Skin microcirculation and hypertension: is there a connection?

Jackeline Flores; Camilo Pena; Kenneth Nugent

doi:10.1590/2175-8239-JBN-2024-0192en

. 2025 Jun 2;47(3):e202440192. doi: 10.1590/2175-8239-JBN-2024-0192en

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Skin microcirculation and hypertension: is there a connection?

Jackeline Flores ¹, Camilo Pena ¹, Kenneth Nugent ¹

PMCID: PMC12129482 PMID: 40456017

Abstract

Introduction:

Hypertension is an important risk factor for myocardial infarction, stroke, peripheral arterial disease, and chronic kidney disease. The World Health Organization has determined that approximately 1.28 billion adults worldwide have high blood pressure. Its definition has changed over the years, and in 2017 the American College of Cardiology and the American Heart Association have defined blood pressures ≥ 130/80 mmHg as hypertension.

Methods:

The PubMed database was searched using the MeSH terms sodium, capillary resistance, hypertension, and microvascular rarefaction to identify articles relevant to skin sodium levels, peripheral circulations and vascular rare fraction, and hypertension.

Results:

Experimental animal and human studies indicate that there are fewer capillaries and arterioles in patients with primary hypertension, and decreased density, also known as rarefaction, increases peripheral resistance. Microvascular density can be estimated noninvasively by methods such as intravital video microscopy in cutaneous regions or in nailfolds. The mechanisms of the reduction in density have been studied and could be used as a parameter when evaluating therapeutic options for patients. The skin provides a reservoir for sodium and can help moderate fluctuations in blood pressure associated with changes in sodium intake. In addition, the skin can modulate fluid volumes in the body through transepidermal water loss.

Conclusions:

This review discusses microvascular rarefaction, changes in microvasculature structure including the skin capillaries with hypertension, the association between sodium and skin physiology relevant to hypertension, transepidermal water loss, and the vascular effects associated with some antihypertensive medications that help explain their benefit in the prevention of cardiovascular events.

Keywords: Sodium, Capillary Resistance, Hypertension, Microvascular Rarefaction

Introduction

One in every two people older than 20 years in the United States has hypertension, and only 39.6% of hypertensive patients on medications has well-controlled blood pressure¹. Multiple factors contribute to the development of and are associated with hypertension; these include the autonomic nervous system, the renin-angiotensin-aldosterone system, the vasopressin system, and environmental factors, such as salt intake and stress. Initial events likely involve the microcirculation; chronic increases in blood pressure develop secondary to changes in the microcirculation, including vasoconstriction, tissue hypoxia, and reduced arteriolar and capillary density. These events increase peripheral vascular resistance, which can cause tissue injury, starting with microvascular adaptations leading to organ damage². The skin contains small arterioles and venules and non-osmotic sodium, and patients with hypertension have higher levels of skin sodium storage measured with sodium-23 magnetic resonance imaging (²³Na-MRI)^3,4. Consequently, studies on the skin microcirculation and its sodium levels can provide both insights and opportunities to study hypertension. Key findings on these mechanisms are summarized in Chart 1.

Chart 1. Key statements about the microcirculation and sodium content in the skin.

1. The skin contains a complex network of arterioles, capillaries, and venules. Anatomic changes in the arterioles and their density in the skin and physiological responses to vasodilators and vasoconstrictors can affect peripheral vascular resistance and blood pressure.

2. Glycosaminoglycans (GAGs) in the dermis bind sodium and provide a non-osmotic storage site for sodium in the body.

3. Increased sodium levels in the skin can decrease blood vessel density and increase GAGs content, inflammatory cell influx, and lymph vessel density.

4. Microvascular rarefaction can occur secondary to functional changes in vessels with vasoconstriction and structural changes in vessels with chronic remodeling. These changes can often occur early in hypertension and increase blood pressure.

5. Transepidermal water loss can help modulate fluid volumes in the body and may work in a reciprocal manner with the kidney.

6. Antihypertensive medications, such as dihydropyridine calcium channel blockers, angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors, and angiotensin II receptor blockers, can decrease large artery stiffness and reverse microvascular remodeling.

7. Current experimental methods can measure the capillary network in the skin and retina, the sodium stores in the skin, and transepidermal water loss.

8. Serial studies on microcirculation in the skin and sodium content in the skin could help explain the pathogenesis of hypertension and potentially identify treatment approaches.

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Microvascular rarefaction is a term that refers to the increase in peripheral resistance as a consequence of a decrease in the number of vessels in the microcirculation (arterioles and capillaries) per unit of tissue volume⁵. Direct intravital capillary video microscopy, which measures erythrocytes inside capillaries, provides a reliable and dynamic method to study skin capillaries. Several procedures have been used to study the nonperfused capillaries; for example, venous congestion increases the maximal capillary density and allows anatomic study of capillaries⁶. Studies with intravital video microscopy have demonstrated a 15% to 20% reduction in capillary density in nail-folds of patients with hypertension⁷. Prasad and colleagues used intravital fluorescein angiography and found a 20% reduction in capillary density in the forearm skin of hypertensive participants compared with normotensive participants⁸. This review will discuss the associations among microcirculation in the skin, sodium storage in the skin, and hypertension.

Skin and Sodium

The skin has two layers, the epidermis and the dermis. The dermis is an acellular layer containing fibroblasts, blood vessels, lymphatics, and nerves in an extracellular matrix of collagen, elastin, and GAGs (Figure 1). Most of the vessels are located in the papillary dermis 1 to 2 mm below the epidermal surface. The arterioles in the dermis have a diameter that ranges from 17 to 26 µm. GAGs in the dermis can bind sodium and provide non-osmotic storage of sodium in the interstitium due to highly negative charges⁹. Studies by Titze and colleagues suggested that in normal conditions, sodium binds to negatively charged GAGs in the dermal interstitium with no water retention. They found that skin sodium levels can increase up to 180–190 mmol/L without the expected increase in water content¹⁰. High concentrations of sodium increase GAG synthesis, extend the storage capacity of sodium, and facilitate the buffering system to avoid changes in systemic blood pressure¹⁰. But in conditions of high salt loading, the normal sodium-binding capacity of GAGs may be exceeded, and this causes interstitial hypertonicity. The skin interstitium’s role in sodium storage can contribute to blood pressure regulation¹¹.

