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. 2025 Feb 5;103(2):250–254. [Article in French] doi: 10.62438/tunismed.v103i2.5416

The direct anterior versus postero-lateral approach in total hip arthroplasty: Clinical and radiological outcomes

The direct anterior versus postero-lateral approach in total hip arthroplasty: Clinical and radiological outcomes

Khalil Fendri 1,1, Mohamed Amine Selmene 1,1, Houssem Eddine Kraiem 1,1, Malek Bachar 1,1, Mourad Zaraa 1,1, Wael Chebbi 1,1
PMCID: PMC12034350  PMID: 40096726

RESUME

Introduction: L’arthroplastie totale de hanche (ATH) est une intervention chirurgicale efficace. Multiples voies d'abord ont été décrites.Objectif: Comparer les résultats fonctionnels et radiologiques des voies d’abord postéro-latérale et antérieure chez des patients opérés d’une ATH de première intention.Méthodes: Les patients opérés d’une ATH de première intention ont été inclus dans une étude descriptive rétrospective et répartis en deux groupes selon la voie d’abord : voie antérieure (VA) et voie postéro-latérale (VPL). Nous avons comparé les données démographiques et péri-opératoires, le résultat fonctionnel à 6 semaines et à 6mois post-opératoire selon les scores Postel Merle d’Aubigné (PMA) et Harris (HHS) , le positionnement radiologique des implants et les complications postopératoires.Résultats: Chaque groupe comportait 100 patients. Pour le groupe VA, le temps opératoire était plus court, les patients avaient moins de douleur, moins de saignement et un séjour hospitalier plus court, des scores PMA et Harris meilleurs à six semaines et sans différence à six mois, un meilleur positionnement de la cupule cotyloïdienne, un sous-dimensionnement de la tige fémorale et plus de fractures iatrogènes du fémur proximal. Les patients du groupe VPL avaient moins de complications cutanées et nerveuses et plus d’instabilité prothétiques.Conclusion: Les données actuelles comparant les résultats d'une ATH primaire par voie antérieure ou postéro-latérale ne démontrent pas clairement une supériorité d'une approche. Nous recommandons le choix de l'approche chirurgicale basées sur les caractéristiques du patient et les habitudes et la préférence du chirurgien.

Introduction

L’arthroplastie totale de la hanche (ATH), constitue une avancée majeure en chirurgie orthopédique, car elle favorise à la fois l'amélioration de la fonction de la hanche et l'optimisation de la qualité de vie des patients ( 1 , 2 ).

Cette chirurgie peut être réalisée via de multiples voies d’abord : antérieures, postérieures et latérales.

Actuellement, les deux voies d’abord les plus utilisées sont la voie postéro-latérale (VPL) ( 3 ) et la voie antérieure (VA) ( 4 , 5 ).

Chacune de ces voies d’abord présente des partisans et des opposants.

Les résultats de chaque voie d’abord utilisée pour une ATH de première intention restent un sujet de débat.

L’objectif de notre étude était de comparer les voies d’abord postéro-latérale et antérieure en termes de suites opératoires, résultats fonctionnels et radiologiques et taux de complications à court et à moyen termes.

Méthodes

Nous avons mené une étude rétrospective, mono centrique étendue de janvier 2019 à décembre 2022 à propos de patients opérés d’une arthroplastie totale de hanche pour une coxopathie chronique par voie antérieure et postéro-latérale.

Nous avons collecté à partir des cahiers d’archive 238 patients opérés par ces deux voies d’abord.

Nous avons divisé notre cohorte en 2 groupes.

Le premier groupe ‘' VA’ concernait les patients opérés par voie antérieure et le 2ème groupe ‘' VPL’ concernait les patients opérés par voie postéro-latérale.

Après avoir collecté les données démographiques de chaque patient, nous avons recensé les critères de jugement entre les deux voies d’abord à noter : la durée de la procédure chirurgicale, les pertes sanguines évaluées par les taux d’hémoglobine pré- et postopératoire, l'évaluation clinique post-opératoire basée sur l’échelle visuelle analogique (EVA), le score Postel-Merle-d'Aubigné (PMA) (6) et le score de hanche de Harris (HHS) (7).

