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. 2025 May 15;122(5):e20240519. [Article in Portuguese] doi: 10.36660/abc.20240519
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Relação entre o Escore Prognóstico de Nápoles e a Doença do Enxerto de Veia Safena após Cirurgia de Revascularização do Miocárdio

Ahmet Karaduman 1, Cemalettin Yılmaz 2, Muhammet Mucahit Tiryaki 2, İsmail Balaban 1, Mustafa Ferhat Keten 1, Tuba Unkun 1, Servet İzci 1, Suleyman Çağan Efe 1, Elnur Alizade 1
PMCID: PMC12129478  PMID: 40465901

Resumo

Fundamento

A permeabilidade do enxerto de veia safena (EVS) continua sendo um desafio em casos de doença arterial coronária após cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM). O escore prognóstico de Nápoles (NPS) constitui um novo sistema de pontuação projetado para avaliar tanto o estado nutricional quanto a inflamação.

Objetivos

Nosso estudo teve como objetivo explorar a associação entre NPS e doença do EVS em pacientes com histórico prévio de CRM.

Métodos

Foram revisados um total de 702 pacientes submetidos à CRM e à angiografia coronáriaretrospectivamente. A doença do EVS foi definida como a presença de estenose ≥50% em pelo menos um EVS. Os pacientes foram categorizados em dois grupos com base na presença ou ausência de doença do EVS. Valores de p<0,05 foram aceitos como estatisticamente significativos.

Resultados

A população do estudo consistiu em 702 pacientes, com 269 (38,3%) apresentando EVSs degenerativos e 433 (61,7%) sem EVSs degenerativos. O NPS foi maior no grupo com degeneração da veia safena e surgiu como um preditor significativo de doença do EVS (OR: 1,596, IC 95%: 1,198-2,125, p=0,001). Além disso, hipertensão (OR: 2,344, IC 95%: 1,137-4,833, p=0,02), doença renal crônica (OR: 3,337, IC 95%: 1,554-7,168, p=0,002), uso de estatina (OR: 0,434, IC 95%: 0,239-0,789, p=0,006), intervalo de tempo desde a CRM (OR: 1,138, IC 95%: 1,213-1,432, p<0,001) e número de EVSs (OR: 2,708, IC 95%: 1,902-3,855, p<0,001) foram preditores significativos da doença do EVS.

Conclusão

O NPS, uma ferramenta útil para avaliar inflamação e estado nutricional, pode fornecer informações valiosas sobre a permeabilidade de EVSs após cirurgia de CRM. Pacientes com NPS elevado após CRM devem passar por monitoramento cuidadoso para o desenvolvimento de doença de EVS.

Keywords: Revascularização Miocárdica, Veia Safena, Inflamação, Aterosclerose

Figura Central: Relação entre o Escore Prognóstico de Nápoles e a Doença do Enxerto de Veia Safena após Cirurgia de Revascularização do Miocárdio.

Figura Central:

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Introdução

A cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) é uma abordagem terapêutica eficaz utilizada por muitos anos para aliviar episódios de angina, melhorar a qualidade de vida e estender a expectativa de vida de pacientes com doença arterial coronária. Tanto os enxertos arteriais quanto os venosos são opções viáveis para esse procedimento. No entanto, em comparação aos enxertos arteriais, os enxertos de veia safena (EVSs) têm taxas de permeabilidade mais baixas, particularmente em contraste com a artéria mamária interna. Aproximadamente 12% dos EVSs sofrem oclusão dentro de um mês após a cirurgia, com a taxa de oclusão aumentando para 40% no décimo ano após a cirurgia de CRM.1,2 Vários mecanismos foram postulados para a doença do EVS, incluindo trombose, hiperplasia intimal e aterosclerose.3,4 Além dos fatores de risco de aterosclerose estabelecidos, fatores como a idade do EVS e o diâmetro da veia nativa em procedimentos de CRM também podem contribuir para o desenvolvimento de patologias de EVS.5 A importância de cada mecanismo pode variar entre os pacientes, estimulando esforços de pesquisa com o objetivo de identificar indicadores de risco para a doença do EVS.

O escore prognóstico de Nápoles (NPS) constitui um sistema de pontuação recentemente desenvolvido que incorpora níveis de albumina sérica e colesterol total, juntamente com a razão neutrófilo-linfócito (RNL) e razão linfócito-monócito (RLM), visando avaliar o estado nutricional e inflamatório dos pacientes.6,7 Inicialmente validado como um indicador prognóstico para pacientes submetidos à cirurgia de câncer colorretal, o NPS foi mais recentemente associado a resultados adversos em indivíduos com síndrome coronariana aguda e insuficiência cardíaca (IC).8-10 Apesar do estabelecimento bem-sucedido de associações entre prognóstico do paciente e NPS em várias coortes de doenças cardiovasculares, há uma notável falta de pesquisas abordando sua relevância para a permeabilidade do EVS. Portanto, nosso estudo teve como objetivo explorar a relação entre NPS e doença do EVS em pacientes com histórico de cirurgia de CRM.

Métodos

População do estudo

Este estudo observacional retrospectivo incluiu pacientes que haviam passado por CRM e posteriormente passaram por angiografia coronária entre janeiro de 2016 e maio de 2024. Todos os pacientes apresentaram sintomas de angina estável e/ou resultados positivos de teste de estresse ou síndrome coronária aguda. Dados clínicos, demográficos e laboratoriais foram coletados por meio de uma revisão de prontuários médicos. Informações sobre os medicamentos usados pelos pacientes antes do procedimento de angiografia coronária também foram documentadas. Os resultados basais da angiografia coronária foram analisados e o intervalo de tempo médio entre o CRM e a angiografia coronária basal foi calculado.

Os critérios de exclusão incluíram doença cardíaca valvular significativa, IC descompensada, doença pulmonar aguda ou crônica, doença autoimune, doença infecciosa ou inflamatória, doença da artéria mamária interna esquerda, uso de esteroides ou medicamentos antiinflamatórios e histórico dedistúrbios hematológicos ou malignidade. Após a triagem para os critérios de inclusão e exclusão, 702 pacientes com EVS foram incluídos na análise final. O fluxograma da população do estudo é mostrado na Figura 1. Esses pacientes foram categorizados em dois grupos com base na permeabilidade do EVS.

Figura 1. – CONSORT da população do estudo.