An increase in sodium load can cause several changes in this skin, and these include a decrease in blood vessel density^12,13, an increase in sodium accumulation^{10,14,15,16,17}, an increase in GAG content^10,15,16, and increased inflammatory cell influx and lymph vessel density^16–18. The skin interstitium may contribute to the pathogenesis of primary hypertension; this occurs when there are decreased levels of vascular endothelial growth factor-C (VEGF-C) in hypertensive patients, which limits lymphangiogenesis and reduces the protective function of the skin lymphatic system, which transfers electrolytes and water out of the skin¹⁹.

Chachaj and colleagues enrolled 131 patients who underwent skin biopsies before abdominal surgery²⁰. The primary groups in this study were based on their arterial hypertension classification, and the secondary groups were based on sodium concentration in the skin. In both primary groups (i.e., increased blood pressure and normal blood pressure), there were no differences in sodium concentration in the skin, and this result differed from previous findings in which patients with hypertension had high sodium levels and lymphatic vessel density in the skin¹⁹. The authors suggested that patients with hypertension and high sodium levels have an interstitial buffering system in the skin with the following characteristics; it is saturated with sodium and water, has increased activation of transcription factor NFAT5 (nuclear factor of activated T cells 5) and VEGF-C pathways, and has increased lymphatic vessel density in the skin due to lymphangiogenesis. All of these events can occur in salt-sensitive hypertension.

Selvarajah et al. placed 48 healthy subjects on either a low sodium diet (70 mmol of sodium per day) or a high sodium diet (200 mmol of sodium per day) for 7 days¹⁷. Skin sodium and potassium concentrations were measured in biopsies and expressed as milligrams per gram of wet tissue. Sodium levels were 2.91 ± 0.08 mg/g tissue on the low sodium diet group and 3.12 ± 0.09 mg/g tissue on the high sodium diet group. Women but not men on the high sodium diet had a significant increase in mean blood pressure. There were no changes in mean VEGF-C levels in either men or women on the high sodium diet group compared to the low sodium diet group. However, there was a positive correlation between VEGF-C serum levels and the skin sodium to potassium ratio. These results suggest that the skin can buffer increased dietary sodium intake in men but not in women and that dietary sodium levels can influence vessel formation in the skin.

The following sections discuss rarefaction in the microcirculation in more detail.

Changes in Microvascular Structure

The renin-angiotensin-aldosterone and the endothelin systems can cause endothelial dysfunction and vascular remodeling in vascular diseases and in aging. These events develop due to production of reactive oxygen species (ROS), inflammation, and cell growth and help explain the development of disorders in the vascular network²¹.

Both macro- and microcirculations have been studied in hypertension, and the term cross-link helps explain the effects of one circulation on the other²². Damage in vessels will vary based on their size; for example, small arteries will have functional defects, such as vasoconstriction and impaired vasodilatation, and structural defects like inward eutrophic remodeling. In large arteries, stiffening increases central systolic and pulse pressures, which are further enhanced by wave reflections due to structural adaptations in small resistance arteries²³. Park and Schiffrin found that small artery remodeling is frequent and perhaps the earliest form of damage to target organs in patients with mild primary hypertension²⁴.

Alterations in microcirculation may be initially related to increases in blood pressure during early morning hours, a period during sleep that is associated with an increased incidence of cardiovascular events²⁵. Studies have demonstrated that in patients with primary hypertension, resistance arteries have increased media thickness and decreased lumen and external diameter resulting in an increased media-to-lumen ratio, but no change in total wall tissue, as shown by unchanged media cross-sectional area resulting in eutrophic remodeling. This results in a rearrangement of the same quantity of vessel wall components around a smaller vessel lumen without net cell growth²⁶.

Microvascular Rarefaction

Based on the work of several investigators, skin capillary rarefaction and reduction in the density of capillaries have been associated with hypertension^8,13,27. Rarefaction is structural in origin and related to either impaired angiogenesis or capillary attrition. It is believed that these changes increase blood pressure by altering peripheral vascular resistance causing capillaries to gradually sustain damage and accumulate toxic reactive oxygen species^27,28.

Microvascular rarefaction can contribute to the increase in peripheral vascular resistance in hypertensive subjects, and several factors have been investigated²⁹. Two different types of rarefaction have been found (Figure 2); functional rarefaction of microvessels is the result of vasoconstriction, secondary to reduced levels of nitric oxide (NO) or growth factors, such as growth hormone (GH), vascular endothelial growth factor (VEGF), and insulin-like growth factor 1 (IGF1), or increased levels of endogenous vasoconstrictors (e.g., endothelin and prostaglandins), or increased sympathetic tone. Structural rarefaction is due to a loss of vessels in a vascular network and can occur due to chronic vasoconstriction and loss of perfusion, reduced levels of vascular growth factors, or inadequate angiogenesis. Structural rarefaction of capillaries and arterioles was detected in young spontaneously hypertensive rats before the elevation of blood pressure and in humans before the development of primary hypertension^27,28,29,30.

Capillary rarefaction has also been studied with measurements of the retinal vasculature and retinal capillary flow. Patients with hypertension in early stages have lower retinal capillary density than normotensive subjects. Moreover, capillary rarefaction is increased in patients with chronic hypertension³¹. Therefore, widespread systemic microvascular rarefaction can be an important characteristic of early hypertension; in addition, current information suggests that capillary density can be an early factor in end-organ damage in hypertensive patients.

He et al. reported that in hypertensive patients, a modest reduction in salt intake improves dermal capillary density measured by capillaroscopy at the dorsa and sides of the fingers in a 12-week randomized double-blind crossover trial¹³. This occurred in different racial groups, including White, Black, and Asian patients, suggesting that salt intake is uniformly linked to microvascular rarefaction. The exact mechanisms on how salt affects the microcirculation remains uncertain, but experimental studies with rats suggest that salt intake increases hormonal vasoreactivity in the skin, possibly increasing the total peripheral resistance and causing blood pressure surges in those with salt-sensitive hypertension, which supports a possible relationship with osmotically inactive sodium accumulation³².

Transepidermal Water Loss

The skin can transfer water to the environment by evaporation from its surface and through sweat glands. The outer layer of the epidermis controls the transcutaneous water loss, and the movement of water across the skin surface is controlled by flattened corneocytes that are surrounded by hydrophobic bilaminar lipids³³, which include ceramides, cholesterol, and free fatty acids. This water loss can be measured with an open chamber device, an unventilated chamber device, or a condenser chamber device. Water loss depending on the skin area and is higher on the palms, soles, and axillae. It is increased with skin trauma and certain skin disorders such as atopic dermatitis.

