癌性复杂创面的临床诊断与治疗策略

Abstract

该文聚焦癌性复杂创面的临床诊断与治疗体系研究, 系统梳理该领域的关键问题, 详细探讨不同部位癌性复杂创面的特点及针对性干预措施, 总结当前该类创面诊断与治疗的策略、多学科团队协作模式以及技术进展。当前癌性复杂创面的治疗具有挑战性, 现有的诊断与治疗策略和技术在控制症状、促进愈合方面取得了一定成效, 但仍面临诸多问题。未来需进一步加强基础研究, 优化诊断与治疗方案, 推动多学科团队协作, 研发更有效的治疗手段, 以提高癌性复杂创面的诊断与治疗水平, 改善患者生活质量, 延长患者生存期。该文将为临床医师提供全面的参考, 促进癌性复杂创面治疗水平的提升。

随着癌症发病率的上升, 癌性复杂创面作为癌症患者治疗过程中常见且棘手的问题, 严重影响患者的生活质量和预后, 对癌性复杂创面的有效诊断与治疗需求日益迫切。近年来, 癌性复杂创面相关领域的研究不断深入且取得了一定进展, 但仍面临诸多挑战, 如创面进展控制困难、缺乏标准化治疗方案等。本文旨在系统总结癌性复杂创面的临床诊断与治疗策略与技术进展, 探讨多学科团队协作的重要性, 分析现有技术和研究的成果与不足, 为临床实践提供全面的参考, 促进癌性复杂创面诊断与治疗水平的提升, 以改善癌症患者的预后和生活质量。

1. 癌性复杂创面概述

癌性复杂创面是癌症患者在疾病进展过程中出现的严重并发症, 给患者带来极大的身心痛苦。恶性肿瘤通过原发病灶直接入侵、远处转移侵袭皮肤和周围的血管及淋巴管, 导致局部组织缺血、缺氧、坏死和皮肤破溃, 产生原发性或转移性癌性复杂创面^[1], 损伤往往累及皮肤及皮下组织^[2]。此外, 针对肿瘤的治疗如放射治疗、化学治疗等也可能导致皮肤损伤, 增加癌性复杂创面发生的风险^[3-4]。本文所探讨的癌性复杂创面, 即是指恶性肿瘤形成的创面或肿瘤手术切除后复发形成的创面以及针对癌症的放射治疗损伤皮肤等导致的常规手术不易修复的创面。癌性复杂创面均表现为难以愈合、易感染、出血和疼痛等复杂症状^[5], 且呈现腔洞、皮肤结节或从皮肤表面生长扩散出的结节, 形态多呈蕈状、菜花状或溃疡状, 严重时可发展为瘘或瘘管^[6]。

随着全球癌症患者的不断增加, 癌症已跃升为威胁人类健康的首要致死因素^[7]。癌性复杂创面多见于癌症晚期患者, 在癌症患者中的发病率高达5%~10%^[8], 由于部分患者未及时就医或未被准确诊断, 实际发病率可能更高, 而随着癌症患者生存期的延长, 癌性复杂创面的发病率会进一步增加。不同类型癌症导致的创面发生率有所差异, 原发性皮肤癌、乳腺癌、头颈部癌和生殖器恶性肿瘤等导致的癌性复杂创面较为常见^[9]。其中, 乳腺癌引发的癌性复杂创面占比最高, 可达62%；头颈部癌症引发的癌性复杂创面次之, 占24%；生殖器和背部等癌症引发的癌性复杂创面占6%；其他部位的癌症引发的癌性复杂创面占8%^[10]。

2. 癌性复杂创面的四大症状

癌性复杂创面主要表现为大量渗液、出血、疼痛及恶臭四大症状^[11]。大量渗液的产生与肿瘤组织血管通透性增加、细菌产生蛋白酶致组织分解代谢、感染相关的炎症过程有关, 且渗液具有极强的腐蚀性和破坏性, 易导致创面周围皮肤发生潮湿相关性皮炎。肿瘤局部刺激引起VEGF表达上调、癌细胞直接侵蚀血管以及纤维蛋白原活性降低等因素共同导致创面周围形成丰富且脆弱的血管网络, 此类病理性血管因管壁完整性丧失和凝血功能障碍, 易受轻微创伤或摩擦刺激而破裂, 从而引发持续性出血, 严重时可导致贫血甚至危及生命。疼痛是癌性复杂创面最常见的症状之一, 严重影响患者的生活质量。疼痛程度因个体差异和创面情况而异, 与肿瘤直接压迫神经、皮肤糜烂和神经末梢暴露、组织缺血缺氧以及炎症反应等病理性因素以及创面清洗、手术清创操作、撕揭敷料等医源性因素相关。恶臭则由坏死组织腐烂、高细菌负荷及感染、大量渗液等因素引起, 气体中的挥发性混合物, 如细菌等微生物、酸类混合物以及尸胺和腐胺等, 是产生恶臭味的主要成分。

