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. 2025 Aug 8;37(4):e20240202. doi: 10.1590/2317-1782/e20240202en
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Phonetic-acoustic and ultrasonographic characteristics of speech after lingual frenectomy: a case report

Águida Alves Pereira 1, Danielle Pereira de Lima 1, Aline Natallia Simões de Almeida 1, Pablo Vinícius do Nascimento Pinto 1, Rômulo César de Alencar 1, Ithalo José Alves da Silva Cruz 2, Nyedja Tatyane Pereira Alves 2, Zulina Zouza de Lira 1, Daniele Andrade da Cunha 1, Hilton Justino da Silva 1,✉
PMCID: PMC12337713  PMID: 40802298

ABSTRACT

This case report aimed to verify the effect of lingual frenectomy on the functional anatomical aspects of the tongue, the phonetic-acoustic characteristics, and the magnitude of tongue movement in the phonemes [ɾ] and [l] after the lingual frenectomy. The anatomical characteristics of the lingual frenum and the functional aspects of the tongue were evaluated using the Protocol for Evaluation of the Lingual Frenum. The phonetic-acoustic particularities of speech were assessed through formant analysis using PRAAT software, and the evaluation of the magnitude of tongue movements was conducted via ultrasonographic analysis with Articulate Assistant Advanced (AAA) software. After the assessments, the patient was referred for the lingual frenectomy and was reevaluated after 7 and 14 days of healing. It was observed through the functional anatomical evaluation that the patient showed modifications in the shape of the tongue tip, greater elevation of the tongue in the oral cavity, and improvement in the contact of the tongue tip with the labial commissures. The acoustic evaluation of speech and the ultrasonographic assessment of tongue movements indicated a longer emission time for the words, increased verticalization and anteriorization of the tongue during speech production, which were more evident for the phoneme [ɾ]. Thus, the instrumental evaluations contributed to the clinical assessment, facilitating the observation of the patient’s progress after the lingual frenectomy, identified in the analysis of the formants and highlighted through the ultrasonographic analysis of the tongue

Keywords: Ankyloglossia, Speech Acoustics, Speech Therapy, Lingual Frenulum, Clinical Case

INTRODUCTION

Speech is a motor act that depends directly on the balance between the anatomical and functional structures of the stomatognathic system. Articulating sounds involves the coordination of rapid, synchronous, and precise movements of the tongue, lips, and jaw. Changes in this balance can interfere with the proper production of speech sounds, especially when the sounds produced depend on the movement of the tip of the tongue(1-3).

Brazilian Portuguese (BP) consonants are classified according to three parameters: articulatory mode, place of articulation, and voicing. Based on the articulatory mode, consonants can be classified into different categories, including laterals and taps. The [l] and [ʎ] sounds are classified as lateral regarding the articulation mode and dental or alveolar regarding the articulation point. The [ɾ] sound is characterized as a tap regarding the articulation mode. Taps are articulated using a single, rapid, punctual movement, briefly obstructing the passage of air in the alveolar region. That is, the obstruction results from the contact between the tip of the tongue and the alveoli. Thus, two articulating points (the tip of the tongue and alveoli) meet in the [l], [ʎ], and [ɾ] sounds(4). Thus, considering the need for free movement of the tip of the tongue to articulate these sounds, children with abnormal lingual frenulum tend to have speech changes(5).

Lingual frenulum disorder, commonly known as “tongue tie,” is defined as a congenital oral anomaly called ankyloglossia. It is characterized by a small portion of tissue on the sublingual surface that restricts the movement of the tongue(1-6). Ankyloglossia can lead to different functional limitations, such as difficulties in breastfeeding, chewing, limitations in cleaning the oral cavity, difficulty swallowing, changes in breathing, speech difficulties, and psychosocial stress(7,8).

The surgical procedure indicated in cases of abnormal lingual frenulum is lingual frenectomy, which should be recommended after careful evaluation of the morphological and functional aspects of the tongue(9). The range of tongue movements is expected to improve after the procedure, possibly having a positive impact on the production of the [ɾ] and [l] phones(9).

However, speech-language-hearing assessment and monitoring is essential before, during, and after lingual frenectomy, since distortions in speech sounds and functional difficulties may persist even after anatomical release.

Anatomical and functional assessment, associated with complementary ones, can help identify the impact of lingual frenectomy on these aspects. The acoustic analysis of speech allows the identification of specific sound characteristics, such as formants, which are acoustic events that can be systematically associated with the position of the tongue during sound production(10,11).

Ultrasound (US), in turn, allows the evaluation of tongue movements by placing a transducer in the submandibular region, generating images that demonstrate the magnitude of lingual movements during the articulation of sounds and the coordination of rapid and synchronous tongue movements(12,13).

Using instruments such as US and acoustic analysis of speech in patients with ankyloglossia can enrich the evaluation and therapeutic monitoring in this area. This case report analyzed in detail the relationship between the anatomical and functional aspects of the tongue and these evaluations, helping to understand tongue mobility during speech production. These instruments can also be incorporated into the professional’s clinical routine in evaluation and therapeutic monitoring with biofeedback in patients with ankyloglossia.

Thus, this research aimed to verify the effect of lingual frenectomy on the anatomical and functional aspects of the tongue, phonetic-acoustic characteristics, and the magnitude of tongue movement in the [ɾ] and [l] phones after lingual frenectomy.

CLINICAL CASE PRESENTATION

This research was approved by the institution's Ethics and Research Committee under approval number 6,588,482. The study participant’s legal guardians received and signed an informed consent form. This case study followed the recommendations of the international CARE guideline for publications of case reports(14).

A 10-year-old female patient with an abnormal lingual frenulum participated in this study. She was submitted to the Lingual Frenulum Assessment Protocol(15).

The main complaint in the medical history survey referred to speech, especially the production of the [ɾ] voiced alveolar tap phone. There was no family history of lingual frenulum changes, and the child had no health, respiratory, masticatory, or swallowing problems. She had no vocal, auditory, or phonological changes or any history of previous lingual frenectomy. Regarding sucking, the mother reported breastfeeding without discomfort for more than a year, when weaning began.

The evaluations performed on the patient will be described below. All of them were conducted at three moments: before lingual frenectomy (T1), 7 days after frenectomy (T2), and 14 days after frenectomy (T3). Chart 1 presents a chart of the study’s evaluation moments and the procedures performed in each one.

