股骨近端防旋髓内钉联合小切口Kocher钳复位夹持技术治疗老年难复性股骨转子间骨折

Abstract

目的

探讨股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）联合小切口Kocher钳复位夹持技术治疗老年难复性股骨转子间骨折的临床疗效。

方法

回顾性分析2016年1月—2022年12月应用PFNA联合小切口Kocher钳复位夹持技术治疗的35例老年难复性股骨转子间骨折患者临床资料。其中男16例，女19例；年龄63～95岁，平均75.2岁。致伤原因：交通事故伤3例，摔伤32例。受伤至手术时间2～11 d，平均3.6 d。国际内固定研究协会/美国骨创伤协会（AO/OTA）2018版分型标准，A1型14例、A2型18例、A3型3例。根据术中透视骨折移位情况，仅冠状位移位者5例，仅矢状位移位者17例，冠状位、矢状位均移位者13例。记录患者手术时间、术中出血量、术后第1天血红蛋白下降率、住院时间、骨折愈合时间；术中按照Chang等提出的复位质量标准评价骨折复位质量；末次随访时采用Harris评分评价髋关节功能。

结果

患者手术时间45～105 min，平均54.4 min；术中出血量80～300 mL，平均116.3 mL。术中骨折复位质量良好22例（62.9%），可接受13例（37.1%）。术后第1天血红蛋白下降率6.2%～18.6%，平均10.2%；住院时间5～18 d，平均7.2 d。1例患者因并发肺部感染呼吸衰竭死亡，2例患者失访，余32例患者均获随访，随访时间6～24个月，平均10.6个月。32例患者骨折均获骨性愈合，愈合时间3～9个月，平均3.6个月。术后均无切口感染、内固定失效、髋内翻畸形等并发症发生。末次随访时，Harris评分为67～96分，平均88.9分；其中优19例、良10例、可2例、差1例，优良率90.6%。

结论

PFNA联合小切口Kocher钳复位夹持技术治疗老年难复性股骨转子间骨折，可提高骨折复位质量，操作简单、创伤小，且能避免维持复位时操作人员的放射暴露。

股骨转子间骨折是最常见的老年髋部骨折类型之一，大部分患者使用牵引床通过经典闭合复位方法（外旋-外展-牵引-内收-内旋）能达到解剖复位，进而行股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）固定，均能取得良好临床疗效。但仍有3%～17%患者经闭合复位无法获得满意复位效果^[1]，临床上称之为“难复性股骨转子间骨折”^[2-3]。此类骨折必须通过增加辅助切口和/或借助特殊复位工具来提高骨折复位质量。

目前临床报道的复位技术种类较多，但均有其不足之处，球头改锥撬压技术^[4]、骨钩或甲状腺拉钩牵拉技术^[3，5]、骨膜剥离器或血管钳撬拨技术^[2，6-7]等缺乏临时固定功能，需操作者手动维持，放射暴露风险增加；如使用经皮克氏针临时固定，增加了手术步骤及透视次数，且克氏针的存在可能影响髓内钉植入^[1，8]；顶棒支撑架复位技术^[9]、新型骨钩结合手指引导技术^[8]、微创骨盆复位钳钳夹技术^[1，10]、微创钢丝导入器引导下钢丝复位技术^[11]等需使用特殊器械，且操作较为复杂，手术时间延长。鉴于此，我们尝试选择PFNA联合前外侧2～3 cm小切口，并使用Kocher钳复位夹持及术中临时固定治疗老年难复性股骨转子间骨折。现回顾分析2016年1月—2022年12月使用该技术治疗的患者临床资料。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 一般资料

患者纳入标准：① 年龄>60岁；② 单侧股骨转子间新鲜闭合性骨折；③ 选用PFNA进行内固定手术治疗；④ 闭合复位未能达到可接受的复位质量标准^[12]，应用前外侧小切口及Kocher钳复位夹持。排除标准：① 病理性骨折；② 合并严重内科疾病不能耐受手术；③ 合并其他严重髋关节疾病。2016年1月—2022年12月共35例患者符合选择标准纳入研究。

