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. 2025 Jun 2;24:e20250031. doi: 10.1590/1677-5449.202500312
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Long-term endovascular treatment of the thoracic aorta: an observational study

Silvio Rogério Moura de Araújo Filho 1, Edenilson de Souza Teixeira 1, Mario Giovanne Fernandes Duarte 1, Luana Vieira de Medeiros Santana 1, Hideki Zimermann Kamitani 1, Vanessa Ellen Silva Carmo 1, Pedro Pereira Tenório 1,✉
PMCID: PMC12166754  PMID: 40521352

Dear Editor,

We congratulate Brandi et al.1 for their article “Long-term outcomes after endovascular aortic treatment in patients with thoracic aortic diseases”. The study analyzed the long-term results of endovascular treatment in patients with diseases of the thoracic aorta treated with self-expanding stent-grafts. However, we identified certain points that merit discussion.

The heterogeneity of the patients’ conditions makes generalization of results and identification of specific patterns in each subset difficult. The high proportion of patients with type B dissection (83.3%) skews the results in the direction of this condition, while less frequent diseases receive less attention. Studies of type B dissection demonstrate that thoracic endovascular aortic repair (TEVAR) improves survival and reduces mortality compared with clinical treatment alone over a 5-year horizon,2 corroborating the findings of this study.1 However, the absence of stratification by disease could cause confusion and yield imprecise clinical data.

The lack of a control group limits comparison of the efficacy and safety of endovascular treatment with other approaches. Despite its possible advantages, such as reduced morbidity and early mortality, medium- and long-term outcomes for diseases of the thoracic aorta remain inconclusive.3 Moreover, treatment success is dependent on an effective initial procedure and patient adherence to regular follow-up,4 which raises doubts about the long-term benefits, considering the rigorous follow-up needed. Inclusion of comparison groups or use of statistical methods could reduce the selection bias and improve the analysis.

Chronic renal failure was identified as a risk factor for mortality. However, a more robust multivariate analysis could reveal interactions between clinical factors and outcomes, especially with regard to systemic arterial hypertension (SAH) and diabetes mellitus (DM). For example, type 2 DM has been associated with reduced mortality and fewer complications after TEVAR for type B aortic dissection.5 In turn, SAH can contribute to both aortic and cardiac damage.6

Finally, it is very important to extend the analysis of the impact of the heterogeneous nature of the sample and of technological developments on the results. Use of older endovascular devices could have contributed to a higher incidence of complications.

Footnotes

How to cite:

Araújo Filho SRM, Teixeira ES, Duarte MGF et al. Long-term endovascular treatment of the thoracic aorta: an observational study. J Vasc Bras. 2025;24:e20250031. https://doi.org/10.1590/1677-5449.202500312

Financial support: None.

The study was carried out at Universidade Federal do Vale do São Francisco (UNIVASF), Paulo Afonso, BA, Brazil.

Ethics committee approval: Not applicable.

REFERENCES

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J Vasc Bras. 2025 Jun 2;24:e20250031.

RESPONSE LETTER

Antonio Carlos Brandi 1,✉, Carlos Alberto dos Santos 1, Josélia Menin Brandi 1, Marcio Antonio dos Santos 1, Paulo Henrique Husseine Botelho 2

Dear Editor,

All of the questions and doubts raised with respect to this article are pertinent and objective. In fact, some of them were discussed when this work was presented to a cardiology and cardiovascular surgery conference.

As an initial explanation of this study, we employed an observational, prospective study design, conducted in accordance with the clinical study guidelines set out in the STROBE checklist, as described in the study methodology.

With relation to the heterogeneous nature of the aortic diseases included in the study, we did consider the possibility of only using data from patients with aortic dissections, which would have resulted in a “cleaner” article, reducing the number of variables in the clinical results. However, since our basis for comparison was the results of conventional surgery to treat diseases of the descending thoracic aorta (references 4, 12, 15, 17, and 19) and the surgical procedure adopted for these diseases is basically the same (the elephant trunk), we decided to include all of the patients.

The variability of aortic diseases was also mentioned in the article limitations: “Nevertheless, it analyzes a dataset from a large series of endovascular treatments in patients with thoracic aortic diseases and it was appropriate to include these patients together to make it possible to extract results and conclusions from this heterogeneous patient population . In addition, the results reflect outcomes from a real institutional setting, showing the evolution of cases over 132 months of follow-up”.

