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. 2025 Jul 28;59:e20250060. doi: 10.1590/1980-220X-REEUSP-2025-0060en
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Clinical aspects and short-term prognosis in a cohort of patients with infective endocarditis, São Paulo, Brazil

Aspectos clínicos e prognóstico a curto prazo em coorte de pacientes com endocardite infecciosa, São Paulo, Brasil

Juliana Barros Becker 1, Valdir Ambrósio Moisés 2, Dulce Aparecida Barbosa 3
PMCID: PMC12313321  PMID: 40743530

ABSTRACT

Objective

To analyze the clinical characteristics of patients with infective endocarditis (IE) admitted to a tertiary hospital in Brazil, in-hospital mortality and predictors of readmission and mortality up to six months after hospital discharge.

Method:

A retrospective cohort study, with data collected from medical records of patients with diagnosis of IE hospitalized during the study period. For comparative statistical analysis, patients were grouped according to survival and death outcomes.

Results:

A total of 204 patients participated in the study. Healthcare-associated IE accounted for 62.3% of cases, with Staphylococcus aureus as the predominant pathogen. Mortality was significantly associated with complications such heart failure and septic shock (p < 0.001). Diabetes mellitus (OR 7.76; p < 0.001) and acute kidney injury (OR 7.99; p = 0.016) were independent risk factors for hospital readmission. Overall mortality was 50.9%.

Conclusion:

Short-term mortality was high. Healthcare-associated infections were predominant, and complications and comorbidities significantly affect mortality in IE patients. Identifying high-risk patients and optimizing management may improve outcomes.

DESCRIPTORS: Endocarditis, Cross Infection, Epidemiology, Hospital Mortality, Staphylococcus, Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus

INTRODUCTION

Infective endocarditis (IE) is defined by an infection of the endocardial surface of the heart, a native or prosthetic heart valve or an indwelling cardiac device. It is a disease of global magnitude that remains with high mortality, approaching 30% in one year and significant morbidity, including prolonged hospital stay, reduced quality of life and an elevated risk of re-infection. Despite advances, incidence rates have increased in recent years. In high-income countries, this increase can be explained by changes in the epidemiological profile, such as population aging, greater exposure to healthcare procedures, increased intracardiac and vascular device use, and the emergence of Staphylococcus infections(1,2).

In relation to Latin America, data from the “Global Burden of Disease Study” indicate that the region had the highest incidence rates of IE, and Brazil was the country with the greatest global increase in IE incidence rates in 2019(3). Recent local studies show in-hospital mortality between 32% and 50%(4,5,6,7,8,9), placing Brazil as one of the countries with the highest risk of death from IE.

Healthcare-associated infective endocarditis (HAIE) currently has a prominent place in the epidemiology of the disease, accounting for 25% to 35% of IE cases in contemporary cohorts in high-income countries and 35% to 67% of cases in national cohorts(2,4,6). The most recent guideline on IE management published by the European Society of Cardiology emphasizes the importance of the integrated action of the multidisciplinary team in prevention and health education measures for patients at increased risk of IE (10).

The scenario is challenging and, despite the alarming data, changes in the epidemiological and microbiological profile of patients with IE in Brazil are still poorly known. Some data from the research, such as differences according to IE classification and predictors for in-hospital mortality, were recently published(11). This present study aimed to analyze the clinical characteristics of patients with IE admitted to a tertiary hospital in Brazil, in-hospital mortality and predictors of readmission and mortality up to six months after hospital discharge.

METHOD

Study Design and Setting

A retrospective cohort study was carried out between 2020 and 2023, with a data collection period from January 2009 to December 2019, at the Hospital São Paulo, Universidade Federal de São Paulo, Brazil. The hospital is a reference in care, teaching, and research in Brazil.

Participants

Patients with more than 18 years old hospitalized in the period analyzed with suspected IE were initially selected from the echocardiography laboratory database. Patients were finally included in the study after a diagnosis of confirmed or possible IE according to modified Duke criteria(12) and if all data were available in the physical (2009 to 2015) and electronic (2016 to 2019) medical records. Patients were divided and compared into two groups according to survival or death outcomes. Patients who survived and continued follow-up were analyzed, including hospital readmissions and deaths within six months after discharge.

Data Collection

The data collected included demographic characteristics, predisposing cardiac condition for IE, comorbidities, causative microorganisms, mode of acquiring IE, clinical and echocardiographic findings, complications, and surgical treatment. For patients admitted to the Intensive Care Unit (ICU) for more than 48 hours, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II) and Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) scores were calculated within the first 24 hours(13,14).

Variable Definitions

Predisposing cardiac condition was defined as a history of heart valve replacement, congenital heart defects, valve disease, previous episode of IE, and cardiac device implantation such as a pacemaker or defibrillator. IE complications included acute heart failure, cardiogenic shock, arterial embolisms including pulmonary infarction, sepsis, septic shock, and acute kidney injury (AKI) requiring hemodialysis. Cardiogenic shock was defined according to stages C, D and E of the Society for Cardiovascular Angiography and Intervention(15). Sepsis was defined as organ dysfunction caused by a dysregulated response to infection. Septic shock was defined as sepsis with resistant hypotension that requires vasopressors to maintain mean arterial pressure ≥ 65 mmHg(16). AKI was defined according to Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) criteria(17). The causative agents of IE were divided according to the resistance pattern into susceptible, multidrug-resistant (MDR), extensively drug-resistant (XDR), and pandrug-resistant (PDR). MDR was defined as acquired non-susceptibility to at least one agent in three or more antimicrobial categories; XDR was defined as non-susceptibility to at least one agent in all but two or fewer antimicrobial categories; and PDR was defined as non-susceptibility to all agents in all antimicrobial categories(18).

The modes of acquisition of IE were HAIE or community- acquired infective endocarditis (CIE). HAIE was divided into non-nosocomial and nosocomial. Non-nosocomial IE was defined as occurring before or within 48 hours of hospital admission in a patient with extensive out-of-hospital exposure to medical interventions; hospital admission for two or more days within 90 days before onset of IE; residence in a nursing home or long-term care facility prior to hospital admission. Nosocomial IE was defined as those whose signs and symptoms compatible with IE developed after 48 hours or more of hospital admission. CIE was defined as IE whose signs and symptoms developed before or within 48 hours of hospital admission and that did not meet the criteria for non-nosocomial IE(19).

Statistical Analysis

The collected data were analyzed using the free R version 4.2.2 for Windows software. In descriptive data analysis, quantitative variables are summarized through mean, standard deviation, median, interquartile range according to the type of distribution; qualitative variables are presented as numbers and percentages. Likewise, comparative statistical analyzes between groups were performed using the chi-square test or Fisher’s exact test for qualitative variables. For quantitative variables, Student’s t test or Mann-Whitney test were used. Multivariate logistic regression was performed to identify variables related to hospital readmission and mortality after discharge, and the Odds Ratio was calculated with a 95% Confidence Interval. P-values less than 0.05 were considered statistically significant.

Ethical Aspects

The study was approved by the Universidade Federal de São Paulo Research Ethics Committee (Resolution 673/2019, Opinion 3,588,513).

RESULTS

The initial sample consisted of 278 patients with suspected IE; of these, 204 met the inclusion criteria. Table 1 summarizes the main clinical characteristics. Men accounted for 57.8% of this cohort, with no differences between outcomes. The mean age was 53 years, with a higher mean in patients in the death outcome (p < 0.001). History of ischemic heart disease (p = 0.003) and hypertension (p = 0.026) was observed in a higher percentage in the death outcome. Regarding the survival outcome, a higher percentage of patients with a history of recent bloodstream infection (up to 90 days) was observed (p = 0.019). Concerning symptoms, fever was observed in 88.7% of patients, and heart murmur was heard in 52.5%, with no difference between groups.