Chart 1. Assessment moments and procedures.

Before lingual frenectomy (T1) After 7 days of lingual frenectomy (T2) After 14 days of lingual frenectomy (T3)
Procedures Procedures Procedures
Medical history survey LINGUAL FRENECTOMY Functional anatomical assessment Functional anatomical assessment
Acoustic assessment Acoustic assessment
Functional anatomical assessment Ultrasound assessment Ultrasound assessment
Acoustic assessment
Ultrasound assessment
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Functional anatomical evaluation of the tongue

The clinical examination began by measuring the maximum mouth opening and maximum mouth opening with the tip of the tongue touching the incisive papilla, using a digital caliper manufactured by the Electronic Digital Caliper.

Next, the lingual frenulum was evaluated by observation, starting with tongue elevation. The shape of the tip of the tongue, fixation of the lingual frenulum on the floor of the mouth and the underside of the tongue, and the length and thickness of the lingual frenulum were observed.

A functional assessment was also performed based on the following observations: tongue mobility; tongue position at rest and during speech; speech assessment considering aspects of omission, substitution, and/or distortion; mouth opening during speech; lip participation; mandibular movement; and speech speed and accuracy.

The speaking test collected samples of informal speech, automatic speech, and picture naming, using the protocol's own boards.

Acoustic assessment of speech

The acoustic collection of the child's speech was performed using the PRAAT software, version 6.4.05(16). The spectrogram settings of the software were adjusted to generate wide-band spectrograms. Spectrogram settings were selected in the spectrum menu, and the window length was changed to 0.0043 in the wide-band option to extract the formants of the target phones.

The patient was seated in an armchair, with her torso erect and her gaze directed toward the horizon. A Karsect HT-9 microphone was positioned approximately 3 cm from the oral cavity. The microphone was connected to an Andrea PureAudio USB adapter, which was connected to the evaluator's computer that ran the PRAAT software.

The patient was instructed to emit two carrier sentences: one containing the [ɾ] and the other the [l] target phones. The sentences were created especially for this study to generate speech samples in a similar phonetic context, thus extracting the formants of the [ɾ] and [l] phones in the stressed syllables of the Portuguese words “parada” and “palada”.

The sentences were, “Say ‘parada’ quietly” and “Say ‘palada’ quietly”. The emissions were recorded in the software for later analysis and extraction of formant measures, as well as the duration of word emissions.

The words “say” and “quietly” were removed from both carrier sentences for acoustic analysis in PRAAT, as their function was only to provide a similar phonetic context. The duration of the words “parada” and “palada” was extracted from these initial excerpts.

Then, the [ɾa] and [la] stressed syllables were extracted from the words, and next the vowels were removed, leaving only the [ɾ] and [l] target phones. With these segments isolated in the spectrogram, the cursor was positioned in the center of the emission, and the formants F1, F2, and F3 were extracted.

US assessment of tongue movements

The US assessment used the Articulate Assistant Advanced (AAA) software, version 217.02. It was installed on a Dell computer and coupled to an ultrasound transducer. The patient was seated in an armchair, with her torso forming a 90° angle and her gaze directed toward the horizon.

Specific carrier sentences were used to capture tongue movements during [ɾ] and [l] phone production. We chose a sentence in which the target phones were inserted between sounds that were easy to analyze in the US image. Thus, the vowel [a] was chosen due to its articulatory parameters – it is a low vowel concerning the height of the tongue in the vertical dimension, central concerning the anteroposterior displacement of the tongue, open concerning the movement of the jaw, unrounded concerning the positioning of the lips, and oral concerning the closing movement of the soft palate(4).

She was given the following commands “Repeat: ‘diga ara, diga ara, diga ara’” (say “ara”) and “Repeat: ‘diga ala, diga ala, diga ala’” (say “ala”). The US images were recorded for later extraction of the magnitude of tongue movement in the anterior, middle, and posterior portions during phone production. These measurements were obtained by tracing the surface of the tongue with a spline.

The US analyses of the tongue collected the distances between the base point of the transducer and the anterior, middle, and posterior portions of the tongue in the lowest position (start of the target phone articulation) and in the highest position (complete target phone articulation). This procedure was performed for both phones ([ɾ] and [l]) in the three evaluation moments: T1, T2, and T3 (Figure 1).

Figure 1. Ultrasound image with an example of the extraction of the anterior, middle, and posterior measures of the tongue.

Figure 1

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Caption: PA = anterior tongue; PM = middle tongue; PP = posterior tongue; SL = tongue surface; MA = anterior tongue measurement; MM = middle tongue measurement; MP = posterior tongue measurement; PB = base point. Source: The authors, 2024

Lingual frenectomy

After completing all evaluations, the patient was referred for lingual frenectomy, performed by a dentist with experience in the area and a member of the research group. The patient returned for reevaluation after 7 (T2) and 14 days (T3) of healing.

The researchers performed speech-language-hearing photographic documentation, anatomical and functional reassessment of the tongue, acoustic assessment, and US assessment to enable subsequent comparisons and analyses.

RESULTS

Functional anatomical evaluation of the tongue

The patient obtained 5 points in T1’s clinical examination with the Lingual Frenulum Assessment Protocol – the best result is 0, the worst is 8, and 3 is the cutoff for an abnormal lingual frenulum. In tongue elevation, the tip was rectangular. The frenulum was attached to the floor of the mouth at the lower alveolar crest and to the lower surface of the tongue between the middle third and the tip. Moreover, the lingual frenulum was classified as thin.

The tongue elevation in the oral cavity increased after lingual frenectomy (at T2 and T3), with changes in its shape, which were more evident at T3 (Figure 2).

Figure 2. Tongue elevation before and after lingual frenectomy.

Figure 2

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Caption: A = tongue elevation before lingual frenectomy; B = tongue elevation 7 days after lingual frenectomy; C = tongue elevation 14 days after lingual frenectomy. Source: The authors, 2024

The evaluation of mouth opening with the caliper found a progressive increase in millimeters (mm) between the evaluation times. In T1, the maximum mouth opening with the tip of the tongue touching the incisive papilla was 9 mm; in T2, 9.3 mm; and in T3, 10 mm. The relationship between maximum mouth opening and maximum mouth opening with the tip of the tongue touching the incisive papilla was 27.2% in T1, increasing to 30.3% in T3.