L'évaluation radiologique a été réalisée sur une radiographie du bassin de face dans les suites opératoires immédiate et à 6 mois postopératoire.

Elle a permis d’étudier : la qualité de scellement de la tige fémorale selon la classification de Barrack et al. (8), l’enfoncement de la tige par la méthode de Ries et al. ( 9), l’inégalité de longueur des membres inférieurs par la méthode décrite par Woolson et al. (10), la position de la tige dans le plan frontal (11), l’index de remplissage de la tige, l’inclinaison frontale de la cupule selon la technique de Sutherland et al. (12) et l’antéversion de la pièce cotyloïdienne selon la méthode de Dorr et Wan ( 13).

Enfin, les complications postopératoires immédiates et au dernier recul ont été recensés.

L’analyse statistique a fait appel au programme SPSS.

Dans tous les tests statistiques, le seuil de signification a été fixé à 0.05.

Résultats

Après avoir exclu les patients perdus de vue et les dossiers inexploitables, 200 patients ont été inclus dans cette étudeet ont été répartis en 2 groupes : 100 arthroplasties par abord antérieur (VA) et 100 arthroplasties par abord postéro-latéral (VPL).

L’âge moyen au moment de l’intervention chirurgicale était de 56 ans (55 ans pour le groupe VA et 57 ans pour le groupe VPL).

La série a comporté 114 hommes et 86 femmes répartis comme suit : 56 hommes et 44 femmes pour le groupe VA et 58 hommes et 42 femmes dans le groupe VPL.

Soixante-deux pour cent (n=124) des patients avaient au moins une comorbidité (hypertension artérielle, diabète …) : 65 dans le groupe VA et 59 dans le groupe VPL.

Le scores PMA et Harris moyens préopératoires étaient de 11,2 et 64 respectivement pour les groupes VA et VPL.

Nous n’avons pas noté de différence significative en ce qui concerne ces résultats (tableau 1).

Dans les deux groupes, la première cause d’implantation d’une ATH était la coxarthrose primitive à un taux de 62% dans le groupe VA et 59% dans le groupe VPL.

Ces étiologies étaient suivies respectivement par l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale présentes dans 25% des cas dans le groupe VA et 27% dans le groupe VPL et par la coxite inflammatoire dans 13% dans le groupe VA et 15% dans le groupe VPL (tableau 1).

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Dans les deux groupes, l'intervention s'est déroulée sous anesthésie générale chez tous les patients.

La durée de la procédure chirurgicale était inférieure à 120 minutes dans 82% des cas dans le groupe VA et dans 74% des cas dans le groupe VPL (p> 0,05).

Pour les incidents peropératoires, huit cas de fracture (8%) ont été notés dans le groupe VA : cinq cas de fracture non déplacée du grand trochanter et trois cas de refend diaphysaire du fémur qui ont été pour lesquels aucun moyen d’ostéosynthèse n’a été réalisé.

Dans le groupe VPL, nous n'avons noté aucun cas de fracture du fémur peropératoire.

La différence était significative entre les deux groupes (p=0.04).

Tous les patients ont eu une prothèse totale de hanche avec des implants standards sur les deux versants.

Pour le groupe VA, 62 tiges étaient cimentées (62%) contre 56 dans le groupe VPL (56%).

En post opératoire immédiat, la déglobulisation était plus importante dans le groupe VPL (différentielle de l'hémoglobine 1.22 (VA) vs 1.67 (VPL), p=0.009) et le score moyen de l’échelle de la douleur EVA était moins important dans le groupe VA (3,55) par rapport à l’autre groupe (5,35) (p< 0,0001).

Le séjour hospitalier moyen était de quatre jours pour le groupe VA et de 5,6 jours pour le groupe VPL.

70% des patients avaient séjourné entre 2 à 4 jours dans le premier groupe contre 17.5% dans le deuxième (p < 0.0001).

Le recul moyen de suivi était de 46 mois pour le groupe VA et de 58 mois pour le groupe VPL.