Figura 1

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Hipertensão (HT) foi definida como o uso de medicamentos anti-hipertensivos ou duas ou mais leituras de pressão arterial excedendo 140/90 mmHg. Diabetes mellitus (DM) foi definida como um nível de glicose sérica em jejum excedendo 126 mg/dL ou tratamento atual para diabetes. Tabagismo foi definido como uso ativo de tabaco no momento da inscrição no estudo. Doença renal crônica (DRC) foi definida como creatinina de >1,5 mg/dL ou taxa de filtração glomerular (TFG) de <60 mL/min.

O protocolo do estudo foi aprovado pelo comitê de ética local seguindo as diretrizes da Declaração de Helsinque. A necessidade de consentimento informado por escrito foi dispensada devido à natureza retrospectiva e observacional do estudo.

Avaliação de angiografia coronária

Imagens de angiografia coronária foram obtidas em múltiplas projeções para as artérias coronárias esquerda e direita, enxertos arteriais e EVSs usando um sistema digital para análise quantitativa. A aortografia foi realizada quando a visualização dos EVSs foi inadequada. A interpretação dos angiogramas coronários foi realizada de forma independente por dois cardiologistas intervencionistas experientes que estavam cegos para as características do paciente. A presença de estenose de 50% no EVS foi considerada indicativa de doença do EVS. Os pacientes foram categorizados em dois grupos com base na presença ou ausência de doença do EVS.

Sistema de Escore de Nápoles

O NPS compreende quatro componentes: 1) a razão neutrófilo/linfócito (RNL), 2) a razão linfócito/monócito (RLM), 3) nível de colesterol total e 4) nível de albumina sérica. Uma pontuação de 1 é atribuída respectivamente se o nível de albumina sérica estiver abaixo de 40 g/L, o nível de colesterol total for 180 mg/dL ou menor, o RNL exceder 2,96 ou o RLM for 4,44 ou menos. Caso contrário, cada componente recebe uma pontuação de 0,6. Assim, as pontuações totais possíveis variam de 0 a 4 (Figura Suplementar).

Análise estatística

A análise estatística foi realizada com o software R (R Foundation, Viena, Áustria) e JAMOVI v.2.3.21 (JAMOVI Project, Sydney, Austrália). A normalidade da distribuição dos dados foi analisada com o teste de Kolmogorov–Smirnov. As variáveis contínuas são apresentadas como medianas e intervalos interquartis. As variáveis categóricas são apresentadas como números e porcentagens e o teste qui-quadrado de Pearson ou exato de Fisher foi usado para avaliar associações. Como todas as variáveis contínuas exibiram distribuição anormal, as comparações de grupo foram realizadas usando o teste U de Mann–Whitney. Análise de regressão logística univariada e multivariada foi realizadapara identificar preditores de degeneração do EVS. Modelos estatísticos foram estabelecidos com base no raciocínio clínico. Valores de p<0,05 foram aceitos como estatisticamente significativos.

Resultados

A população do estudo consistiu em 702 pacientes, incluindo 269 (38,3%) pacientes com EVSs degenerativas e 433 (61,7%) pacientes sem EVSs degenerativas (Tabela 1). HT, DM e DRC foram mais prevalentes entre pacientes com EVSs degenerativas em comparação com aqueles sem degeneração. O grupo com degeneração do EVS teve maiores taxas de IAMCSST e não-IAMCSST, mas uma menor taxa de angina de peito estável. A doença cerebrovascular foi mais frequente no grupo com degeneração do EVS, e a fração de ejeção mediana foi menor. A fibrilação atrial foi mais comum no grupo com degeneração do EVS, e o intervalo de tempo mediano desde a CRM foi maior. O número de EVSs foi maior no grupo com degeneração do EVS. Além disso, as taxas de uso de inibidores da ECA e estatinas foram menores, enquanto o uso de insulina foi maior no grupo com degeneração do EVS. Essas descobertas destacam associações demográficas e clínicas significativas com a degeneração do EVS em pacientes após cirurgia de CRM.

Tabela 1. – Características demográficas e clínicas dos pacientes de acordo com a falha do EVS.

Variáveis Degeneração EVS (+) n=269 (38,3%) Degeneração EVS (-) n=433 (61,7%) p
Idade (anos) 66 (59-71) 65 (60-73) 0,782
Gênero (masculino), n (%) 222 (82,5) 369 (85,2) 0,342
HT, n (%) 238 (89,5) 326 (75,3) <0,001*
DM, n (%) 153 (56,9) 148 (34,2) <0,001*
DRC, n (%) 64 (23,8) 56 (12,9) <0,001*
APE 84 (31,5) 251 (58) <0,001*
IAMCSST 21 (7,8) 11 (2,6) 0,001*
Não-IAMCSST 164(61) 171(39,4) <0,001*
Doença cerebrovascular, n (%) 31 (11,5) 24 (5,5) 0,004*
FE (%) 55 (40-65) 65 (55-65) <0,001*
Fibrilação atrial, n (%) 39 (14,5) 33 (7,6) 0,004*
Intervalo de tempo desde CRM (ano) 7 (5-9,25) 4 (2-6) <0,001*
Número de EVSs 3 (2-3) 2 (2-3) <0,001*
Uso de ácido acetilsalicílico, n (%) 250 (92,9) 413 (95,4) 0,169
Uso de betabloqueadores, n (%) 257 (95,5) 402 (93,5) 0,256
Uso de IECA, n (%) 178 (66,7) 341 (78,8) <0,001*
Uso de antidiabéticos orais, n (%) 71 (26,8) 98 (22,6) 0,213
Uso de insulina, n (%) 74 (27,8) 73 (16,9) <0,001*
Uso de estatina, n (%) 185 (68,8) 360 (83,1) <0,001*
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EVS: enxerto de veia safena; HT: hipertensão; DM: diabetes mellitus; DRC: doença renal crônica; APE: angina de peito estável; IAMCSST: infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST; EF: fração de ejeção; CRM: cirurgia de revascularização do miocárdio; IECA: inibidor da enzima conversora da angiotensina.

Na comparação dos achados laboratoriais de acordo com a degeneração do EVS, foram observadas diferenças significativas entre os grupos (Tabela 2). Pacientes com degeneração do EVS apresentaram contagens mais baixas de glóbulos brancos, neutrófilos e linfócitos, juntamente com níveis mais baixos de hemoglobina. Eles também tinham GFR estimada menor, níveis de creatinina mais altos, níveis de albumina mais baixos e NPS mais alto. O gráfico de caixa do NPS em pacientes com e sem degeneração do EVS é mostrado na Figura 2.