Sha also obtained 24 points in the functional tests at T1, on a scale whose best result is 0, the worst is 41; 20 points indicate possible interference of the lingual frenulum in tongue movement. The patient performed incompletely or not at all the following mobility test tasks: sucking the tongue on the palate, vibrating the tip of the tongue, protracting, touching the upper lip with the tip of the tongue, and touching the corners of the mouth with the tip of the tongue.

In protrusion, the tip of the tongue had a downward curvature pattern. When touching the upper lip with the tip of the tongue, a marked lip closure was observed. When trying to touch the corners of the mouth, asymmetry between the sides and a tendency for the tip of the tongue to turn downward were noted. It was impossible to observe the tongue position at rest because the patient had good lip closure.

The functional assessments mentioned above were repeated at T2 and T3. Again, she performed the tasks incompletely or not at all, as before the surgery. However, she had greater amplitude and dexterity in touching the corners of the mouth (Figure 3).

Figure 3. Touching the right corner of the mouth with the tip of the tongue.

Figure 3

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Caption: A = Touching the right corner of the mouth with the tip of the tongue before lingual frenectomy; B = Touching the right corner of the mouth with the tip of the tongue 7 days after lingual frenectomy; C = Touching the right corner of the mouth with the tip of the tongue 14 days after lingual frenectomy. Source: The authors, 2024

Other aspects observed in the patient's speech at T1 included reduced mouth opening, tongue position on the floor both at rest and during speech, and imprecise articulation. In the reevaluations (T2 and T3), changes in the mandibular dynamics during speech were observed, more evident at T3.

In the speech test at T1, the patient obtained 9 points, with 0 being the best result and 12 being the worst. Distortion of the [ɾ] phone was observed in all speech samples. No phonetic distortion was observed in the [l] phone, indicating good articulation of this sound. The phonetic distortion of the phoneme [ɾ] remained at T3, despite the lingual frenectomy.

Acoustic assessment of speech

The acoustic evaluation identified a longer emission of carrier words than in the initial evaluation and the reevaluations. Table 1 presents the duration in milliseconds (ms) of the words before and after lingual frenectomy.

Table 1. Length of emission of the carrier words “parada” and “palata” before and after lingual frenectomy.

LENGTH OF THE TARGET WORD [PARADA] [PALADA]
T1 0.42 seconds 0.37 seconds
T2 0.43 seconds 0.57 seconds
T3 0.69 seconds 0.63 seconds
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Caption: T1 = evaluation before frenectomy; T2 = evaluation 7 days after frenectomy; T3 = evaluation 14 days after frenectomy.

Source: The authors, 2024

Table 2 presents the values, in hertz (Hz), of the formants for the [ɾ] and [l] phones before and after lingual frenectomy.

Table 2. Formant measures before and after lingual frenectomy.

FORMANTS [ɾ] [l] phone in Hz
T1 T2 T3 T1 T2 T3
F1 791.6 754.6 807.6 552.9 507.8 587.1
F2 2032.1 2198.9 2324.8 958.1 1386.2 1045.2
F3 3003.7 3030.5 2965.2 2219.7 1535.6 1296.8
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Caption: T1 = assessment before frenectomy; T2 = assessment 7 days after frenectomy; T3 = assessment 14 days after frenectomy. Source: The authors, 2024

Changes in formant measures were observed at T2 and T3. The F1 and F2 values increased at T3 for both phones. Moreover, formant measures varied between T2 and T3. F3 decreased for both [ɾ] and [l], which was more pronounced for [l].

Changes were also found in the formant measures related to the transition of the target phones to the vowel [a]. F1, F2, and F3 increased for both phones when comparing the initial evaluation with the post-lingual frenectomy assessments.

US evaluation of tongue movements in speech

The measures extracted from the anterior, middle, and posterior portions of the tongue changed between T1, T2, and T3. The measures increased in all portions of the tongue for the [ɾ] phone at all evaluation moments (Table 3).

Table 3. Ultrasound measures of the tongue in its low and high positions during the emission of target sounds.

LOW TONGUE
[ɾ] [l]
T1 T2 T3 T1 T2 T3
Anterior portion 1.35 1.39 1.60* 1.58 1.64 1.63*
Middle portion 1.89 1.91 1.98* 1.91 2.04 1.64
Posterior portion 1.58 1.99 1.70* 1.78 2.40 1.75*
HIGH TONGUE
[ɾ] [l]
T1 T2 T3 T1 T2 T3
Anterior portion 1.72 1.70 1.78* 1.98 1.81 1.90
Middle portion 1.75 2.19 2.18* 1.96 2.36 2.04
Posterior portion 1.11 2.92 1.70* 1.92 2.35 1.48
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Caption: T1 = evaluation before frenectomy; T2 = evaluation 7 days after frenectomy; T3 = evaluation 14 days after frenectomy

*

Ultrasound measures that increased after reassessments

Source: The authors, 2024

As for the [l] phone, the measures were not systematic. The comparison between T1 and T2 found an increase in the elevation of the anterior, middle, and posterior portions of the tongue in the low tongue position, and an increase in the elevation of the middle and posterior portions in the high tongue position. These findings indicate a higher tongue posture in T2, which, however, was not maintained in all regions in T3 (Table 3).

Furthermore, the difference between the low and high tongue positions for [ɾ] phone production in the anterior and posterior portions of the tongue decreased at T3. For the [l] phone, this reduction was observed only in the anterior portion of the tongue (Table 3).

DISCUSSION

This case report described the follow-up of a 10-year-old patient with lingual frenulum changes, who underwent lingual frenectomy, acoustic evaluation of speech, and US evaluation of tongue movements during speech.

The study observed clinical changes, such as greater elevation of the tongue within the oral cavity, change in the shape of the tip of the tongue, increased mouth opening with the tip of the tongue touching the incisive papilla, and better performance in touching the corners of the mouth with the tip of the tongue. These corroborate previous findings that observed improvement in the three-dimensional movement of the tongue in the oral cavity after 7 days of lingual frenectomy(17). It was likewise found that successful lingual frenectomy improves the patient's tongue movement noticeably and immediately(18).

