Desde el inicio de la pandemia causada por el virus del síndrome respiratorio agudo severo 2 (SARS-CoV-2) se observó que un alto porcentaje de niños infectados son asintomáticos; sin embargo, un 6-10% de aquellos que requieren hospitalización presentan inflamación multisistémica grave con progresión a daño vascular y falla cardiaca1-3.
En el síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico (MIS-C, multisystem inflammatory syndrome in children) temporalmente asociado a SARS-CoV-2 los pacientes habitualmente presentan pruebas moleculares para detección del virus negativas y anticuerpos positivos, lo que sugiere que se trata de un evento posinfeccioso con respuesta hiperinmune que favorece el daño a la microvasculatura y la activación de la coagulación. Este evento se presenta en pacientes con predisposición genética4,5.
Las manifestaciones clínicas del MIS-C son similares a las de la enfermedad de Kawasaki; en ambas, una complicación grave son los aneurismas o dilatación de arterias coronarias. En la enfermedad de Kawasaki, la incidencia de aneurismas es del 25% y habitualmente se detectan después del quinto día con fiebre6. En el MIS-C se desconoce si el tiempo de evolución con los síntomas se asocia a mayor riesgo de lesiones de arterias coronarias.
En el Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca (HCGJIM), México, se realizó un estudio de cohorte retrospectivo (abril de 2020 a diciembre de 2021) con el objetivo de indagar la asociación entre los días con síntomas en MIS-C y la presencia de ectasias o aneurismas de las arterias coronarias. La institución otorga atención a población sin seguridad social y de escasos recursos económicos, y durante la pandemia fue un centro de referencia para pacientes con COVID-19. Se estudiaron pacientes ≤ 18 años de edad que hubieran sido valorados con ecocardiograma y que cumplieron la definición operacional de MIS-C propuesta por la Organización Mundial de la Salud4, o niños que presentaron datos compatibles con enfermedad de Kawasaki atípica o incompleta con antecedente de infección por SARS-CoV-2.
En el periodo de estudio se identificaron el total de pacientes que fueron diagnosticados con estos síndromes, y posteriormente se indagó del expediente clínico la fecha de inicio de los signos y síntomas, así como la fecha de su primera valoración por ecocardiografía. Además, se indagaron las características clínicas y los resultados de pruebas de laboratorio. En la institución, los ecocardiogramas los realizaron dos cardiólogos pediatras con dos equipos: Siemens Acuson SC2000prime® con sonda S8, S10 y S12, y GE Vivid-i® con sonda 7S RS y 3S RS. En la evaluación se utilizó la puntuación Z de la arteria coronaria para clasificar las lesiones de los vasos7: normal < 2, ectasia ≥ 2 a < 2,5, aneurisma ≥ 2,5 y aneurisma gigante ≥ 10. En el análisis estadístico, para las variables cualitativas se estimaron frecuencias y para las cuantitativas mediana y rango intercuartílico (RIC). En el cotejo de grupos se implementaron las pruebas χ2 y U de Mann-Whitney, según el tipo de variables. Se utilizó el programa IBM SPSS Statistics Versión 25. El protocolo fue aprobado por el comité de ética e investigación de la institución.
Se identificaron 91 pacientes con MIS-C, pero solo en 71 se contó con el total de las variables. Entre estos, la mediana de edad fue de 4.96 años (máxima 16.7, mínima 0.08, RIC: 7.8) y el 57.7% (n = 41) fueron de sexo masculino. La mediana de días entre el inicio de los síntomas y la toma de ultrasonografía cardíaca fue de 4 días (máximo 16, mínimo 1). A su ingreso, los síntomas fueron fiebre (78.9%), cefalea o irritabilidad (60.6%), dificultad respiratoria (47.9%), tos (47.9%), exantema (43.7%), vómito (39.4%), dolor abdominal (38%), conjuntivitis (36.6%), estado de choque (35.2%) y diarrea (23.9%). Quince pacientes no presentaron fiebre, pero manifestaron el resto de criterios clínicos y de laboratorio, además de hipotermia o estado de choque.