Table 1. Characteristics of patients with infective endocarditis according to outcomes – São Paulo, SP, Brazil, 2009–2019.

Survival (n = 113) Death (n = 91) Total (n = 204) p-value
Male 64 (56.6) 54 (59.3) 118 (57.8) 0.697
Median age (SD) 47.45 (16.779) 60.11 (14.373) 53.21 (16.887) <0.001
Predisposing cardiac conditions
Previous valvular disease 18 (15.9) 23 (25.3) 41 (20) 0.097
Rheumatic heart disease 11 (9.7) 8 (8.8) 19 (9.3) 0.817
Previous IE episode 10 (8.8) 9 (9.9) 19 (9.3) 0.799
Cardiac device 6 (5.3) 8 (8.8) 14 (6.9) 0.328
Previous cardiac surgery
Coronary artery bypass grafting 2 (1.8) 5 (5.5) 7 (3.4) 0.246
Valve surgery 14 (12.4) 16 (17.6) 30 (14.7) 0.298
Others 8 (7) 6 (6.6) 14 (6.9) 0.891
Comorbidities
Ischemic heart disease 10 (8.8) 22 (24.2) 32 (15.7) 0.003
Heart failure 23 (20.4) 21 (23) 44 (21.6) 0.638
Other cardiopathies 18 (15.9) 18 (19.8) 36 (17.6) 0.473
High blood pressure 65 (57.5) 66 (72.5) 131 (64.2) 0.026
Cancer 14 (12.4) 12 (13.2) 27 (13.2) 0.817
Diabetes 28 (24.8) 28 (30.7) 56 (27.5) 0.341
Hemodialysis 42 (37.2) 35 (38.5) 77 (37.7) 0.847
Intravascular catheter (central) 39 (34.5) 27 (29.7) 66 (32.4) 0.462
Recent blood stream infection 14 (12.4) 3 (3.3) 17 (8.3) 0.019
Recent hospital admission 30 (26.5) 27 (29.7) 57 (27.9) 0.621
Prosthetic valve endocarditis 12 (10.6) 14 (15.4) 26 (12.7) 0.310
CIE 43 (38) 34 (37.4) 77 (37.7) 0.919
Non-nosocomial HAIE 51 (45.1) 32 (35.2) 83 (40.7) 0.149
Nosocomial HAIE 19 (16.8) 25 (27.5) 44 (21.6) 0.066
Clinical findings at presentation
Fever 102 (90.3) 79 (86.8) 181 (88.7) 0.438
Heart murmur 56 (49.6) 51 (56) 107 (52.5) 0.356
Duke criteria
Major
Positive echocardiogram 84 (74.3) 87 (95.6) 171 (83.8) <0.001
Positive blood culture 47 (41.6) 43 (47.3) 90 (44.2) 0.418
Minor
Predisposing heart condition 41 (36.3) 45 (49.5) 86 (42.2) 0.058
Central venous catheter use 44 (38.9) 21 (23) 65 (31.8) 0.016
Vascular phenomena 41 (36.3) 44 (48.4) 85 (41.7) 0.082
Immunologic phenomena 19 (16.8) 18 (19.8) 37 (18.2) 0.585
Blood culture (not major) 25 (22.2) 3 (3.3) 28 (13.7) <0.001
IE
Possible 41 (36.3) 12 (13.2) 53 (26) <0.001
Definitive 72 (63.7) 79 (86.8) 151 (74) <0.001
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Note: p-value = chi-square test or Fisher’s exact test for qualitative variables and Student’s t test for quantitative variables; SD – standard deviation; CIE = community-acquired infective endocarditis; HAIE = healthcare-associated infective endocarditis; IE = infective endocarditis.

Definitive IE was diagnosed in 151 patients (74%) with significantly higher proportion in the death outcome group (p < 0.0001) and possible IE in 53 patients (26%) with higher proportion in the survival outcome group. HAIE accounted for 62.3% of cases in this cohort; 40.7% were classified as non- nosocomial, and 21.6% as nosocomial, without significant difference between groups.

Transesophageal echocardiography was performed on all patients. The mitral valve was the most affected by vegetation, especially in the death outcome (p = 0.026), followed by the aortic valve, with no differences between groups. In the death outcome, a greater number of vegetations larger than 10 mm (p = 0.003) and complications, such as leaflet perforation, pseudoaneurysm and perivalvular abscess (p = 0.016), were observed.

The blood cultures were negative in 18.1% cases, without significant difference between groups. Among the positive blood cultures, gram-positive bacteria were found in 77% of cases, of which 45.9% were Staphylococcus aureus and 31.8% were coagulase-negative Staphylococcus (CoNS). Around 26% of Staphylococcus aureus and 84% of CoNS samples showed resistance to methicillin, with no significant difference between groups. Resistance classified as MDR was observed in 35% and as XDR in 5% (Figure 1). Endocardial or valve tissue cultures were performed in forty patients (57.1%) undergoing surgical treatment. Of these, 85% did not show microbial growth, with no difference between outcomes. There were no changes in international guidelines on antimicrobial therapy for IE during study period(2). The pharmacological treatment used was b-lactam antimicrobial agents in 91%, glycopeptides in 84%, with no significant difference between groups. Among patients with death outcome, there was greater use of aminoglycosides (p = 0.027), polypeptides (p < 0.001) and antifungal agents (p = 0.004) during hospital stay.

Figure 1. Causative infective endocarditis agents according to resistance profile.

Figure 1

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Note: MDR – multidrug resistant; XDR – extensively drug-resistant.

Patients with death outcome presented the majority of complications. Embolic events occurred in around 60% of patients in this group (p = 0.002), and the central nervous system was the most affected (p < 0.001). AKI requiring hemodialysis was observed in 47% (p < 0.001) of these patients. Healthcare-associated infections were also more frequently observed in patients with this outcome: 57.1% contracted bloodstream infection and 58.2% pneumonia (p < 0.001). More than 60% of patients with death outcome developed septic shock (p < 0.001); 48% developed heart failure (p < 0.001); 25% developed cardiogenic shock (p < 0.001); 29.7% developed cardiorespiratory arrest (p < 0.001); 83% required invasive mechanical ventilation (p < 0.001); and 94.5% needed ICU admission (p < 0.001). Patients with the death outcome also had higher scores on APACHE II (p = 0.001) and SOFA (p = 0.002) scores. The mean length of hospital stay was 44.67 days, with a higher mean for survival (p = 0.016) (Table 2).

Table 2. Complications observed during hospital admission of patients with infective endocarditis according to outcomes – São Paulo, SP, Brazil, 2009–2019.