The longer emission time of the words “parada” and “palata” in the acoustic analysis of speech can be attributed to the probable greater range of movement of the tongue and greater precision regarding the articulatory point. This finding agrees with the literature since ankyloglossia tends to restrict the tongue movement, leading to the omission or distortion of speech sounds and resulting in imprecise articulation(3).

Regarding the evaluation of the formants of the [ɾ] and [l] phones, the increase in F1 and F2 values between T1 and T3 may be associated with greater mandibular opening, tongue verticalization, and tongue anteriorization. These findings agree with the literature, which indicates that the higher the F1 value, the greater the mandible vertical displacement; also, the higher the F2 value, the more anteriorized the tongue. The decrease in F3 value is associated with the increased size of the cavities due to the tongue position(10). Therefore, it is understood that the lingual frenectomy positively changed the position of the tongue, detected acoustically.

This study found that the acoustic analysis of word duration played a relevant role in detecting changes in phone articulation during speech. The formant analysis presented consistent results for F1 and F2, indicating that it is a useful tool to assist in the evaluation and therapeutic monitoring of the patient's speech.

US analysis of the tongue identified greater elevation during the production of the [ɾ] phone, indicating a positive impact of lingual frenectomy on the amplitude of lingual movements in speech, corroborating the acoustic findings. Regarding [l], the inconsistent results can be attributed to the tendency for greater elevation of the tongue after the surgical procedure. However, this pattern was not maintained, since this phone did not present significant changes in speech, which led to an immediate increase in amplitude, followed by a return to the usual production pattern.

The reduced difference between low and high tongue position measures indicates a higher tongue position when producing the [ɾ] and [l] phones. The measures of the anterior and posterior portions of the tongue increased in [ɾ] articulation. This suggests an elevation of the tip of the tongue during speech, which may favor the rehabilitation of this phone. Regarding the posterior portion of the tongue, this finding may indicate possible articulatory compensations, more evident in individuals with ankyloglossia, as found in previous studies(19).

It is important to emphasize that, despite the immediate gains after lingual frenectomy, the distortion in [ɾ] phone articulation persisted. Therefore, speech-language-hearing monitoring is essential to promote myofunctional balance, facilitating the adaptation of the patient's speech. It is recommended that this monitoring begins after surgical healing, which occurs in approximately 14 days, since it is known that anatomical release alone does not ensure functional rehabilitation, and other compensations may arise in the absence of speech-language-hearing intervention(19).

The main limitation of this study lies in the acoustic analysis of formants and their association with tongue and jaw movement during speech production. Although the acoustic association with vowel production is well established in the literature, this relationship is not yet clearly defined for the liquid sounds of Brazilian Portuguese. However, despite the absence of such consolidated evidence, this case report found that the acoustic findings of formants indicated greater tongue movement in the vertical and anteroposterior axes after lingual frenectomy. Furthermore, the US identified these movements through images and measures, corroborating the clinical speech-language-hearing assessment. Thus, acoustic analysis and US are relevant instruments for the clinical practice of speech-language-hearing pathologists.

FINAL COMMENTS

This case report of a 10-year-old child diagnosed with ankyloglossia and submitted to lingual frenectomy observed that the acoustic evaluation of speech and the US evaluation of the tongue can be incorporated into clinical speech-language-hearing practice to complement the clinical evaluation and the therapeutic process. These instruments provide objective measures of the tongue movement in the oral cavity and demonstrate potential to monitor the patient’s clinical evolution, also serving as a biofeedback resource during speech-language-hearing intervention.

Footnotes

Study conducted at Universidade Federal de Pernambuco – UFPE - Recife (PE), Brasil.

Financial support: nothing to declare.

Data Availability: Research data is only available upon request.

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Águida Alves Pereira 1, Danielle Pereira de Lima 1, Aline Natallia Simões de Almeida 1, Pablo Vinícius do Nascimento Pinto 1, Rômulo César de Alencar 1, Ithalo José Alves da Silva Cruz 2, Nyedja Tatyane Pereira Alves 2, Zulina Zouza de Lira 1, Daniele Andrade da Cunha 1, Hilton Justino da Silva 1,✉

RESUMO

Este relato de caso teve como objetivo verificar o efeito da frenectomia lingual nos aspectos anatomofuncionais da língua, nas características fonético-acústicas e na magnitude de movimentação de língua nos fones [ɾ] e [l] pós frenectomia lingual. As características anatômicas do frênulo lingual e funcionais da língua foram avaliadas com o Protocolo para Avaliação do Frênulo Lingual. As particularidades fonético acústicas da fala foram avaliadas por meio da análise dos formantes no software PRAAT e a avaliação da magnitude dos movimentos da língua foi realizada por meio da análise ultrassonográfica com o software Articulate Assistant Advanced (AAA). Após as avaliações a paciente foi encaminhada para realização da frenectomia lingual e foi reavaliada após 7 e 14 dias de cicatrização. Foi observado, através da avaliação anatomofuncional que a paciente apresentou modificações no formato do ápice da língua, maior elevação da língua na cavidade oral e melhora do toque do ápice de língua nas comissuras labiais. Com a avaliação acústica da fala e ultrassonográfica dos movimentos da língua foi verificado maior tempo de emissão dos vocábulos, maior verticalização e anteriorização de língua durante a produção da fala, as quais foram mais evidentes para o fone [ɾ]. Assim, as avaliações instrumentais contribuíram com a avaliação clínica, favorecendo a observação das evoluções da paciente após a frenectomia lingual, as quais foram identificadas na análise dos formantes e ressaltadas a partir da análise ultrassonográfica da língua.

Descritores: Anquiloglossia, Acústica da Fala, Fonoaudiologia, Frênulo Lingual, Caso Clínico

INTRODUÇÃO

A fala é um ato motor que depende diretamente do equilíbrio entre estruturas anatômicas e funcionais do sistema estomatognático. Articular o som envolve a coordenação entre movimentos rápidos, sincrônicos e precisos da língua, lábios e mandíbula. Alterações nesse equilíbrio podem interferir na produção adequada dos sons da fala, especialmente quando os sons produzidos dependem da movimentação do ápice da língua(1-3).

