Cáncer de mama: hallazgos sospechosos en mastografía asociados al resultado histopatológico

Abstract

Background:

Breast cancer occupies first place in mortality by neoplasms in women in Mexico; mammography screening (MS) interpreted by BI-RADS (Breast Imaging-Reporting and Data System), allows suspicion of malignancy, which will be confirmed when having the histopathological result (HPR).

Objective:

To evaluate whether suspicious findings for breast cancer in MS are associated with malignant HPR in women aged ≥ 40 years.

Material and methods:

Observational, analytical, cross-sectional, prolective study. Patients aged ≥ 40 years, with MS with BI-RADS 4a, 4b, 4c and 5, and RHP of sample obtained by Trucut, excisional or ultrasound-guided biopsy were analyzed. Sociodemographic, anthropometric, clinical variables, BI-RADS classification and HPR variables were recorded.

Results:

148 patients were included, median age 53 years; these were stratified into BI-RADS 4a, BI-RADS 4b, BI-RADS 4c and BI-RADS 5. Suspicious findings of malignancy due to MS were associated with HPR. MS BI-RADS 4c, palpable lesion and late menopause were identified as risk factors for malignant HPR; as well as MS BI-RADS 5 and palpable lesión.

Conclusions:

MS with suspicious findings of malignancy is associated with the malignant HPR obtained by biopsy.

Introducción

En México, al igual que a nivel mundial, el cáncer de mama ocupa el primer lugar en incidencia y mortalidad en mujeres, su frecuencia se ha visto incrementada debido a la mayor expectativa de vida de las pacientes, así como al aumento de la exposición estrogénica, el sedentarismo y la obesidad.^1,2 La edad de presentación oscila entre los 50 y los 60 años.³ La mayoría de los casos se diagnostica en etapas tardías, a pesar de contar con programas de tamizaje cuyo objetivo es detectar la patología en etapas tempranas.⁴

La etiopatogenia es multifactorial. Entre los factores de riesgo más importantes se encuentran: antecedentes heredofamiliares en primer grado, lesiones premalignas o lesiones palpables, radiación torácica durante la edad pediátrica, menarca temprana, menopausia tardía, nuliparidad, terapia hormonal de reemplazo por tiempo prolongado, ausencia de lactancia materna, alcoholismo, tabaquismo, obesidad, entre otros.⁵

Las mutaciones genéticas detectadas incluyen genes como: BRCA-1, BRCA-2, TP53, que se relacionan tanto con la presentación temprana de la enfermedad, como con los antecedentes heredofamiliares.⁶

Una gran proporción de casos debutan como lesión palpable, debiéndose interrogar a la paciente si ha sufrido cambios en el tamaño de la lesión, presencia de mastalgia, hiperemia, cambios cutáneos, hipertermia o telorrea.^7,8

El tamizaje mastográfico (TM) permite la detección oportuna del cáncer de mama, por lo que se recomienda realizarlo anualmente en mujeres asintomáticas a partir de los 40 años, así como en mujeres con alto riesgo de desarrollar cáncer de mama a partir de los 30 años o 10 años antes de la edad de presentación de su familiar en primer grado.^9,10

La mastografía debe ser valorada por el médico radiólogo con adiestramiento en interpretación mastográfica.¹¹ Los hallazgos se clasifican con el sistema BI-RADS (Breast Imaging-Reporting and Data System), publicado en 1992 por el Colegio Americano de Radiólogos,¹² en siete grupos que van del 0 al 6, de acuerdo con la probabilidad de malignidad.¹³

Por otro lado, los lineamientos actuales de las Guías de Práctica Clínica de la Red Nacional Integral de Cáncer® (NCCN, por sus siglas en inglés) recomiendan la realización de biopsia de mama si los hallazgos diagnósticos por imagen o los resultados clínicos son sospechosos (BI-RADS 4) o altamente sugestivos de malignidad (BI-RADS 5).¹⁴

Debido al impacto socioeconómico y la alta morbimortalidad del cáncer de mama en nuestro país, el propósito de la presente investigación es evaluar si los hallazgos sospechosos de cáncer de mama en el TM se asocian al resultado histopatológico (RHP) maligno en mujeres ≥ 40 años.