3. 不同部位的癌性复杂创面及其应对措施

3.1. 乳房部位

乳腺癌不仅属于癌性复杂创面的高发原发疾病类型, 更是女性患者此类创面形成的最常见病因, 多为肿瘤局部复发或转移至胸壁皮肤所致, 严重影响患者的身体形象和心理健康。该类疾病患者乳房溃破, 溃疡面大, 有大量坏死组织, 渗液多, 恶臭明显, 50%~75%伴有癌性复杂创面的乳腺癌患者遭受剧烈疼痛^[12]。针对此类创面, 多采用综合治疗方案, 除了手术切除肿瘤组织以及癌性坏死组织、放射治疗和化学治疗外, 还需注重创面的护理。乳腺癌手术切除后的创面较大, 多采用游离皮瓣修复此类创面^[13-15]。

3.2. 头颈部

头颈部癌性复杂创面常由头颈部肿瘤直接侵犯皮肤或放射治疗引起, 影响患者的外貌、吞咽、呼吸和语言等功能^[16]。该部位组织血运丰富, 神经分布密集, 创面易出血、感染, 且疼痛剧烈, 还可能导致面部畸形 ^[17-18]。应根据头颈部癌性复杂创面的具体情况选择合适的治疗方案, 手术时须尽可能切除肿瘤组织或者癌性坏死组织, 同时保护重要的神经、血管和器官功能^[19]。由于头颈部的创面对外貌影响较大, 患者可能会产生自卑、焦虑等情绪, 应密切关注患者的心理状态。

3.3. 其他部位

胸部（乳房以外）的癌性复杂创面多源于胸壁原发肿瘤（如软骨肉瘤）、肺癌或转移性癌灶, 可能影响呼吸功能, 因此需综合手术、放射治疗、呼吸支持等多学科措施治疗此类创面。肢体部位的癌性复杂创面原发病因为骨肉瘤、软组织肉瘤等^[20], 易导致肢体功能障碍, 在切除肿瘤和进行创面修复的过程中, 需要密切关注肢体功能的保留和恢复, 如避免损伤神经、尽可能保存肌肉和肌腱等。生殖器和背部等部位的癌性复杂创面相对较少见。生殖器部位的癌性复杂创面常见于鳞状细胞癌、外阴癌等恶性肿瘤, 可能影响患者的生殖功能和日常生活, 且容易受到尿液、粪便等污染, 增加感染风险^[21]。对于生殖器和会阴部位的癌性复杂创面, 在修复时应关注外观和功能的恢复, 如阴茎和阴囊外形、排尿和排便功能等；同时注意保持局部清洁干燥, 可使用具有抗菌和吸收功能的敷料。背部癌性复杂创面则多与黑色素瘤或软组织肉瘤相关, 可能因长期受压, 影响愈合, 且该类创面患者在睡觉、活动时容易摩擦创面, 加重疼痛和损伤, 其创面一般呈侵袭性生长、边界不清, 常规需行手术扩大范围清创, 然后使用皮瓣修复^[22], 日常护理中要注意对患者进行定期翻身, 避免局部受压, 选用柔软、透气的敷料。

4. 癌性复杂创面的诊断与治疗策略

对于癌性复杂创面, 应基于患者肿瘤类型、分期及全身状态制订个体化治疗策略, 目标主要是有效修复创面、减少患者身心痛苦和提高患者生活质量。对于原发于皮肤、浅表组织的恶性肿瘤（如皮肤鳞状细胞癌、基底细胞癌等）以及累及皮肤的肉瘤、乳腺癌等, 首要目标是通过肿瘤根治性切除实现肿瘤控制, 并彻底修复创面；其次应同步管理创面相关症状（疼痛、感染、出血、渗液及恶臭等）, 通过综合治疗手段和多学科团队协作最大限度改善患者生存质量, 延长患者生存期。

4.1. 创面评估

准确的创面评估是制订有效治疗方案的基础, 包括以下指标：创面类型和深度、组织坏死情况、渗液量、出血情况、疼痛情况、周围皮肤状况、恶臭情况和感染迹象。目前临床常采用TIME-H量表和Bates-Jensen创面评估工具进行创面评估^{[12, 23]}。TIME原则从组织管理（tissue management, T）、感染/炎症控制（infection/inflammation control, I）、湿性平衡（moisture balance, M）、创缘处理（edge of wound advancement, E）等4个方面进行创面评估, 后来开发了改良版的TIME-H, 增加了基于创面状况、患者全身状态和相关慢性病理的愈合（healing, H）评分。TIME-H量表将创面的局部评估与患者的全身评估相结合, 但全身评估可能对总评分产生影响, 导致对创面的预测偏差。Bates-Jensen创面评估工具包含多个计分条目, 可全面评估创面的大小、深度、边缘等情况, 有助于医护人员准确记录创面愈合进程。