Tabela 2. – Comparação dos achados laboratoriais dos grupos com base na degeneração de EVSs.

Variáveis Degeneração EVS (+) n=269 (38,3%) Degeneração EVS (-) n=433 (61,7%) p
Leucócitos (103/µL) 8,4 (5,9-10,5) 9,1 (6,9-11,6) 0,004*
Neutrófilos 5.1 (3.8-7.1) 6,1 (3,8-7,4) 0,024*
Linfócitos 1,3 (0,9-2,5) 2.1 (1,7-2,5) <0,001*
Monócitos 0,7 (0,5-1) 0,7 (0,5-0,9) 0,278
Hemoglobina (g/dL) 13.4 (12.1-14) 13,7 (12,6-14,8) <0,001*
Contagem de plaquetas (103/µL) 243 (194-271) 238 (190-281) 0,279
Colesterol total (mg/dL) 187 (155-205) 189 (157,6-214,2) 0,872
Triglicerídeos (mg/dL) 137 (97-199) 145 (114-238) 0,012
HDL-C (mg/dL) 41 (37-48) 39 (37-49) 0,534
LDL-C (mg/dL) 107 (88-135) 104 (82-138) 0,309
TFGe (mL/min/1,73 m2) 64,9 (37,7-97) 77 (65,8-89) <0,001*
Creatinina (mg/dL) 1,05 (0,86-1,97) 1 (0,89-1,160) 0,002*
Ácido úrico 6 (5,5-6,7) 5,7 (5,4-6,5) 0,913
Albumina (g/dL) 3.2 (3.-3.7) 3,9 (3,6-4,4) <0,001*
PCR 15 (4-42,5) 10 (3-40) 0,004
NPS 3 (2-4) 2 (1-3) <0,001*
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EVS: enxerto de veia safena; HDL-C: colesterol de lipoproteína de alta densidade; LDL-C: colesterol de lipoproteína de baixa densidade; TFGe: taxa de filtração glomerular estimada; PCR: proteína C-reativa; NPS: escore prognóstico de Nápoles.

Figura 2. – Box plot da variável escore prognóstico de Nápoles (NPS) em pacientes com e sem degeneração de enxerto de veia safena (EVS).

Figura 2

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Na análise multivariada dos preditores de falha do EVS, diversas variáveis foram encontradaspara ter associações significativas (Tabela 3). TH e DRC foram preditores significativos, enquanto o uso de estatina foi associado a um risco reduzido de falha de EVS. O NPS também foi um preditor significativo. Além disso, tanto o intervalo de tempo desde CRM quanto o número de EVSs foram significativamente associados à falha de EVS. A Figura 3 mostra um gráfico de média marginal representando a relação entre o NPS e a probabilidade de degeneração do EVS. Além disso, a Figura 4 apresenta um gráfico de dispersão ilustrando a relação entre o NPS e o número de EVSs ocluídos.

Tabela 3. – Análise univariada e multivariada para predição da doença do EVS.

Variáveis Análise multivariada
p OR Intervalo de confiança de 95%
Mais baixo Superior
Idade (anos) 0,227 0,983 0,956 1.011
Gênero (masculino) 0,113 1.742 0,878 3.456
Hipertensão 0,021 2.344 1.137 4.833
Diabetes mellitus 0,109 1.630 0,897 2.964
Doença cerebrovascular 0,394 0,670 0,267 1.683
Doença renal crônica 0,002* 3.337 1.554 7.168
Fibrilação atrial 0,708 0,867 0,410 1.832
Fração de ejeção 0,795 0,997 0,979 1.017
Uso de IECA 0,110 0,604 0,326 1.121
Uso de insulina 0,356 0,700 0,328 1.494
Uso de estatina 0,006* 0,434 0,239 0,789
Hemoglobina 0,058 0,827 0,679 1.006
Triglicerídeos 0,126 0,997 0,994 1.004
TFGe 0,697 0,998 0,989 1.008
PCR 0,171 1.005 0,998 1.011
NPS 0,001* 1.596 1.198 2.125
Intervalo de tempo desde a CRM (anos) <0,001* 1.138 1.213 1.432
Número de EVSs <0,001* 2.708 1.902 3.855
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EVS: enxerto de veia safena; OR: razão de chances; IECA: inibidores da enzima de conversão da angiotensina; TFGe: taxa de filtração glomerular estimada; PCR: proteína C-reativa; NPS: escore prognóstico de Nápoles; CRM: cirurgia de revascularização do miocárdio.

Figura 3. – Gráfico da média marginal mostrando a relação entre o escore prognóstico de Nápoles (NPS) e a probabilidade de degeneração do enxerto de veia safena (EVS).

Figura 3

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Figura 4. – Gráfico de dispersão mostrando a relação entre o escore prognóstico de Nápoles (NPS) e o número de enxertos de veia safena (EVS) ocluídos.

Figura 4

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Discussão

Neste estudo, investigamos a significância prognóstica do NPS em pacientes com EVS. Este estudo é o primeiro na literatura a avaliar os efeitos prognósticos do NPS em casos de doença do EVS. Nossas descobertas revelaram que o NPS pode servir como um preditor independente da doença do EVS juntamente com o intervalo de tempo desde CRM e o número de EVSs. Além disso, HT e DRC foram positivamente associados à falha do EVS, enquanto o uso de estatina foi identificado como um preditor independente negativo.

Para pacientes selecionados, a cirurgia de CRM serve como uma abordagem terapêutica eficaz para aliviar os sintomas da doença cardíaca isquêmica, melhorando a qualidade de vida, aumentando a tolerância ao exercício e melhorando as taxas de sobrevivência. Condutos arteriais, mais notavelmente a artéria mamária interna esquerda, bem como condutos venosos safenos, têm sido tradicionalmente utilizados em procedimentos de CRM. Embora os EVSs sejam comumente empregados em CRM, houve uma inclinação recente em direção ao emprego de enxertos arteriais devido às suas taxas de permeabilidade superiores. A taxa de permeabilidade de 10 anos para EVSs é de 61%, enquanto para a artéria mamária interna é de 85%.11 Devido a disparidades estruturais e funcionais, os EVSs são consideravelmente mais vulneráveis a eventos trombóticos e ao desenvolvimento de hiperplasia intimal, um precursor da aterosclerose, desencadeado por lesão endotelial e metabolismo lipídico.12,13 Estudos identificaram vários fatores predisponentes para doença do EVS, incluindo técnica cirúrgica, diâmetro do vaso nativo, gravidade da estenose proximal, idade do enxerto, HT, DM, tabagismo e hiperlipidemia.3 Em nosso estudo, a idade do enxerto e a HT também foram identificadas como fatores predisponentes para doença do EVS, consistentes com achados anteriores.

