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. 2024 Jul 1;121(6):e20230829. [Article in Portuguese] doi: 10.36660/abc.20230829
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Manejo de Taquicardias de Complexo QRS Alargado na Sala de Emergência: O Que Realmente Importa

José Nunes de Alencar 1, Guilherme Dagostin de Carvalho 1, Renan Teixeira Campelo 1, Sandro Pinelli Felicioni 1, Matheus Kiszka Scheffer 1, Mariana Nogueira De Marchi 1
PMCID: PMC12080608  PMID: 39016415

Introdução

Estudos demonstraram que 80% das taquicardias de complexo QRS alargado são taquicardias ventriculares (TV). Esse número sobe para 90% quando há doença cardíaca estrutural subjacente.1-4 Existem critérios para diferenciar a TV da taquicardia supraventricular (TSV) que são importantes na prática clínica, mas não necessariamente com o propósito de fornecer um diagnóstico exato em cenários agudos.5-9

Embora os critérios tenham sido validados, eles não são tão eficazes na exclusão dessas condições como se poderia pensar. Um estudo de mundo real mostrou que os critérios de Vereckei tinham uma razão de verossimilhança negativa de 0,34.10 Isso significa que a aplicação desses critérios a um paciente com uma probabilidade pré-teste de 90% ainda resultaria em uma probabilidade pós-teste de 75% para TV (Figura 1).11 No mesmo estudo, os critérios de Brugada produziram uma razão de verossimilhança negativa semelhante a 0,24, resultando em uma probabilidade de 68% para TV.10 Outro motivo para não depender apenas desses critérios é a ausência de dados basais de eletrocardiograma (ECG). Por exemplo, um paciente com doença cardíaca congênita pode ter um eixo noroeste e outros achados únicos. Da mesma forma, um paciente com bloqueio das fibras de Purkinje e zonas eletricamente inativas pode apresentar características de ECG enganosas.12,13 Somando-se à complexidade, a TV idiopática, como a TV fascicular, muitas vezes apresenta padrões de ECG que imitam bloqueios de ramo ou fasciculares, levando a interpretações equivocadas.14 Outro caso emblemático é a TV por reentrada de ramo, onde o ECG durante a taquicardia apresentará critérios morfológicos de bloqueio de ramo esquerdo ou direito, confundindo ainda mais o diagnóstico.15

Figura 1. – Aplicação do raciocínio bayesiano para um paciente com taquicardia de complexo QRS alargado. Nomograma de Fagan ilustrando a probabilidade pós-teste de taquicardia ventricular. Mesmo com todos os critérios de Vereckei indicando “negativo”, permanece uma probabilidade de 75% de taquicardia ventricular. RV: razão de verossimilhança; TSV: taquicardia supraventricular; TV: taquicardia ventricular.

Figura 1

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Ainda mais importante, a aplicação desses critérios não deve alterar o manejo clínico imediato. Tratar um paciente com TV como se tivesse TSV com uso de medicamentos antiarrítmicos com efeitos inotrópicos negativos, como bloqueadores dos canais de cálcio, pode levar à deterioração hemodinâmica. Em uma série, isso ocorreu em 100% dos pacientes tratados desta forma.2

Diante de um paciente com taquicardia de complexo QRS alargado, a prioridade é avaliar o estado clínico do paciente. Se o paciente apresentar sinais de deterioração clínica, como dor, dispneia ou sinais de choque, a cardioversão elétrica sincronizada imediata é a ação recomendada, de acordo com as diretrizes estadunidenses e europeias.16,17 A aplicação de algoritmos pode distrair os profissionais de saúde de focar no paciente, principalmente aqueles com menos experiência.18

Em pacientes com taquicardia de complexo QRS alargado e estabilidade hemodinâmica, é crucial seguir as diretrizes nacionais relevantes sobre arritmia de emergência para manejo subsequente. Nos Estados Unidos, as diretrizes recomendam um teste de adenosina, se o tempo permitir. Esse teste tem dois propósitos: primeiro, a adenosina pode efetivamente terminar algumas TSV com aberrância; segundo, algumas formas de TV também podem responder à adenosina. Se o teste não for realizado ou se mostrar ineficaz, são recomendados antiarrítmicos intravenosos, como procainamida ou amiodarona. As diretrizes europeias, por outro lado, preconizam a cardioversão elétrica sincronizada para taquicardias de complexo QRS alargado, mesmo em pacientes hemodinamicamente estáveis, desde que o risco anestésico seja baixo.17 Notavelmente, nenhuma das diretrizes inclui uma etapa para a aplicação de critérios de diferenciação. A Figura 2 resume essas diretrizes.