Chen et al. measured sweat gland secretion and transepidermal water loss in patients with hypertension³⁴. Skin biopsies were taken to determine sodium content. In addition, VEGF and hemoglobin in the skin were investigated as indices of skin micro circulation There was a positive correlation between sodium concentration in sweat and its concentration in the skin and between sodium concentration in sweat and age, but a negative correlation between sweat sodium and diastolic blood pressure. There was a positive correlation between the transepidermal water loss and sweat volume and between transepidermal water loss and surrogate measures for skin microvasculature based on VEGF-C levels and skin hemoglobin content. These results suggest that the skin participates in both fluid and sodium homeostasis, and changes in these functions potentially contribute to the development of hypertension.

Ogura et al. measured urinary concentration ability, body sodium/water balance, blood pressure, and transepidermal water loss in spontaneous hypertensive rats³⁵. Spontaneous hypertension rats had significantly higher urine volume and lower urine osmolality. However, there was no significant difference between these rats and control rats in water intake, urinary electrolyte excretion, and plasma osmolarity. Spontaneously hypertensive rats had significantly higher blood pressure and skin sodium content but lower transepidermal water loss than control rats. Increased body temperature in spontaneous hypertensive rats increased total transepidermal water loss and significantly decreased blood pressure. These results suggest that decreased skin water loss can compensate for increased renal water loss. These changes are associated with vasoconstriction and hypertension. Consequently, understanding hypertension requires information about both renal function and skin function in terms of volume control and sodium storage.

Therefore, the skin can help regulate volume and potentially works in a reciprocal manner with the kidney³⁶. For example, if urine output increases, the skin will decrease transepidermal water loss. Peripheral vasoconstriction decreases water loss through the skin but also increases blood pressure. Consequently, the skin contributes to normal physiology, potentially provides compensatory responses in patients with renal disease, and can contribute to the development and maintenance of hypertension. Sodium is stored in the interstitium of the skin, and this can be detected by ²³Na-MRI magnetic resonance imaging. Sodium storage involves extracellular binding to GAG, and low storage levels in the skin does not result in an increase in tonicity. However, at high sodium levels there may be increased tonicity and increased fluid volumes in the skin. The exact details of skin sodium storage likely depend on sodium level in the skin, its thickness and lymphatic function. Understanding the contribution of transepidermal water loss to blood pressure control and volume control requires information about the regional distribution of transepidermal water loss, skin health, and factors that stimulate or inhibit water loss.

Vascular Effects of Antihypertensive Drug Therapy

Antihypertensive drugs, such as dihydropyridine calcium channel blockers and renin-angiotensin system inhibitors (ACE inhibitors and angiotensin II receptor blockers), can prevent and decrease large artery stiffening and reverse microvascular remodeling^37,38. These drugs improve microvascular structure and consequently reduce the media-to-lumen ratio; diuretics and beta-blockers do not alter the microvasculature^38,39,40. Clinical studies have demonstrated that long term antihypertensive treatment increases capillary density in the skin of hypertensive patients without diabetes. The effects of angiotensin converting enzyme inhibition are mediated by activation of the bradykinin pathway, which stimulates VEGF formation and increases NO bioavailability⁴¹.

De Ciuceis and colleagues compared the effects of two drug combinations (lercanidipine + enalapril vs. lercanidipine + hydrochlorothiazide) on structural alterations in retinal arterioles, on skin capillary density, and on large artery distensibility in two small cohorts^42,43. The capillary density increased only after treatment with lercanidipine + enalapril. The authors concluded that treatment with lercanidipine and enalapril for 24 weeks improves retinal arteriole structure and increases total capillary density and suggested that additional cohorts should be studied to validate their results. They believe that the hemodynamic and antioxidant effects of the medications could explain the positive effects on large arteries and on the structural alterations of retinal arterioles and capillaries. These drugs inhibit the mechanisms most likely involved in the intravascular stiffening and small artery remodeling, which include increased activity of the renin-angiotensin system, matrix metalloproteinases, intracellular signaling, and extracellular matrix formation⁴⁴.

Zheleznyh et al. studied the effects of a fixed combination of an ACE inhibitor and diuretic on structural-functional parameters of the heart and vessels and on cognitive function. They used photoplethysmography and video capillaroscopy to evaluate the function and structure of capillaries in the fingers and found improved endothelial function of middle caliber arteries and microcirculatory vascular bed (p < 0.00005), increased density of skin capillary network at rest (p < 0.00007), and better cognitive function (p < 0.0001)⁴⁵.

These studies and their methods provide an opportunity to understand the effect of antihypertensive medications on the microcirculation and raise the possibility that these changes in the microcirculation can function as a surrogate predictor of future cardiovascular events. Replication of these trials using larger study groups is needed to support the cross-link concept between the micro- and macrocirculations.

Discussion

Ongoing research indicates that the skin functions as a third compartment of sodium distribution with a dynamic capacity for sodium storage and a buffering system that can vary based on salt consumption. The term salt-sensitivity has been used to identify subjects with changes of blood pressure with salt intake. The association between skin sodium content and blood pressure based on clinical and experimental studies is still controversial due to the mixed results³⁶. Some studies report that skin sodium accumulation is associated with water retention and not with hypertonicity^46,47, but other studies report that sodium accumulation is associated with hypertonicity and no water retention^3,4,18,48,49.

Independent of factors associated with increased blood pressure, both functional and structural changes in systemic vasculature develop during established hypertension and involve both the micro- and macrovasculature. The supply of oxygen, nutrients, and metabolites occurs mostly in the microcirculation, which includes resistance arterioles, capillaries, and venules⁵⁰. Changes such as an increased media-to-lumen ratio of small resistance arteries and increase vascular resistance are an initial adaptive response to hemodynamic load. The diameter and structure of small resistance arteries vary with fluctuations in blood pressure and flow patterns³⁰; these variations are affected when microvascular rarefaction is present since this may affect not only peripheral vascular resistance but also muscle perfusion and metabolism⁵¹. It has been suggested that changes in the microvasculature can damage target organs secondary to increased hemodynamic load in hypertension^52,53 and may be a predictor of future cardio-cerebrovascular events and complications secondary to hypertension²⁶.