Vários estudos avaliaram o efeito das estatinas na permeabilidade do EVS. Por exemplo, em 1997, o Post Coronary Artery Bypass Graft Trial demonstrou que uma dose maior de lovastatina foi associada a menos progressão da aterosclerose do EVS.14 Da mesma forma, um estudo recente de Gaudina et al. descobriu que as estatinas foram associadas a um efeito protetor contra a falha do EVS.15 A American Heart Association também recomenda iniciar a terapia com estatina no período pré-operatório e retomar seu uso logo após a operação.16 Nosso estudo confirma ainda mais o forte efeito protetor das estatinas contra a falha do EVS. As estatinas reduzem o estresse oxidativo vascular em EVSs, melhoram a biodisponibilidade do óxido nítrico e diminuem a inflamação vascular, todos fatores críticos na prevenção da falha do EVS.17 Além disso, as estatinas exercem efeitos antitrombóticos e anti-inflamatórios sistêmicos, contribuindo para seus benefícios protetores gerais para pacientes submetidos a CRM.18

A falha do EVSs após CRM é uma preocupação significativa devido à sua associação com eventos adversos. Pesquisas anteriores exploraram extensivamente a permeabilidade de EVS, identificando plaquetas e suas funções como principais contribuintes para esse processo. Steele et al. demonstraram uma correlação entre a sobrevivência plaquetária encurtada e a oclusão do enxerto, enquanto outro estudo descobriu que os níveis de plaquetcrit eram preducionista da doença do EVS.19,20 Além disso, níveis elevados de largura de distribuição plaquetária foram observados em pacientes com doença do EVS.21 Yayla et al. relataram uma razão plaquetas-linfócitos (RPL) significativamente maior em pacientes com doença do EVS em comparação com aqueles com EVSs patentes, com a RPL sendo independentemente associada à doença do EVS mesmo após o ajuste para outros fatores de risco.22 Da mesma forma, Oksuz et al. indicaram que a RLM poderia oferecer insights valiosos para avaliação de risco relacionada à doença do EVS em pacientes submetidos a CRM.23 Embora uma relação entre os níveis de ácido úrico e a permeabilidade do EVS tenha sido previamente identificada, Oksuz et al. identificaram a razão ácido úrico-albumina como um preditor independente da doença do EVS, sugerindo sua utilidade potencial na previsão da doença do EVS em pacientes com CRM submetidos a intervenção coronária percutânea eletiva.24,25 Doğan et al. também demonstrou que a RNL estava independentemente associada à doença do EVS.26 Essas descobertas destacam a importância de vários parâmetros hematológicos e seus papéis potenciais na estratificação de risco e no gerenciamento de pacientes com doença do EVS após CRM.

Estudos anteriores claramente vincularam a desnutrição a resultados cardiovasculares adversos, com a desnutrição aumentando o risco de degeneração do enxerto ao prejudicar a integridade vascular e exacerbando a inflamação.27,28 A desnutrição enfraquece a função vascular, reduz a saúde endotelial e atrasa a cura, tornando os EVSs mais propensos à falha. Além disso, a resposta inflamatória, intensificada pela desnutrição, acelera o estresse oxidativo e a deterioração do enxerto.29,30 Diante disso, a relação entre a degeneração do EVS e a desnutrição destaca a importância da avaliação nutricional e da intervenção em pacientes submetidos à CRM. Abordar a desnutrição por meio de terapias direcionadas pode melhorar a permeabilidade do enxerto e reduzir complicações, levando, em última análise, a melhores resultados clínicos.

O NPS serve como um instrumento valioso para avaliar os níveis de inflamação e nutrição, compreendendo os parâmetros de RNL, RLM, colesterol total e nível de albumina sérica. Inicialmente explorado no contexto de malignidades gastrointestinais,31,32 o NPS ganhou mais atenção nos últimos anos dentro do contexto de IAMCSST e HF. Birdal et al. revelaram uma correlação inversa entre o NPS e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo na alta emPacientes com IAMCSST.33 Saylik et al. associaram independentemente o NPS com mortalidade a longo prazo entre pacientes com IAMCSST submetidos à intervenção coronária percutânea primária.10 Da mesma forma, Erdogan et al. observaram associações entre o NPS e resultados hospitalares, bem como eventos pós-alta em pacientes com IAMCSST.34 Outro estudo recente de Saygı et al. ilustrou que o NPS poderia prever independentemente a mortalidade hospitalar em casos de IAMCSST.35 Além disso, o NPS demonstrou ser um preditor independente de pontuações SYNTAX intermediárias a altas em pacientes com IAMCSST.36 Investigações recentes se expandiram para incluir explorações do valor prognóstico do NPS em pacientes com IC. Kilic et al. identificaram uma correlação robusta entre o NPS e a mortalidade na IC, enquanto Erdogan et al. demonstraram ligações entre o NPS e as taxas de mortalidade, juntamente com os riscos de re-hospitalização em pacientes com IC descompensada.8,9 Além disso, um estudo recente de Arugaslan et al. revelou uma associação entre NPS e resultados adversos em pacientes com HT arterial pulmonar.37

Estudos também foram conduzidos sobre a relação entre o NPS e outras doenças cardiovasculares. Por exemplo, se descobriu que o NPS estava correlacionado com mortalidade por todas as causas e amputação após terapia endovascular em pacientes com doença arterial periférica.38 Pay et al. mostraram que o NPS pode ter o potencial de prever mortalidade em longo prazo entre pacientes com embolia pulmonar aguda.39 Além disso, há estudos demonstrando a relação entre prognóstico e NPS em pacientes submetidos à substituição da válvula aórtica transcateter (TAVI). Çetin et al. descobriram que o NPS serve como um preditor confiável de mortalidade em um ano em pacientes com estenose aórtica grave submetidos a TAVI.40 Da mesma forma, Demirci et al. revelaram que o NPS forneceu informações prognósticas valiosas para mortalidade por todas as causas em longo prazo em pacientes com estenose aórtica grave submetidos a TAVI.41

No entanto, embora estudos tenham mostrado a relação entre RNL e RLM como componentes da permeabilidade do NPS e do EVS,18,20 há uma falta de evidências diretas ligando o NPS com a doença do EVS na literatura. Em nosso estudo, observamos um aumento significativo na doença do EVS entre pacientes com altos valores de NPS. Esse achado pode ser atribuído às semelhanças entre os parâmetros do NPS e as causas da oclusão do EVS, como inflamação e desnutrição. Portanto, o NPS pode ser útil na avaliação e previsão da permeabilidade do EVS em pacientes submetidos à CRM.