Material y Métodos

Estudio observacional, analítico, transversal, prolectivo, que incluyó a pacientes mujeres de 40 años y más, de la Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Gineco Pediatría No. 48, del Centro Médico Nacional del Bajío del Instituto Mexicano del Seguro Social, que fueron sometidas a TM, con hallazgos clasificados como BI-RADS 4a, 4b, 4c y 5. Una vez realizada la mastografía, todas las pacientes ingresaron a protocolo de estudio mediante biopsia Trucut, excisional o guiada por marcaje ultrasonográfico de donde se obtuvo el RHP. Se consideró como criterio de exclusión aquellas pacientes con datos incompletos en el expediente clínico.

Se recopilaron datos del expediente clínico como edad, escolaridad, toxicomanías, antecedentes heredofamiliares de cáncer de mama, historia ginecológica y obstétrica, registrándose la presencia de menopausia tardía (presente a la edad > 50 años) y la lesión palpable. Además, se registró el peso, la talla y se calculó el índice de masa corporal (IMC) (kg/m²).

Las mastografías analizadas en este estudio fueron interpretadas como sospechosas, según lo descrito por el Colegio Americano de Radiología mediante el sistema BI-RADS. Del expediente clínico se obtuvo el reporte de las mastografías, las cuales fueron previamente interpretadas por un solo radiólogo con alta especialidad en patología mamaria. El reporte de BI-RADS 4a indicó baja sospecha de malignidad (> 2 a ≤ 10%); BI-RADS 4B, sospecha moderada (> 10% a ≤ 50%); BI-RADS 4C, alta sospecha (> 50% a < 95%), y BI-RADS 5 ≥ 95% de sospecha.¹⁵ El mastógrafo utilizado fue modelo Giotto Class Tomosíntesis, Remsa®.

El RHP se analizó conforme al sistema del American Joint Committee on Cancer, para su adecuada estadificación. La letra T describe el tamaño tumoral y su esparcimiento a tejido cercano, la letra N reporta las metástasis a ganglios linfáticos y la letra M se refiere a las metástasis a tejidos locales o a distancia.¹⁶ De acuerdo con lo comentado, el RHP se consideró como maligno (cáncer de mama) o benigno (sin cáncer de mama).

El presente estudio fue aprobado por el Comité de Ética para la Investigación en Salud y el Comité Local de Investigación en Salud, con número de registro R-2022-1002-053. Se consideró como una investigación sin riesgo, de acuerdo con el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud, Artículo 17. Se autorizó la carta excepción de consentimiento informado por parte de los comités, ya que nunca se tuvo contacto con las pacientes y solo se realizó revisión de expedientes clínicos y electrónicos.

Se realizó muestreo no probabilístico, de casos consecutivos.

Variable independiente, hallazgos sospechosos de cáncer de mama en tamizaje mastográfico; variable dependiente: resultado histopatológico.

Tamaño de muestra calculado para poblaciones finitas, considerando que, en los últimos 2 años, en la unidad se atendieron alrededor de 240 pacientes con cáncer de mama, con nivel de confianza 95% y margen de error del 5%, se obtuvo como muestra 148 mujeres.

Fórmula. Fórmula.

En el análisis estadístico se realizó estadística descriptiva de las variables cuantitativas; con la prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov se determinó la distribución de las variables, por lo que se reportaron con media y desviación estándar (DE), y, con mediana y rangos intercuartílicos (RIC), de acuerdo con la presencia de distribución normal o libre, respectivamente. Además, se reportaron frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas. Se establecieron diferencias entre variables cualitativas con prueba de Chi cuadrada. Se analizó, además, la concordancia de los resultados del TM con el RHP, con Kappa de Cohen. Los factores de riesgo asociados a RHP maligno, así como la asociación del reporte del TM sospechoso de cáncer de mama con el RHP maligno, se llevó a cabo con análisis bivariado con razón de momios (RM). Asimismo, se realizó análisis multivariado con prueba de regresión logística con pasos sucesivos hacia atrás, para evaluar la asociación del reporte del TM y las covariables con el RHP maligno. Se utilizaron los paquetes estadísticos Epidat 3.1 y NCSS 2023. Se consideró significancia estadística con valor p < 0.05.