It is still uncertain how the accumulation of sodium in the skin can influence cutaneous blood flow and transepidermal water loss³⁶. Jung and colleagues found that changes in the microcirculation occur first in nearly 93% of patients with a diagnosis of primary hypertension, long before organ dysfunctions become clinically apparent. Their findings show that the earliest disorders were discovered in skin capillaries and subsequently in the retina and the skeletal muscle⁵⁰. An experimental study found a relationship among the precapillary skin arterioles of rats and high salt intake that explained the development of an increased hormonal vasoreactivity to angiotensin II. This up-regulation of hormonal sensitivity creates increased peripheral vascular resistance and thus increased afterload on the left ventricle⁵⁴.

Recent studies demonstrate that patients benefit from a combination of antihypertensive medications, and have an improvement in their microcirculation, e.g., changes in the skin density measured by intravital microscopy. Stabilization of the small resistance artery structure occurs in hypertensive patients with long-term and effective therapy with either ACE inhibitors, angiotensin II receptor blockers, or calcium channel antagonists. Studies in patients with diabetes provide similar outcomes⁵⁵. This promising information can help clinicians understand one of the most common clinical disorders worldwide and potentially determine which patients require close follow up and regular assessment of their treatments. Continued research with more participants is important to understand the pathogenesis and treatment of hypertension.

The skin also helps modulate body fluid levels through transepidermal water loss. This process depends on skin health, skin age, and the distribution of blood flow to the skin. There is limited information on the effect of antihypertensive medications on this physiological activity, and prospective studies in patients on these medications, especially in patients with chronic renal disease, could help explain responses to drug treatment in patients with hypertension.

Conclusions

The structure of small arteries has been established as the best predictor of cardiovascular events in both primary and secondary hypertension. Recent studies led to a better understanding of the importance of the skin in blood pressure regulation. The development of skin capillary rarefaction has been studied in patients with primary hypertension, not only in the established phase, but also in early phases of hypertension when there are irregular elevations of blood pressure. This phenomenon can reduce the blood supply to the affected areas, leading to a decrease in the delivery of oxygen and nutrients and in the removal of metabolic waste. These changes denote an early phase in hypertension-mediated organ damage and could eventually cause angina, stroke, and renal dysfunction. Furthermore, microcirculation analysis provides a method for monitoring the beneficial effects of antihypertensive medications. Well-designed controlled studies with larger populations, including different ethnicities, are required since they could determine if different antihypertensive combinations have different effects on microcirculatory responses.

Data Availability

All information in this review was collected from the references used for this review.

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Microcirculação cutânea e hipertensão: existe uma relação?

Jackeline Flores ¹, Camilo Pena ¹, Kenneth Nugent ¹

Resumo

Introdução:

Introdução: Hipertensão é fator de risco importante para infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, doença arterial periférica e doença renal crônica. A OMS estimou que, globalmente, aproximadamente 1,28 bilhão de adultos apresentam hipertensão. Sua definição mudou ao longo dos anos e, em 2017, o American College of Cardiology e a American Heart Association definiram pressão arterial ≥ 130/80 mmHg como hipertensão.

Métodos:

Realizou-se pesquisa no banco de dados PubMed utilizando os descritores MeSH “sódio”, “resistência capilar”, “hipertensão”, “rarefação microvascular” para identificar artigos relevantes sobre níveis de sódio na pele, circulações periféricas e rarefação vascular, hipertensão.

Resultados:

Estudos experimentais em animais e humanos indicam que há menos capilares e arteríolas em pacientes com hipertensão primária, e a redução da densidade, também conhecida como rarefação, aumenta a resistência periférica. A densidade microvascular pode ser estimada de forma não invasiva por métodos como microscopia intravital por vídeo em regiões cutâneas ou pregas ungueais. Os mecanismos da redução da densidade foram estudados e podem ser usados como parâmetro na avaliação de opções terapêuticas. A pele fornece um reservatório de sódio e pode ajudar a moderar flutuações na pressão arterial associadas a mudanças na ingestão de sódio. Ademais, pode modular volumes de fluido no corpo pela perda de água transepidérmica.

Conclusões:

Esta revisão discute rarefação microvascular, alterações na estrutura da microvasculatura, incluindo capilares da pele com hipertensão, associação entre sódio e fisiologia da pele relacionada à hipertensão, perda de água transepidérmica e efeitos vasculares de alguns medicamentos anti-hipertensivos que contribuem para explicar seus benefícios na prevenção de eventos cardiovasculares.

Descritores: Sódio, Resistência Capilar, Hipertensão, Rarefação Microvascular

Introdução

Um em cada dois indivíduos com mais de 20 anos de idade nos Estados Unidos apresenta hipertensão e somente 39,6% dos pacientes hipertensos em uso de medicamentos têm a pressão arterial adequadamente controlada¹. Diversos fatores contribuem para o desenvolvimento da hipertensão e estão associados à condição; entre eles estão o sistema nervoso autônomo, o sistema renina-angiotensina-aldosterona, o sistema da vasopressina e fatores ambientais, como ingestão de sal e estresse. Os eventos iniciais provavelmente envolvem a microcirculação; aumentos crônicos na pressão arterial desenvolvem-se secundariamente a alterações na microcirculação, incluindo vasoconstrição, hipóxia tecidual e redução da densidade arteriolar e capilar. Esses eventos elevam a resistência vascular periférica, o que pode causar lesão tecidual, iniciando-se com adaptações microvasculares que levam à lesão de órgãos². A pele contém pequenas arteríolas e vênulas, além de sódio não osmótico, e pacientes com hipertensão apresentam níveis mais elevados de armazenamento de sódio na pele, mensurados por meio de ressonância magnética de sódio-23 (²³Na-RM)^3,4. Consequentemente, estudos sobre a microcirculação cutânea e seus níveis de sódio podem oferecer tanto insights quanto oportunidades para investigar a hipertensão. Os principais achados sobre esses mecanismos estão resumidos na Quadro 1.

Quadro 1. Principais afirmações sobre a microcirculação e a concentração de sódio na pele.

1. A pele contém uma rede complexa de arteríolas, capilares e vênulas. Alterações anatômicas nas arteríolas e em sua densidade na pele, além de respostas fisiológicas a vasodilatadores e vasoconstritores, podem afetar a resistência vascular periférica e a pressão arterial.

2. Glicosaminoglicanos (GAGs) na derme ligam-se ao sódio e fornecem um local de armazenamento não osmótico de sódio no corpo.

3. Elevações dos níveis de sódio na pele podem reduzir a densidade vascular e aumentar o conteúdo de GAGs, o influxo de células inflamatórias e a densidade dos vasos linfáticos.

