Características epidemiológicas en el diagnóstico de gastroenteritis antes y durante la pandemia

Abstract

Background:

The end of the global sanitary emergency derived from the COVID-19 pandemic was declared by WHO in May 2022. In this sanitary emergency, massive campaigns promoting hygiene and social distancing measures were displayed, which may have not only helped to ease the spread of respiratory infections, but also of gastroenteritis of presumably infectious origin (GPIO).

Objective:

To estimate the change in prevalence of GPIO in the first level of attention between a pre-pandemic period and during the COVID-19 pandemic.

Material and methods:

Retrospective, observational, cross-sectional, and comparative study which included all patients who looked for medical attention in a first-level center in 2 periods: pre-pandemic (2018-2019) and during pandemic (2020-2021). Data was retrieved from electronic medical records. It was carried out a descriptive analysis with frequencies and percentages, and Fisher’s exact test was used to calculate the prevalence of GPIO.

Results:

During the pre-pandemic a total of 620,164 consultations occurred and 497,750 in the pandemic period. Prevalence of GPIO in the first period was 1.32% (n = 8207) and 0.42% (n = 2132) in the second period (p < 0.001). No significant changes in symptomatology were observed, except for change in consistency in feces (p = 0.001) and vomiting (p = 0.01). Hand hygiene education was reported in 5.2% of the cases in the first period, and in 19.2% in the second period.

Conclusions:

There was a significant reduction in the prevalence of GPIO during the pandemic period, probably due to the massive hygienic measures displayed to mitigate the spread of COVID-19.

Introducción

La gastroenteritis se encuentra entre las razones más frecuentes para buscar atención médica primaria en todo el mundo, especialmente en México.^1,2,3 A pesar de que el sistema de salud mexicano tiene una larga historia con las enfermedades gastrointestinales, sigue siendo una preocupación de salud pública, una observación común en otros países de ingresos bajos o medianos (PIBM).^4,5

Recientemente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Secretaría de Salud de México declararon el fin de una crisis sanitaria sin precedentes que se prolongó durante los últimos años. En este periodo, los medios de comunicación y prácticamente todos los espacios públicos se inundaron de promoción de medidas de higiene y distanciamiento social implementadas para reducir la transmisión de la COVID-19, que no solo resultaron efectivas para esta enfermedad, sino que también redujeron la carga de muchas otras enfermedades respiratorias endémicas y estacionales.^6,7,8 Las principales recomendaciones consistieron en la higiene de manos, el distanciamiento social, la evasión de reuniones masivas y el cierre de espacios públicos, lo que llevó a un efecto secundario muy especial: la reducción en el número de casos de enfermedades transmisibles gastrointestinales, una experiencia documentada, con sus limitaciones, en otros países. Esto puede no ser tan sorprendente, dado que la relación entre ciertas de estas medidas, como la higiene de manos, se ha asociado con una menor probabilidad de contraer enfermedades respiratorias y gastrointestinales.^9,10

A pesar de que todas estas campañas sanitarias tienen limitaciones inherentes para su estudio, investigaciones previas han detectado la convergencia de la pandemia de la COVID-19 con la disminución de los diagnósticos de enfermedades infecciosas gastrointestinales.^11,12,13,14 Estos resultados se presentan con variaciones en diferentes territorios y culturas, presumiblemente debido a factores ecológicos, culturales y administrativos conocidos, como sistemas de saneamiento y distribución de agua, la presencia de enfermedades endémicas y la implementación de alternativas de atención médica sin contacto como la telemedicina. Aunque es difícil explicar completamente lo que da forma a estas diferencias, vale la pena aprender de experiencias trágicas, nuestros medios de adaptación y el impacto basado en evidencia de ellas para decidir si vale la pena retener medidas masivas como parte de la constante lucha contra las amenazas a la salud habituales.

El objetivo primario de este estudio fue informar sobre los cambios en la prevalencia del diagnóstico de gastroenteritis de origen presuntamente infeccioso (GOPI) en 2 periodos de tiempo, un periodo prepandémico (2018-2019) y un periodo en pandemia (2020-2021). Los objetivos secundarios fueron estimar cambios en la presentación clínica, el manejo y las medidas sanitarias recomendadas por los médicos en los dos periodos de tiempo previamente especificados.