Este estudo tem várias limitações que precisam ser reconhecidas. Primeiro, seu desenho retrospectivo limita a avaliação do NPS, pois apenas os valores de NPS de admissão foram avaliados sem acompanhamento.avaliações. Segundo, a generalização de nossas descobertas é restrita devido à natureza de centro único do estudo, garantindo a validação por meio de estudos multicêntricos. Terceiro, o tamanho de nossa amostra foi relativamente pequeno, enfatizando a necessidade de validação adicional por meio de estudos prospectivos com coortes maiores para confirmar e generalizar nossos resultados. A inclusão de pacientes com síndrome coronariana aguda pode afetar a validade do NPS, pois as respostas inflamatórias e metabólicas nesses pacientes diferem daquelas com doença arterial coronariana estável, influenciando potencialmente a precisão da pontuação.

Conclusão

O NPS, uma ferramenta valiosa para avaliar inflamação e estado nutricional, pode oferecer insights sobre a permeabilidade do EVS após cirurgia de CRM. Pacientes com NPS elevado após CRM devem passar por monitoramento cuidadoso para o início da doença do EVS. Além disso, a avaliação pré-operatória do NPS pode auxiliar na determinação da duração ideal da terapia antiplaquetária dupla e na defesa do uso de enxertos arteriais com taxas de permeabilidade superiores.

Footnotes

Vinculação acadêmica: Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação ética e consentimento informado: Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Kartal Koşuyolu High Specialization Training and Research Hospital sob o número de protocolo 2024/14/881. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

Declaração de Disponibilidade de Dados: Todo o conjunto de dados que dá suporte aos resultados deste estudo está disponível mediante solicitação ao autor correspondente Ahmet Karaduman.

Uso de Inteligência Artificial: Os autores não utilizaram ferramentas de inteligência artificial no desenvolvimento deste trabalho.

*Material suplementar: Para informação adicional, por favor, clique aqui (112.3KB, pdf) .

Fontes de financiamento: O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Referências

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Relationship Between the Naples Prognostic Score and Saphenous Vein Graft Disease after Coronary Artery Bypass Grafting Surgery

Ahmet Karaduman 1, Cemalettin Yılmaz 2, Muhammet Mucahit Tiryaki 2, İsmail Balaban 1, Mustafa Ferhat Keten 1, Tuba Unkun 1, Servet İzci 1, Suleyman Çağan Efe 1, Elnur Alizade 1

Abstract

Background

Saphenous vein graft (SVG) patency remains a challenge in cases of coronary artery disease following coronary artery bypass grafting (CABG) surgery. The Naples prognostic score (NPS) constitutes a novel scoring system designed to assess both nutritional status and inflammation.

Objectives

Our study aimed to explore the association between the NPS and SVG disease in patients with a previous history of CABG surgery.

Methods

A total of 702 patients who had undergone CABG surgery and underwent coronary angiography were reviewed retrospectively. SVG disease was defined as the presence of ≥50% stenosis in at least one SVG. Patients were categorized into two groups based on the presence or absence of SVG disease. Values of p<0.05 were accepted as statistically significant.

Results

The study population consisted of 702 patients, with 269 (38.3%) having degenerative SVGs and 433 (61.7%) without degenerative SVGs. The NPS was higher in the group with saphenous vein degeneration and emerged as a significant predictor of SVG disease (OR: 1.596, 95% CI: 1.198-2.125, p=0.001). Additionally, hypertension (OR: 2.344, 95% CI: 1.137-4.833, p=0.02), chronic kidney disease (OR: 3.337, 95% CI: 1.554-7.168, p=0.002), statin usage (OR: 0.434, 95% CI: 0.239-0.789, p=0.006), time interval since CABG (OR: 1.138, 95% CI: 1.213-1.432, p<0.001), and number of SVGs (OR: 2.708, 95% CI: 1.902-3.855, p<0.001) were significant predictors of SVG disease.

Conclusion

The NPS, a useful tool for assessing inflammation and nutritional status, could provide valuable information about the patency of SVGs following CABG surgery. Patients with elevated NPS after CABG should undergo careful monitoring for the development of SVG disease.

Keywords: Myocardial Revascularization, Saphenous Vein, Inflammation, Atherosclerosis

Central Illustration: Relationship Between the Naples Prognostic Score and Saphenous Vein Graft Disease after Coronary Artery Bypass Grafting Surgery.

Central Illustration:

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Introduction

Coronary artery bypass grafting (CABG) surgery is an effective therapeutic approach utilized for many years to alleviate angina episodes, enhance quality of life, and extend the lifespan of patients with coronary artery disease. Both arterial and venous grafts are viable options for this procedure. However, compared to arterial grafts, saphenous vein grafts (SVGs) have lower patency rates, particularly in contrast to the internal mammary artery. Approximately 12% of SVGs experience occlusion within one month following surgery, with the occlusion rate escalating to 40% by the tenth year after CABG surgery.1,2 Various mechanisms have been postulated for SVG disease, including thrombosis, intimal hyperplasia, and atherosclerosis.3,4 In addition to established atherosclerosis risk factors, factors such as SVG age and the native vein diameter in CABG procedures may also contribute to the development of SVG pathologies.5 The significance of each mechanism may vary among patients, prompting research endeavors aimed at identifying risk indicators for SVG disease.

The Naples prognostic score (NPS) constitutes a newly developed scoring system incorporating serum albumin and total cholesterol levels together with the neutrophil-to-lymphocyte ratio (NLR) and lymphocyte-to-monocyte ratio (LMR), aimed at evaluating the nutritional and inflammatory status of patients.6,7 Initially validated as a prognostic indicator for patients undergoing colorectal cancer surgery, the NPS has more recently been linked to adverse outcomes in individuals with acute coronary syndrome and heart failure (HF).8-10 Despite the successful establishment of associations between patient prognosis and NPS in various cardiovascular disease cohorts, there is a notable lack of research addressing its relevance to SVG patency. Therefore, our study aimed to explore the relationship between NPS and SVG disease in patients with a history of CABG surgery.

