Adaptation of a pediatric hospital to the recommendations of the Brazilian Dietary Guidelines, Niterói, 2023

Amine Farias Costa; Letícia Ferreira Tavares; Paulo Cesar Pereira de Castro, Junior; Raphael Barreto da Conceição Barbosa; Olivia Souza Honório; Ana Carolina Rocha Oliveira; Letícia de Oliveira Cardoso

doi:10.1590/S2237-96222025v34e20240532.en

. 2025 Aug 8;34:e20240532. doi: 10.1590/S2237-96222025v34e20240532.en

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Adaptation of a pediatric hospital to the recommendations of the Brazilian Dietary Guidelines, Niterói, 2023

Amine Farias Costa ¹, Letícia Ferreira Tavares ², Paulo Cesar Pereira de Castro Junior ³, Raphael Barreto da Conceição Barbosa ⁴, Olivia Souza Honório ⁴, Ana Carolina Rocha Oliveira ⁴, Letícia de Oliveira Cardoso ⁵

PMCID: PMC12342713 PMID: 40802383

Abstract

Objective

To evaluate the adequacy of a pediatric hospital in a large city in the metropolitan region of Rio de Janeiro to the recommendations of the Brazilian Dietary Guidelines regarding the service provision contract, dietary prescription and aspects of the food environment.

Methods

Observational study evaluating four dimensions of the hospital food environment and its surroundings: current legislation and food service provision contract; prescribed diets, the menu and technical sheets of preparations; infrastructure of the Food and Nutrition Unit; and the sale and advertising of food in the internal and external food environment. Technical visits were conducted to evaluate documents, assess menus and conduct direct observation, using previously validated instruments.

Results

The service provision contract was fully compliant for the infant formulas and enteral diets, and the menu was partially compliant (81%). Most of the preparations analyzed were classified as high quality or intermediate quality (77%). Considering the infrastructure of the Food and Nutrition Unit, 90%, 89% and 71% of the responses were positive for essential, recommended and necessary items, respectively. The hospital’s food environment stood out for offering in nature and minimally processed foods. However, there was a wide variety of ultra-processed foods available in self-service machines and from street vendors.

Conclusion

Despite a satisfactory food environment, the presence and sale of ultra-processed foods was identified in the hospital and its surroundings.

Keywords: Environment, Food, Hospital, Pediatrics, Observational Study

Ethical aspects

This research used public domain data and anonymized databases.:

Introduction

Food plays a fundamental role throughout all stages of life, especially in the early years, and directly influences the process of growth and development, the formation of new habits, the maintenance of health and the formation of human capital in a society. Inadequate nutrition, and consequently malnutrition, in its different expressions, from malnutrition to obesity, is one of the main public health problems today (1-3).

In recent decades, Brazil has invested in implementing public policies to promote, protect and support healthy eating for children and young people. However, despite the advances, the consumption of ultra-processed foods continues to grow in this age group. Among oooher reasons, this increase is associated with early exposure to these foods, to the detriment of the consumption of in nature or minimally processed foods (1,4). The consumption of ultra-processed foods has been associated with several health outcomes in this population, such as overweight, obesity (4.5), and cardiometabolic comorbidities (6.7).

The food environment is characterized by a set of physical, economic, political and sociocultural conditions that directly influence food choices and the nutritional status of individuals, including children and adolescents (8,9).

Hospitals and their respective food service locations are considered organizational food environments, and they are the target of public policies and national and international recommendations for the promotion of adequate and healthy eating habits (10,11).

The current Brazilian National Food and Nutrition Policy has among its guidelines the creation and promotion of health-friendly food environments in which individuals and communities can make healthy choices and foresees the implementation of actions that protect individuals from environments that encourage unhealthy choices and practices, through regulatory measures (12,13).

Considering that the hospital, as an institution, acts as a place for recovering the health of individuals and encouraging healthy lifestyle habits, and that it is essential that its practices are in line with the guidelines recommended by SUS (Brazilian Unified Health System), the objective of this study was to analyze the adequacy of a pediatric hospital, in a large city in the metropolitan region of Rio de Janeiro, to the recommendations of the Dietary Guidelines regaridng the service provision contract, dietary prescription and aspects of the food environment.

Methods

Design

This is an observational, cross-sectional, hospital-based study conducted between January and May of 2023.

Study context and size.

The study was conducted in a public pediatric hospital located in the municipality of Niterói, metropolitan region of Rio de Janeiro, State of Rio de Janeiro, Brazil. The hospital evaluated is a reference in pediatric care in the region, performing around 6 thousand emergency care, 2 thousand specialized consultations and an average of 180 hospitalizations each month (14).