Survival (n = 113) Death (n = 91) Total (n = 204) p-value
Embolic events 41 (36.3) 53 (58.2) 94 (46.1) 0.002
Central nervous system 14 (12.4) 34 (37.4) 48 (23.5) <0.001
Pulmonary 10 (8.8) 2 (2.2) 12 (5.9) 0.045
Osteoarticular 4 (3.5) 6 (6.6) 10 (4.9) 0.346
Others 13 (11.5) 11 (12.1) 24 (11.8) 0.897
Infectious complications
Sepsis 28 (24.8) 22 (24.17) 50 (24.5) 0.921
Septic shock 17 (15) 58 (63.7) 75 (36.8) <0.001
Healthcare-associated infections
Bloodstream infection 36 (31.8) 52 (57.1) 88 (43.1) <0.001
Pneumonia 28 (24.8) 53 (58.2) 81 (39.7) <0.001
Urinary tract infection 15 (13.3) 18 (19.8) 33 (16.2) 0.209
Others 14 (12.4) 6 (6.6) 20 (9.8) 0.166
Heart failure 17 (15) 44 (48.4) 61 (29.9) <0.001
Cardiogenic shock 1 (0.9) 23 (25.3) 24 (11.8) <0.001
Cardiorespiratory arrest 3 (2.7) 27 (29.7) 30 (14.7) <0.001
AKI
AKI without hemodialysis 28 (24.8) 17 (18.7) 45 (22.1) 0.296
AKI with hemodialysis 15 (13.3) 43 (47.2) 58 (28.4) <0.001
Transfusion of packed red blood cells 39 (34.5) 55 (60.4) 94 (46.1) <0.001
Invasive mechanical ventilation 32 (28.3) 76 (83.5) 108 (52.9) <0.001
ICU 71 (62.8) 86 (94.5) 157 (76.9) <0.001
Severity ICU scores||
Apache II (Mean – SD) 16.4 (9.9) 22.24 (8.75) 19.5 (9.72) <0.001
0 to 14 points (15% risk of death) 28 (40.6) 7 (8.8) 35 (23.5) <0.001
15 to 29 points (25–55% risk of death) 37 (53.6) 55 (68.8) 92 (61.7) 0.058
30 to > 34 points (73–85% risk of death) 4 (5.8) 18 (22.5) 22 (14.8) 0.004
SOFA 6.61 (3.61) 8.419 (3.998) 7.591 (3.992) 0.002
0 to 5 points (20.2% risk of death) 28 (40.6) 15 (18.3) 43 (28.5) 0.002
6 to 11 points (50% risk of death) 37 (53.6) 51 (62.2) 88 (58.2) 0.287
>12 points (95.2% risk of death) 4 (5.8) 16 (19.5) 20 (13.2) 0.013
Length of stay in ICU 14.45 (13.416) 22.5 (25.053) 18 (20.877) 0.075
Length of hospital stay 45.5 (21.57) 43.65 (36.3) 44.67 (29.03) 0.016
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Note: AKI – Acute Kidney Injury; ICU – Intensive Care Unit; p-value = chi-square test or Fisher’s exact test for qualitative variables and Mann-Whitney test for quantitative variables; ||Severity ICU scores: calculated on 149 patients; APACHE II = Acute Physiology and Chronic Health Evaluation score; SD = standard deviation; SOFA = Sequential Organ Failure Assessment score.

There was an indication for surgery for 42.6% of patients in this cohort, and 34.3% of patients underwent surgical treatment. Of the patients who had indication for surgery, almost 20% did not undergo surgery, mainly due to the death outcome (p = 0.024). The mean time between diagnosis of IE and surgical procedure was 22 days. Valve replacement surgery with biologic prosthesis placement was performed in 56% of cases. Mitral (44.3%) and aortic (21.4%) valves were the most affected, with no differences between outcomes.

Of the 204 patients in this cohort, 91 (44.6%) died during hospital stay. Among the 113 patients who survived, 82 (72.6%) maintained follow-up at the institution in the six months following discharge. Of these, 30 patients (36.6%) required new hospital admission in this period, and 13 more patients died. So, since the primary hospital admission and considering patients under follow-up, a total of 104 patients died.

The main causes of hospital readmission were sepsis (56.7%) and heart failure (20%). Bloodstream infection and pneumonia were the main causes of infection. IE recurrence accounted for 10% of cases. Patients that required new hospital admission had higher mean age (50 years old; p = 0.04) and higher percentage of hypertension (76.6%) (p = 0.003), diabetes mellitus (46.7%) and hemodialysis (63.3%) (p < 0.001) compared to the group that did not require new hospitalization in the period. Multivariate logistic regression showed that diabetes mellitus (OR 7.769; p < 0.001) and AKI (OR 7.995; p = 0.016) were independent risk factors for hospital readmission. There was no independent risk factor for short-term mortality in this cohort.

DISCUSSION

In this study, IE affected patients with more comorbidities and older age. Most cases were healthcare-associated (62.3%), especially non-nosocomial (40.7%). Staphylococcus was the most common pathogen (59.8%). Patients who had serious complications during their hospital stay, such as stroke, septic shock and heart failure, had a less favorable prognosis (p < 0.001).

Although widely recognized, IE remains a challenge for healthcare systems in the current era due to its high morbidity, mortality and increasing incidence, particularly in older adults(1,2). It is estimated that, in 2019, there were around 1.1 million cases of IE, with approximately sixty-six thousand deaths worldwide. With distinct characteristics in different regions of the world, the results of this study seek to elucidate some gaps regarding changes in its epidemiology in Brazil, a country that currently has one of the highest global incidence and mortality rates due to IE(3).

The clinical profile of patients of this study was similar to that recently published in a systematic review on IE in Latin America: greater incidence in men, patients with valvular and ischemic heart diseases, other comorbidities such as hypertension and diabetes. Our results show a lower relevance of rheumatic valve disease as a predisposing factor and, as in high-income countries, patients with a higher mean age, mainly related to the death outcome(20,21).

HAIE accounted for 62.3% of cases in this cohort, with 40.7% classified as non-nosocomial HAIE and 21.6% as nosocomial. Two national studies found similar results(4,5), while European and Asian studies report a lower prevalence of HAIE, but with great variability in results(19,22). The role of non-nosocomial acquisition of IE stands out, mostly related to previous hospital admission and procedures involving vascular access handling(23). Although there were no differences in outcomes, it is worth noting that around 40% of patients in the cohort were on hemodialysis and the majority had an intravascular catheter device. In results from our previously published research, hemodialysis and recent hospital admission were independent risk factors for non-nosocomial HAIE(11). It is known that this group has a higher prevalence of IE than the general population, mainly related to early episodes of bacteremia, especially due to Staphylococcus aureus (24), which may explain the high percentage of non-nosocomial HAIE cases in this cohort. Nurses have an important role to play in the prevention and identification of patients at high risk of HAIE, as they are the professionals with the most direct contact with patients and are responsible for ensuring that healthcare-associated infection precautions are effectively implemented(25).

While in Latin America transesophageal echocardiograms are performed in around 60% of cases(20), in this study it was performed on all patients. The mitral valve was the most affected, especially in the death outcome, followed by the aortic valve. Patients with death outcome had more complications associated with higher mortality, such as leaflet perforation and valve abscess(21). They also presented a greater number of vegetations >10 mm, a risk factor for cerebral embolism when in the mitral valve and indicative of early surgical intervention(21,26), which could justify a greater number of patients with embolic events in this group.

Approximately 40% of patients had a surgical indication; however, nearly 15% of patients with a death outcome did not undergo surgery despite the indication. Surgery was performed on average 22 days after diagnosis of IE, and this time remained unchanged over the study period. Although this was longer than recommended by international guidelines(2,10), there was no difference in the outcomes analyzed. For patients in this cohort, failure to undergo surgical treatment in indicated cases seems to have played a more significant role in the unfavorable outcome than the time to surgery perform.

In relation to the microbiological profile, Staphylococcus aureus accounted for most cases of IE, a profile close to that found in high-income countries and Latin America(20,27). CoNS also played a significant role in cases of this cohort, surpassing Streptococcus and Enterococcus in the number of infections. More than 80% of CoNS samples and 26% of Staphylococcus aureus (MRSA) samples showed methicillin resistance. Concerning resistance to other classes of antimicrobial agents, a considerable number of MDR and XDR samples also draw attention, especially in CoNS samples. The emergence of CoNS is reported in patients using intravascular devices, and like MRSA, it has a strong association with biofilm formation on these devices, making treatment more difficult and prolonged. Negative blood cultures were observed in 18% of the samples, a lower percentage than that found in Latin American studies and similar studies in high-income countries(10,20). This percentage may be explained by the large number of patients (57%) using antimicrobial agents at culture collection as well as economic limitations or restricted access to serological tests and molecular biology techniques. Although this cohort did not find differences between the results, data from the EURO-ENDO registry show a possible increase in short-term mortality in patients with negative blood cultures and higher long-term mortality(28).