Methods

Study Population

This retrospective observational study included patients who had previously undergone CABG and subsequently underwent coronary angiography between January 2016 and May 2024. All patients presented with stable angina symptoms and/or positive stress test results or acute coronary syndrome. Clinical, demographic, and laboratory data were collected through a review of medical records. Information regarding the medications used by patients prior to the coronary angiography procedure was also documented. Baseline coronary angiography results were analyzed, and the mean time interval between CABG and baseline coronary angiography was calculated.

The exclusion criteria included significant valvular heart disease, decompensated HF, acute or chronic pulmonary disease, autoimmune disease, infectious or inflammatory disease, left internal mammary artery disease, the use of steroids or anti-inflammatory medications, and a history of hematological disorders or malignancy. After screening for the inclusion and exclusion criteria, 702 patients with SVG were included in the final analysis. The flow chart of the study population is shown in Figure 1. These patients were categorized into two groups based on SVG patency.

Figure 1. – CONSORT of the study population.

Figure 1

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Hypertension (HT) was defined as the use of antihypertensive drugs or two or more blood pressure readings exceeding 140/90 mmHg. Diabetes mellitus (DM) was defined as a fasting serum glucose level exceeding 126 mg/dL or current treatment for diabetes. Smoking was defined as active tobacco use at the time of study enrollment. Chronic kidney disease (CKD) was defined as creatinine of >1.5 mg/dL or glomerular filtration rate (GFR) of <60 mL/min.

The study protocol was approved by the local ethics committee following the Declaration of Helsinki guidelines. The need for written informed consent was waived due to the retrospective and observational nature of the study.

Coronary angiography evaluation

Coronary angiography images were obtained in multiple projections for the left and right coronary arteries, arterial grafts, and SVGs using a digital system for quantitative analysis. Aortography was performed when visualization of the SVGs was inadequate. Interpretation of the coronary angiograms was performed independently by two experienced interventional cardiologists who were blinded to patient characteristics. The presence of 50% stenosis in the SVG was considered indicative of SVG disease. Patients were categorized into two groups based on the presence or absence of SVG disease.

Naples Scoring System

The NPS comprises four components: 1) the neutrophil/lymphocyte ratio (NLR), 2) the lymphocyte/monocyte ratio (LMR), 3) total cholesterol level, and 4) serum albumin level. A score of 1 is respectively assigned if the serum albumin level is below 40 g/L, the total cholesterol level is 180 mg/dL or lower, the NLR exceeds 2.96, or the LMR is 4.44 or less. Otherwise, each component receives a score of 0.6 Thus, total possible scores range from 0 to 4 (Supplementary Figure).

Statistical analysis

Statistical analysis was performed with R (R Foundation, Vienna, Austria) and JAMOVI v.2.3.21 (JAMOVI Project, Sydney, Australia) software. The normality of the distribution of the data was analyzed with the Kolmogorov–Smirnov test. Continuous variables are presented as medians and interquartile ranges. Categorical variables are presented as numbers and percentages and Pearson’s chi-square or Fisher’s exact test was used to evaluate associations. Since all continuous variables exhibited abnormal distribution, group comparisons were performed using the Mann–Whitney U test. Univariate and multivariate logistic regression analysis was performed to identify predictors of SVG degeneration. Statistical models were established based on clinical rationale. Values of p<0.05 were accepted as statistically significant.

Results

The study population consisted of 702 patients, including 269 (38.3%) patients with degenerative SVGs and 433 (61.7%) patients without degenerative SVGs (Table 1). HT, DM, and CKD were more prevalent among patients with degenerative SVGs compared to those without degeneration. The SVG degeneration group had higher rates of STEMI and non-STEMI but a lower rate of stable angina pectoris. Cerebrovascular disease was more frequent in the SVG degeneration group, and the median ejection fraction was lower. Atrial fibrillation was more common in the SVG degeneration group, and the median time interval since CABG was longer. The number of SVGs was higher in the SVG degeneration group. Additionally, ACE inhibitor and statin usage rates were lower, while insulin usage was higher in the SVG degeneration group. These findings highlight significant demographic and clinical associations with SVG degeneration in patients following CABG surgery.

Table 1. – Demographic and clinical characteristics of patients according to SVG failure.

Variables SVG degeneration (+) n=269 (38.3%) SVG degeneration (-) n=433 (61.7%) p
Age (years) 66 (59-71) 65 (60-73) 0.782
Gender (male), n (%) 222 (82.5) 369 (85.2) 0.342
HT, n (%) 238 (89.5) 326 (75.3) <0.001*
DM, n (%) 153 (56.9) 148 (34.2) <0.001*
CKD, n (%) 64 (23.8) 56 (12.9) <0.001*
SAP 84 (31.5) 251 (58) <0.001*
STEMI 21 (7.8) 11 (2.6) 0.001*
Non-STEMI 164(61) 171(39.4) <0.001*
Cerebrovascular disease, n (%) 31 (11.5) 24 (5.5) 0.004*
EF (%) 55 (40-65) 65 (55-65) <0.001*
Atrial fibrillation, n (%) 39 (14.5) 33 (7.6) 0.004*
Time interval since CABG (year) 7 (5-9.25) 4 (2-6) <0.001*
Number of SVGs 3 (2-3) 2 (2-3) <0.001*
Acetylsalicylic acid usage, n (%) 250 (92.9) 413 (95.4) 0.169
Betablocker usage, n (%) 257 (95.5) 402 (93.5) 0.256
ACEi usage, n (%) 178 (66.7) 341 (78.8) <0.001*
Oral anti-diabetic usage, n (%) 71 (26.8) 98 (22.6) 0.213
Insulin usage, n (%) 74 (27.8) 73 (16.9) <0.001*
Statin usage, n (%) 185 (68.8) 360 (83.1) <0.001*
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SVG: saphenous vein graft; HT: hypertension; DM: diabetes mellitus; CKD: chronic kidney disease; SAP: stable angina pectoris; STEMI: ST-elevation myocardial infarction; EF: ejection fraction; CABG: coronary artery bypass grafting surgery; ACEi: angiotensin-converting enzyme inhibitor.