微生物菌株种类、微生物数量和微生物群的多样性与癌性复杂创面的症状严重程度存在关联, 因此常见微生物（葡萄球菌、假单胞菌、链球菌、棒状杆菌、变形杆菌、大肠埃希菌、肠球菌和厌氧球菌等）负荷状态的评估对于指导治疗和控制预后非常重要。建议在治疗过程中进行微生物学评估（基于培养法、16S核糖体RNA基因测序法、宏基因组学和代谢组学分析等）及药物敏感试验, 识别癌性复杂创面微生物组中的特定微生物及其代谢物作为潜在的治疗靶点, 从而制订最有效的治疗方案^[24]。

4.2. 症状管理

针对癌性复杂创面的四大症状, 需采取相应的管理措施。临床上常用PEBO管理模式, 针对癌性复杂创面的疼痛（pain, P）、渗液（exudate, E）、出血（bleeding, B）、恶臭（odour, O）四大症状进行管理, 简化了癌性复杂创面护理的复杂性^[25]。在渗液及气味管理方面, 可使用木炭敷料、银离子敷料、海藻酸钙、绿茶提取物等减少渗液量和抑制恶臭味^[26-27], 局部使用抗菌药物, 如甲硝唑等, 也能在一定程度上抑制细菌生长, 减轻恶臭^[28]；负压引流也可控制气味, 但需注意其可能引发出血、影响淋巴引流和促进肿瘤生长的风险^[29]。在出血管理方面, 医护人员在换药时应动作轻柔, 尽量选择自溶性清创, 避免器械清创造成组织血管损伤。同时, 可使用特殊敷料、介入治疗以及全身疗法控制出血。疼痛管理方面, 则需要全面评估患者的疼痛, 全身或局部使用止痛药, 降低更换敷料的频率, 清洗创面时加温清洗液等。

4.3. 手术治疗

恶性肿瘤所致大面积复杂创面常因渗液、裸露、深部感染引发脓毒症危及患者生命。手术治疗作为癌性复杂创面管理的关键手段, 适用于肿瘤局限、身体状况能够耐受手术的患者, 其核心在于实现肿瘤控制和创面修复的双重目标。

对于癌性复杂创面, 需于术前通过组织病理学检查（如穿刺活体组织检查或术中冰冻切片检查）明确肿瘤性质, 并结合影像学检查（如磁共振成像、CT）评估肿瘤侵袭范围及与周围神经血管的毗邻关系, 为制订个体化修复方案提供依据。常规手术方案为彻底切除肿瘤组织及其周围受累组织, 然后根据患者个体情况选择自体皮片、游离皮瓣或肌皮瓣移植修复^{[13-15, 30]}。对于较小的创面, 切除肿瘤组织及其周围坏死组织后, 行直接缝合、分层闭合或者皮片移植修复, 术后联合放射治疗或化学治疗, 以控制肿瘤生长, 减少局部复发；对于较大的创面, 则需要在手术切除肿瘤组织及其周围受累组织后进行皮瓣移植等修复手术, 同时加强抗感染和止痛治疗, 术后辅以放射治疗或化学治疗。

4.4. 药物治疗与放射治疗

药物治疗方面应根据原发癌的生物学特性, 选择全身或局部使用化学治疗药物, 包括激素治疗、靶向药物治疗和靶向生物学治疗, 抑制肿瘤细胞生长, 缩小肿瘤体积, 从而缓解创面症状。但化学治疗药物可能造成不良反应, 如恶心、呕吐、脱发等, 会影响患者的生活质量和身体状况^[31]。放射治疗作为一种有效的局部治疗手段, 对于深部局限性肿瘤效果较好, 能够抑制肿瘤细胞的增殖, 减轻肿瘤对周围组织的压迫, 缓解疼痛等症状。但放射治疗也可能导致皮肤损伤, 加重创面问题, 需谨慎使用。针对癌性复杂创面引起的疼痛, 可根据疼痛程度选择合适的药物。对于轻度疼痛, 可以使用非甾体抗炎药；对于中度和重度疼痛, 则需要使用阿片类药物。

4.5. 敷料应用

应根据创面的渗出情况、大小和深度, 选择具有吸水性、抗菌性、保湿性和透气性等相应性能的敷料。水凝胶敷料吸水性强, 可保持创面湿润, 促进肉芽组织生长。聚氨酯泡沫敷料具有大量吸收渗液、自溶性清创和减少气味的功能^[32], 且能保持创面周围皮肤的完整性, 适用于渗液较多的创面。抗菌敷料如藻酸盐敷料、载银纤维敷料等, 具有创面渗液吸收能力, 可减少细菌繁殖、控制感染, 缩短创面愈合时间。当渗液减少时, 可考虑使用亲水性载银纤维敷料, 缓慢释放银离子, 抗菌效果迅速且持久^[33]。对于发生出血的癌性复杂创面, 藻酸盐敷料是最推荐的敷料^[34], 该敷料可同时消炎止血, 促进创面愈合。