As mentioned above, when comparing data, in lieu of controls, we used published data on open surgery to treat the descending aorta. Primary success of endoprosthesis implantation and also the rates of complications and hospital mortality were also compared with specific articles. The best results were observed up to 60 months of follow-up.

We strive to ensure rigorous outpatients follow-up in both the immediate and late postoperative periods, with control tomography scans scheduled in advance, in line with a pre-established protocol. Some of the return consultations and imaging examinations were missed, despite proactively seeking patients via telephone contact. However, the major problem linked to later complications was failure to control systemic arterial pressure.

Among risk factors for mortality, we did not distinguish between diabetes types 1 and 2. However, chronic renal failure, and its harmful effects on the entire cardiovascular system, was the number one factor associated with postoperative mortality.

There is no doubt that the progressive development of endoprostheses contributed significantly to improving the results. When we started using surgery to correct diseases of the thoracic descending aorta (thoracic aortic endovascular repair, TEVAR) in 1998, the only endoprostheses we had available were stainless steel devices made by Braile-Biomédica. Over the years, both manufacturers and medical teams followed a learning curve. In 2004-2005, nitinol endoprostheses were launched by Braile-Biomédica, which yielded technical improvements and better clinical results.

In the study discussed here, 7 of the 9 patients who had type I endoleaks over the course of medical follow-up had been fitted with stainless steel devices. In 2013, our hospital authorized the use of imported endoprostheses, enabling us to treat more complex lesions, with improved comfort and better results. Now, we are close to reaching a total of 600 patients who have undergone endovascular surgery of the thoracic aorta.

Footnotes

Financial support: None.

J Vasc Bras. 2025 Jun 2;24:e20250031. [Article in Portuguese] doi: 10.1590/1677-5449.202500311

Tratamento endovascular da aorta torácica a longo prazo: estudo observacional

Silvio Rogério Moura de Araújo Filho 1, Edenilson de Souza Teixeira 1, Mario Giovanne Fernandes Duarte 1, Luana Vieira de Medeiros Santana 1, Hideki Zimermann Kamitani 1, Vanessa Ellen Silva Carmo 1, Pedro Pereira Tenório 1,✉

Prezado Editor,

Congratulamos Brandi et al.1 pelo artigo “Long-term outcomes after endovascular aortic treatment in patients with thoracic aortic diseases”. O estudo analisou os resultados a longo prazo do tratamento endovascular em pacientes com doenças da aorta torácica tratados com stent-grafts autoexpansíveis. Entretanto, identificamos alguns pontos que merecem discussão.

A heterogeneidade das condições dos pacientes dificulta a generalização dos resultados e a identificação de padrões específicos para cada subgrupo. A alta proporção de pacientes com dissecção do tipo B (83,3%) direciona os resultados para essa condição, enquanto doenças menos frequentes recebem menor destaque. Estudos sobre a dissecção do tipo B demonstram que o reparo aórtico endovascular torácico (TEVAR) melhora a sobrevida e reduz a mortalidade em comparação ao tratamento clínico isolado em 5 anos2 , corroborando os achados desse estudo1 . Contudo, a ausência de estratificação por doença pode gerar confusão e fornecer dados clínicos imprecisos.

A ausência de um grupo-controle limita a comparação da eficácia e segurança do tratamento endovascular com outras abordagens. Apesar das possíveis vantagens, como menor morbimortalidade precoce, os desfechos em médio e longo prazos para doenças da aorta torácica seguem inconclusivos3 . Ademais, o sucesso do tratamento depende de um procedimento inicial eficaz e da adesão do paciente a seguimentos regulares4 , o que levanta dúvidas sobre os benefícios a longo prazo, considerando o rigor exigido no acompanhamento. A inclusão de grupos comparadores ou o uso de métodos estatísticos poderia reduzir o viés de seleção e aprimorar a análise.

A insuficiência renal crônica foi identificada como fator de risco para mortalidade. Todavia, uma análise multivariada mais robusta poderia revelar interações entre os fatores clínicos e os desfechos, especialmente em relação à hipertensão arterial sistêmica (HAS) e ao diabetes melito (DM). O DM tipo 2, por exemplo, tem sido associado a menor mortalidade e a menos complicações na dissecção aórtica tipo B após o TEVAR5 . Já a HAS pode contribuir para danos aórticos e cardíacos6 .

Por fim, é fundamental aprofundar a análise do impacto da heterogeneidade da amostra e da evolução tecnológica nos resultados. O uso de dispositivos endovasculares antigos pode ter contribuído para a maior incidência de complicações.