本组男16例，女19例；年龄63～95岁，平均75.2岁。左侧15例，右侧20例。致伤原因：交通事故伤3例，摔伤32例。受伤至手术时间2～11 d，平均3.6 d。所有患者术前均行髋部X线片及骨盆CT三维重建检查，根据国际内固定研究协会/美国骨创伤协会（AO/OTA）2018版分型标准，A1型14例、A2型18例、A3型3例。合并心血管系统疾病22例，呼吸系统疾病8例，内分泌系统疾病10例，神经系统疾病3例；合并其他部位骨折2例。

1.2. 手术方法

患者采用全身麻醉或椎管内麻醉，仰卧于骨科牵引床，患肢于外旋外展位牵引，随后内收内旋。C臂X线机透视评价骨折复位情况，如复位不满意可进一步内收内旋或外旋，再次透视评价骨折复位情况；本组患者均尝试3次闭合复位仍不满意，判断为难复性股骨转子间骨折。术中透视骨折移位情况^[1]，仅冠状位移位者5例，仅矢状位移位者17例，冠状位、矢状位均移位者13例。体表透视定位骨折部位，于大腿前外侧髂前上棘外下缘至髌骨外缘连线作2～3 cm长辅助切口，仅冠状位移位者切口适当偏内（利于Kocher钳内、外钳夹），仅矢状位移位者切口适当偏外（利于Kocher钳上、下钳夹）。使用血管钳顺肌纤维走向钝性分离肌肉直至骨折端，用1根手指触摸骨折远、近端进一步确认骨折形态及移位方向。助手操作牵引床进行骨折远端的牵拉及旋转，骨折端交锁可使用血管钳或剥离器进行撬拨解锁。手指可即时直观感受骨折复位情况，并可进行按压、提拉辅助复位；一旦复位达到可接受程度，立即使用手指按压骨折端维持复位，并紧贴手指缘插入Kocher钳对骨折远、近端进行钳夹，使骨折进一步复位；通过手指触摸再次确认复位满意后，在Kocher钳尾部把持处通过线带或纱布条打结保持Kocher钳的夹持张力。再次通过C臂X线机透视验证复位效果满意。于大转子上方2 cm处作一长3～4 cm纵切口，切开深筋膜，钝性分离臀中肌。触及大转子顶点，于顶点偏内侧开口，插入导针，近端扩髓后插入适合直径及长度的髓内钉，瞄准器导向下打入适合长度螺旋刀片，远端植入1枚螺钉锁定。在开口、扩髓、插钉、打入螺旋刀片过程中，助手需全程维持Kocher钳夹持张力以免复位丢失。再次透视见复位及内固定效果满意，拆除支架安装尾帽，最后冲洗切口，逐层缝合，无菌敷料覆盖包扎。见图1。

图 1.

Application of Kocher pincers and auxiliary incision

Kocher钳使用方法及辅助切口

a. Kocher钳复位及临时固定；b. 插入髓内钉时维持Kocher钳夹持张力；c. 辅助切口长度

a. Clamp reduction and temporary fixation by Kocher pincers; b. Maintain clamp tension of Kocher pincers when inserting intramedullary nail; c. The length of auxiliary incision

1.3. 术后处理及疗效评价指标

如患者无出血倾向及相关禁忌证，常规于术后第1天进行低分子肝素抗凝，预防血栓形成。术后第1天开始指导患者股四头肌等长收缩及双下肢关节不负重主被动屈伸运动，术后4～6周根据骨折类型及骨痂生长情况指导患者部分负重，待影像学检查证实骨折愈合后开始完全负重。

记录患者手术时间、术中出血量、术后第1天血红蛋白下降率 ［（术前血红蛋白值−术后1 d血红蛋白值）/术前血红蛋白值×100%］、住院时间、骨折愈合时间；术中按照Chang等提出的复位质量标准^[12]评价骨折复位质量；末次随访时采用Harris评分评论髋关节功能^[13]。

2. 结果

本组患者手术时间45～105 min，平均54.4 min；术中出血量80～300 mL，平均116.3 mL。术中骨折复位质量良好22例（62.9%），可接受13例（37.1%）。术后第1天血红蛋白下降率6.2%～18.6%，平均10.2%；住院时间5～18 d，平均7.2 d。1例患者因并发肺部感染呼吸衰竭死亡，2例患者失访，余32例患者均获随访，随访时间6～24个月，平均10.6个月。32例患者骨折均获骨性愈合，愈合时间3～9个月，平均3.6个月。术后均无切口感染、内固定失效、髋内翻畸形等并发症发生。末次随访时，Harris评分为67～96分，平均88.9分；其中优19例，良10例，可2例，差1例，优良率90.6%。见图2、3。

图 2.