As expected, patients of the death outcome group had more severe complications during hospital admission. Almost all these patients required admission to an ICU, and more than 80% required invasive ventilatory support. They also presented higher grades on the APACHE II and SOFA severity scores, useful tools for predicting mortality, demonstrating that some of the patients with this outcome already had more complex conditions when admitted to the ICU(13).

It is worth highlighting the role of other healthcare-associated infections, mainly bloodstream infection and pneumonia, in the unfavorable outcome of these patients. More than 60% of patients who died developed septic shock versus 15% of patients who survived. In a Spanish multicenter study, infections caused by Staphylococcus aureus and gram-negative bacilli, hospital-acquired infections, persistent bacteremia, AKI, large vegetations and CNS embolization were predictive factors of septic shock in patients with IE. Septic shock has also been associated with several complications of IE, such as multiple organ involvement and worsening of previous or starting a new heart failure(29). Almost half of patients with the death outcome presented AKI, large vegetations and embolic events, especially stroke, factors that may have contributed to the development of septic shock and the consequent worsening of these patients’ health conditions.

Hospital mortality was higher than that reported in Latin American studies(20) and in high-income countries, but similar to other national studies(5,6,9), placing Brazil as one of the countries with a higher risk of death from IE(3). Short-term mortality was also high (51%), but there is no national data for comparison. There appears to be a tendency for change in the epidemiological profile of IE in the country, where healthcare-associated infections take the lead as the main sources of IE acquisition, especially in patients with vascular devices and history of bloodstream infection. It seems clear that now IE affects patients with more comorbidities, such as diabetes and those undergoing hemodialysis.

Short-term mortality in this cohort was higher in patients with comorbidities, with diabetes mellitus and AKI being independent risk factors for hospital readmission. Therefore, measures to prevent bacteremia, with glycemic control, skin care, strict care of central catheters, healthcare professional training in insertion and handling of intravascular devices, and the early identification of infections, are doable measures to reduce IE rates in this population(23,24). In this context, nurses make significant contributions in both preventing new cases and managing complications. They are integral to all stages of care, working across different levels of care and complexity. With the increasing incidence of HAIE, nurses play a key role in intravascular catheters management, infection prevention, and health education for patients and the multidisciplinary team(30).

The present study has limitations as it was conducted at a single center, with retrospective data analysis based on medical records, which can lead to loss of information. Follow-up was relatively short (six months) with few data available for analysis. Long-term follow-up data, two or more years, were not assessed. Although the results were similar to national prospective studies, all of them were carried out in southeastern Brazil and may not reflect the real situation in other areas of the country, making it necessary to carry out national multicenter studies.

CONCLUSION

Short-term mortality was high (51%). Healthcare-associated infections were predominant in this cohort and affected older patients with associated comorbidities, consequently more vulnerable. Most infections were caused by Staphylococcus aureus and CoNS, with a significant number of MDR strains, especially in CoNS infections. This new scenario challenges healthcare services and requires greater involvement of the multiprofessional team in the early identification of patients at higher risk of IE, and mainly adherence to healthcare-associated infection prevention measures.

DATA AVAILABILITY

The entire dataset supporting the results of this study is available on request from the corresponding author [Juliana Barros Becker]. The dataset is not publicly available as it contains information that compromises the privacy of the participants.

REFERENCES

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Aspectos clínicos y pronóstico a corto plazo en cohorte de pacientes con endocarditis infecciosa, São Paulo, Brasil

Juliana Barros Becker 1, Valdir Ambrósio Moisés 2, Dulce Aparecida Barbosa 3

RESUMEN

Objetivo:

Analizar las características clínicas de los pacientes con endocarditis infecciosa (EI) ingresados en un hospital terciario de Brasil, la mortalidad intrahospitalaria, los predictores de reingreso y la mortalidad hasta seis meses después del alta.

Método:

Estudio de cohorte retrospectivo, con recolección de datos de los registros médicos de los pacientes con diagnóstico de EI hospitalizados durante el período de estudio. Para el análisis estadístico comparativo, los pacientes se agruparon según los resultados de supervivencia y muerte.

Resultados:

204 pacientes participaron en el estudio. La EI asociada a la asistencia sanitaria representó el 62,3% de los casos, y el Staphylococcus aureus fue el patógeno predominante. La mortalidad se asoció significativamente a complicaciones como la insuficiencia cardiaca y el shock séptico (p < 0,001). La diabetes mellitus (OR 7,76; p < 0,001) y la lesión renal aguda (OR 7,99; p = 0,016) fueron factores de riesgo independientes de reingreso hospitalario. La mortalidad total fue del 50,9%.

Conclusión:

La mortalidad a corto plazo fue elevada. Predominaron las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria, y las comorbilidades y complicaciones afectaron significativamente a la mortalidad de los pacientes con EI. La identificación de los pacientes de alto riesgo y la optimización de la gestión de cuidados pueden mejorar los resultados.

DESCRIPTORES: Endocarditis, Infección Hospitalaria, Epidemiologia, Mortalidad Hospitalaria, Staphylococcus, Staphylococcus aureus Resistente a Meticilina

INTRODUCCIÓN

La endocarditis infecciosa (EI) se define como una infección de la superficie endocárdica del corazón, de una válvula cardiaca nativa o protésica o de un dispositivo cardiaco permanente. Se trata de una enfermedad de magnitud mundial que cursa con una elevada mortalidad, cercana al 30% en un año, y una morbilidad significativa, que incluye la prolongación de la estancia hospitalaria, la reducción de la calidad de vida y un elevado riesgo de reinfección. A pesar de los avances, las tasas de incidencia han aumentado en los últimos años. En los países de ingresos altos, este aumento puede explicarse por cambios en el perfil epidemiológico, como el envejecimiento de la población, la mayor exposición a procedimientos sanitarios, el aumento del uso de dispositivos intracardiacos y vasculares y la aparición de infecciones por Staphylococcus (1,2).

En relación con América Latina, los datos del «Global Burden of Disease Study» indican que la región presentó las mayores tasas de incidencia de EI, y Brasil fue el país con el mayor aumento global en las tasas de incidencia de EI en 2019(3). Estudios locales recientes muestran una mortalidad intrahospitalaria de entre el 32% y el 50%(4,5,6,7,8,9), lo que sitúa a Brasil como uno de los países con mayor riesgo de muerte por EI.

La endocarditis infecciosa asociada a la asistencia a la salud (EIAS) ocupa actualmente un lugar destacado en la epidemiología de la enfermedad, representando entre el 25% y el 35% de los casos de EI en cohortes contemporáneas de países de renta alta y entre el 35% y el 67% de los casos en cohortes nacionales(2,4,6). La más reciente guía sobre el manejo de la EI publicada por la Sociedad Europea de Cardiología enfatiza la importancia de la actuación integrada del equipo multidisciplinar en las medidas de prevención y educación sanitaria de los pacientes con mayor riesgo de EI(10).

