再论“战时治烧伤, 平时治创面”的学术理念及其实践

Abstract

烧伤学科转型发展是一项重要的课题。自2018年我在《中华烧伤杂志》正式发表“战时治烧伤, 平时治创面”这一学术观点以来, 有关这一观点的各种落实措施进展顺利并取得重要阶段性成果。该文进一步就这一学术观点提出的背景、学术界的担忧、取得的重要阶段性成果以及学科未来的发展等进行讨论, 希望能为烧伤及其他相关领域学科的转型发展提供一些参考和借鉴。

战创伤救治是一个永恒的话题。烧伤作为战创伤的一种特殊致伤形式, 其救治概念、范围、技术、内容、人才培养等随着时间的推移也在不断变化。近20年来, 随着社会的发展, 国家安全政策与防控措施不断加强以及公民整体防范意识的提高, 烧伤在现代社会的发生状况出现了明显变化, 总体表现在发生率下降, 救治患者数量以及大面积烧伤患者明显减少等。与此同时, 烧伤科作为军事医学和灾难医学学科, 无论在平时, 还是在战时（重大灾难发生时）都必须保持其学科特色和优势, 以满足国家对烧伤救治的重大需求。因此, 在新的时代, 出现了救治烧伤患者需求减少与学科需要维持和生存之间的矛盾。而如何破解这一矛盾, 则需要从体制与机制上进行考虑。为此, 在这一战略发展机遇期, 如何处理好烧伤学科转型发展中存在的一些亟须解决的问题和难题, 成为创伤特别是烧伤医学界亟须回答的主要问题。

1. “战时治烧伤, 平时治创面”理念提出的背景

2018年, 在庆祝中国烧伤医学60周年华诞之际, 我在《中华烧伤杂志》发表了《战时治烧伤, 平时治创面：有关烧伤学科发展的一点思考》的学术论文^[1], 其目的是给中国烧伤学科未来的转型与发展提供一些个人的思考和建议。当时写这篇文章的初衷是基于以下几个方面。一是随着国家安全政策与防控措施的不断加强以及公民整体防范意识的提高, 我国烧伤总体发生率和大面积烧伤患者所占的比例明显降低, 烧伤科面临救治患者来源的问题, 进一步讲就是学科面临生存的问题。二是系统的创面流行病学监测表明, 随着社会的发展和人民生活水平的改善, 我国体表慢性难愈合创面的主要病因由过去的“创伤型”转变为以“疾病型”为主的新特征。统计资料表明, 我国每年大约有3 000万体表慢性难愈合创面患者需要进行治疗, 而涉及创面治疗的患者总数在1亿人次左右。由于我国当时在医疗体系中没有专门针对体表慢性难愈合创面治疗的专科, 所以这些患者多分散在烧伤科、创伤科、骨科、中医科, 甚至内分泌科等进行治疗, 治愈率只有60%左右。三是患者就医的困难。比如1例糖尿病足患者, 到了医院以后, 他并不知道首诊科室怎么样选择。在这种情况下, 由于是糖尿病引起的创面, 他可能首选去内分泌科治疗。但由于患者有创面存在, 他也可能去烧伤科等。总之, 患者在医院的就医选择非常困难。四是医疗保险支付的困惑。因为一个由疾病导致的体表慢性难愈合创面, 如压迫性溃疡（褥疮）和糖尿病足创面患者, 如果在烧伤科进行治疗, 在医疗保险支付费用时常常遇到的困惑是糖尿病足的患者怎么在烧伤科治疗呢?这是医保支付管理人员常常提出的问题。五是我们烧伤专业人员自身知识与救治手段的局限性。比如由糖尿病导致的慢性难愈合创面, 其发病涉及内分泌代谢损伤、皮肤、骨、软骨以及神经和血管等, 而传统的烧伤科医师的主要知识在皮肤软组织方面, 因此由烧伤科医师来治疗一种由复杂疾病导致的体表慢性难愈合创面, 从知识和技术上有时显得力不从心。六是随着我国安全生产意识的增强, 对烧伤防控力度的增加, 我国烧伤总体发生率呈下降趋势。在这种情况下, 烧伤科医师和烧伤学科如何生存及如何转型发展, 是面临的一个重要问题。基于这些现实的问题, 我通过广泛调研和认真思考, 提出了“战时治烧伤, 平时治创面”有关烧伤学科转型发展的理念, 其目的是希望对烧伤医学学科的发展有一些推动和促进作用。