An 82-year-old female patient with right intertrochanteric fracture caused by fall (AO/OTA type A2)

患者，女，82 岁，摔伤致右股骨转子间骨折（AO/OTA A2型）

a. 术前X线片；b、c. 术中透视冠状位、矢状位均移位；d、e. 术中Kocher钳复位后透视情况；f～i. 术中透视复位满意后PFNA固定；j、k. 术后20个月正侧位X线片示骨折已愈合

a. Preoperative X-ray film; b, c. Intraoperative anteroposterior and lateral fluoroscopy showed displacement of fracture on both sagittal and coronal planes; d, e. Intraoperative anteroposterior and lateral fluoroscopy after reduction with Kocher pincers; f-i. PFNA was implanted after satisfactory fracture reduction; j, k. Anteroposterior and lateral X-ray films at 20 months after operation showed that the fracture healed

图 3.

A 73-year-old male patient with left intertrochanteric fracture caused by falling (AO/OTA type A2)

患者，男，73 岁，摔伤致左股骨转子间骨折（AO/OTA A2型）

a、b. 术前正侧位X线片；c、d. 术中透视仅矢状位移位；e、f. 术中Kocher钳复位后透视情况；g～j. 术中透视复位满意后PFNA固定；k. 术后6个月正位X线片示骨折已愈合

a, b. Preoperative X-ray films; c, d. Intraoperative anteroposterior and lateral fluoroscopy showed displacement of fracture only on sagittal planes; e, f. Intraoperative anteroposterior and lateral fluoroscopy after reduction with Kocher pincers; g-j. PFNA was implanted after satisfactory fracture reduction; k. Anteroposterior X-ray film at 6 months after operation showed that the fracture healed

3. 讨论

随着老龄化程度不断加剧，老年股骨转子间骨折发病率不断提高，如果患者身体条件允许，内固定手术是最佳治疗方案，其中PFNA是目前临床最常用内固定方法^[14-15]。骨折复位质量是决定临床疗效的重要因素之一，但仍有3%～17%患者属于难复性股骨转子间骨折^[1]，闭合复位无法获得高质量复位效果。传统切开复位虽然能达到解剖复位目的，但切口大，软组织剥离多，手术时间长，术中出血及术后感染概率增加，术后康复时机延迟，而这些不利因素对于老年患者可能是致命的。因此选择一种快速、微创、有效的复位技术是治疗老年难复性股骨转子间骨折成功的关键^[16]。目前临床报道的微创复位技术均有其不足之处^[1-11]，如维持复位增加操作者的放射暴露，维持复位的临时固定物影响髓内钉植入，某些特殊器械需额外定制，操作方法复杂等。我们采用2～3 cm辅助切口并结合Kocher钳复位夹持及临时固定避免了上述不足，为治疗老年难复性股骨转子间骨折提供了一种新选择。

难复性股骨转子间骨折的临床分型方法较多^{[2，5，17-18]}，但大多是基于骨折的形态学，对于难复性原因探讨较少，目前仍缺乏相关系统论述。佟大可等^[17]提出软组织夹板作用是导致骨折难复位的主要原因，并将难复性股骨转子间骨折分为交锁型和分离型两大类。我们在临床实践中发现，难复性股骨转子间骨折的常见原因主要为两类，一为肌性，即骨折近端及远端在不同肌群的牵拉下造成不同方向移位，可为仅冠状位或矢状位移位，也可为两个方向同时移位，而闭合牵引只能调整纵向的短缩移位及旋转移位，无法精确调整上下、左右水平方向移位，加大牵引力量甚至会加剧骨折端移位，如髂腰肌止点远端骨折^[3]。有学者提出使用侧卧位进行手术^[19-20]，可减少肌群的对抗张力，易于复位。但侧卧位增加了透视难度，且术中需人员维持复位，增加了放射暴露风险。对于肌性原因，主要措施是平衡引起骨折分离移位的肌群牵张力，可通过牵引床控制骨折两端位置相对移动，包括牵拉、旋转、内收、外展，全程手指触摸精确把控骨折复位情况。多数骨折经上述处理虽仍有移位，但肌群牵张力已明显减弱，仅手指力量的按压或提拉便能获得满意骨折复位质量，这是实现Kocher钳复位夹持及临时固定的基础。二为骨性，即骨折近端与远端交锁，即使加大牵引力量也无法使其解锁。对于骨性原因，主要措施是解除骨折断端的交锁，可通过定位于骨折部位的2～3 cm辅助切口，使用适当工具（血管钳或骨膜剥离器）插入骨折端进行撬拨，使其两端分离，再按肌性原因处理措施进行复位及临时固定。