4. A rarefação microvascular pode ocorrer secundariamente a alterações funcionais em vasos com vasoconstrição e a modificações estruturais em vasos com remodelamento crônico. Essas alterações frequentemente manifestam-se na fase inicial da hipertensão, contribuindo para a elevação da pressão arterial.

5. A perda de água transepidérmica pode auxiliar na modulação dos volumes hídricos no corpo e atuar de forma recíproca com a função renal.

6. Os anti-hipertensivos - como os bloqueadores dos canais de cálcio do tipo diidropiridina, os inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) e os bloqueadores dos receptores da angiotensina II - podem reduzir a rigidez das grandes artérias e reverter o remodelamento microvascular.

7. Os métodos experimentais contemporâneos permitem avaliar a rede capilar na pele e na retina, as reservas de sódio no tecido cutâneo e a perda de água transepidérmica.

8. Estudos em série sobre a microcirculação e a concentração de sódio na pele podem contribuir para elucidar a patogênese da hipertensão e, potencialmente, identificar abordagens terapêuticas.

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A rarefação microvascular é um termo que designa o aumento da resistência periférica decorrente da redução do número de vasos na microcirculação (arteríolas e capilares) por unidade de volume tecidual⁵. A microscopia capilar intravital direta, que mensura os eritrócitos no interior dos capilares, constitui um método confiável e dinâmico para o estudo dos capilares cutâneos. Diversos procedimentos têm sido utilizados para avaliar capilares não perfundidos; por exemplo, a congestão venosa aumenta a densidade capilar máxima e permite o estudo anatômico dos capilares⁶. Estudos utilizando microscopia intravital demonstraram uma redução de 15% a 20% na densidade capilar nas pregas ungueais de pacientes hipertensos⁷. Prasad e colaboradores empregaram a angiografia fluoresceínica intravital e constataram uma redução de 20% na densidade capilar da pele do antebraço de participantes hipertensos em comparação com os normotensos⁸. Esta revisão abordará as associações entre a microcirculação cutânea, o armazenamento de sódio na pele e a hipertensão arterial.

Pele e Sódio

A pele apresenta duas camadas: a epiderme e a derme. A derme é uma camada acelular que contém fibroblastos, vasos sanguíneos, vasos linfáticos e nervos, inseridos em uma matriz extracelular composta por colágeno, elastina e GAGs (Figura 1). A maioria dos vasos está localizada na derme papilar, a aproximadamente 1 a 2 mm abaixo da superfície epidérmica. As arteríolas na derme apresentam diâmetro que varia de 17 a 26 µm. Os GAGs na derme podem se ligar ao sódio, proporcionando armazenamento não osmótico deste íon no interstício devido às cargas altamente negativas⁹. Estudos realizados por Titze e colaboradores sugeriram que, em condições normais, o sódio liga-se a GAGs carregados negativamente no interstício dérmico sem retenção hídrica. Eles constataram que os níveis de sódio da pele podem aumentar até 180–190 mmol/L sem o aumento esperado no conteúdo de água¹⁰. Altas concentrações de sódio estimulam a síntese de GAG, ampliam a capacidade de armazenamento de sódio e facilitam o sistema tampão para evitar alterações na pressão arterial sistêmica¹⁰. Porém, em condições de elevada carga de sal, a capacidade normal de ligação de sódio dos GAGs pode ser excedida, ocasionando hipertonicidade intersticial. O papel do interstício da pele no armazenamento de sódio pode contribuir para a regulação da pressão arterial¹¹.

Um aumento na carga de sódio pode provocar diversas alterações nessa pele, incluindo uma redução na densidade dos vasos sanguíneos^12,13, aumento no acúmulo de sódio^10,14–17, aumento no conteúdo de GAG^10,15,16, além de aumento no influxo de células inflamatórias e na densidade dos vasos linfáticos^16–18. O interstício da pele pode contribuir para a patogênese da hipertensão primária; isso ocorre quando há níveis reduzidos do fator de crescimento endotelial vascular C (VEGF-C, do inglês vascular endothelial growth factor-C) em pacientes hipertensos, o que limita a linfangiogênese e compromete a função protetora do sistema linfático da pele - responsável pela remoção de eletrólitos e água do tecido cutâneo¹⁹.

Chachaj e colaboradores incluíram 131 pacientes submetidos a biópsias de pele antes de cirurgias abdominais²⁰. Os grupos primários deste estudo foram definidos conforme a classificação da hipertensão arterial, enquanto os grupos secundários basearam-se na concentração de sódio na pele. Em ambos os grupos primários (ou seja, pressão arterial elevada e pressão arterial normal), não foram observadas diferenças nessa variável. Esse resultado difere de achados anteriores, nos quais pacientes hipertensos apresentaram níveis elevados de sódio e maior densidade de vasos linfáticos na pele¹⁹. Os autores sugeriram que pacientes com hipertensão e níveis elevados de sódio apresentam um sistema tampão intersticial na pele com as seguintes características: saturado com sódio e água, com aumento da ativação do fator de transcrição NFAT5 (fator nuclear de células T ativadas 5) e das vias de sinalização do VEGF-C, e com aumento da densidade de vasos linfáticos na pele devido à linfangiogênese. Todos esses eventos podem ocorrer na hipertensão sensível ao sal.

Selvarajah et al. submeteram 48 indivíduos saudáveis a uma dieta hipossódica (70 mmol de sódio por dia) ou a uma dieta hiperssódica (200 mmol de sódio por dia) durante 7 dias¹⁷. As concentrações de sódio e potássio na pele foram medidas em biópsias e expressas em miligramas por grama de tecido úmido. Os níveis de sódio foram de 2,91 ± 0,08 mg/g de tecido no grupo com dieta hipossódica e de 3,12 ± 0,09 mg/g de tecido no grupo da dieta rica em sódio. As mulheres, mas não os homens, submetidas à dieta rica em sódio apresentaram um aumento significativo na pressão arterial média. Não foram observadas alterações nos níveis médios de VEGF-C tanto em homens quanto em mulheres no grupo de dieta com alto teor de sódio em comparação ao grupo da dieta hipossódica. No entanto, houve uma correlação positiva entre os níveis séricos de VEGF-C e a proporção de sódio e potássio na pele. Esses resultados sugerem que a pele pode amortecer o aumento da ingestão dietética de sódio em homens, mas não em mulheres, e que os níveis de sódio da dieta podem influenciar a formação de vasos na pele.

