.894	0.772	<0.001
鸡皮样变	0.760	0.028	0.705~0.816	0.541	0.979	0.951	0.793	<0.001

注：［RAC］规则排列的集合细静脉。*为预测Hp未感染的内镜征象，余为预测Hp感染的内镜征象。

3. 讨论

Hp与慢性胃炎、消化性溃疡及胃癌等胃部疾病的发生密切相关，早期诊断Hp感染有助于预防和治疗胃部疾病。研究发现，白光胃镜下内镜征象可作为诊断Hp感染的有用工具^［14］。本研究回顾性分析340例患儿的白光胃镜图像，结果显示，弥漫性发红、皱襞肿大、黏膜水肿、鸡皮样变与Hp感染密切相关，RAC、脊状发红与Hp未感染密切相关。这与已有成人研究^{［11-12，14］}一致。因此利用白光胃镜下内镜征象诊断儿童Hp感染同样具有重要的临床意义。

京都胃炎分类共识^［9］指出，不同内镜下黏膜表现与胃黏膜受到外部因素影响所导致的病理变化密切相关。Hp感染后，胃黏膜的毛细血管网充血及炎症反应导致血红蛋白含量升高，表现为弥漫性发红、黏膜水肿及皱襞肿大，同时黏液分泌增加，形成白色黏液。胃窦部淋巴滤泡增生呈现特征性鸡皮样变^［15］。此外，Hp感染引起的黏膜细胞浸润及组织水肿导致RAC紊乱或消失，而脊状发红（沿胃长轴方向的带状发红）多与Hp阴性相关^［9］。由于感染病程、饮食结构、作息时间等不同，导致儿童和成人Hp感染后的内镜黏膜征象存在一定差异^［9］。本研究结合儿童人群特点，参考京都胃炎分类共识^［9］，纳入11种白光内镜下的黏膜征象，结果显示，Hp感染组弥漫性发红、黏膜水肿、皱襞肿大、鸡皮样变和白色黏液显著高于Hp未感染组，RAC和脊状发红显著低于未Hp感染组，与既往研究^［9，15］一致。而两组间片状发红、点状发红和黏膜糜烂比较差异无统计学意义，这与既往成人研究结果^［16-17］不一致，可能与儿童Hp感染病程较短及胃黏膜修复能力较强有关。

一项日本多中心研究发现，内镜下的弥漫性发红和黏膜水肿是诊断Hp感染可靠指标，前者AUC为0.802，后者为0.746^［17］。同样，国内一项单中心研究显示，白色黏液、弥漫性发红、皱襞肿大及黏膜水肿均可作为诊断Hp感染的效能指标，且弥漫性发红及黏膜水肿的AUC均大于0.7^［18］。本研究结果显示，皱襞肿大、弥漫性发红、黏膜水肿及鸡皮样变与Hp感染密切相关，且AUC均大于0.7，可作为预测Hp感染的可靠效能指标，与成人研究结果^［19-21］一致。与成人患者研究不同的是，虽然鸡皮样变的特异度为97.9%，但灵敏度仅为54.1%，可能与家属对胃镜检查的接受度不足，导致提前使用了质子泵抑制剂和抗生素有关。本研究中，溃疡对Hp感染无预测价值，这与成人研究^{［16，22］}不一致，可能与家属对患儿Hp感染重视度高，家属往往会尽早完善胃镜检查，并给予药物干预有关。

研究发现，脊状发红与Hp未感染密切相关^［9］。本研究中，虽然脊状发红诊断Hp未感染的特异度仅为21.1%，但其灵敏度高达96.6%，且AUC为0.589，故可将其作为Hp未感染的辅助诊断指标，其特异度较低可能与研究对象（儿童与成人）、研究设计（回顾性）及样本量差异有关^［22］。Yagi等^［23］于2002年首次报道，RAC在诊断Hp未感染方面的灵敏度和特异度分别为93.8%和96.2%，可作为Hp未感染的特征性内镜表现。国内研究显示，RAC诊断Hp未感染的灵敏度和特异度分别波动在62.4%~100%和49%~90.2%之间^{［21，24-25］}，这种差异可能与样本量、研究设计、内镜医师的技术水平以及成像设备质量等因素有关。本研究中RAC在诊断Hp未感染中的灵敏度为89.7%，特异度为81.5%，与上述研究结果^{［21，24-25］}相符；其AUC高达0.861，表明其可作为诊断儿童Hp未感染的有效诊断指标。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究是一项单中心的回顾性研究，样本量较小，且黏膜表现的多样性不足，可能导致选择性偏倚。其次，黏膜内镜征象是观察性指标，容易受到内镜医生主观因素的影响，可能影响结果的客观性。此外，此类研究多集中在成人，儿童相关数据缺乏，因此无法进行横向对比。未来需要开展多中心的前瞻性研究，以进一步验证本研究在儿童群体中的发现。

综上所述，白光下内镜征象对诊断儿童Hp感染具有较高效能。弥漫性发红、鸡皮样变、黏膜水肿和皱襞肿大可作为儿童Hp感染的可靠预测指标。RAC结合脊状发红有助于提高Hp未感染的诊断准确性。该方法操作简便、成本低，具有较高的临床推广价值。

基金资助

无锡市卫生健康委妇幼健康项目（FYKY202108）；无锡市医学创新团队（CXTD2021011）。

利益冲突声明

所有作者均声明无利益冲突。

作者贡献

周仁民负责研究设计、实施及文章撰写；陈颖负责数据整理、统计分析；林琼负责研究设计、提供技术指导，以及对文章的知识性内容作批评性审阅。