El escenario es desafiante y, a pesar de los datos alarmantes, los cambios en el perfil epidemiológico y microbiológico de los pacientes con EI en Brasil aún son poco conocidos. Algunos datos de la investigación, como las diferencias según la clasificación de la EI y los predictores de mortalidad intrahospitalaria, fueron publicados recientemente(11). El presente estudio tuvo como objetivo analizar las características clínicas de los pacientes con EI ingresados en un hospital terciario de Brasil, la mortalidad intrahospitalaria y los predictores de reingreso y mortalidad hasta seis meses después del alta hospitalaria.

MÉTODO

Diseño y Contexto del Estudio

Se realizó un estudio de cohortes retrospectivo entre 2020 y 2023, con un período de recolección de datos de enero de 2009 a diciembre de 2019, en el Hospital São Paulo, Universidade Federal de São Paulo, Brasil. El hospital es una referencia en atención, docencia e investigación en Brasil.

Participantes

Los pacientes con más de 18 años hospitalizados en el período analizado con sospecha de EI fueron seleccionados inicialmente a partir de la base de datos del laboratorio de ecocardiografía. Los pacientes fueron finalmente incluidos en el estudio tras el diagnóstico de EI confirmada o posible según los criterios de Duke modificados(12) y si todos los datos estaban disponibles en las historias clínicas físicas (2009 a 2015) y electrónicas (2016 a 2019). Los pacientes se dividieron y compararon en dos grupos según los resultados de supervivencia o muerte. Se analizaron los pacientes que sobrevivieron y continuaron el seguimiento, incluidos los reingresos hospitalarios y las muertes dentro de los seis meses posteriores al alta.

Recogida de Datos

Los datos recolectados incluyeron características demográficas, condición cardiaca predisponente para la EI, comorbilidades, microorganismos causantes, modo de adquirir la EI, hallazgos clínicos y ecocardiográficos, complicaciones y tratamiento quirúrgico. Para los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) durante más de 48 horas, se calcularon las puntuaciones Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II) y Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) en las primeras 24 horas(13,14).

Definiciones de las Variables

Se definieron como cardiopatías predisponentes los antecedentes de sustitución valvular cardiaca, defectos cardiacos congénitos, valvulopatías, episodios previos de EI e implantación de dispositivos cardiacos como marcapasos o desfibrilador. Las complicaciones de la EI incluyeron la insuficiencia cardiaca aguda, el shock cardiogénico, las embolias arteriales, incluido el infarto pulmonar, la sepsis, el shock séptico y la lesión renal aguda (LRA) que requirió hemodiálisis. El shock cardiogénico se definió según los estadios C, D y E de la Society for Cardiovascular Angiography and Intervention(15). La sepsis se definió como una disfunción orgánica causada por una respuesta desregulada a la infección. El shock séptico se definió como sepsis con hipotensión resistente que requiere vasopresores para mantener una presión arterial media ≥ 65 mmHg(16). La LRA se definió de acuerdo con la clasificación Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) criteria(17). Los agentes causales de la EI se dividieron según el patrón de resistencia en susceptibles, multirresistentes (MDR), extremadamente resistentes (XDR) y pan-drogo-resistentes (PDR). La MDR se definió como la no susceptibilidad adquirida frente a al menos un agente de tres o más categorías de antimicrobianos; la XDR se definió como la no susceptibilidad frente a al menos un agente de todas las categorías de antimicrobianos excepto dos o menos; y la PDR se definió como la no susceptibilidad frente a todos los agentes de todas las categorías de antimicrobianos(18).

Los modos de adquisición de la EI fueron EIAS, o la endocarditis infecciosa adquirida en la comunidad (EIC). La EIAS se dividió en no nosocomial y nosocomial. La EI no nosocomial se definió como la ocurrida antes o en las 48 horas siguientes al ingreso hospitalario en un paciente con amplia exposición extrahospitalaria a intervenciones médicas; ingreso hospitalario durante dos o más días en los 90 días anteriores al inicio de la EI; residencia en una residencia de ancianos o centro de cuidados de larga duración antes del ingreso hospitalario. Las EI nosocomiales se definieron como aquellas cuyos signos y síntomas compatibles con EI se desarrollaron después de 48 horas o más del ingreso hospitalario. La EI se definió como aquella cuyos signos y síntomas se desarrollaron antes o en las 48 horas siguientes al ingreso hospitalario y que no cumplía los criterios de EI no nosocomial(19).

Análisis Estadístico

Los datos recolectados fueron analizados utilizando el software libre R versión 4.2.2 para Windows. En el análisis descriptivo de los datos, las variables cuantitativas se resumen mediante media, desviación estándar, mediana, rango intercuartílico según el tipo de distribución; las variables cualitativas se presentan como números y porcentajes. Asimismo, se realizaron análisis estadísticos comparativos entre grupos mediante la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher para las variables cualitativas. Para las variables cuantitativas, se utilizó la prueba t de Student o la prueba de Mann-Whitney. Se realizó una regresión logística multivariante para identificar las variables relacionadas con el reingreso hospitalario y la mortalidad tras el alta, y se calculó la odds ratio con un intervalo de confianza del 95%. Los valores p inferiores a 0,05 se consideraron estadísticamente significativos.

Aspectos Éticos

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Universidad Federal de São Paulo (Resolución 673/2019, Dictamen 3.588.513).

RESULTADOS

La muestra inicial consistió en 278 pacientes con sospecha de EI; de ellos, 204 cumplieron los criterios de inclusión. En la Tabla 1 se resumen las principales características clínicas. Los hombres representaban el 57,8% de esta cohorte, sin diferencias entre los resultados. La edad media fue de 53 años, con una media superior en los pacientes en el desenlace de muerte (p < 0,001). Se observó un mayor porcentaje de antecedentes de cardiopatía isquémica (p = 0,003) e hipertensión (p = 0,026) en el desenlace de muerte. En cuanto a la supervivencia, se observó un mayor porcentaje de pacientes con antecedentes de infección reciente del torrente sanguíneo (hasta 90 días) (p = 0,019). En cuanto a los síntomas, se observó fiebre en el 88,7% de los pacientes y soplo cardiaco en el 52,5%, sin diferencias entre los grupos.

Tabla 1. Características de los pacientes con endocarditis infecciosa según los resultados – São Paulo, SP, Brasil, 2009–2019.