Figura 2. – Algoritmos para manejo de taquicardia. Algoritmos da American Heart Association (AHA) 2020 e da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) 2022 para o manejo de taquicardias, incluindo as taquicardias de complexo QRS alargado, destacando a ausência de aplicação de critérios eletrocardiográficos no processo de tomada de decisão. TSV: taquicardia supraventricular; TV: taquicardia ventricular.

Figura 2

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Após a estabilização do paciente, uma discussão aprofundada com o cardiologista e o eletrofisiologista do hospital pode ser de valor inestimável.19 Nesse cenário, sua importância é mais sutil e reside no planejamento eletrofisiológico. Quando são utilizados em conjunto com os dados clínicos do paciente e resultados de outros exames diagnósticos, por exemplo, ecocardiograma, ressonância magnética cardíaca e estudos eletrofisiológicos, esses critérios podem servir como indicadores para o diagnóstico final e decisivo. Isso, por sua vez, pode orientar opções de tratamento que variam desde medicação ou ablação em casos mais simples até a implantação de cardioversor-desfibrilador. A Tabela 1 resume recomendações racionais baseadas em nosso ponto de vista.

Tabela 1. – Resumo das recomendações para taquicardias de complexo QRS alargado.

Seguir as diretrizes nacionais relevantes para arritmia de emergência diante de um paciente com taquicardia de complexo QRS alargado.
Reservar o uso de critérios de diferenciação de TV e TSV para planejamento eletrofisiológico em vez de manejo clínico imediato.
Não confiar apenas nos critérios do ECG para diagnóstico; considerar os dados clínicos do paciente e outros exames diagnósticos, como ecocardiogramas e RMC.
Ter cuidado ao interpretar ECGs sem dados basais, especialmente em pacientes que têm uma doença congênita conhecida ou doença cardíaca estrutural.
Se o paciente apresentar sinais de deterioração clínica, proceder imediatamente à cardioversão elétrica sincronizada, conforme recomendado pelas diretrizes estadunidenses e europeias.
Consultar o eletrofisiologista do hospital para uma avaliação abrangente pós-estabilização, incorporando os critérios de ECG como uma evidência entre muitas.
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ECG: eletrocardiograma; RMC: ressonância magnética cardíaca; TSV: taquicardia supraventricular; TV: taquicardia ventricular.

Conclusão

A capacidade de diferenciar entre TV e TSV usando critérios de ECG, embora valorizada academicamente, pode não ser tão clinicamente impactante como tradicionalmente se acredita. A aplicação de apenas esses critérios pode levar a diagnósticos equivocados, sem alterar significativamente o manejo clínico imediato. É essencial seguir as diretrizes nacionais relevantes sobre arritmia de emergência e consultar um eletrofisiologista para uma avaliação abrangente pós-estabilização.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação ética e consentimento informado

Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Referências

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Wide QRS Tachycardias Management in Emergency Departments: What Really Matters

José Nunes de Alencar 1, Guilherme Dagostin de Carvalho 1, Renan Teixeira Campelo 1, Sandro Pinelli Felicioni 1, Matheus Kiszka Scheffer 1, Mariana Nogueira De Marchi 1

Introduction

Studies have shown that 80% of wide QRS tachycardias are ventricular tachycardias (VT). This number rises to 90% if there is underlying structural heart disease.1-4 Criteria for differentiating between VT and supraventricular tachycardia (SVT) exist, and they are important in clinical practice, but not necessarily for the purpose of providing an exact diagnosis in acute settings.5-9

Although the criteria have been validated, they are not as effective at ruling out conditions as one might think. A real-world study showed that Vereckei’s criteria had a negative likelihood ratio of 0.34.10 This means that applying these criteria to a patient with a 90% pre-test probability would still result in a post-test probability of 75% for VT (Figure 1).11 In that study, the Brugada criteria yielded a similar negative likelihood ratio of 0.24, resulting in a 68% probability for VT.10 Another reason not to rely solely on these criteria is the absence of baseline electrocardiogram (ECG) data. For instance, a patient with congenital heart disease may have a northwest axis and other unique findings. Similarly, a patient with Purkinje fiber blockage and electrically inactive zones may present with misleading ECG features.12,13 Adding to the complexity, idiopathic VT, such as fascicular VT, often present ECG patterns that mimic bundle branch or fascicular blocks, leading to misinterpretation.14 Another emblematic case is bundle-branch reentry VT, where the ECG during tachycardia will display morphological criteria of either left or right bundle branch block, further confounding the diagnosis.15