As consoantes do Português Brasileiro (PB) são classificadas de acordo com três parâmetros: modo articulatório, ponto de articulação e vozeamento. A partir do modo articulatório, as consoantes podem ser classificadas em diferentes categorias, entre elas, as laterais e tepes. Os sons [l] e [ʎ] são classificados como laterais quanto ao modo e dental ou alveolar quanto ao ponto articulatório. Já o som [ɾ] quanto ao modo de articulação, é caracterizado como tepe. O tepe é articulado por meio de um único movimento, rápido e pontual, que provoca uma breve obstrução da passagem do ar na região alveolar. Isto é, a obstrução decorre do contato entre a ponta da língua e os alvéolos. Assim, nos sons [l], [ʎ] e [ɾ], observa-se o encontro entre dois pontos articuladores: ponta da língua e alvéolos(4). Portanto, considerando a necessidade da livre movimentação da ponta da língua para articular esses sons, crianças com alteração de frênulo lingual, tendem a apresentar alterações na fala(5).

A alteração do frênulo lingual, comumente conhecida como “língua presa”, é definida como uma anomalia oral congênita chamada anquiloglossia. É caracterizada por uma pequena porção de tecido na superfície sublingual que restringe a movimentação da língua(1-6). A anquiloglossia pode acarretar diferentes limitações funcionais, como dificuldades na amamentação, mastigação, limitações na limpeza da cavidade oral, dificuldade de deglutição, alterações na respiração, dificuldades de fala e estresse psicossocial(7,8).

O procedimento cirúrgico indicado em casos de alteração do frênulo lingual é a frenectomia lingual, que deve ser recomendado após cuidadosa avaliação dos aspectos morfológicos e funcionais da língua(9). Após o procedimento, espera-se melhora na amplitude dos movimentos de língua e um possível impacto positivo na produção dos fones [ɾ] e [l](9).

Entretanto, é imprescindível a avaliação e acompanhamento fonoaudiológico antes, durante e após a frenectomia lingual, uma vez que distorções nos sons da fala e dificuldades funcionais podem persistir mesmo após a liberação anatômica.

A avaliação anatomofuncional, associada a avaliações complementares, pode auxiliar na identificação do impacto da frenectomia lingual sobre esses aspectos. A análise acústica da fala permite identificar as características sonoras específicas, como os formantes, que são eventos acústicos que podem ser sistematicamente associados à posição da língua durante a produção do som(10,11).

Já a ultrassonografia (USG), por sua vez, possibilita a avaliação dos movimentos da língua por meio da colocação de um transdutor na região submandibular, gerando imagens que evidenciam a magnitude dos movimentos linguais durante a articulação dos sons e coordenação dos movimentos rápidos e síncrônicos da língua(12,13).

O uso de instrumentos como a USG e Análise Acústica da fala em pacientes com anquiloglossia pode enriquecer a avaliação e o acompanhamento terapêutico nessa área. O presente relato de caso buscou uma análise detalhada da relação entre os aspectos anatomofuncionais da língua e essas avaliações, que possibilitam a compreensão sobre a mobilidade da língua durante a produção da fala. Além disso, esses instrumentos podem ser incorporados à rotina clínica do profissional tanto na avaliação como no acompanhamento terapêutico com biofeedback em pacientes com anquiloglossia.

Desse modo, o objetivo da pesquisa foi verificar o efeito da frenectomia lingual nos aspectos anatomofuncionais da língua, nas características fonético-acústicas e na magnitude de movimentação de língua nos fones [ɾ] e [l] pós frenectomia lingual.

APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO

Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da instituição sob parecer nº 6.588.482. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE foi apresentado e assinado pelos responsáveis legais da participante do estudo. O presente estudo de caso seguiu as recomendações do guideline internacional para publicações de relato de caso CARE(14).

Participou deste estudo uma paciente do sexo feminino com 10 anos de idade com alteração do frênulo lingual. Foi aplicado o Protocolo para Avaliação de Frênulo Lingual(15).

Na anamnese, a queixa principal referia-se à fala, especialmente à produção do fone tepe alveolar vozeado [ɾ]. Não havia antecedentes familiares com alteração de frênulo lingual, não possuía problemas de saúde, respiratórios, mastigatórios e deglutitórios. Não apresentava alterações vocais, auditivas ou fonológicas e não possuía histórico de frenectomia lingual prévia. Com relação a sucção, a genitora relatou uma amamentação sem desconfortos por mais de um ano, período em que se iniciou o desmame.

A seguir, serão descritas as avaliações realizadas com a paciente. Todas foram conduzidas em três momentos: antes da frenectomia lingual (T1), após 7 dias da frenectomia (T2) e após 14 dias da frenectomia (T3). O Quadro 1 apresenta, de forma esquemática, os tempos avaliativos deste estudo e os procedimentos realizados em cada período.

Quadro 1. Momentos avaliativos e procedimentos realizados.

Pré-frenectomia lingual (T1) Após 7 dias da frenectomia lingual (T2) Após 14 dias da frenectomia lingual (T3)
Procedimentos realizados Procedimentos realizados Procedimentos realizados
Anamnese; FRENECTOMIA LINGUAL Avaliação anatomofuncional; Avaliação anatomofuncional;
Avaliação anatomofuncional;
Avaliação acústica; Avaliação acústica;
Avaliação acústica;
Avaliação Ultrassonográfica;
Avaliação Ultrassonográfica; Avaliação Ultrassonográfica;
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Avaliação anatomofuncional da língua

O exame clínico foi iniciado por meio da mensuração da abertura máxima de boca e abertura máxima de boca com o ápice da língua tocando na papila incisiva, utilizando um paquímetro digital da marca Electronic Digital Caliper.

Em seguida, foi realizado o exame observacional do frênulo lingual, a partir da elevação da língua. Foram observados forma da ponta de língua, fixação do frênulo lingual no assoalho da boca e na face inferior da língua, além do comprimento e espessura do frênulo lingual.

Além disso, foi realizada a avaliação funcional com base nas seguintes observações: mobilidade da língua; posição da língua em repouso e durante a fala; avaliação da fala considerando os aspectos de omissão, substituição e/ou distorção; abertura da boca durante a fala; participação dos lábios; movimento mandibular; velocidade e precisão da fala.