Presentaron prueba de reacción en cadena de la polimerasa o antigénica reactiva a SARS-CoV-2 el 30% y anticuerpos IgG o IgM contra SARS-CoV-2 el 66.7% de aquellos a quienes se realizaron las pruebas; el resto presentaron contacto con algún enfermo de COVID-19 en las semanas previas al ingreso.
Se detectaron ectasias (11) o aneurismas coronarios (23) en el 47.9% (34/71) (Fig. 1). Al cotejar las medianas de días con síntomas se observó un mayor tiempo de evolución en quienes presentaron lesión de arterias coronarias (4 días [RIC: 2] vs. 3 días [RIC: 3]; p = 0.01) (Tabla 1); entre los pacientes con ectasias o aneurismas fue más común tener más de 3 días con signos y síntomas relacionados con MIS-C (67.6 vs. 40.5%; p = 0.02). Se estimó que el riesgo de lesión de las arterias coronarias en quienes presentaron síntomas de MIS-C durante más de 3 días fue 2.06 veces mayor (odds ratio: 3.06; intervalo de confianza del 95%: 1.16-8.11; p = 0.02).
Figura 1.
Ventana paraesternal izquierda, eje corto a nivel de los grandes vasos. A: aneurisma fusiforme en TCI (flecha), mide 2.2 mm, índice Z +3.38. B: aneurisma fusiforme en la CD distal (flecha), mide 1.6 mm, índice Z +4.32. C: ventana apical de cuatro cámaras, donde se observan dilatación global de cavidades y contraste espontáneo intracavitario (asterisco). AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; Ao: aorta; CD: coronaria derecha; TAP: tronco de la arteria pulmonar; TCI: tronco de la coronaria izquierda; VD: ventrículo derecho.
Tabla 1.
Comparación de pacientes con síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico en función de la presencia o no de lesión en arterias coronarias
| Con ectasias o aneurismas (n = 34) | Sin ectasias ni aneurismas (n = 37) | p* | |
|---|---|---|---|
| Días con síntomas, mediana (RIC) | 4 (2) | 3 (3) | 0.01 |
| > 3 días con síntomas, % | 67.6 | 40.5 | 0.02 |
| Sexo masculino, % | 58.8 | 56.8 | 0.86 |
| Edad, años | 5.2 | 4.02 | 0.42 |
| Péptido natriurético cerebral, mediana (ng/ml) | 2.587 | 6.472 | 0.78 |
| Troponina, mediana (ng/ml) | 0.03 | 0.03 | 0.79 |
| Tiempo de protrombina, mediana (s) | 15.50 | 14.0 | 0.02 |
| Tiempo de tromboplastina, mediana (s) | 35.15 | 32.9 | 0.98 |
| Dímero D, mediana (ng/ml) | 3715 | 2611 | 0.45 |
| Procalcitonina sérica, mediana (ng/ml) | 8.9 | 8.2 | 0.51 |
| Proteína C reactiva, mediana (mg/l) | 209.4 | 16.6 | 0.46 |
| Deshidrogenasa láctica, mediana (U/I) | 446 | 385 | 0.29 |
| Albúmina sérica, mediana (g/dl) | 2.7 | 2.2 | 0.02 |
| Ferritina, mediana (ng/ml) | 994.5 | 974 | 0.26 |
| Leucocitos séricos, mediana (miles/ml) | 12.45 | 13.48 | 0.06 |
| Linfocitos séricos, mediana (miles/ml) | 0.6 | 3.09 | 0.20 |
| Neutrófilos séricos, mediana (miles/ml) | 10.0 | 9.52 | 0.40 |
| Plaquetas, mediana (miles/ml) | 95.35 | 121.7 | 0.18 |
| Días estancia hospitalaria, mediana | 8.0 | 13.0 | 0.33 |
| Defunciones, % | 14.7 | 18.9 | 0.63 |
| Ultrasonografía cardíaca | |||
| Dilatación cavidad auricular, % | 70.6 | 86.5 | 0.10 |
| Disfunción ventricular, %† | 11.8 | 18.9 | 0.40 |
| Fracción de eyección VI, mediana | 63.5 | 66 | 0.72 |
| Hiperecogenicidad de pericardio, % | 82.4 | 86.5 | 0.63 |
| Derrame pericárdico, % | 85.3 | 73 | 0.20 |
| Presión sistólica arteria pulmonar, mediana | 25.5 | 25 | 0.91 |
Pruebas de hipótesis para variables cualitativas y cuantitativas: c2 y U de Mann-Whitney, respectivamente.