Cliniquement, au contrôle postopératoire de 6 semaines, le score de Harris (HHS) moyen était à 82 avec des scores bons et excellents chez 80% des patients dans le groupe VA.

Les patients du groupe VPL avaient un score moyen à 74 avec un résultat bon et excellent dans 58% des cas (p=0.003).

Le score de PMA était supérieur à 15 chez 82,5% des patients dans le groupe VA contre la moitié des patients du groupe VPL (p=0.018).

Environ la moitié des patients du groupe VA ont repris une autonomie de marche sans aide à 6 semaines postopératoire.

Uniquement 15% des patients du groupe VPL ne l’ont repris.

A 6 mois postopératoire, aucune différence n’a été notée sur le résultat fonctionnel (PMA, HHS et autonomie de la marche) (tableau 2).

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Radiologiquement, la tige fémorale était bien positionnée selon son alignement axial dans les deux groupes (p=0,284) (77.5% dans le groupe VA, 90% dans le groupe VPL).

La moyenne de l'index de remplissage était plus basse dans le groupe VA avec un remplissage < 60% dans 45% des cas contre 17,5% des cas dans le groupe VPL (p=0.0004).

Pour les prothèses cimentées, les tiges étaient bien scellées (8) dans 73.5% dans le groupe VA contre 75% dans le groupe VPL (p > 0.05).

Aucune différence n'a affecté l'inégalité de longueur radiologique des membres inférieurs de nos patients dans les deux groupes.

Les membres inférieurs des patients étaient iso-longs dans 90% et 92,5% des cas respectivement dans les groupes VA et VPL (p> 0.05).

En ce qui concerne le versant acétabulaire, La moyenne de l'inclinaison frontale de la cupule était à 42° dans le groupe antérieur vs 46° dans le groupe postérieur (p=0.038).

Cet angle a dépassé les 50° dans 30% des cas du groupe VPL et 15% des cas dans le groupe VA (p=0,108).

La moyenne d'antéversion de l’implant acétabulaire était de 20.8° dans le groupe VA et de 17.4°dans le groupe VPL (p=0.184).

Selon Lewinneck (14) 30% des cupules avaient un excès d'antéversion dans le groupe VA contre 10% dans le groupe VPL.

La voie d'abord antérieure était associée à une antéversion exagérée statistiquement significative(p=0.025) (tableau 3).

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Pour les complications à moyen termes, les patients du groupe VPL avaient moins de complications cutanées (p=0.15) et nerveuses (p=0,07) et plus d’instabilité prothétique (5% vs 0%, p=0,15).

Par ailleurs, nous n’avons pas noté de différence concernant le taux des ossifications hétérotopiques, des infections et de descellements prothétiques (tableau 4 ).

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Discussion

La voie d'abord idéale pour la réalisation d'une ATH est un sujet de débat continu.

L’objectif de ce travail était de comparer les deux voies d’abord les plus fréquemment réalisées dans ce type de chirurgie : la voie antérieure et postéro-latérale.

Ceci a permis d’étudier les incidents et les suites postopératoires, les résultats fonctionnels et radiologiques et les complications.

Au cours de la chirurgie d’implantation d’une prothèse totale de hanche, différents incidents peuvent survenir.

En chef de fil, nous trouvons les fractures du fémur proximal et les refends diaphysaires qui se trouvent plus fréquents lors de la voie antérieure que postéro-latérale vu la difficulté d’exposer le fémur et le site d’insertion de la tige.

Notre série a rapporté cette constatation.

Cet incident diminue avec la courbe d’apprentissage du chirurgien.

C’est ce qui a été confirmée par Hartford et Bellino et al. (15) qui n'ont constaté aucune différence après les 100 premiers notant un taux de complications passant de cinq à deux pour cent après les 100 premiers cas opérés.

La majorité des séries de la littérature rapportent de meilleures suites opératoires avec la voie d’abord antérieure de hanche.

Ceci concerne la douleur, les pertes sanguines, la durée d'hospitalisation et de la rééducation (16,17) et une autonomie de marche ainsi qu’un retour aux activités quotidiennes plus rapide (18).

