Abstract
Calcified cerebral necrosis was an unusual finding at the autopsy of a 13-year-old girl who died after prolonged therapy for ALL. The patient had shown symptoms of progressive cerebral damage subsequent to a second cycle of prophylactic high-dose cytostatic therapy combined with cranial irradiation. Pathoanatomic examination revealed extensive florid recurrency of meningosis and leukemic encephalosis with scalloped calcified necroses measuring up to 5 cm, in the medullar layer of brain and cerebellum. Located predominantly near the ventricular area, encapsulated necroses showed many fibrous vessels with thickened walls and stenosed or obstructed lumina. The cerebral cortex remained largely unaffected by tissue destruction. Besides methotrexate toxicity and the enhancing effect of irradiation the vascular involvement was interpreted as a particularly important factor. Formal pathogenesis is attributed to combined chemo- and radiotherapy in parallel to leukemic infiltration of vascular walls and partial obstruction of lumina by tumor emboli. Wall damage, severe fibrosis, and consecutive nutritional defects result in the destruction of cerebral tissue. The preferential occurrence of necroses in cortex-adjacent medullar layers is explained by the relatively poor blood supply of this border zone between meningeal and intracerebral vasculature. From the terminal pattern of multiple calcified necroses in cerebral tissue, no safe conclusion can be drawn pathoanatomically with regard to the actually fatal factor, whether it is the leukemic infiltration of vascular walls, the effect of cytostatic agents, or that of irradiation. The proposed multifactorial pathogenesis of cerebral calcification may be supported by computed tomography (CT) intra vitam.
Key words: Cerebral necrosis, Calcification, ALL, Chemotherapy, Irradiation
Abstract
Es wird über ungewöhnliche cerebrale Verkalkungen nach Behandlung einer akuten lymphatischen Leukämie bei einem 13 Jahre alt gewordenen Mädchen berichtet. Im Anschluß an einen zweiten Zyklus prophylaktischer intensiver Zytostatikatherapie in Kombination mit einer zweiten Schädelbestrahlung traten Symptome einer progressiven cerebralen Schädigung auf. Pathologisch-anatomisch fanden sich bei einem ausgedehnten frischen Rezidiv einer Meningosis und Encephalosis leukämica bis 5 cm im Durchmesser große, girlandenförmige, verkalkte Nekrosen im Marklager von Groß- und Kleinhirn. In den bindegewebig abgekapselten, bevorzugt in Ventrikelnähe gelegenen Nekrosearealen waren zahlreiche fibrotisch wandverdickte Gefäße mit stenosierten und obturierten Lichtungen nachzuweisen. Die Hirnrinder war von dem Gewebsuntergang weitgehend unberührt. Neben der von anderen Autoren angenommenen lokalen Toxizität des Methotrexat als auslösender Ursache der Hirnnekrosen und einer potenzierenden Wirkung der Schädelbestrahlung erscheint uns die nachgewiesene Gefäßkomponente besonders bedeutungsvoll. Formalpathogenetisch wurde das Krankheitsbild durch die kombinierte Chemo- und Strahlentherapie bei leukämischer Gefäßwandinfiltration und partieller Gefäßverlegung durch intravasale Tumorzellthromben ausgelöst. Eine gleichzeitige Schädigung der Gefäßwände mit starker Gefäßwandfibrose und konsekutiver Ernährungsstörung führte zum umschriebenen Hirngewebsuntergang. Die bevorzugte Lokalisation im rindennahen Marklager erklärt sich aus der relativ ungünstigen Durchblutungssituation dieses Gebietes als Grenzbereich meningealer und intracerebraler Gefäße. Allein aus dem Endzustand mit multiplen verkalkten Hirngewebsnekrosen sind pathologisch-anatomisch keine sicheren Rückschlüsse auf die entscheidene Noxe —leukämische Gefäßwandinfiltrate, Chemotherapeutika, Bestrahlung — zu ziehen. Die nachgewiesenen Veränderungen sprechen aber für eine polyätiologische Genese der Hirnverkalkungen, die intravital auch computeromographisch nachweisbar sind.
Schlüsselwörter: Cerebrale Nekrosen, Verkalkung, ALL, Chemotherapie, Irradiation
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