Disfunción ventricular sistólica, diastólica o ambas. RIC: rango intercuartílico; VI: ventrículo izquierdo.
Se compararon los pacientes en función de la edad y se observó que en los de 5 o más años fue más frecuente la presencia de escalofríos (30.6 vs. 11.4%; p = 0.04) y dolor abdominal (50.0 vs. 25.7%; p = 0.03), así como unos mayores niveles séricos de procalcitonina (11.9 vs. 3.8 ng/ml; p = 0.02) y proteína C reactiva (242.4 vs. 69.7 mg/l; p = 0.002) y menores concentraciones de albúmina (2 vs. 3 g/dl; p = 0.002), linfocitos (0.63 vs. 2.5 miles/μl; p < 0.001) y plaquetas (68.1 vs. 283.2 miles/μl; p = 0.001). En los ecocardiogramas, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo también mostró diferencia significativa (59 vs. 72.5%; p = 0.04). No se identificó diferencia en la ocurrencia de lesión de las arterias coronarias (p = 0.4) o muerte (p = 0.6).
Se registraron 12 defunciones (16.9%) y la probabilidad fue significativamente mayor en quienes presentaron dificultad respiratoria (83.3 vs. 40.7%; p < 0.007) o estado de choque (66.7 vs. 28.8%; p = 0.01) en su ingreso. Los que murieron presentaron significativamente mayores niveles séricos de péptido natriurético cerebral (p = 0.01), tiempos de coagulación (p = 0.02), dímero D (p = 0.02), procalcitonina (p = 0.007) y ferritina (p = 0.03), y menores de plaquetas (p = 0.04).
De modo similar a nuestros resultados, Abrams et al.8 describieron que las condiciones asociadas a mayor gravedad del MIS-C fueron la presencia de dificultad respiratoria, dolor abdominal y marcadores inflamatorios o hematológicos anormales elevados (proteína C reactiva, ferritina, dímero D o péptido natriurético cerebral).
A diferencia de lo publicado en otros estudios9, observamos una mayor prevalencia de ectasias o aneurismas coronarios (47.9%). Este hallazgo posiblemente esté favorecido por ser el HCGJIM un hospital receptor de pacientes referidos de otros centros. También la raza hispana se ha descrito con mayor riesgo de MIS-C5. Una característica diferente de la enfermedad de Kawasaki y el MIS-C es la mayor edad y el predominio del sexo masculino, además de mostrar un incremento significativo de los marcadores de inflamación, así como la progresión a un estado de choque2,5. En nuestro estudio, si bien predominaron el sexo masculino (58%) y la edad ≥ 5 años (51%), no se observó asociación con la afectación de vasos coronarios.
Los resultados de este estudio sugieren que la ocurrencia de lesiones de arterias coronarias se incrementa cuanto mayor es el tiempo de evolución de los signos y síntomas en el MIS-C, y resalta la importancia de diagnosticar de forma oportuna este síndrome.
De modo similar a lo descrito por Valverde et al.9, las manifestaciones cardiovasculares prevalentes en los niños con MISC-C fueron el estado de choque, el derrame pericárdico y la dilatación de arterias coronarias. En nuestro estudio no observamos diferencia en la ocurrencia de estado de choque o de muerte en función de la presencia de afectación de arterias coronarias; sin embargo, el tamaño de la muestra fue pequeño.
En México, Gil Guevara et al.10 describieron en una cohorte de niños con MIS-C una prevalencia de aneurismas coronarios del 6.7%, resultados que contrastan con lo observado en nuestro estudio.
Las limitaciones de este estudio son el restringido número de pacientes, su diseño retrospectivo y el haberse realizado en una cohorte dinámica que impide tener una población cautiva, además de no contar con estudios basales para cada caso ni con un grupo de referencia sin la enfermedad.
Financiamiento
Ninguno.
Conflicto de intereses
Ninguno.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido la aprobación del Comité de Ética para el análisis y la publicación de datos clínicos obtenidos de forma rutinaria. El consentimiento informado de los pacientes no fue requerido por tratarse de un estudio observacional retrospectivo.
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