Resultados

Se analizaron los expedientes clínicos de 148 pacientes de las cuales el 60.13% (n = 89) tuvieron RHP maligno y el 39.86% (n = 59) benigno. En el cuadro I se muestran las características demográficas y antropométricas de las pacientes estudiadas.

Cuadro I. Características demográficas y antropométricas de las mujeres de 40 años o más con sospecha de cáncer de mama en mastografías de tamizaje.

^a Datos expresados en mediana y rangos intercuartílicos

^b Datos expresados en media y desviación estándar

IMC: índice de masa corporal

Se determinó que el 6.76% (n = 10) de las pacientes estudiadas eran nuligestas.

Dentro de los factores de riesgo evaluados, tanto la menopausia tardía, como la presencia de lesión palpable, mostraron asociación significativa con RHP maligno (cuadro II).

Cuadro II. Factores de riesgo asociados a RHP maligno (cáncer de mama).

Datos expresados en número y porcentaje

RHP: resultado histopatológico; TM: tamizaje mastográfico; RM: razón de momios; IC: intervalos de confianza

De acuerdo con el sistema BI-RADS del TM se estratificaron los resultados de la población estudiada en BI-RADS 4a (n = 39), BI-RADS 4b (n = 29), BI-RADS 4c (n = 29), BI-RADS 5 (n = 51). En el cuadro III se muestra cómo hubo predominancia significativa de casos de BI-RADS 5 en el grupo de RHP maligno.

Cuadro III. Comparación del resultado del TM según el sistema BI-RADS de acuerdo con el RHP.

Datos expresados en número y porcentaje

Prueba Chi cuadrada = 62.92, gdl = 3

TM: tamizaje mastográfico; RHP: resultado histopatológico; BI-RADS: Breast Imaging-Reporting and Data System

El diagnóstico histopatológico maligno más frecuente fue el carcinoma ductal infiltrante en el 50.66% (n = 75) de los casos, y el benigno más común fue el fibroadenoma en 20.10% (n = 12) de los casos. En el cuadro IV se observan los diagnósticos histopatológicos malignos que predominaron de forma significativa en la categoría de BI-RADS 5.

Cuadro IV. Diagnósticos histopatológicos de acuerdo con la categoría del sistema BI-RADS del TM.

Datos reportados en número y porcentaje

Prueba de chi cuadrada = 126.94, gl = 21, p < 0.0001

TM: tamizaje mastográfico; BI-RADS: Breast Imaging-Reporting and Data System; Ca: cáncer

Para evaluar la concordancia entre el sistema BI-RADS del TM y el RHP se realizaron subgrupos, BI-RADS 4a y 4b, como probabilidad de malignidad baja a moderada, así como, BI-RADS 4c y 5, como alta probabilidad de malignidad. La prueba Kappa de Cohen mostró concordancia de 0.62 (IC95%: 0.50 - 0.75), p < 0.001, Kappa mínimo - máximo: 0.10 - 0.64.

En el cuadro V, con análisis bivariado, podemos observar la asociación significativa de los resultados sospechosos del TM con el RHP maligno.

Cuadro V. Asociación de los resultados sospechosos del TM con RHP maligno.

Datos expresados en número

RHP: resultado histopatológico; TM: tamizaje mastográfico; RM: razón de momios; IC: intervalos de confianza

Con análisis multivariado se demostró la asociación del TM BI-RADS 4c, lesión palpable y menopausia tardía con RHP maligno (cáncer de mama); por otro lado, también se observó asociación del TM BI-RADS 5 y lesión palpable con RHP maligno (cáncer de mama) (cuadro VI).

Cuadro VI. Asociación del TM y factores clínicos con el RHP maligno (cáncer de mama).