Material y Métodos

Diseño del estudio

Realizamos un estudio observacional retrospectivo con los registros del Área de Información Médica y Archivo Clínico (ARIMAC) de una unidad de medicina familiar, en la cual se registraron un total de 1,117,194 consultas médicas, distribuidas en 2 periodos: 620,164 correspondientes al primer periodo (2019-2020) y 497,750 al segundo periodo (2020-2021). De este conjunto de consultas, extrajimos información de los expedientes médicos electrónicos de todos los pacientes que recibieron un diagnóstico de GOPI durante estos intervalos de tiempo. Fueron excluidos los expedientes de pacientes con diagnóstico de gastroenteritis no aguda y aquellos cuyo origen haya sido determinado que no fue infeccioso. Fueron eliminados de la muestra los expedientes incompletos. La información recuperada incluyó la edad, el sexo, el diagnóstico, la presentación clínica, el manejo (recomendaciones sobre prevención y si hubo o no tratamiento antibiótico) y las medidas sanitarias recomendadas por el médico. El estudio fue aprobado por el Comité Local de Ética en Investigación que le corresponde a la Unidad de Medicina Familiar No. 7 del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), en San Pedro Garza García, Nuevo León, México, con el número R 2022-1904-165

Análisis estadístico y tamaño de la muestra

El objetivo principal se evaluó mediante el análisis del número total de consultas médicas en ambos periodos. Se empleó un enfoque de fórmula de tamaño de muestra de población finita para evaluar objetivos secundarios con datos representativos y manejables. Para estimar la prevalencia de la sintomatología, la estacionalidad de la GOPI y las recomendaciones de lavado de manos en nuestro centro en cada periodo estudiado, con un nivel de significación de 0.05 y una potencia estadística del 97.5%, se incluyeron en el análisis un total de 368 casos para el primer periodo y 327 para el segundo periodo. Se hizo una selección aleatoria de registros médicos de pacientes diagnosticados con GOPI utilizando una secuencia de números generados aleatoriamente con el paquete estadístico Epidat, versión 3.0.

Las variables categóricas fueron reportadas como frecuencias y porcentajes, y las variables continuas se presentaron con las medidas pertinentes de tendencia central y dispersión tras la evaluación de la normalidad con la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Para comparar la proporción de casos diagnosticados entre los periodos de tiempo, se utilizó la prueba exacta de Fisher.

El análisis de datos se realizó con SPSS, versión 24, y se consideró un valor de p < 0.05 como estadísticamente significativo para las pruebas.

Resultados

Características basales

Se revisaron un total de 1,117,194 registros médicos; 620,164 del primer periodo (2019-2020) y 497,750 del segundo periodo (2020-2021). Del total de la cohorte, el 47.6% eran hombres y el 52.4% mujeres, sin diferencia estadísticamente significativa en la proporción de hombres y mujeres entre ambos periodos. La edad media fue de 34.6 años (desviación estándar [DE] ± 20.1) en la muestra general. En el intervalo de 2018-2019, la edad media fue de 33.2 (DE ± 20.7) años y en el periodo de 2020-2021 la edad media fue de 36.3 (DE ± 19.2) años.

Cambio en la prevalencia de la gastroenteritis

En el primer periodo, el 1.32% (n = 8207) fueron diagnosticados con gastroenteritis de origen presuntamente infeccioso, en contraste con los casos registrados durante 2020-2021, cuando el recuento total de consultas médicas tuvo una disminución estadísticamente significativa de 122,414 y la proporción de casos de gastroenteritis fue del 0.42% (n = 2132) (p < 0.001).

Presentación clínica, sintomatología y manejo

En cuanto a las características clínicas de la gastroenteritis, la frecuencia con la que se presentó en ambos grupos se mantuvo y fue el cambio en la consistencia de las heces fecales el más frecuente (presente en el 97% de la muestra total, 95.4% en el primer periodo y 97.3% en el segundo periodo), seguido por el vómito (39.2% en total) y náuseas (23.3% en total).

Los únicos síntomas en los que se evidenció un cambio estadísticamente significativo en el número de pacientes que los presentaron fueron el cambio en la consistencia de las heces (95.4% en el periodo prepandémico y 99.4% en el periodo pandémico, p = 0.001) y el vómito (43.5% en el primer periodo y 34.5% en el segundo periodo, p = 0.01). La prevalencia de cada síntoma se muestra en el cuadro I.

Cuadro I. Presentación clínica de la gastroenteritis en cada periodo.

*Se empleó prueba exacta de Fisher

Cabe resaltar que en el periodo 2018-2019 solo un 5.2% de los expedientes electrónicos incluían algún tipo de mención de la promoción o educación en el lavado de manos durante las consultas, porcentaje que se elevó de forma significativa a un 19.2% durante el periodo 2020-2021 (p < 0.001).

En el periodo prepandémico, 15.1% (n = 28) de los pacientes había recibido tratamiento antibiótico antes de ser atendidos en nuestro centro, lo cual no difirió de forma estadísticamente significativa del 14.9% (n = 23) de pacientes que recibieron antibióticos antes de ser tratados en nuestra unidad. De manera global (es decir, considerando antes y después de ser atendidos en nuestra institución) un 49.5% (n = 182) recibieron alguna prescripción de antibioticoterapia en el periodo prepandemia y un 48.5% (n = 159) lo hizo en el periodo de pandemia.