Supervivencia (n = 113) Muerte (n = 91) Total (n = 204) p-valor
Hombre 64 (56.6) 54 (59.3) 118 (57.8) 0.697
Edad mediana (DE) 47.45 (16.779) 60.11 (14.373) 53.21 (16.887) <0.001
Condiciones cardíacas predisponentes
Enfermedad valvular previa 18 (15.9) 23 (25.3) 41 (20) 0.097
Cardiopatía reumática 11 (9.7) 8 (8.8) 19 (9.3) 0.817
Episodio anterior de EI 10 (8.8) 9 (9.9) 19 (9.3) 0.799
Dispositivo cardíaco 6 (5.3) 8 (8.8) 14 (6.9) 0.328
Cirugía cardíaca previa
Cirugía de revascularización oronaria 2 (1.8) 5 (5.5) 7 (3.4) 0.246
Cirugía valvular 14 (12.4) 16 (17.6) 30 (14.7) 0.298
Otros 8 (7) 6 (6.6) 14 (6.9) 0.891
Comorbilidades
Cardiopatía isquémica 10 (8.8) 22 (24.2) 32 (15.7) 0.003
Insuficiencia cardiaca 23 (20.4) 21 (23) 44 (21.6) 0.638
Otras cardiopatías 18 (15.9) 18 (19.8) 36 (17.6) 0.473
Hipertensión arterial 65 (57.5) 66 (72.5) 131 (64.2) 0.026
Cáncer 14 (12.4) 12 (13.2) 27 (13.2) 0.817
Diabetes 28 (24.8) 28 (30.7) 56 (27.5) 0.341
Hemodiálisis 42 (37.2) 35 (38.5) 77 (37.7) 0.847
Catéter intravascular (central) 39 (34.5) 27 (29.7) 66 (32.4) 0.462
Infección reciente del torrente sanguíneo 14 (12.4) 3 (3.3) 17 (8.3) 0.019
Ingreso hospitalario reciente 30 (26.5) 27 (29.7) 57 (27.9) 0.621
Endocarditis de válvula protésica 12 (10.6) 14 (15.4) 26 (12.7) 0.310
CIE 43 (38) 34 (37.4) 77 (37.7) 0.919
EIAS no nosocomial 51 (45.1) 32 (35.2) 83 (40.7) 0.149
EIAS nosocomial 19 (16.8) 25 (27.5) 44 (21.6) 0.066
Hallazgos clínicos en el momento de la presentación
Fiebre 102 (90.3) 79 (86.8) 181 (88.7) 0.438
Soplo cardíaco 56 (49.6) 51 (56) 107 (52.5) 0.356
Criterios de Duke
Mayor
Ecocardiograma positivo 84 (74.3) 87 (95.6) 171 (83.8) <0.001
Hemocultivo positivo 47 (41.6) 43 (47.3) 90 (44.2) 0.418
Menor
Cardiopatía predisponente 41 (36.3) 45 (49.5) 86 (42.2) 0.058
Uso de catéter venoso central 44 (38.9) 21 (23) 65 (31.8) 0.016
Fenómenos vasculares 41 (36.3) 44 (48.4) 85 (41.7) 0.082
Fenómenos inmunológicos 19 (16.8) 18 (19.8) 37 (18.2) 0.585
Hemocultivo (no mayor) 25 (22.2) 3 (3.3) 28 (13.7) <0.001
EI
Posible 41 (36.3) 12 (13.2) 53 (26) <0.001
Definitivo 72 (63.7) 79 (86.8) 151 (74) <0.001
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Nota: Valor p = prueba de chi cuadrado o prueba exacta de Fisher para variables cualitativas y prueba de la t de Student para variables cuantitativas; DE: desviación estándar; EIC = endocarditis infecciosa adquirida en la comunidad; EIAS = endocarditis infecciosa asociada a la asistencia de salud; EI = endocarditis infecciosa.

Se diagnosticó EI definitiva en 151 pacientes (74%), con una proporción significativamente mayor en el grupo de muerte (p < 0,0001), y posible EI en 53 pacientes (26%), con una proporción mayor en el grupo de supervivencia. La EIAS representó el 62,3% de los casos de esta cohorte; el 40,7% se clasificaron como no nosocomiales y el 21,6% como nosocomiales, sin diferencias significativas entre los grupos.

Se realizó ecocardiografía transesofágica a todos los pacientes. La válvula mitral fue la más afectada por la vegetación, especialmente en el desenlace de muerte (p = 0,026), seguida de la válvula aórtica, sin diferencias entre grupos. En el desenlace mortal se observó un mayor número de vegetaciones mayores de 10 mm (p = 0,003) y de complicaciones, como perforación de valvas, pseudoaneurisma y absceso perivalvular (p = 0,016).

Los hemocultivos fueron negativos en el 18,1% de los casos, sin diferencias significativas entre los grupos. Entre los hemocultivos positivos, se encontraron bacterias grampositivas en el 77% de los casos, de las cuales el 45,9% eran Staphylococcus aureus y el 31,8% Staphylococcus coagulasa-negativos (CoNS). Alrededor del 26% de las muestras de Staphylococcus aureus y el 84% de las de CoNS mostraron resistencia a la meticilina, sin diferencias significativas entre los grupos. Se observó resistencia clasificada como MDR en el 35% y como XDR en el 5% (Figura 1). Se realizaron cultivos de tejido endocárdico o valvular en cuarenta pacientes (57,1%) sometidos a tratamiento quirúrgico. De éstos, el 85% no mostró crecimiento microbiano, sin diferencias entre los resultados. No hubo cambios en las directrices internacionales sobre el tratamiento antimicrobiano de la EI durante el periodo de estudio(2). El tratamiento farmacológico utilizado fue de agentes antimicrobianos b-lactámicos en el 91%, y de glucopéptidos en el 84%, sin diferencias significativas entre los grupos. Entre los pacientes con resultado de muerte, hubo un mayor uso de aminoglucósidos (p = 0,027), polipéptidos (p < 0,001) y antifúngicos (p = 0,004) durante la estancia hospitalaria.

Figura 1. Agentes causantes de endocarditis infecciosa según el perfil de resistência.

Figura 1

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Nota: MDR – Multi-drogo resistente; XDR – Extremadamente drogo-resistente.

Los pacientes con resultado de muerte presentaron la mayoría de las complicaciones. Se produjeron eventos embólicos en alrededor del 60% de los pacientes de este grupo (p = 0,002), y el sistema nervioso central fue el más afectado (p < 0,001). En el 47% de estos pacientes se observó una LRA que requirió hemodiálisis (p < 0,001). Las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria también se observaron con mayor frecuencia en los pacientes con este resultado: El 57,1% contrajo infección del torrente sanguíneo y el 58,2% neumonía (p < 0,001). Más del 60% de los pacientes con desenlace mortal desarrollaron shock séptico (p < 0,001); el 48%, insuficiencia cardiaca (p < 0,001); el 25%, shock cardiogénico (p < 0,001); el 29,7%, parada cardiorrespiratoria (p<0,001); el 83%, ventilación mecánica invasiva (p < 0,001); y el 94,5%, ingreso en UCI (p < 0,001). Los pacientes con resultado de muerte también tenían puntuaciones más altas en APACHE II (p = 0,001) y SOFA (p = 0,002). La duración media de la estadía hospitalaria fue de 44,67 días, con una media superior para la supervivencia (p = 0,016) (Tabla 2).

Tabla 2. Complicaciones observadas durante la internación hospitalaria de pacientes con endocarditis infecciosa según desenlaces – São Paulo, SP, Brasil, 2009–2019.