As seções a seguir discutem mais detalhadamente a rarefação na microcirculação.

Alterações na Estrutura Microvascular

Os sistemas renina-angiotensina-aldosterona e endotelina podem causar disfunção endotelial e remodelamento vascular em doenças vasculares e no envelhecimento. Esses eventos ocorrem devido à produção de espécies reativas de oxigênio (EROs), inflamação e proliferação celular, ajudando a explicar o desenvolvimento de distúrbios na rede vascular²¹.

Tanto a macro quanto a microcirculação têm sido estudadas na hipertensão, e o termo cross-link ajuda a explicar os efeitos de uma circulação sobre a outra²². Os danos aos vasos variam de acordo com seu tamanho; por exemplo, pequenas artérias apresentarão defeitos funcionais - como vasoconstrição e vasodilatação prejudicada - e defeitos estruturais - como remodelamento eutrófico para dentro. Nas grandes artérias, o enrijecimento eleva a pressão sistólica central e a pressão de pulso, que são ainda mais acentuadas por reflexões de onda decorrentes de adaptações estruturais em pequenas artérias de resistência²³. Park e Schiffrin constataram que o remodelamento das pequenas artérias é frequente e, possivelmente, a forma mais precoce de lesão em órgãos-alvo em pacientes com hipertensão primária leve²⁴.

Alterações na microcirculação podem estar inicialmente relacionadas a aumentos na pressão arterial durante as primeiras horas da manhã, um período durante o sono associado a uma maior incidência de eventos cardiovasculares²⁵. Estudos demonstraram que, em pacientes com hipertensão primária, as artérias de resistência apresentam aumento da espessura da íntima-média e redução do lúmen e do diâmetro externo, resultando em um aumento da relação média-lúmen, mas não há alteração no tecido total da parede, conforme demonstrado pela área de secção transversal da íntima inalterada, resultando em remodelamento eutrófico. Isso resulta em um rearranjo da mesma quantidade de componentes da parede vascular ao redor de um lúmen vascular reduzido sem crescimento celular líquido²⁶.

Rarefação Microvascular

Com base no trabalho de diversos pesquisadores, a rarefação capilar da pele e a redução da densidade de capilares foram associadas à hipertensão^8,13,27. A rarefação é de origem estrutural e está relacionada à angiogênese prejudicada ou ao desgaste capilar. Acredita-se que essas alterações elevem a pressão arterial por meio da modificação da resistência vascular periférica, levando os capilares a sofrerem danos graduais e acumularem espécies reativas de oxigênio tóxicas^27,28.

A rarefação microvascular pode contribuir para o aumento da resistência vascular periférica em indivíduos hipertensos e diversos fatores foram investigados²⁹. Dois tipos diferentes de rarefação foram encontrados (Figura 2); a rarefação funcional dos microvasos é o resultado da vasoconstrição, secundária a níveis reduzidos de óxido nítrico (NO) ou fatores de crescimento - como o hormônio do crescimento (GH, growth hormone), o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) e o fator de crescimento semelhante à insulina 1 (IGF1) - ou níveis aumentados de vasoconstritores endógenos (por exemplo, endotelina e prostaglandinas), ou aumento do tônus simpático. A rarefação estrutural se deve à perda de vasos em uma rede vascular e pode ocorrer devido à vasoconstrição crônica e perda de perfusão, níveis reduzidos de fatores de crescimento vascular ou angiogênese inadequada. A rarefação estrutural de capilares e arteríolas foi detectada em ratos jovens espontaneamente hipertensos antes da elevação da pressão arterial e em humanos antes do desenvolvimento de hipertensão primária^27–30.

A rarefação capilar também foi estudada por meio de mensurações da vasculatura retiniana e do fluxo capilar na retina. Os pacientes com hipertensão em estágios iniciais apresentam densidade capilar retiniana reduzida em comparação com indivíduos normotensos. Além disso, a rarefação capilar é mais acentuada em pacientes com hipertensão crônica³¹. Portanto, a rarefação microvascular sistêmica generalizada pode ser uma característica importante da hipertensão precoce. Além disso, as informações atuais sugerem que a densidade capilar pode representar um fator precoce de lesão de órgãos terminais em pacientes hipertensos.

He et al. relataram que, em pacientes hipertensos, uma redução modesta na ingestão de sal melhorou a densidade capilar dérmica, medida por capilaroscopia na região dorsal e nas laterais dos dedos, em um ensaio clínico randomizado, duplo-cego e cruzado, com duração de 12 semanas¹³. Isso ocorreu em diferentes grupos raciais, incluindo pacientes brancos, pretos e asiáticos, sugerindo que a ingestão de sal está uniformemente ligada à rarefação microvascular. Os mecanismos exatos pelos quais o sal afeta a microcirculação permanecem incertos, mas estudos experimentais em ratos sugerem que a ingestão de sal aumenta a vasorreatividade hormonal na pele, possivelmente elevando a resistência vascular periférica total e causando picos pressóricos em pessoas com hipertensão sensível ao sal, o que sustenta uma possível relação com o acúmulo de sódio osmoticamente inativo³².

Perda de Água Transepidérmica

A pele pode transferir água para o ambiente por meio da evaporação de sua superfície e através das glândulas sudoríparas. A camada mais externa da epiderme controla a perda de água transcutânea, e o movimento da água através da superfície da pele é regulado por corneócitos achatados que são cercados por lipídios bilaminares hidrofóbicos³³, incluindo ceramidas, colesterol e ácidos graxos livres. Essa perda de água pode ser medida por meio de um dispositivo de câmara aberta, um dispositivo de câmara não ventilada ou um dispositivo de câmara condensadora. A perda hídrica depende da área da pele, sendo mais acentuada nas regiões palmares, plantares e axilares. Tal perda é aumentada em caso de trauma cutâneo e em determinadas doenças de pele, como a dermatite atópica.

Chen et al. avaliaram a secreção das glândulas sudoríparas e a perda de água transepidérmica em pacientes com hipertensão³⁴. Foram realizadas biópsias de pele para determinar a concentração de sódio. Além disso, os níveis de VEGF e a hemoglobina no tecido cutâneo foram investigados como índices de microcirculação da pele. Observou-se uma correlação positiva entre a concentração de sódio no suor e sua concentração na pele, bem como entre a concentração de sódio no suor e a idade; porém, houve uma correlação negativa entre o sódio no suor e a pressão arterial diastólica. Houve uma correlação positiva entre a perda de água transepidérmica e o volume de suor e entre a perda de água transepidérmica e medidas substitutas para a microvasculatura cutânea, com base nos níveis de VEGF-C e na concentração de hemoglobina na pele. Esses resultados sugerem que a pele participa tanto da homeostase de fluidos quanto de sódio, e as alterações nessas funções podem contribuir para o desenvolvimento da hipertensão.