Discusión

Este estudio mostró una disminución importante (de 1.32% a 0.42%, p < 0.001) en la proporción de diagnósticos de GOPI en una clínica de atención primaria que forma parte de una institución de salud pública mexicana. Esto coincidió con los primeros 2 años de la pandemia de la COVID-19, que trajo consigo la implementación de estrategias y medidas sanitarias ampliamente promovidas para mitigar la propagación del virus SARS-CoV-2. Estas acciones, que se pensaron para combatir una vía de infección predominantemente respiratoria, también son efectivas para limitar la diseminación de microorganismos responsables de infecciones gastrointestinales.^9,15 El hecho de que las enfermedades infecciosas gastrointestinales en México tengan una historia relativamente estable en cuanto a casos^4,5 y la experiencia previa de modificaciones similares en las tendencias de enfermedades gastrointestinales probablemente infecciosas, con epidemias como la influenza AH1N1, sientan las bases para postular la implementación de medidas sanitarias de emergencia como de gran importancia para nuestros hallazgos. Se han observado patrones similares en el comportamiento de la GOPI en muchos otros países,^11,12,13,14 así como en otras enfermedades.^7,8,16,17 Sin embargo, sería un error atribuir las modificaciones a los fenómenos observados a nuestro estudio simplemente al empleo de medidas masivas de higiene y distanciamiento social, ya que son probables las interacciones en el tamaño del efecto por parte de acciones como las consultas de telemedicina y desde luego que la población general haya buscado menos atención médica durante el periodo estudiado para evitar lugares públicos o el uso de recursos económicos ante una situación social y económica de desconcierto sobre el futuro.

Curiosamente, una observación adicional es que no solo disminuyó la proporción de GOPI y las enfermedades transmitidas por alimentos, sino que también se informaron cambios o pérdida en el patrón de estacionalidad de estas condiciones en trabajos previos realizados por Armistead et al¹¹ Sin embargo, en nuestro estudio, no se detectó ningún cambio en la estacionalidad de la aparición de casos en nuestro centro. Estas discordancias pueden deberse a diferentes microorganismos endémicos en distintos territorios, la forma en que se implementaron y llevaron a cabo las medidas contra la COVID-19 por parte de la población, o incluso variaciones en las condiciones climáticas en nuestro territorio, donde las condiciones semiáridas son la base de un verano predominante durante todo el año.

En nuestro estudio, observamos una mayor incidencia de vómitos en el periodo previo a la pandemia en comparación con el periodo de la pandemia. Además, casi todos los casos reportados durante el segundo periodo mostraron cambios en la consistencia de las heces. Una posible explicación para estos cambios podría estar relacionada con la causa de la infección gastroenterítica. Los cambios en los hábitos de la población, influenciados por las medidas preventivas recomendadas tanto por entidades gubernamentales como no gubernamentales durante la pandemia, podrían haber alterado los patógenos predominantes responsables de la gastroenteritis.¹³ Además, es plausible que los pacientes fueran más reacios a buscar atención médica temprana durante la pandemia por temor a la exposición al SARS-CoV-2 en las unidades de salud. Esto podría haber llevado a que más pacientes presentaran síntomas en una etapa más avanzada o severa de la enfermedad en el momento de la consulta.

Las lecciones que debemos aprender son que simplemente "más de todo" es 1) útil pero no suficiente y 2) insostenible; se gastaron millones de recursos para combatir la pandemia y, aunque las medidas sanitarias fueron útiles, no fueron suficientes, pues se necesitaron otras innovaciones como las vacunas para finalmente terminar con la pandemia. No culpamos a las estrategias empleadas, ya que la situación requería una acción inmediata y efectiva para responder a ella, dado que nunca habíamos visto algo de esa magnitud y velocidad. Sin embargo, lo que podemos hacer es analizar estas lecciones y asimilar lo que funciona y lo que no para el futuro. Así como se necesitan estrategias de saneamiento, todavía no hemos llegado a la ejecución ideal y a la educación masiva sobre el tema.

Las limitaciones de nuestro estudio incluyen la recopilación de observaciones de un solo centro y, como en otros estudios sobre el tema, es difícil cuantificar y demostrar estadísticamente la asociación directa entre las medidas sanitarias e higiénicas y los cambios en la GOPI. Además, las diferencias en la terminología y la disponibilidad variable de diagnósticos microbiológicos podrían haber inducido cierta heterogeneidad en cuanto a la patología real que presentaron los pacientes, ya que no se garantizó la realización de pruebas estandarizadas.

Las fortalezas de nuestro estudio incluyen una muestra extensa y el reporte de los datos clínicos en un formato estandarizado de historia clínica utilizado en la institución.

Conclusiones

El número y la proporción de casos de GOPI en el entorno de atención primaria disminuyeron durante el periodo 2020-2021 en comparación con el periodo prepandémico. Tanto la disminución en la búsqueda de atención médica, la atención a distancia, así como medidas preventivas para combatir la pandemia de la COVID-19 son probables contributarios a este fenómeno.