2. “战时治烧伤, 平时治创面”理念遭遇的质疑

实际上, 在“战时治烧伤, 平时治创面”这一学术理念提出和相关论文正式发表以前, 我就已经在多个学术场合谈到了烧伤学科需要转型发展的一些思考。在文章发表后, 还是收到了各方面对这一学术思想的不同看法和质疑, 主要包括以下几个方面。一是部分老专家出于对烧伤学科的热爱和坚持。他们认为“战时治烧伤, 平时治创面”概念的提出是不是有弱化烧伤学科发展的倾向, 有没有可能使烧伤科医师放弃烧伤专业而从事其他专业?二是部分领域专家也提出怀疑, 就是平时烧伤科也在治疗慢性创面, 为什么还要专门建立独立的创面修复专科?三是医院管理层面也提出了相应的问题, 就是现在医院三级学科目录里还没有治疗创面的专科, 新建一个创面修复专科或者烧伤科医师再兼做创面修复专业, 在管理上是否存在问题等?以上问题和质疑在一段时间内困扰着烧伤学术界, 也在一定范围内引起了一些争议。尽管存在不同的认识, 但好在实践是检验和判定真理的最好标准。部分烧伤医学界的专家已经开始行动起来, 进行了烧伤学科转型发展的探索, 特别是浙江大学医学院附属第二医院烧伤科（现烧伤与创面修复科）、空军军医大学西京医院烧伤科（现烧伤与皮肤外科）等的探索开始比较早, 取得的成效也比较多, 在行业内具有一定的示范和引领作用。20余年来, 特别是2019年国家卫生健康委员会批准在我国有条件的二级以上医院建立专门针对各种复杂难愈合体表创面治疗的专科, 即创面修复科以后, 以上对于烧伤科是不是需要转型发展的质疑或疑问逐渐转变为被专家认可, 获得了临床医师的赞扬和患者的满意评价。

3. “战时治烧伤, 平时治创面”理念的成功实践

随着烧伤总体发生率的显著下降和各种体表慢性难愈合创面治疗需求的日益增加, 总的来讲, 我国烧伤医学界抓住了机遇, 基本上实现了学科的转型与发展, 主要表现在以下几个方面。

一是烧伤学科自身地位持续巩固。在我国近年发生的几次有关烧伤的重大灾难救援中, 烧伤学科发挥了重要的作用, 如在2014年昆山发生的特别重大铝粉尘爆炸事故、天津滨海新区特别重大爆炸事故以及浙江温岭槽罐车爆炸事故等的抢救中, 我国烧伤医学工作者均冲在第一线, 对挽救伤员生命, 降低病死率, 提高治愈率和康复率均发挥了重要的作用。这些典型事例表明在新的时代, 我国烧伤医学在转型发展中其整体救援实力并没有减弱, 而是还在持续增强, 满足了国家对烧伤医学的重大需求。

二是烧伤学科扩大了生存空间。初步的抽样调查表明, 我国大部分成建制的烧伤科病房中50%左右都是各种体表慢性难愈合创面的患者, 而门诊治疗患者中各种体表慢性难愈合创面患者占70%~80%。因此, 烧伤学科坚持“战时治烧伤, 平时治创面”的理念进行转型发展, 在烧伤患者减少的情况下扩大治疗范围, 开辟新的治疗赛道吸引患者, 为自身生存找到了一条切实可行的发展道路。特别是在2019年由付小兵牵头发起并联合28位院士签名向国家卫生健康委员会申请在中国有条件的医院建立创面修复科三级学科获国家卫生健康委员会批准后, 烧伤科拓展治疗范围, 收治各种体表慢性难愈合创面就顺理成章了。

三是烧伤学科优化了学科内涵。国内不少烧伤科, 在管理体制上也实现了质的转变。部分烧伤科将科室名称进行了优化, 从传统的烧伤科拓展为与创面治疗和修复有关的名称, 这里面最具代表性的是空军军医大学西京医院烧伤科更名为烧伤与皮肤外科, 海军军医大学长海医院烧伤科改名为烧创伤与创面修复科, 首都医科大学附属北京积水潭医院烧伤科改名为烧伤整形与创面修复科等, 均具有强烈的示范和引领作用；另外, 虽然部分烧伤科没有改名, 但是均在烧伤科内专门设有慢性创面治疗病区或治疗小组, 这在一定程度上也拓展了治疗范围。可喜的是当时担心烧伤学科在转型发展中可能把烧伤弱化而提出质疑的部分老专家, 也已经在多个正式学术大会上表示了对烧伤学科转型发展的支持和取得阶段性成绩的肯定。