In the comparison of laboratory findings according to SVG degeneration, significant differences were observed between the groups (Table 2). Patients with SVG degeneration had lower white blood cell, neutrophil, and lymphocyte counts, along with lower hemoglobin levels. They also had lower estimated GFR, higher creatinine levels, lower albumin levels, and higher NPS. The box plot of the NPS in patients with and without SVG degeneration is shown in Figure 2.

Table 2. – Comparison of laboratory findings of the groups based on degeneration of SVGs.

Variables SVG degeneration (+) n=269 (38.3%) SVG degeneration (-) n=433 (61.7%) p
WBC (103/µL) 8.4 (5.9-10.5) 9.1 (6.9-11.6) 0.004*
Neutrophils 5.1 (3.8-7.1) 6.1 (3.8-7.4) 0.024*
Lymphocytes 1.3 (0.9-2.5) 2.1 (1.7-2.5) <0.001*
Monocytes 0.7 (0.5-1) 0.7 (0.5-0.9) 0.278
Hemoglobin (g/dL) 13.4 (12.1-14) 13.7 (12.6-14.8) <0.001*
Platelet count (103/µL) 243 (194-271) 238 (190-281) 0.279
Total cholesterol (mg/dL) 187 (155-205) 189 (157.6-214.2) 0.872
Triglycerides (mg/dL) 137 (97-199) 145 (114-238) 0.012
HDL-C (mg/dL) 41 (37-48) 39 (37-49) 0.534
LDL-C (mg/dL) 107 (88-135) 104 (82-138) 0.309
eGFR (mL/min/1.73 m2) 64.9 (37.7-97) 77 (65.8-89) <0.001*
Creatinine (mg/dL) 1.05 (0.86-1.97) 1 (0.89-1.160) 0.002*
Uric acid 6 (5.5-6.7) 5.7 (5.4-6.5) 0.913
Albumin (g/dL) 3.2 (3.-3.7) 3.9 (3.6-4.4) <0.001*
CRP 15 (4-42.5) 10 (3-40) 0.004
NPS 3 (2-4) 2 (1-3) <0.001*
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SVG: saphenous vein graft; WBC: white blood cell count; HDL-C: high-density lipoprotein cholesterol; LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol; eGFR: estimated glomerular filtration rate; CRP: C-reactive protein; NPS: Naples prognostic score.

Figure 2. – A box plot of the Naples prognostic score (NPS) variable in patients with and without saphenous vein graft (SVG) degeneration.

Figure 2

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In the multivariate analysis of predictors of SVG failure, several variables were found to have significant associations (Table 3). HT and CKD were significant predictors, while statin usage was associated with a reduced risk of SVG failure. The NPS was also a significant predictor. Additionally, both the time interval since CABG and the number of SVGs were significantly associated with SVG failure. Figure 3 shows a marginal mean plot depicting the relationship between the NPS and the probability of SVG degeneration. Additionally, Figure 4 presents a scatter plot illustrating the relationship between the NPS and the number of occluded SVGs.

Table 3. – Univariate and multivariate analysis for prediction of SVG disease.

Variables Multivariate analysis
p OR 95% Confidence interval
Lower Upper
Age (years) 0.227 0.983 0.956 1.011
Gender (male) 0.113 1.742 0.878 3.456
Hypertension 0.021 2.344 1.137 4.833
Diabetes mellitus 0.109 1.630 0.897 2.964
Cerebrovascular disease 0.394 0.670 0.267 1.683
Chronic kidney disease 0.002* 3.337 1.554 7.168
Atrial fibrillation 0.708 0.867 0.410 1.832
Ejection fraction 0.795 0.997 0.979 1.017
ACEi usage 0.110 0.604 0.326 1.121
Insulin usage 0.356 0.700 0.328 1.494
Statin usage 0.006* 0.434 0.239 0.789
Hemoglobin 0.058 0.827 0.679 1.006
Triglycerides 0.126 0.997 0.994 1.004
eGFR 0.697 0.998 0.989 1.008
CRP 0.171 1.005 0.998 1.011
NPS 0.001* 1.596 1.198 2.125
Time interval since CABG (years) <0.001* 1.138 1.213 1.432
Number of SVGs <0.001* 2.708 1.902 3.855
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SVG: saphenous vein graft; OR: odds ratio; ACEi: angiotensin-converting enzyme inhibitors; eGFR: estimated glomerular filtration rate; CRP: C-reactive protein; NPS: Naples prognostic score; CABG: coronary artery bypass grafting surgery.

Figure 3. – The marginal mean graph showing the relationship between Naples prognostic score (NPS) and probability of saphenous vein graft (SVG) degeneration.

Figure 3

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Figure 4. – A scatter plot showing the relationship between the Naples prognostic score (NPS) and the number of occluded saphenous vein grafts (SVG).

Figure 4

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Discussion

In this study, we investigated the prognostic significance of the NPS in patients with SVG. This study is the first in the literature to evaluate the prognostic effects of the NPS in cases of SVG disease. Our findings revealed that the NPS can serve as an independent predictor of SVG disease alongside the time interval since CABG and the number of SVGs. Additionally, HT and CKD were positively associated with SVG failure, while statin usage was identified as a negative independent predictor.

For selected patients, CABG surgery serves as an efficacious therapeutic approach for alleviating the symptoms of ischemic heart disease, enhancing quality of life, increasing exercise tolerance, and improving survival rates. Arterial conduits, most notably the left internal mammary artery, as well as saphenous venous conduits, have traditionally been utilized in CABG procedures. While SVGs are commonly employed in CABG, there has been a recent inclination towards employing arterial grafts due to their superior patency rates. The 10-year patency rate for SVGs stands at 61%, whereas for the internal mammary artery, it is 85%.11 Due to structural and functional disparities, SVGs are considerably more vulnerable to thrombotic events and the development of intimal hyperplasia, a precursor to atherosclerosis, triggered by endothelial injury and lipid metabolism.12,13 Studies have identified several predisposing factors for SVG disease, including surgical technique, native vessel diameter, severity of proximal stenosis, graft age, HT, DM, smoking, and hyperlipidemia.3 In our study, graft age and HT were also identified as predisposing factors for SVG disease, consistent with previous findings.