Na prova de fala, foram coletadas amostras de fala informal, fala automática e a nomeação de figuras, utilizando as pranchas do próprio protocolo.

Avaliação acústica da fala

A coleta acústica da fala da criança foi realizada por meio do software PRAAT, na versão (6.4.05)(16). As configurações do espectrograma do referido software foram ajustadas para geração de espectrogramas do tipo wide band. No menu Spectrum, selecionou-se Spectrogram settings, na opção Wide-band, o valor da window length foi alterado para 0.0043, o que possibilitou a extração dos formantes dos fones-alvo.

A paciente foi posicionada sentada em uma poltrona, com o tronco ereto e o olhar voltado para o horizonte. Um microfone do tipo Karsect HT-9 foi ajustado com distância de aproximadamente 3 centímetros da cavidade oral. O microfone estava conectado a um adaptador Andrea PureAudio USB, que, por sua vez, foi acoplado ao computador do avaliador, o qual operava o software PRAAT.

A paciente foi orientada a emitir duas frases-veículo: uma contendo o fones-alvo [ɾ] e outra com o fone [l]. As frases foram criadas especialmente para este estudo, com o objetivo de gerar amostras de fala inseridas em um contexto fonético semelhante, permitindo a extração dos formantes dos fones [ɾ] e [l] das sílabas tônicas dos vocábulos parada e palada.

As frases utilizadas foram: “diga parada baixinho” e “diga palada baixinho”. As emissões foram gravadas no software para posterior análise e extração de medidas formânticas, bem como do tempo de duração da emissão dos vocábulos.

Para a análise acústica no software PRAAT, as palavras “diga” e “baixinho” foram removidas de ambas as frases-veículo, uma vez que sua função era apenas fornecer um contexto fonético semelhante. A partir desses recortes iniciais, foi extraída a medida de duração dos vocábulos [parada] e [palada].

Posteriormente, foram extraídos das sílabas tônicas [ɾa] e [la] dos vocábulos, e, em seguida, as vogais foram removidas, permanecendo apenas os fone-alvo [ɾ] e [l]. Com esses segmentos isolados no espectrograma, o cursor foi posicionado no centro da emissão, e os formantes F1, F2 e F3 foram extraídos.

Avaliação ultrassonográfica dos movimentos da língua

Na avaliação ultrassonográfica, foi utilizado o software Articulate Assistant Advanced (AAA), versão 217.02. O software estava instalado em um computador da marca Dell e acoplado a um transdutor de ultrassonografia. A paciente foi posicionada sentada em uma poltrona, com o tronco formando um ângulo de 90° e olhar voltado para o horizonte.

Para a captação dos movimentos da língua durante a produção dos fones [ɾ] e [l], foram utilizadas frases-veículo específicas. Optou-se por sentenças em que os fones-alvo estivessem inseridos entre sons de fácil análise na imagem ultrasssonográfica. Assim, escolheu-se a vogal [a], por apresentar os seguintes parâmetros articulatórios: é uma vogal baixa em relação à altura da língua na dimensão vertical, central quanto ao deslocamento anteroposterior da língua, aberta no que se refere ao movimento da mandíbula, não-arredondada em relação ao posicionamento dos lábios e oral quanto ao movimento de fechamento do véu palatino(4).

Os comandos foram “Repita: diga ara, diga ara, diga ara” e “Repita: diga ala, diga ala, diga ala”. As imagens ultrassonográficas foram gravadas para posterior extração das medidas da magnitude do movimento de língua nas porções anterior, média e posterior, durante a produção dos fones. Essas medidas foram obtidas por meio do traçado da superfície da língua, utilizando a ferramenta denominada spline.

Nas análises ultrassonográficas da língua, foram coletados os valores das distâncias entre o ponto base do transdutor e as porções anterior, média e posterior da língua, tanto na posição mais baixa (inicio da articulação do fone-alvo) quanto na posição mais elevada (articulação completa do fone-alvo). Esse procedimento foi realizado para ambos os fones, [ɾ] e [l], nos três momentos avaliativos: T1, T2 e T3 (Figura 1).

Figura 1. Imagem ultrassonográfica com exemplo da extração das medidas anterior, média e posterior da língua.

Figura 1

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Legenda: PA = Porção Anterior da Língua; PM = Porção Média da Língua; PP = Porção Posterior da Língua; SL = Superfície da Língua; MA = Medida anterior da língua; MM = Medida média da língua; MP = Medida posterior da língua; PB = Ponto Base. Fonte: dos autores, 2024

Frenectomia lingual

Após a realização de todas as avaliações, a paciente foi encaminhada para a frenectomia lingual, a qual foi realizada por um cirurgião-dentista com experiência na área e integrante do grupo de pesquisa. A paciente retornou para reavaliação após 7 dias (T2) e 14 dias (T3) de cicatrização.

Foram realizadas a documentação fotográfica fonoaudiológica, a reavaliação anatomofuncional da língua, a avaliação acústica e avaliação ultrassonográfica, com o objetivo de permitir comparações e análises posteriores.

RESULTADOS

Avaliação anatomofuncional da língua

Em T1, no exame clínico do Protocolo para Avaliação do Frênulo Lingual, a paciente obteve 5 pontos, sendo que o melhor resultado seria 0 e o pior 8, sendo 3 pontos o valor de referência para alteração de frênulo lingual. Durante a elevação da língua, a ponta apresentava formato retangular e a fixação do frênulo no assoalho da boca localizava-se na crista alveolar inferior. Já a fixação do frênulo lingual na face inferior da língua estava entre o terço médio e o ápice. Quanto à espessura, o frênulo lingual foi classificado como delgado.

Após a frenectomia lingual, em T2 e T3, observou-se aumento na elevação da língua na cavidade oral, com modificação do seu formato, sendo essas mudanças mais evidentes em T3 (Figura 2).

Figura 2. Elevação da língua antes e após a frenectomia lingual.

Figura 2

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Legenda: A = elevação da língua antes da frenectomia lingual; B = elevação da língua após 7 dias da frenectomia lingual; C = elevação da língua após 14 dias da frenectomia lingual. Fonte: dos autores, 2024

Na avaliação da abertura de boca com o paquímetro, verificou-se aumento progressivo das medidas em milímetros (mm) entre os tempos avaliativos. Em T1, a abertura máxima de boca com ápice da língua tocando na papila incisiva foi de 9 mm; em T2, de 9.3 mm; e, em T3 de 10 mm. A relação entre a abertura máxima de boca e abertura máxima de boca com o ápice da língua tocando na papila incisiva foi de 27,2% em T1, aumentando para 30,3% em T3.