四是烧伤学科转型获得多方认可。学术界对创面修复和治疗也给予了高度的认可。中华医学会下面成立了第88个分会, 即组织修复与再生分会。中国医师协会下面成立了创面修复专业委员会二级分会。其他领域的几个一级学会, 如中国医疗保健国际交流促进会、中国生物材料学会等均成立了与创面治疗相关的二级学术机构。据初步了解, 北京市在市级医学会下面专门成立了创面修复学分会。上海、重庆、云南、四川、内蒙古等省、自治区、直辖市把以前单纯的烧伤外科分会更名为烧伤与创面修复分会。为了拓展学术交流范围和适应烧伤学科转型发展需要, 《中华烧伤杂志》也从传统的涵盖单一烧伤领域, 更名为《中华烧伤与创面修复杂志》。除此之外, 在国家自然科学基金项目申请指南中, 也专门在创伤烧伤和整形目录下面的子目录中, 增加了创面愈合这一学科代码（H1703）。同时, H1704学科代码中也涉及损伤修复与再生等。总之, 从目前发展的情况来看, 对创面治疗已经形成了一个共同的认识, 即不是抓不抓的问题, 而是怎么样进一步抓好的问题。

4. “战时治烧伤, 平时治创面”理念将来的发展

作为一个学科转型发展的指导思想, “战时治烧伤, 平时治创面”的学术理念, 实际上也是在随着形势的发展而不断发展和完善之中, 下一步我认为应该在以下几方面加以重视。

一是要坚持烧伤学科必须重视和重点发展的理念。尽管烧伤的发生率总体呈下降趋势, 但是作为一个军事医学和灾难医学学科, 烧伤学科本身不能够弱化, 还必须进一步增强, 这是为了满足国家对烧伤专业和军事医学重点发展的特色要求。在这方面需要进一步加大人力、物力和财力的投入, 时刻准备着。

二是要坚持烧伤学科转型发展的理念。烧伤学科转型发展是生存和发展的必由之路, 这一理念已经得到历史的检验和证明。这一转型发展可能存在多个方面, 包括前面已经强调的烧伤学科拓展为烧伤与创面修复科, 或一些小且技术与人才比较局限的基层烧伤科甚至可以完全转变为创面修复科等。这样既满足了战时烧伤学科救命的需求, 同时在平时也满足广大老百姓对慢性创面治疗的需求, 这是烧伤学科生存的根基及长远发展的必然之路^[2]。

三是要坚持多学科融合发展的理念。烧伤作为创伤的一种特殊形式, 其救治力量（包括学科规模、救治范围、救治技术以及从业人员等等）总体来讲是有限的。因此, 前几年我一直在强调要形成一个以“伤”救治为特征的优势学科群, 这个学科群里面包括烧伤、创伤、创面、急救、整形、康复以及其他专科, 这样才能形成强大的救治力量。因为从救治理念、基本技术和救治目标来看, 以上以“伤”救治为特征的临床学科均存在着密切的联系, 只是随着学科的发展进行了细分。但是从战创烧伤救治链来讲, 它们都包含在救治链的3个关键环节之中, 即“早期救得下、中期治得好、后期康复快”。因此, 烧伤需要融入这个优势学科群之中^[3-4]。

四是要坚持培养跨学科复合型人才的理念。随着科技的发展, 烧伤的救治也从传统的抗休克、抗感染、并发症防治、切削痂、植皮等解剖修复拓展至康复治疗等功能修复, 从单纯治愈到完美修复、再生、康复以及美容、整形和心理等领域。现在随着新材料、新技术, 特别是人工智能等的应用, 为烧伤学科整体发展提供了新的场景和新的治疗领域。因此, 烧伤医学工作者应该跳出传统就烧伤治烧伤的束缚, 增强利用新理念、新技术、新方法、新材料来提高烧伤救治能力和学科整体发展水平, 形成新时代我国烧伤和创面修复学科新质生产力与战斗力。近年来, 在几次重要的学术会议上, 我注意到我国几大烧伤医学中心的新一代学术带头人都关注了创新生物材料、人工智能等在烧伤领域的应用, 在这方面起到了引领和带头作用^[5]。

五是要坚持加快培养青年一代优才的理念。人才是发展的关键。我国烧伤医学从1958年起步, 在以黎鳌、盛志勇、史济湘、方之扬和常致德等为代表的一大批老专家的带领下, 曾经站在了国际烧伤医学的前列。他们心系国家、又红又专、学贯中西、提携新秀、甘为人梯, 为我们树立了榜样。作为他们直接培养的一代接班人, 从年龄来讲现在也均已超过60岁。因此, 如何培养青年一代是目前需要考虑的重要问题。总体来讲, 我期望新一代创伤、烧伤和创面修复工作者应该继承和发扬老一代的优良传统, 是品学兼优、甘于奉献、视野开阔、专业突出的复合型优秀人才。古人说, 江山代有才人出, 各领风骚数百年。我认为应该是“各领风骚三五年”而不是数百年了, 而我们这一代引领风骚的黄金时代已经过去, 我们的责任是培养在各方面超越我们的新的一代。我们应当有这样的胸怀、信心和决心, 甘当伯乐, 为他们的脱颖而出创造条件。

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付小兵, Email：fuxiaobing@vip.sina.com

Fu Xiaobing, Email: fuxiaobing@vip.sina.com