Multiple studies have evaluated the effect of statins on SVG patency. For example, in 1997, the Post Coronary Artery Bypass Graft Trial demonstrated that a higher dose of lovastatin was associated with less progression of SVG atherosclerosis.14 Similarly, a recent study by Gaudina et al. found that statins were associated with a protective effect against SVG failure.15 The American Heart Association also recommends starting statin therapy in the preoperative period and resuming its use early after the operation.16 Our study further confirms the strong protective effect of statins against SVG failure. Statins reduce vascular oxidative stress in SVGs, improve nitric oxide bioavailability, and decrease vascular inflammation, all critical factors in preventing SVG failure.17 Additionally, statins exert systemic antithrombotic and anti-inflammatory effects, contributing to their overall protective benefits for patients undergoing CABG.18

The failure of SVGs following CABG is a significant concern due to its association with adverse events. Previous research has extensively explored SVG patency, identifying platelets and their functions as key contributors to this process. Steele et al. demonstrated a correlation between shortened platelet survival and graft occlusion, while another study found that plateletcrit levels were predictive of SVG disease.19,20Additionally, elevated platelet distribution width levels have been observed in patients with SVG disease.21 Yayla et al. reported a significantly higher platelet-to-lymphocyte ratio (PLR) in patients with SVG disease compared to those with patent SVGs, with the PLR being independently associated with SVG disease even after adjusting for other risk factors.22 Similarly, Oksuz et al. indicated that the LMR could offer valuable insights for risk assessment related to SVG disease in patients undergoing CABG.23 Although a relationship between uric acid levels and SVG patency has been previously identified, Oksuz et al. identified the uric acid-to-albumin ratio as an independent predictor of SVG disease, suggesting its potential utility in predicting SVG disease in patients with CABG who undergo elective percutaneous coronary intervention.24,25 Dogan et al. also demonstrated that the NLR was independently associated with SVG disease.26 These findings highlight the importance of various hematological parameters and their potential roles in the risk stratification and management of patients with SVG disease following CABG.

Previous studies have clearly linked malnutrition to adverse cardiovascular outcomes, with malnutrition increasing the risk of graft degeneration by impairing vascular integrity and exacerbating inflammation.27,28 Malnutrition weakens vascular function, reduces endothelial health, and delays healing, making SVGs more prone to failure. Additionally, the inflammatory response, heightened by malnutrition, accelerates oxidative stress and graft deterioration.29,30Given this, the relationship between SVG degeneration and malnutrition highlights the importance of nutritional assessment and intervention in patients undergoing CABG. Addressing malnutrition through targeted therapies may improve graft patency and reduce complications, ultimately leading to better clinical outcomes.

The NPS serves as a valuable instrument for evaluating levels of inflammation and nutrition, comprising the parameters of NLR, LMR, total cholesterol, and serum albumin level. Initially explored in the context of gastrointestinal malignancies,31,32 the NPS has garnered further attention in recent years within the context of STEMI and HF. Birdal et al. revealed an inverse correlation between the NPS and left ventricular ejection fraction at discharge in STEMI patients.33 Saylik et al. independently associated the NPS with long-term mortality among STEMI patients undergoing primary percutaneous coronary intervention.10 Similarly, Erdogan et al. observed associations between the NPS and in-hospital outcomes as well as post-discharge events in STEMI patients.34 Another recent study by Saygı et al. illustrated that the NPS could independently predict in-hospital mortality in cases of STEMI.35 Additionally, the NPS was shown to be an independent predictor of intermediate to high SYNTAX scores in STEMI patients.36 Recent investigations have expanded to include explorations of the prognostic value of the NPS in HF patients. Kilic et al. identified a robust correlation between the NPS and mortality in HF, while Erdogan et al. demonstrated links between the NPS and mortality rates along with rehospitalization risks in decompensated HF patients.8,9 Furthermore, a recent study by Arugaslan et al. revealed an association between NPS and adverse outcomes in patients with pulmonary arterial hypertension.37

Studies have also been conducted on the relationship between the NPS and other cardiovascular diseases. For example, the NPS was found to be correlated with all-cause mortality and amputation following endovascular therapy in patients with peripheral artery disease.38 Pay et al. showed that the NPS may have the potential to predict long-term mortality among patients with acute pulmonary embolism.39 Additionally, there are studies demonstrating the relationship between prognosis and NPS in patients undergoing transcatheter aortic valve replacement (TAVR). Çetin et al. found that the NPS serves as a reliable predictor of one-year mortality in patients with severe aortic stenosis undergoing TAVR.40 Similarly, Demirci et al. revealed that the NPS provided valuable prognostic information for long-term all-cause mortality in patients with severe aortic stenosis who underwent TAVR.41

However, while studies have shown the relationship between the NLR and LMR as components of the NPS and SVG patency,18,20 there is a lack of direct evidence linking the NPS with SVG disease in the literature. In our study, we observed a significant increase in SVG disease among patients with high NPS values. This finding could be attributed to the similarities between the parameters of the NPS and the causes of SVG occlusion, such as inflammation and malnutrition. Therefore, the NPS may prove useful in assessing and predicting SVG patency in patients undergoing CABG.

This study has several limitations that need to be acknowledged. First, its retrospective design limits the assessment of the NPS, as only admission NPS values were evaluated with no follow-up assessments. Second, the generalizability of our findings is restricted due to the single-center nature of the study, warranting validation through multicenter studies. Third, our sample size was relatively small, emphasizing the need for further validation through prospective studies with larger cohorts to confirm and generalize our results. The inclusion of patients with acute coronary syndrome may affect the validity of the NPS as the inflammatory and metabolic responses in these patients differ from those with stable coronary artery disease, potentially influencing the score’s accuracy.

Conclusion

The NPS, a valuable tool for assessing inflammation and nutritional status, may offer insights into SVG patency after CABG surgery. Patients with elevated NPS following CABG should undergo careful monitoring for the onset of SVG disease. Furthermore, preoperative assessment of the NPS could aid in determining the optimal duration of dual antiplatelet therapy and advocating for the use of arterial grafts with superior patency rates.

Footnotes

Study association: This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate: This study was approved by the Ethics Committee of the Kartal Koşuyolu High Specialization Training and Research Hospital under the protocol number 2024/14/881. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

Data Availability Statement: All datasets supporting the results of this study are available upon request from the corresponding author Ahmet Karaduman.

Use of Artificial Intelligence: The authors did not use any artificial intelligence tools in the development of this work.

*Supplemental Materials: For additional information, please click here (112.3KB, pdf) .

Sources of funding: There were no external funding sources for this study.

Articles from Arquivos Brasileiros de Cardiologia are provided here courtesy of Sociedade Brasileira de Cardiologia

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