Ogura et al. mensuraram a capacidade de concentração urinária, o equilíbrio corporal de sódio/água, a pressão arterial e a perda de água transepidérmica em ratos espontaneamente hipertensos³⁵. Ratos com hipertensão espontânea apresentaram volume urinário significativamente maior e menor osmolalidade da urina. No entanto, não houve diferença significativa entre esses animais e os ratos controle quanto à ingestão de água, excreção urinária de eletrólitos e osmolaridade plasmática. Ratos espontaneamente hipertensos apresentaram pressão arterial e concentração de sódio na pele significativamente mais elevados, porém menor perda de água transepidérmica em comparação aos ratos controle. O aumento da temperatura corporal nesses animais elevou a perda de água transepidérmica total e reduziu significativamente a pressão arterial. Esses resultados sugerem que a redução da perda de água pela pele pode compensar a perda aumentada de água pelos rins. Essas alterações estão associadas à vasoconstrição e à hipertensão. Consequentemente, a compreensão da hipertensão requer informações tanto sobre a função renal quanto sobre a função da pele em termos de controle de volume e armazenamento de sódio.

Portanto, a pele pode auxiliar na regulação do volume e, potencialmente, atuar de maneira recíproca com o rim³⁶. Por exemplo, se o débito urinário aumentar, a pele reduzirá a perda de água transepidérmica. A vasoconstrição periférica diminui a perda de água pela pele, mas também eleva a pressão arterial. Consequentemente, a pele contribui para a fisiologia normal, potencialmente fornece respostas compensatórias em pacientes com doença renal e pode contribuir para o desenvolvimento e a manutenção da hipertensão. O sódio é armazenado no interstício da pele e pode ser detectado por ressonância magnética de sódio-23 (²³Na-RM). O armazenamento de sódio envolve a ligação extracelular ao GAG, e baixos níveis de armazenamento na pele não resultam em aumento da tonicidade. Entretanto, em níveis elevados de sódio, pode haver aumento da tonicidade e dos volumes de fluidos na pele. Os detalhes exatos do armazenamento de sódio na pele provavelmente dependem do nível cutâneo de sódio, da espessura da pele e da função linfática. A compreensão da contribuição da perda de água transepidérmica para o controle da pressão arterial e do volume requer informações sobre a distribuição regional dessa perda, saúde da pele e fatores que estimulam ou inibem a perda de água.

Efeitos Vasculares da Terapia com Medicamentos Anti-Hipertensivos

Os medicamentos anti-hipertensivos, como os bloqueadores dos canais de cálcio do tipo diidropiridina e os inibidores do sistema renina-angiotensina (inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores da angiotensina II), podem prevenir e reduzir o enrijecimento das grandes artérias, além de reverter o remodelamento microvascular^37,38. Esses medicamentos melhoram a estrutura microvascular e, consequentemente, reduzem a relação média/lúmen; diuréticos e betabloqueadores não alteram a microvasculatura^38–40. Estudos clínicos demonstraram que o tratamento anti-hipertensivo de longo prazo aumenta a densidade capilar na pele de pacientes hipertensos sem diabetes. Os efeitos da inibição da enzima conversora da angiotensina são mediados pela ativação da via da bradicinina, a qual estimula a formação de VEGF e aumenta a biodisponibilidade de NO⁴¹.

De Ciuceis e colaboradores compararam os efeitos de duas combinações medicamentosas (lercanidipina + enalapril vs. lercanidipina + hidroclorotiazida) nas alterações estruturais das arteríolas da retina, na densidade capilar da pele e na distensibilidade das grandes artérias, em duas pequenas coortes^42,43. O aumento da densidade capilar ocorreu somente após o tratamento com lercanidipina + enalapril. Os autores concluíram que o tratamento com lercanidipina e enalapril por 24 semanas melhora a estrutura das arteríolas da retina e aumenta a densidade capilar total, e sugeriram que coortes adicionais devem ser estudadas para validar seus resultados. Eles acreditam que os efeitos hemodinâmicos e antioxidantes dos medicamentos podem explicar os efeitos positivos sobre as grandes artérias e sobre as alterações estruturais das arteríolas e capilares da retina. Esses medicamentos inibem os mecanismos mais provavelmente envolvidos no enrijecimento intravascular e no remodelamento de pequenas artérias, que incluem o aumento da atividade do sistema renina-angiotensina, metaloproteinases da matriz, vias de sinalização intracelular e formação de matriz extracelular⁴⁴.

Zheleznyh et al. estudaram os efeitos de uma combinação fixa de um inibidor da ECA e um diurético sobre parâmetros estruturais e funcionais do coração e dos vasos, bem como sobre a função cognitiva. Eles utilizaram fotopletismografia e videocapilaroscopia para avaliar a função e a estrutura dos capilares nos dedos e constataram uma melhora na função endotelial de artérias de médio calibre e no leito vascular microcirculatório (p < 0,00005), maior densidade da rede capilar da pele em repouso (p < 0,00007) e melhor função cognitiva (p < 0,0001)⁴⁵.

Esses estudos e seus métodos oferecem uma oportunidade para compreender o efeito dos medicamentos anti-hipertensivos na microcirculação e levantam a possibilidade de que essas alterações na microcirculação possam funcionar como um preditor substituto de eventos cardiovasculares futuros. A replicação desses ensaios utilizando grupos de estudo maiores é necessária para apoiar o conceito de cross-link entre a micro e a macrocirculação.

Discussão

Pesquisas em andamento indicam que a pele atua como um terceiro compartimento de distribuição de sódio, com uma capacidade dinâmica de armazenamento deste íon e um sistema tampão que pode variar de acordo com o consumo de sal. O termo sensibilidade ao sal tem sido utilizado para identificar indivíduos cuja pressão arterial apresenta alterações em função da ingestão de sal. A associação entre a concentração de sódio na pele e a pressão arterial, com base em estudos clínicos e experimentais, ainda é controversa devido aos resultados inconsistentes³⁶. Alguns estudos relatam que o acúmulo de sódio na pele está associado à retenção de água e não à hipertonicidade^46,47; porém, outros estudos relatam que esse acúmulo está associado à hipertonicidade e não à retenção de água^3,4,18,48,49.