Ceci pourrait être expliqué par le fait que la voie antérieure de hanche est une voie anatomique intermusculaire réalisant des dommages minimes aux tissus mous entourant la hanche.

De plus, dans les suites d’une prothèse totale de hanche réalisée par cette voie d’abord les consignes d’éviction de la luxation sont beaucoup moindres par rapport à la voie postéro-latérale d’où une récupération plus rapide (19 , 20).

En termes d’implants prothétiques de hanche, leur survie est corrélée à la qualité de leur positionnement ce qui constitue un enjeu majeur pour tout chirurgien orthopédiste (21, 22).

Il existe selon la littérature une relation entre le positionnement de ces implants et la voie d’abord réalisée pour l’ATH.

D’ailleurs, l’implant acétabulaire se trouve mieux positionné par voie antérieure tant sur le plan frontal (l’inclinaison) qu’axial (l’antéversion) (23, 24) Ceci a été le cas aussi dans notre série et pourrait être expliqué par la position en décubitus dorsal du patient avec la voie antérieure permettant une exposition plus facile et claire pour le chirurgien qui pourrait tout de même, avec cette installation, s’aider de la fluoroscopie pour un meilleur contrôle radiologique peropératoire.

Pour le versant fémoral, il existe une difficulté d’insertion correcte de la tige fémorale par voie antérieure surtout dans le plan sagittal et beaucoup plus que dans le plan frontal comme rapporté dans notre série et dans celle de McArthur et al. (25, 26).

Dans le même ordre d’idées, l’insertion de tiges plus petites que prévues ou planifiées ont été beaucoup notées par la voie antérieure par rapport à la voie postéro-latérale (27).

L'arthroplastie de hanche est une opération standardisée, néanmoins une différence de longueur des deux membres inférieurs en postopératoire existe toujours constituant ainsi la troisième cause d'insatisfaction après ATH en France (28) et la deuxième cause de litiges aux états unis (29).

En pratique, lorsque le patient est installé en décubitus latéral, l'évaluation de la longueur des membres inférieur au cours de l'intervention repose plutôt sur l'expérience du chirurgien et non sur les véritables repères anatomiques, (30).

Par voie antérieure, cette longueur peut être évaluée en palpant les repères anatomiques.

Dans la littérature une méta-analyse (31) a rapporté l'absence de différence significative en terme d'inégalité de longueur des membres inférieurs après ATH entre les deux voies d'abord.

Ce résultat était similaire dans notre série.

Les complications postopératoires immédiates et à moyen terme dépendent aussi de la voie d’abord.

Par exemple, les infections sur prothèse de hanche semblent avoir une incidence augmentée avec la voie antérieure en raison de la proximité de l'incision du pannus abdominal (en particulier en cas d’obésité) et du pli inguinal (32).

Dans notre étude, nous n'avons pas trouvé de différence entre ces deux groupes en termes de taux d'infection.

En deuxième lieu, la luxation d'une prothèse totale de hanche constitue une complication redoutable pour le patient et pour le chirurgien.

La littérature est en faveur d’un taux plus important de luxation prothétique avec la voie postéro-latérale vu les dommages musculaires réalisés par rapport à la voie antérieure (33).

Pour conclure, les chirurgiens doivent être en mesure de faire des choix fondés sur un matériel fiable et leur expérience et non sur la tendance pour protéger les intérêts de leurs patents.

Conclusion

L'approche optimale pour la réalisation d’une ATH est donc ouverte à la discussion.

Les données de la littérature montrent que les chirurgiens expérimentés obtiennent d'excellent résultats fonctionnels quelle que soit la voie d’abord.

Les résultats s’améliorent et les complications diminuent avec la courbe d’apprentissage.

Nous recommandons l’usage de la voie d’abord que chaque chirurgien maîtrise le plus pour garantir les meilleurs résultats aux patients.

Liste des abréviations:

ATH: arthroplastie totale de hanche

VPL: voie postéro-latérale

VA: voie antérieure

EVA: échelle visuel analogique

PMA: Postel Merle D'Aubigné

HHS: score de hanche de Harris

HB: hémoglobine

ILMI: inégalité de longueur des membres inférieurs

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