Footnotes

Como citar: Araújo Filho SRM, Teixeira ES, Duarte MGF et al. Tratamento endovascular da aorta torácica a longo prazo: estudo observacional. J Vasc Bras. 2025;24:e20250031. https://doi.org/10.1590/1677-5449.202500311

Fonte de financiamento: Nenhuma.

O estudo foi realizado na Universidade Federal do Vale do São Francisco (UNIVASF), Paulo Afonso, BA, Brasil.

Aprovação do comitê de ética: Não se aplica.

J Vasc Bras. 2025 Jun 2;24:e20250031.

CARTA RESPOSTA

Antonio Carlos Brandi 1,✉, Carlos Alberto dos Santos 1, Josélia Menin Brandi 1, Marcio Antonio dos Santos 1, Paulo Henrique Husseine Botelho 2

Caro Editor,

Todos os questionamentos e dúvidas levantados sobre este artigo são pertinentes e objetivos. Alguns deles, inclusive, já foram discutidos durante a apresentação deste trabalho em congressos de cardiologia e cirurgia cardiovascular.

Como explanação inicial deste trabalho, adotamos um modelo de estudo observacional prospectivo, conduzido de acordo com as diretrizes de pesquisa clínica estabelecidas pelo STROBE, conforme descrito na metodologia.

Com relação à heterogeneidade das doenças da aorta incluídas no estudo, também consideramos a possibilidade de utilizar apenas os dados dos pacientes com dissecção da aorta, o que deixaria o artigo mais “limpo” e reduziria as variáveis nos resultados clínicos. No entanto, como tínhamos como comparativo os resultados das cirurgias convencionais para o tratamento das doenças da aorta torácica descendente (referências 4, 12, 15, 17 e 19) e o procedimento cirúrgico adotado nessas doenças era basicamente o mesmo (técnica da tromba de elefante), optamos por incluir todos os pacientes.

Essa variedade de doenças da aorta também foi citada nas limitações do artigo: “Nevertheless, it analyzes a dataset from a large series of endovascular treatments in patients with thoracic aortic diseases and it was appropriate to include these patients together to make it possible to extract results and conclusions from this heterogeneous patient population . In addition, the results reflect outcomes from a real institutional setting, showing the evolution of cases over 132 months of follow-up”.

Conforme mencionado anteriormente, utilizamos como controle, na comparação dos resultados, dados da literatura sobre cirurgias abertas na aorta descendente. O sucesso primário do implante da endoprótese, bem como as complicações e a mortalidade hospitalar, também foram comparados com artigos específicos. Os melhores resultados foram observados até 60 meses de seguimento.

Buscamos garantir um acompanhamento ambulatorial rigoroso nos períodos pós-operatório imediato e tardio, com tomografias de controle previamente agendadas, conforme protocolo estabelecido. Houve falhas em alguns retornos e na realização de exames, mesmo com a busca ativa por telefone. No entanto, o principal problema enfrentado em relação às complicações tardias foi a falta de controle da pressão arterial sistêmica.

Entre os fatores de risco para mortalidade, não realizamos a distinção entre os tipos 1 e 2 do diabetes. No entanto, a insuficiência renal crônica, com seu efeito deletério sobre todo o sistema cardiovascular, foi o principal fator associado à mortalidade pós-operatória.

Não há dúvidas de que a evolução das endopróteses contribuiu significativamente para a melhoria dos resultados. Quando iniciamos as cirurgias endovasculares para correção das doenças da aorta torácica descendente (reparo aórtico endovascular torácico, TEVAR) em 1998, dispúnhamos apenas das endopróteses de aço inox da Braile-Biomédica. Ao longo do tempo, houve uma curva de aprendizado tanto das indústrias quanto das equipes médicas. Em 2004-2005, foram lançadas as endopróteses de nitinol da Braile-Biomédica, o que resultou em uma melhora técnica e nos resultados clínicos.

Neste trabalho, dos 9 pacientes que apresentaram endoleak tipo I ao longo de todo o seguimento médico, 7 haviam recebido dispositivos de aço inox. Em 2013, o hospital autorizou o uso de endopróteses importadas, permitindo a abordagem de lesões mais complexas, com maior conforto e melhores resultados. Atualmente, contamos com quase 600 pacientes submetidos à cirurgia endovascular da aorta torácica.

Footnotes

Fonte de financiamento: Nenhuma.

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