Independentemente dos fatores associados ao aumento da pressão arterial, mudanças funcionais e estruturais na vasculatura sistêmica se desenvolvem durante a hipertensão estabelecida, envolvendo tanto a micro quanto a macrovasculatura. O fornecimento de oxigênio, nutrientes e metabólitos ocorre predominantemente na microcirculação, que inclui arteríolas de resistência, capilares e vênulas⁵⁰. Alterações como o aumento da relação média-lúmen de pequenas artérias de resistência e o aumento da resistência vascular constituem uma resposta adaptativa inicial à carga hemodinâmica. O diâmetro e a estrutura das pequenas artérias de resistência variam conforme as flutuações da pressão arterial e dos padrões de fluxo³⁰. Essas variações são afetadas quando há rarefação microvascular, uma vez que esse fenômeno pode afetar não apenas a resistência vascular periférica, mas também a perfusão e o metabolismo musculares⁵¹. Estudos sugerem que alterações na microvasculatura podem causar lesões em órgãos-alvo de forma secundária ao aumento da carga hemodinâmica na hipertensão^52,53, além de ser um preditor de futuros eventos cardiovasculares e complicações secundárias à hipertensão²⁶.

Ainda não está claro como o acúmulo de sódio na pele pode influenciar o fluxo sanguíneo cutâneo e a perda de água transepidérmica³⁶. Jung e colaboradores constataram que alterações na microcirculação ocorrem inicialmente em cerca de 93% dos pacientes com diagnóstico de hipertensão primária, muito antes de disfunções orgânicas se tornarem clinicamente aparentes. Seus achados demonstram que os primeiros distúrbios foram descobertos nos capilares da pele e, posteriormente, na retina e no músculo esquelético⁵⁰. Um estudo experimental encontrou uma relação entre as arteríolas pré-capilares da pele de ratos e a ingestão elevada de sal, o que explicou o desenvolvimento de uma vasorreatividade hormonal aumentada à angiotensina II. Essa regulação positiva da sensibilidade hormonal gera aumento da resistência vascular periférica e, portanto, aumento da pós-carga no ventrículo esquerdo⁵⁴.

Estudos recentes demonstram que os pacientes se beneficiam da combinação de medicamentos anti-hipertensivos e apresentam melhora na microcirculação como, por exemplo, alterações na densidade da pele avaliadas por microscopia intravital. A estabilização da estrutura das pequenas artérias de resistência ocorre em pacientes hipertensos submetidos a um tratamento eficaz e de longo prazo com inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores da angiotensina II ou antagonistas dos canais de cálcio. Estudos em pacientes com diabetes apresentam desfechos semelhantes⁵⁵. Essas informações promissoras podem auxiliar os médicos na compreensão de um dos distúrbios clínicos mais comuns em todo o mundo e, possivelmente, determinar quais pacientes demandam acompanhamento rigoroso e avaliação regular de seus tratamentos. A continuidade de pesquisas com um número maior de participantes é importante para a compreensão da patogênese e do tratamento da hipertensão.

A pele também contribui para a modulação dos níveis de fluidos corporais por meio da perda de água transepidérmica. Esse processo depende da saúde da pele, da idade cutânea e da distribuição do fluxo sanguíneo para a pele. As informações sobre o efeito dos medicamentos anti-hipertensivos sobre essa atividade fisiológica são limitadas e estudos prospectivos em pacientes em uso desses medicamentos - especialmente aqueles com doença renal crônica - podem ajudar a explicar as respostas ao tratamento medicamentoso em pacientes com hipertensão.

Conclusões

A estrutura das pequenas artérias foi estabelecida como o melhor preditor de eventos cardiovasculares tanto na hipertensão primária quanto na secundária. Estudos recentes levaram a uma melhor compreensão da importância da pele na regulação da pressão arterial. O desenvolvimento da rarefação capilar cutânea foi estudado em pacientes com hipertensão primária, não apenas na fase estabelecida, mas também nas fases iniciais da hipertensão, quando há elevações irregulares da pressão arterial. Esse fenômeno pode reduzir o suprimento de sangue para as áreas afetadas, levando a uma redução na oferta de oxigênio e nutrientes e na remoção de resíduos metabólicos. Essas alterações denotam uma fase inicial de dano aos órgãos mediado pela hipertensão e podem, eventualmente, causar angina, acidente vascular cerebral e disfunção renal. Além disso, a análise da microcirculação fornece um método para monitorar os efeitos benéficos dos medicamentos anti-hipertensivos. São necessários estudos controlados bem desenhados com amostras populacionais maiores, incluindo diferentes etnias, uma vez que eles podem determinar se diferentes combinações de anti-hipertensivos exercem efeitos distintos sobre as respostas microcirculatórias.

Disponibilidade dos Dados

Todas as informações contidas nesta revisão foram coletadas a partir das referências bibliográficas utilizadas para esta revisão.

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Data Availability Statement

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PERMALINK

Skin microcirculation and hypertension: is there a connection?

Jackeline Flores

Camilo Pena

Kenneth Nugent

Roles

Abstract

Introduction:

Methods:

Results:

Conclusions:

Introduction

Chart 1. Key statements about the microcirculation and sodium content in the skin.

Skin and Sodium

Changes in Microvascular Structure

Microvascular Rarefaction

Figure 2. Representation of the factors involved in the development of microvascular rarefaction either due to factors related to structural rarefaction or those related to functional rarefaction.

Transepidermal Water Loss

Vascular Effects of Antihypertensive Drug Therapy

Discussion

Conclusions

Data Availability

References

Microcirculação cutânea e hipertensão: existe uma relação?

Jackeline Flores

Camilo Pena

Kenneth Nugent

Roles

Resumo

Introdução:

Métodos:

Resultados:

Conclusões:

Introdução

Quadro 1. Principais afirmações sobre a microcirculação e a concentração de sódio na pele.

Pele e Sódio

Alterações na Estrutura Microvascular

Rarefação Microvascular

Figura 2. Representação dos fatores envolvidos no desenvolvimento da rarefação microvascular, seja por fatores relacionados à rarefação estrutural ou àqueles relacionados à rarefação funcional.

Perda de Água Transepidérmica

Efeitos Vasculares da Terapia com Medicamentos Anti-Hipertensivos

Discussão

Conclusões

Disponibilidade dos Dados

Associated Data

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