No tempo avaliativo T1, nas provas funcionais, a paciente obteve 24 pontos, em uma escala cujo melhor resultado é 0 e o pior, 41, sendo 20 pontos o valor indicativo de possível interferência do frênulo lingual na movimentação da língua. Na prova de mobilidade, a paciente executou de forma aproximada ou não executou as tarefas: sugar a língua no palato, vibrar o ápice da língua, protrair, tocar o lábio superior com o ápice da língua e tocar as comissuras com a ponta da língua.

Durante a protrusão, a ponta da língua apresentava um padrão de curvatura para baixo. Ao tocar o lábio superior com o ápice, observou-se fechamento labial acentuado. Ao tentar tocar as comissuras labiais, notou-se assimetria entre os lados e tendência da ponta da língua a virar para baixo. Durante o repouso, não foi possível observar a posição da língua, uma vez que a paciente mantinha um bom vedamento labial.

As avaliações funcionais citadas acima foram repetidas nos momentos T2 e T3. Observou-se a permanência dos padrões de execução aproximada ou não execução presentes no pré-operatório. No entanto, a paciente demonstrou maior amplitude e destreza na execução do comando de toque nas comissuras labiais (Figura 3).

Figura 3. Toque da comissura labial direita com a ponta da língua.

Figura 3

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Legenda: A = Toque da comissura labial direita com a ponta da língua antes da frenectomia lingual; B = Toque da comissura labial direita com a ponta da língua após 7 dias da frenectomia lingual; C = Toque da comissura labial direita com a ponta da língua após 14 dias da frenectomia lingual. Fonte: dos autores, 2024

Outros aspectos observados na fala da paciente em T1 incluíram abertura de boca reduzida, posição da língua no assoalho tanto em repouso como durante a fala e precisão articulatória comprometida. Nas reavaliações (T2 e T3), observaram-se modificações na dinâmica mandibular durante a fala, mais evidentes em T3.

Na prova de fala, em T1, a paciente obteve 9 pontos, sendo 0 o melhor resultado e 12 o pior. Foi observada distorção do fone [ɾ] em todas as amostras de fala. No fone [l], não se observou distorção fonética, indicando boa articulação desse som. Em T3, apesar da frenectomia lingual, manteve-se a distorção fonética do fone [ɾ].

Avaliação acústica da fala

Na avaliação acústica, foi identificado um aumento na duração da emissão dos vocábulos-veículo quando comparadas a avaliação inicial e as reavaliações. A Tabela 1 apresenta os valores, em milissegundos (ms), referentes à duração dos vocábulos antes e após a frenectomia lingual.

Tabela 1. Duração da emissão dos vocábulos veículos [parada] e [palada] antes e após a frenectomia lingual.

DURAÇÃO DO VOCÁBULO ALVO [PARADA] [PALADA]
T1 0,42 segundos 0,37 segundos
T2 0,43 segundos 0,57 segundos
T3 0,69 segundos 0,63 segundos
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Legenda: T1 = avaliação antes da frenectomia; T2 = avaliação após 7 dias da frenectomia; T3 = avaliação após 14 dias da frenectomia.

Fonte: dos autores, 2024

A Tabela 2 apresenta os valores, em hertz (Hz), dos formantes para os fones [ɾ] e [l] antes e após a frenectomia lingual.

Tabela 2. Medidas formânticas antes e após a frenectomia lingual.

FORMANTES Fone [ɾ] em Hz Fone [l] em Hz
T1 T2 T3 T1 T2 T3
F1 791,6 754,6 807,6 552,9 507,8 587,1
F2 2032,1 2198,9 2324,8 958,1 1386,2 1045,2
F3 3003,7 3030,5 2965,2 2219,7 1535,6 1296,8
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Legenda: T1 = avaliação antes da frenectomia; T2 = avaliação após 7 dias da frenectomia; T3 = avaliação após 14 dias da frenectomia. Fonte: dos autores, 2024

Em T2 e T3, observaram-se modificações nas medidas formânticas. Os valores de F1 e F2 aumentaram em T3 para ambos os fones. Além disso, verificou-se variabilidade nas medidas formânticas entre T2 e T3. Em relação ao formante F3, tanto para [ɾ] quanto para [l], observou-se redução nos valores, sendo essa diminuição mais acentuada para o fone [l].

Nas medidas formânticas referentes à transição dos fones-alvo para a vogal [a], também foram observadas alterações. Houve aumento nos valores de F1, F2 e F3 para ambos os fones, quando comparada a avaliação inicial com os momentos pós-frenectomia lingual.

Avaliação ultrassonográfica dos movimentos de língua na fala

Foram observadas modificações nas medidas extraídas das porções anterior, média e posterior da língua durante os momentos avaliativos, T1, T2 e T3. Para o fone [ɾ], houve aumento das medidas em todas as porções da língua em todos os momentos avaliativos (Tabela 3).

Tabela 3. Medidas ultrassonográficas da língua em sua posição baixa e alta durante a emissão dos fones-alvo.

LÍNGUA BAIXA
[ɾ] [l]
T1 T2 T3 T1 T2 T3
Porção anterior 1,35 1,39 1,60* 1,58 1,64 1,63*
Porção média 1,89 1,91 1,98* 1,91 2,04 1,64
Porção posterior 1,58 1,99 1,70* 1,78 2,40 1,75*
LÍNGUA ALTA
[ɾ] [l]
T1 T2 T3 T1 T2 T3
Porção anterior 1,72 1,70 1,78* 1,98 1,81 1,90
Porção média 1,75 2,19 2,18* 1,96 2,36 2,04
Porção posterior 1,11 2,92 1,70* 1,92 2,35 1,48
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Legenda: T1 = avaliação antes da frenectomia; T2 = avaliação após 7 dias da frenectomia; T3 = avaliação após 14 dias da frenectomia

*

Medidas ultrassonográficas que aumentaram após as reavaliações

Fonte: dos autores, 2024

Para o fone [l], observou-se assistematicidade nas medidas. Na comparação entre T1 e T2, verificou-se aumento na elevação das porções anterior, média e posterior da língua na posição da língua baixa, bem como aumento na elevação das porções média e posterior na posição da língua alta. Esses achados indicam uma postura de língua mais elevada em T2, a qual, contudo, não se manteve em todas as regiões em T3 (Tabela 3).