Figure 1. – Applying Bayesian reasoning to a patient with wide QRS tachycardia. Fagan’s nomogram illustrating the post-test probability of ventricular tachycardia. Even with all Vereckei’s criteria indicating ‘negative’, there remains a 75% likelihood of ventricular tachycardia. LR: likelihood ratio; SVT: supraventricular tachycardia; VT: ventricular tachycardia.

Figure 1

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Most importantly, the application of these criteria should not alter immediate clinical management. Treating a patient with VT as if they had SVT using antiarrhythmic drugs with negative inotropic effects, such as calcium channel blockers, can lead to hemodynamic deterioration. In one series, this occurred in 100% of patients treated in this manner.2

When faced with a patient exhibiting wide QRS tachycardia, the priority is to assess the patient’s clinical status. If the patient shows signs of clinical deterioration, such as pain, dyspnea, or signs of shock, immediate synchronized electrical cardioversion is the recommended course of action, according to both American and European guidelines.16,17 The application of algorithms can distract healthcare providers, particularly those with less experience, from focusing on the patient.18

In patients with wide QRS tachycardia and hemodynamic stability, it is crucial to follow the relevant national guidelines on emergency arrhythmia for further management. In the United States, the guidelines recommend an adenosine test, if time permits. This test serves two purposes: first, adenosine can effectively terminate some SVT with aberrancy; second, some VT may also respond to adenosine. If the test is not performed or proves ineffective, intravenous antiarrhythmics, such as procainamide or amiodarone, are recommended. European guidelines, on the other hand, advocate for synchronized electrical cardioversion for wide QRS tachycardias even in hemodynamically stable patients, provided that the anesthetic risk is low.17 Noticeably, neither guideline includes a step for applying differentiation criteria. Figure 2 summarizes these guidelines.

Figure 2. – Tachycardia Management Algorithms. American Heart Association (AHA) 2020 and European Society of Cardiology (ESC) 2022 algorithms for the management of tachycardia and wide QRS complex tachycardias, highlighting the absence of electrocardiographic criteria application in the decision-making process. SVT: supraventricular tachycardia; VT: ventricular tachycardia.

Figure 2

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After the patient has been stabilized, a thorough discussion with the hospital’s cardiologist and electrophysiologist can be invaluable.19 In this scenario, their importance is more nuanced and lies in electrophysiological planning. When used in conjunction with the patient’s clinical data and results from other diagnostic tests, for example, echocardiogram, cardiac magnetic resonance, and electrophysiological studies, these criteria can serve as indicators for the final and decisive diagnosis. This, in turn, can guide treatment options ranging from medication or ablation in simpler cases to the implantation of a cardioverter-defibrillator. Table 1 summarizes rational recommendations based on our point of view.

Table 1. – Summary of recommendations for wide QRS tachycardias.

Follow relevant national guidelines on emergency arrhythmia when encountering a patient with wide QRS tachycardia.
Reserve the use of VT and SVT differentiation criteria for electrophysiological planning rather than immediate clinical management.
Do not rely solely on ECG criteria for diagnosis; consider the patient's clinical data and other diagnostic tests, such as echocardiograms and cardiac MRI.
Be cautious when interpreting ECGs without baseline data, especially in cases where the patient has a known congenital condition or structural heart disease.
If the patient shows signs of clinical deterioration, proceed immediately to synchronized electrical cardioversion, as recommended by both American and European guidelines.
Consult with the hospital's electrophysiologist for a comprehensive evaluation post-stabilization, incorporating ECG criteria as one piece of evidence among many.
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ECG: electrocardiogram; MRI: magnetic resonance imaging; SVT: supraventricular tachycardia; VT: ventricular tachycardia.

Conclusion

The ability to differentiate between VT and SVT using ECG criteria, while academically valued, may not be as clinically impactful as traditionally believed. Relying solely on these criteria can lead to misdiagnoses and may not significantly alter immediate clinical management. It is essential to follow the relevant national guidelines on emergency arrhythmia and to consult with an electrophysiologist for a comprehensive evaluation post-stabilization.

Study association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate

This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.

Sources of funding

There were no external funding sources for this study.

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