4.6. 营养支持

临床上, 40%~80%的癌症患者营养不良, 这些患者容易出现感染并发症和创面愈合延迟, 肿瘤生物学、治疗干预以及创面渗出等因素进一步加剧了营养不良, 显著影响创面愈合及整体康复。因此, 营养支持对于创面愈合和身体恢复至关重要。应根据癌性复杂创面患者的营养状况, 制订个性化营养支持方案, 保证患者摄入足够的蛋白质、维生素和矿物质等。例如, 建议患者每天的蛋白质摄入量为1.5~2.5 g/kg, 并且应包括精氨酸和蛋氨酸等必需氨基酸, 这些都是创面愈合所必需的^[35]。同时, 适量使用微量营养素锌、维生素A、维生素E和维生素C可促进创面愈合^[36]。

选择肠内营养还是肠外营养通常基于临床指征, 如果条件允许（肠道功能正常）, 肠内营养途径是首选。研究表明, 肠内营养易于操作, 患者耐受性良好, 效率更高、成本更低, 可减少代谢和感染并发症^[37]。此外, 多学科团队（肿瘤科、营养科、创面医护团队）协作可动态优化方案, 结合癌性复杂创面渗液量、感染指标及治疗反应调整营养目标, 从而降低并发症发生风险, 提升愈合质量与生存获益。

5. 癌性复杂创面的多学科团队协作治疗

癌性复杂创面的治疗需要多学科团队协作, 协作模式能够整合各学科的优势资源, 避免单一治疗的局限性。该多学科团队通常由外科医师、肿瘤内科医师、放射治疗科医师、心理医师、营养师、康复师及护理人员等组成。外科医师负责评估肿瘤创面的可切除性, 进行癌性组织手术切除或创面修复手术；肿瘤内科医师制订化学治疗、靶向治疗方案；放射治疗科医师实施放射治疗；护理人员专注于创面的局部护理和观察, 及时察觉并处理并发症；心理医师为患者提供心理支持, 缓解焦虑、抑郁等不良情绪；营养师根据患者的营养需求制订饮食计划；康复师则帮助患者进行康复训练, 提高肢体功能和生活质量^[38]。

6. 癌性复杂创面治疗技术的创新

除了传统的创面治疗技术, 一些创新的创面治疗技术也被用于癌性复杂创面的治疗。光动力疗法利用光敏剂在特定波长光的照射下产生单线态氧, 破坏肿瘤细胞和微生物, 同时促进组织修复^[39]。该方法具有创伤小、不良反应少等优点, 适用于不宜行手术或放射治疗的患者。当其他局部和全身疗法都失败时, 可使用电化学疗法治疗癌症的皮肤转移创面, 但该疗法不适用于伴有溃疡的大面积创面^[40]。此外, 激光治疗、电刺激治疗等技术也被探索用于癌性复杂创面的治疗, 有望带来新的突破^[41]。

7. 总结与展望

癌性复杂创面的治疗是一个复杂而长期的过程, 涉及多个学科和领域, 需综合考虑患者的病情、身体状况和心理需求等多方面因素。目前, 在癌性复杂创面的诊断与治疗方面, 相关策略在不断优化, 多学科团队协作模式逐渐成熟, 相关技术进展也为治疗带来了新的希望。新型敷料和治疗技术等在控制癌性复杂创面相关症状、促进创面愈合、提高患者生活质量方面发挥了重要作用。然而, 当前, 在癌性复杂创面的诊断和治疗与研究方面仍存在一些问题与挑战。例如, 部分治疗手段的疗效有待提高、缺乏统一的治疗标准等；部分新型敷料价格昂贵, 医疗保险不能报销, 给患者带来经济负担；目前的治疗技术在某些情况下效果仍不理想, 对于一些难治性癌性复杂创面缺乏有效的治疗手段；基础研究相对薄弱, 对癌性复杂创面的发病机制和愈合过程了解还不够深入。未来, 应加强基础研究与临床实践的结合, 深入了解癌性复杂创面愈合的机制, 为临床治疗提供更坚实的理论基础, 开发更加有效的治疗方法和药物, 加大对新型敷料和治疗技术的研发投入, 降低成本, 提高临床实用性。

Funding Statement

国家临床重点专科建设项目（豫卫医函〔2023〕70号）

National Clinical Key Specialty Construction Project (No. 2023-70)