^a R² = 0.70, Intercepto -1.67, EE 0.35, p < 0.0001

^b R² = 0.92, Intercepto -1.98, EE 0.40, p < 0.0001

RHP: resultado histopatológico; TM: tamizaje mastográfico; RM: razón de momios; IC: intervalos de confianza

Discusión

En el presente estudio se demuestra que hay asociación significativa entre los hallazgos sospechosos en el TM con el RHP positivo a cáncer de mama obtenido por biopsia, lo cual concuerda con lo reportado en la literatura internacional.¹⁷

Los resultados de malignidad encontrados dentro de los subgrupos BI-RADS 4b y 4c, estuvieron dentro del porcentaje establecido por el Colegio Americano de Radiología,¹⁸ a diferencia del subgrupo BI-RADS 4a (17.94%) con frecuencia mayor y el subgrupo BI-RADS 5 (92.15%) con frecuencia menor a la reportada en otro estudio.¹⁹

El diagnóstico maligno más frecuente en el RHP fue el cáncer de mama ductal infiltrante, semejante a lo reportado por Halbony et al.²⁰

La edad media al momento del diagnóstico de cáncer de mama en México se ha reportado alrededor de 53 años, la cual coincide con la observada en la presente investigación y que corresponde a menor edad a la reportada en otros países. El TM ha demostrado una reducción de la mortalidad del 35 - 40%.^21,22

El factor de riesgo más importante relacionado con el estilo de vida es la obesidad, ya que se ha asociado a cáncer de mama después de la menopausia,²³ esto parece tener su explicación en los altos niveles de estrógenos circulantes, aromatizados por los adipocitos.²⁴ En esta investigación se encontraron ambas condiciones en las pacientes con RHP positivo a malignidad, como el índice de masa corporal promedio de 29.58 kg/m², que corresponde a sobrepeso, además de que el 29.21% (n = 26) de estas pacientes habían tenido menopausia tardía, presentando RM: 3.06 (IC95%: 1.23 - 1.25), p = 0.02, para presentar cáncer de mama.

Un estudio previo reportó que el primer signo clínico del cáncer de mama es una masa palpable.²⁵ Al respecto, en la presente investigación se observó que presentar una lesión palpable tuvo una RM: 4.16 (IC95%: 1.95 - 1.98), p = 0.0003, para cáncer de mama.

Dentro de las fortalezas del presente estudio se encuentra el hecho de que se identificaron dos variables altamente relacionadas con RHP maligno, como son la menopausia tardía y la presencia de lesión palpable. Lo anterior nos permite hacer hincapié en la promoción de la autoexploración mamaria mensual como medida oportuna de detección de lesiones tempranas, además de enfatizar en la necesidad de realización de TM anualmente en pacientes con antecedentes de menopausia tardía.

Entre las limitantes se puede mencionar que no se pudieron obtener datos más específicos del tipo de lesión palpable, ya que no se encontraban detallados de forma sistematizada en el expediente, por lo que se propone, para futuras investigaciones, realizar la exploración y el interrogatorio directo a las pacientes para obtener este tipo de información y establecer asociaciones con los reportes del TM y el RHP.

Dada la importancia que tiene el TM es de suma importancia reiterar que la calidad en la realización e interpretación de los estudios de mastografía son elementos clave dada la relevancia del diagnóstico adecuado y oportuno del cáncer de mama. El TM está disponible en las unidades médicas de alta especialidad, sin embargo, es imperativo que las unidades de primer y segundo nivel de atención de referencia al tercer nivel de atención cuenten con personal altamente capacitado en el abordaje diagnóstico de la patología mamaria.

A pesar de que el cáncer de mama ha sido ampliamente estudiado, con lineamientos estrictos sobre su tamizaje desde el año 1992, la incidencia y prevalencia continúan en aumento con el paso del tiempo, por lo que es prioritario concientizar a pacientes y personal de salud sobre la promoción de la autoexploración y la realización de TM en pacientes asintomáticas, así como en la capacitación del personal de salud para solicitar a todas las pacientes con edad ≥ 40 años que se realicen el TM. En la presente investigación, se observó que la proporción de RHP malignos obtenidos fue mucho mayor en las pacientes con lesiones clínicamente palpables, lo que se traduce en mayor evolución clínica de la patología maligna mamaria. De la misma manera, se requiere hacer énfasis en la necesidad de identificar los principales factores de riesgo, tales como la menopausia tardía, para ofrecer el seguimiento más estrecho en las pacientes con estas características, ante el alto riesgo que tienen de cursar con cáncer de mama.

Conclusiones

Existe asociación significativa entre los hallazgos sospechosos de malignidad identificados en el TM y el RHP maligno obtenido por biopsia.