Supervivencia (n = 113) Muerte (n = 91) Total (n = 204) p-valor
Embolias 41 (36.3) 53 (58.2) 94 (46.1) 0.002
Sistema nervioso central 14 (12.4) 34 (37.4) 48 (23.5) <0.001
Pulmonar 10 (8.8) 2 (2.2) 12 (5.9) 0.045
Osteoarticular 4 (3.5) 6 (6.6) 10 (4.9) 0.346
Otros 13 (11.5) 11 (12.1) 24 (11.8) 0.897
Complicaciones infecciosas
Sepsis 28 (24.8) 22 (24.17) 50 (24.5) 0.921
Shock séptico 17 (15) 58 (63.7) 75 (36.8) <0.001
EIAS
Infección del torrente sanguíneo 36 (31.8) 52 (57.1) 88 (43.1) <0.001
Neumonía 28 (24.8) 53 (58.2) 81 (39.7) <0.001
Infección urinaria 15 (13.3) 18 (19.8) 33 (16.2) 0.209
Otros 14 (12.4) 6 (6.6) 20 (9.8) 0.166
Insuficiencia cardiaca 17 (15) 44 (48.4) 61 (29.9) <0.001
Shock cardiogénico 1 (0.9) 23 (25.3) 24 (11.8) <0.001
Parada cardiorrespiratoria 3 (2.7) 27 (29.7) 30 (14.7) <0.001
LRA
LRA sin hemodiálisis 28 (24.8) 17 (18.7) 45 (22.1) 0.296
LRA con hemodiálisis 15 (13.3) 43 (47.2) 58 (28.4) <0.001
Transfusión de concentrado de hematíes 39 (34.5) 55 (60.4) 94 (46.1) <0.001
Ventilación mecánica invasiva 32 (28.3) 76 (83.5) 108 (52.9) <0.001
UCI 71 (62.8) 86 (94.5) 157 (76.9) <0.001
Severidad: Puntuaciones UCI || 16.4 (9.9) 22.24 (8.75) 19.5 (9.72) <0.001
Apache II (Media DE) 28 (40.6) 7 (8.8) 35 (23.5) <0.001
0 a 14 puntos (15% de riesgo de muerte) 37 (53.6) 55 (68.8) 92 (61.7) 0.058
15 a 29 puntos (25–55% de riesgo de muerte) 4 (5.8) 18 (22.5) 22 (14.8) 0.004
30 a > 34 puntos (73–85% de riesgo de muerte) 6.61 (3.61) 8.419 (3.998) 7.591 (3.992) 0.002
SOFA 28 (40.6) 15 (18.3) 43 (28.5) 0.002
0 a 5 puntos (20,2% de riesgo de muerte) 37 (53.6) 51 (62.2) 88 (58.2) 0.287
De 6 a 11 puntos (50% de riesgo de muerte) 4 (5.8) 16 (19.5) 20 (13.2) 0.013
>12 puntos (95,2% de riesgo de muerte) 14.45 (13.416) 22.5 (25.053) 18 (20.877) 0.075
Duración de la estadía en la UCI 45.5 (21.57) 43.65 (36.3) 44.67 (29.03) 0.016
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Nota: EIAS: Endocarditis infecciosa relacionada con la asistencia a la salud. LRA: lesión renal aguda; UCI: unidad de cuidados intensivos; p-valor = prueba de chi cuadrado o prueba exacta de Fisher para variables cualitativas y prueba de Mann-Whitney para variables cuantitativas; ||Puntuaciones de gravedad en la UCI: calculadas en 149 pacientes; APACHE II = puntuación en la evaluación de la fisiología aguda y la salud crónica; DE = desviación estándar; SOFA = puntuación en la evaluación secuencial del fallo orgánico.

El 42,6% de los pacientes de esta cohorte tenían indicación quirúrgica, y el 34,3% de ellos fueron sometidos a tratamiento quirúrgico. De los pacientes que tenían indicación quirúrgica, casi el 20% no se sometieron a cirugía, principalmente debido al resultado de muerte (p = 0,024). El tiempo medio transcurrido entre el diagnóstico de la EI y la intervención quirúrgica fue de 22 días. La cirugía de sustitución valvular con colocación de prótesis biológica se realizó en el 56% de los casos. Las válvulas mitral (44,3%) y aórtica (21,4%) fueron las más afectadas, sin diferencias entre los resultados.

De los 204 pacientes de esta cohorte, 91 (44,6%) fallecieron durante la estancia hospitalaria. De los 113 pacientes que sobrevivieron, 82 (72,6%) mantuvieron el seguimiento en la institución en los seis meses siguientes al alta. De ellos, 30 pacientes (36,6%) requirieron un nuevo ingreso hospitalario en este periodo, y 13 pacientes más fallecieron. Así, desde el primer ingreso hospitalario y considerando los pacientes en seguimiento, fallecieron un total de 104 pacientes.

Las principales causas de reingreso hospitalario fueron la sepsis (56,7%) y la insuficiencia cardiaca (20%). La infección del torrente sanguíneo y la neumonía fueron las principales causas de infección. La recurrencia de EI supuso el 10% de los casos. Los pacientes que requirieron un nuevo ingreso hospitalario tenían una media de edad más elevada (50 años; p = 0,04) y un mayor porcentaje de hipertensión (76,6%) (p = 0,003), diabetes mellitus (46,7%) y hemodiálisis (63,3%) (p < 0,001) en comparación con el grupo que no requirió un nuevo ingreso hospitalario en el periodo. La regresión logística multivariante mostró que la diabetes mellitus (OR 7,769; p < 0,001) y la LRA (OR 7,995; p = 0,016) eran factores de riesgo independientes para el reingreso hospitalario. No hubo ningún factor de riesgo independiente de mortalidad a corto plazo en esta cohorte.

DISCUSIÓN

En este estudio, la EI afectó a pacientes con más comorbilidades y mayor edad. La mayoría de los casos fueron asociados a la asistencia sanitaria (62,3%), especialmente no nosocomiales (40,7%). El Staphylococcus (estafilococo) fue el patógeno más frecuente (59,8%). Los pacientes que presentaron complicaciones graves durante su estancia hospitalaria, como ictus, shock séptico e insuficiencia cardiaca, tuvieron un pronóstico menos favorable (p < 0,001).

Aunque ampliamente reconocida, la EI sigue siendo un reto para los sistemas sanitarios en la era actual debido a su elevada morbilidad, mortalidad y creciente incidencia, sobre todo en adultos mayores(1,2). Se estima que, en 2019, hubo alrededor de 1,1 millones de casos de EI, con aproximadamente sesenta y seis mil muertes en todo el mundo. Con características distintas en diferentes regiones del mundo, los resultados de este estudio buscan dilucidar algunas lagunas en relación a los cambios en su epidemiología en Brasil, país que actualmente presenta una de las mayores tasas mundiales de incidencia y mortalidad por EI(3).

El perfil clínico de los pacientes de este estudio fue similar al publicado recientemente en una revisión sistemática sobre EI en Latinoamérica: mayor incidencia en hombres, pacientes con cardiopatías valvulares e isquémicas, otras comorbilidades como hipertensión y diabetes. Nuestros resultados muestran una menor relevancia de la valvulopatía reumática como factor predisponente y, al igual que en los países de altos ingresos, pacientes con una media de edad más elevada, relacionada principalmente con el desenlace de muerte(20,21).

La EIAS representó el 62,3% de los casos de esta cohorte, con un 40,7% clasificado como EIAS no nosocomial y un 21,6% como nosocomial. Dos estudios nacionales encontraron resultados similares(4,5), mientras que estudios europeos y asiáticos informan de una menor prevalencia de EIAS, pero con gran variabilidad en los resultados(19,22). Destaca el papel de la adquisición no nosocomial de EI, en su mayoría relacionada con ingresos hospitalarios previos y procedimientos que implican la manipulación de accesos vasculares(23). Aunque no hubo diferencias en los resultados, cabe destacar que alrededor del 40% de los pacientes de la cohorte estaban en hemodiálisis y la mayoría disponía de un dispositivo de catéter intravascular. En los resultados de nuestra investigación publicada anteriormente, la hemodiálisis y el ingreso hospitalario reciente fueron factores de riesgo independientes de la EIAS no nosocomial(11). Se sabe que este grupo tiene una mayor prevalencia de EI que la población general, principalmente relacionada con episodios tempranos de bacteriemia, sobre todo debida a Staphylococcus aureus (24), lo que puede explicar el alto porcentaje de casos de EIAS no nosocomial en esta cohorte. El personal de enfermería tiene un importante papel que desempeñar en la prevención y la identificación de los pacientes con alto riesgo de IRAS, ya que son los profesionales que tienen un contacto más directo con los pacientes y son los responsables de garantizar que se apliquen eficazmente las precauciones frente a las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria(25).