本技术操作要点：① 作辅助切口前必须体表透视定位骨折部位，选择Kocher钳复位夹持的最佳位置切开皮肤，长度2～3 cm，位于大腿前外侧髂前上棘外下缘至髌骨外缘连线（切口可依据骨折冠状位及矢状位移位情况适当偏内或偏外，利于术中复位及Kocher钳的夹持），此处无重要血管、神经，操作安全，且在使用Kocher钳维持固定时不影响髓内钉的植入。切开皮肤后顺肌纤维走向钝性分离肌肉，根据之前的透视定位，可精确直达骨折端，因此额外增加的创伤较小且操作简便，增加的出血量及手术时间不明显，对于老年患者更有优势。② 经辅助切口通过手指直接触摸骨折断端，进一步了解骨折形态及移位方向，进而指导助手操作牵引床调整骨折远端的牵引力及旋转角度，在上述复位过程中，手指始终置于骨折部位，直观感受骨折复位情况。必要时使用剥离器进行撬拨解除骨折端交锁，或按压推挤对抗肌肉的牵拉，因此对于肌性及骨性原因造成的难复性股骨转子间骨折均可使用。③ Kocher钳插入前需满足两个条件，一是骨折断端的短缩及旋转已被纠正，二是手指力量的按压或提拉能获得满意复位质量（证明软组织的牵张力已基本达到平衡）。插入Kocher钳时，手指需维持骨折端的复位，另一手持Kocher钳紧贴手指缘并以其为导向插入，到达骨折部位后再张开钳头进行夹持，此时放松手指并再次触摸感受骨折复位质量。如骨折复位满意，在Kocher尾部把持处通过线带或纱布条打结保持Kocher钳的夹持张力，这时可在操作者撤离的情况下进行透视明确复位效果，避免了操作者的放射暴露。但线带或纱布条的把持力较弱，因此在开口、扩髓、插钉、打入螺旋刀片的过程中，助手需全程用双手维持Kocher钳夹持张力以免复位丢失。④ 选择Kocher钳的理由：Kocher钳体积小，小切口就能完成置入、夹持等操作；钳头长、大，力臂长，有夹持力并有一定弹性，能避免持骨钳夹持力量过大造成医源性骨折的可能性，更适用于骨质疏松老年人群。

我们总结该技术术中注意事项：Kocher钳与骨折两端为点式接触，在扩髓及插钉过程中其维持复位的强度可能略显不足，骨折端会再次移位。因此在上述操作过程中术者必须动作轻柔，循序渐进，助手需全程使用双手维持Kocher钳的夹持张力。对于复位容易丢失的患者，可在同一辅助切口内再插入1把Kocher钳以提高夹持力。

综上述，PFNA联合小切口Kocher钳复位夹持技术治疗老年难复性股骨转子间骨折具有操作简单、创伤小、临床疗效满意等优点，且能避免操作者不必要的放射暴露。但本研究为回顾性研究，数据收集过程存在选择性偏倚、信息偏倚、混杂偏倚等，因此需要更大规模的前瞻性研究来验证结果的可靠性及技术可行性。

利益冲突　在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；项目经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的分析及其报道

伦理声明　研究方案经上海市嘉定区中心医院医学伦理委员会批准

作者贡献声明　汤红伟：研究实施、手术操作、收集整理资料、论文撰写及修改；马寅华：研究实施、随访管理、数据整理分析；殷勇：研究指导、文章审阅

Funding Statement

上海市卫生健康系统重点学科建设项目资助项目（2024ZDXK0042）

Shanghai Health System Key Discipline Construction Project (2024ZDXK0042)