Além disso, em T3, verificou-se redução da diferença entre as posições de língua baixa e alta para a produção do fone [ɾ] nas porções anterior e posterior da língua. Para o fone [l], essa redução foi observada apenas na porção anterior da língua (Tabela 3).

DISCUSSÃO

Neste relato de caso, foi descrito o acompanhamento de uma paciente de 10 anos com alteração no frênulo lingual, submetida à frenectomia lingual, à avaliação acústica da fala e avaliação ultrassonográfica dos movimentos da língua durante a fala.

As modificações clínicas observadas, como maior elevação da língua dentro da cavidade oral, mudança no formato da ponta da língua, aumento da abertura de boca com o ápice da língua tocando na papila incisiva e melhor desempenho no toque do ápice da língua nas comissuras labiais, corroboram com achados anteriores que observaram melhora da movimentação tridimensional da língua na cavidade oral após sete dias da frenectomia lingual(17). Da mesma forma, foi verificado que, quando há uma frenectomia lingual bem-sucedida, melhorias na movimentação da língua do paciente são evidenciadas de forma imediata(18).

Na análise acústica da fala, o aumento no tempo da pronúncia dos vocábulos parada e palada pode ser atribuído à provável maior amplitude de movimento da língua e maior precisão quanto ao ponto articulatório. Este achado está em concordância com a literatura, visto que a anquiloglossia tende a restringir a movimentação da língua, levando à omissão ou distorção dos sons da fala e resultando em uma articulação imprecisa(3).

Quanto à avaliação dos formantes dos fones [ɾ] e [l], o aumento nos valores de F1 e F2, entre os momentos T1 e T3, pode estar associado à maior abertura mandibular e verticalização da língua, bem como à maior anteriorização lingual. Esses achados estão de acordo com a literatura, que aponta que quanto maior o valor de F1, maior o deslocamento da mandíbula no sentido vertical e quanto maior o valor de F2, mais anteriorizada está a língua. Já no formante F3, a diminuição do seu valor está associada ao aumento do tamanho das cavidades estabelecidas pela posição da língua(10). Sendo assim, entende-se que a frenectomia lingual acarretou modificações positivas na posição da língua, detectadas acusticamente.

Neste estudo, foi observado que a análise acústica da duração das palavras desempenhou um papel relevante na detecção de mudanças na articulação dos fones durante a fala. A análise dos formantes apresentou resultados consistentes para os formantes F1 e F2, indicando ser uma ferramenta útil para auxiliar na avaliação e acompanhamento terapêutico da fala do paciente.

A análise ultrassonográfica da língua identificou maior elevação durante a produção do fone [ɾ], indicando um impacto positivo da frenectomia lingual na amplitude dos movimentos linguais na fala, corroborando com os achados acústicos. Quanto ao fone [l], a inconsistência nos resultados pode ser atribuída à tendência de maior elevação da língua após o procedimento cirúrgico; porém, esse padrão não se manteve, visto que esse fone não apresentou alterações significativas na fala, o que levou a um aumento imediato da amplitude, seguindo de retorno ao padrão habitual de produção.

Ao comparar as medidas da posição da língua baixa e elevada, a redução na diferença entre essas medidas indica uma posição mais elevada da língua durante a produção dos fones [ɾ] e [l]. No que diz respeito à articulação do [ɾ], houve um aumento nas medidas da porção anterior e posterior da língua. Esse aumento sugere uma elevação do ápice da língua durante a fala, o que pode favorecer a reabilitação desse fone. Em relação à porção posterior da língua, é possível que este achado indique possíveis compensações articulatórias, mais evidentes em indivíduos com anquiloglossia, como encontrado em estudos anteriores(19).

É importante ressaltar que, apesar dos ganhos imediatos observados após a frenectomia lingual, a distorção na articulação do fone [ɾ] persistiu. Assim, torna-se fundamental o acompanhamento fonoaudiológico para promover o equilíbrio miofuncional, facilitando a adequação da fala da paciente. Recomenda-se que esse acompanhamento se inicie após a cicatrização do procedimento, que ocorre em aproximadamente quatorze dias, pois sabe-se que a liberação anatômica, por si só, não assegura a reabilitação funcional, e novas compensações podem surgir na ausência de intervenção fonoaudiológica(19).

A principal limitação deste estudo reside na análise acústica dos formantes e sua associação com a movimentação da língua e mandíbula durante a produção da fala. Embora a associação acústica com a produção de vogais esteja bem estabelecida na literatura, essa relação ainda não está claramente definida para os sons líquidos do português brasileiro. No entanto, apesar da ausência dessas evidências consolidadas, neste relato de caso observou-se que os achados acústicos dos formantes indicaram maior movimentação da língua nos eixos vertical e anteroposterior após a frenectomia lingual. Além disso, a USG possibilitou a identificação dessas movimentações por meio de imagens e medidas, corroborando a avaliação clínica fonoaudiológica. Dessa forma, a análise acústica e USG mostram-se instrumentos relevantes para a prática clínica do fonoaudiólogo.

COMENTÁRIOS FINAIS

Neste relato de caso, referente a uma criança com 10 anos, diagnosticada com anquiloglossia e submetida à frenectomia lingual, foi possível observar que a avaliação acústica da fala e a avaliação ultrassonográfica da língua são instrumentos que podem ser incorporados à prática clínica fonoaudiológica para complementar a avaliação clínica e o processo terapêutico. Esses instrumentos, ao fornecerem medidas objetivas relacionadas à movimentação da língua na cavidade oral, demonstram potencial para acompanhar a evolução clínica do paciente, além de servirem como recurso de biofeedback durante a intervenção fonoaudiológica.

Footnotes

Trabalho realizado na Universidade Federal de Pernambuco – UFPE - Recife (PE), Brasil.

Fonte de financiamento: nada a declarar.

Disponibilidade de Dados: Os dados de pesquisa estão disponíveis somente mediante solicitação.

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