Mientras que en Latinoamérica el ecocardiograma transesofágico se realiza en alrededor del 60% de los casos(20), en este estudio se realizó en todos los pacientes. La válvula mitral fue la más afectada, especialmente en el desenlace mortal, seguida de la válvula aórtica. Los pacientes con desenlace mortal presentaron más complicaciones asociadas a mayor mortalidad, como perforación de valvas y absceso valvular(21). También presentaban un mayor número de vegetaciones >10 mm, factor de riesgo de embolia cerebral en la válvula mitral e indicativo de intervención quirúrgica precoz(21,26), lo que podría justificar un mayor número de pacientes con eventos embólicos en este grupo.

Aproximadamente el 40% de los pacientes tenían una indicación quirúrgica; sin embargo, casi el 15% de los pacientes con resultado de muerte no se sometieron a cirugía a pesar de la indicación. La cirugía se realizó una media de 22 días después del diagnóstico de EI, y este tiempo se mantuvo invariable durante el periodo de estudio. Aunque este tiempo fue superior al recomendado por las directrices internacionales(2,10), no hubo diferencias en los resultados analizados. En los pacientes de esta cohorte, el hecho de no someterse a tratamiento quirúrgico en los casos indicados parece haber desempeñado un papel más importante en el resultado desfavorable que el tiempo transcurrido hasta la intervención quirúrgica.

En relación con el perfil microbiológico, Staphylococcus aureus representó la mayoría de los casos de EI, un perfil cercano al encontrado en países de renta alta y Latinoamérica(20,27). Los CoNS también desempeñaron un papel importante en los casos de esta cohorte, superando a Streptococcus y Enterococcus en el número de infecciones. Más del 80% de las muestras de CoNS y el 26% de las de Staphylococcus aureus (SARM) mostraron resistencia a la meticilina. En cuanto a la resistencia a otras clases de agentes antimicrobianos, también llama la atención un número considerable de muestras MDR y XDR, especialmente en las muestras de CoNS. Se ha descrito la aparición de CoNS en pacientes que utilizan dispositivos intravasculares y, al igual que el SARM, tiene una fuerte asociación con la formación de biopelículas en estos dispositivos, lo que dificulta y prolonga el tratamiento. Se observaron hemocultivos negativos en el 18% de las muestras, un porcentaje inferior al encontrado en estudios latinoamericanos y en estudios similares en países de ingresos altos(10,20). Este porcentaje puede explicarse por el gran número de pacientes (57%) que utilizaban agentes antimicrobianos en el momento de recolectar los cultivos, así como por las limitaciones económicas o el acceso restringido a las pruebas serológicas y las técnicas de biología molecular. Aunque en esta cohorte no se encontraron diferencias entre los resultados, los datos del registro EURO-ENDO muestran un posible aumento de la mortalidad a corto plazo en los pacientes con hemocultivos negativos y una mayor mortalidad a largo plazo(28).

Como era de esperar, los pacientes del grupo con resultado de muerte presentaron complicaciones más graves durante el ingreso hospitalario. Casi todos estos pacientes precisaron ingreso en una UCI, y más del 80% requirieron asistencia ventilatoria invasiva. También presentaron grados más altos en las puntuaciones de gravedad APACHE II y SOFA, herramientas útiles para predecir la mortalidad, lo que demuestra que algunos de los pacientes con este desenlace ya presentaban afecciones más complejas cuando ingresaron en la UCI(13).

Cabe destacar el papel de otras infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria, principalmente la infección del torrente sanguíneo y la neumonía, en el resultado desfavorable de estos pacientes. Más del 60% de los pacientes que fallecieron desarrollaron un shock séptico frente al 15% de los pacientes que sobrevivieron. En un estudio multicéntrico español, las infecciones causadas por Staphylococcus aureus y bacilos gramnegativos, las infecciones adquiridas en el hospital, la bacteriemia persistente, la LRA, las vegetaciones grandes y la embolización del SNC fueron factores predictivos de shock séptico en pacientes con EI. El shock séptico también se ha asociado a varias complicaciones de la EI, como la afectación de múltiples órganos y el empeoramiento de una insuficiencia cardiaca previa o el inicio de una nueva(29). Casi la mitad de los pacientes con resultado de muerte presentaban LRA, grandes vegetaciones y eventos embólicos, especialmente ictus, factores que pueden haber contribuido al desarrollo del shock séptico y al consiguiente empeoramiento del estado de salud de estos pacientes.

La mortalidad hospitalaria fue mayor que la reportada en estudios latinoamericanos(20) y en países de altos ingresos, pero similar a la de otros estudios nacionales(5,6,9), ubicando a Brasil como uno de los países con mayor riesgo de muerte por EI(3). La mortalidad a corto plazo también fue elevada (51%), pero no hay datos nacionales para la comparación. Parece haber una tendencia al cambio en el perfil epidemiológico de la EI en el Brasil, donde las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria toman la delantera como principales fuentes de adquisición de EI, especialmente en pacientes con dispositivos vasculares y antecedentes de infección del torrente sanguíneo. Parece claro que ahora la EI afecta a pacientes con más comorbilidades, como la diabetes y los sometidos a hemodiálisis.

La mortalidad a corto plazo en esta cohorte fue mayor en los pacientes con comorbilidades, siendo la diabetes mellitus y la LRA factores de riesgo independientes de reingreso hospitalario. Por lo tanto, las medidas para prevenir la bacteriemia, con control glucémico, cuidado de la piel, cuidado estricto de los catéteres centrales, formación de los profesionales sanitarios en la inserción y manipulación de dispositivos intravasculares, y la identificación precoz de las infecciones, son medidas factibles para reducir las tasas de EI en esta población(23,24). En este contexto, el personal de enfermería contribuye de forma significativa tanto a la prevención de nuevos casos como a la gestión de las complicaciones. Forman parte integrante de todas las fases de la asistencia y trabajan en distintos niveles de atención y complejidad. Con el aumento de la incidencia de la EIAS, las enfermeras desempeñan un papel clave en el manejo de los catéteres intravasculares, la prevención de infecciones y la educación sanitaria de los pacientes y el equipo multidisciplinar(30).

El presente estudio tiene limitaciones, ya que se realizó en un único centro, con un análisis retrospectivo de los datos basado en las historias clínicas, lo que puede dar lugar a pérdidas de información. El seguimiento fue relativamente corto (seis meses) y se dispuso de pocos datos para el análisis. No se evaluaron los datos de seguimiento a largo plazo, dos o más años. Aunque los resultados fueron similares a los de los estudios prospectivos nacionales, todos ellos se llevaron a cabo en el sudeste de Brasil y pueden no reflejar la situación real en otras zonas del país, por lo que es necesario llevar a cabo estudios multicéntricos nacionales.

CONCLUSIÓN

La mortalidad a corto plazo fue elevada (51%). Las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria predominaron en esta cohorte y afectaron a pacientes de edad avanzada con comorbilidades asociadas, en consecuencia, más vulnerables. La mayoría de las infecciones fueron causadas por Staphylococcus aureus y CoNS, con un número significativo de cepas MDR, especialmente en las infecciones por CoNS. Este nuevo escenario supone un reto para los servicios sanitarios y requiere una mayor implicación del equipo multiprofesional en la identificación precoz de los pacientes con mayor riesgo de EI y, principalmente, el cumplimiento de las medidas de prevención de las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria.

DISPONIBILIDAD DE DATOS

El conjunto de datos completo que respalda los resultados de este estudio está disponible previa solicitud a la autora correspondiente [Juliana Barros Becker]. El conjunto de datos no está a disposición del público, ya que contiene información que pone en peligro la privacidad de los participantes.

Associated Data

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    El conjunto de datos completo que respalda los resultados de este estudio está disponible previa solicitud a la autora correspondiente [Juliana Barros Becker]. El conjunto de datos no está a disposición del público, ya que contiene información que pone en peligro la privacidad de los participantes.

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