Compliance with the recommendations of the Dietary Guidelines was assessed through local technical visits, divided into four modules: 1. assessment of current legislation and the contract for the provision of food and nutrition services implemented in the hospital; 2. assessment of the prescribed diets, the menu, the technical sheets and their comparison with the guidelines of the contract; 3. assessment of the infrastructure of the Food and Nutrition Unit and the cafeteria for preparing and distributing meals; 4. evaluation of the internal and external food environment with regard to the sale and advertising of food.

Variables

Module 1:

An analysis was carried out of the food and nutrition service provision contract implemented in the hospital and of the current legislation on food in pediatric hospitals, aiming to: (a) evaluate the guidelines for the preparation of children’s menus, as well as their structure, composition, frequency of food offering, characteristics of hospital diets and permitted and prohibited items; (b) evaluate the preparation, composition (essential and optional ingredients) and labeling of infant formulas; (c) evaluate the prescription, preparation, transportation, administration, clinical and laboratory control, labeling and packaging of enteral diets, and other stages of the process involving enteral nutritional therapy.

Table 1 presents the items analyzed in the evaluation of menus, infant formulas and enteral diets.

Table 1. List of items analyzed in the evaluation of distributed menus, infant formulas and enteral diets to the public treated at a public pediatric hospital in Niterói.

Item (absolute quantity)	ItemdDescription
Menus (14)
General guidelines (7)	- Preparation of monthly menus. - Technical data sheets for food preparations.^a - Planning for different menus on festive dates. - Fixing the menu in a visible place. - Menu changes with at least 24-hour notice. - Provision of sauces and seasonings to increase acceptability. - Planning for special foods for specific pathologies.
Structure (1)	- Basic composition of meals for children.
Composition and frequency (4)	- Level of food processing.^a - Food groups. - Frequency of food groups offered. - Nutritional composition.
Characteristics of hospital diets (2)	- Basic diets. - Restrictive diets.
Food items (2)	- Allowed. - Forbidden.^a
Infant formulas (16)
Definition (4)	- Infant formulas for infants. - Follow-up formulas for infants and toddlers. - Infant formulas intended for specific dietary needs. - Follow-on infant formulas for infants and toddlers designed for specific dietary needs.
Preparation (2)	- Label instructions. - Quantity according to the child’s weight and age.
Essential composition (3)	- Macronutrient recommendations. - Micronutrient recommendations. - Gluten free.
Optional ingredients (1)	- Specific rules for the use of taurine, nucleotides, docosahexaenoic acid, fructooligosaccharides, galactooligosaccharides and probiotics.
Labeling (5)	- Nutritional information for 100g or 100mL. - Optional ingredients with nutritional information clearly visible. - Absence of daily value percentage. - Presence of mandatory information on infant formulas intended for dietary therapy needs - Presence of warning phrases on infant formulas.
Dairy compound (1)	- Presence of warnings.
Enteral Diets (45)
Definition (3)	- Composition. - Isolated or combined nutrients. - Open or closed system.
General conditions (8)	- Indication. - Medical prescription. - Dietary prescription, preparation. - Conservation and storage. - Transportation. - Administration. - Clinical laboratory control. - Final evaluation.
Indication and prescription (3)	- Medical indication. - Diet therapy prescription. - Prior nutritional assessment.
Preparation and conservation (7)	- Assessment of dietary prescription. - Manipulation. - Quality control. - Conservation. - Certificate of analysis for raw materials and containers. - Labeling. - Sample reservation.
Transport and administration (3)	- Quality maintenance. - Transportation. - Administration.
Clinical and laboratory control (1)	- Clinical and laboratory control of the patient.
Nutritionist’s role (1)	- List of private assignments.
Good preparation practices (3)	- Diet preparation. - Acquisition of raw materials and packaging materials. - Acquisition of industrialized diets.
Specifications for formulas (4)	- Formula for enteral nutrition. - Standard formula for enteral nutrition. - Modified formula for enteral nutrition. - Module for enteral nutrition.
Labeling and packaging (12)	- Complete patient identification - Qualitative and quantitative composition of all components. - Total volume. - Rate of administration. - Access route. - Date and time of manipulation. - Expiration date. - Control sequence number. - Temperature conditions for conservation. - Name and Professional Board number of the person technically responsible for the process. - Absence of misleading information. - Specific labeling requirements for age-specific modified formulas.

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^aNot compliant.

Module 2:

A documentary analysis was conducted to assess all food products and processed foods purchased, in addition to culinary preparations cooked on site, and distributed to the public served by the hospital.

Module 3:

The following variables related to the infrastructure of the Food and Nutrition Unit and cafeteria were evaluated: documentation and records; standardized operating procedures; physical facilities; fire-fighting system; walls, floors, doors and windows; electrical installations, lighting and ventilation; changing rooms and toilets; sink for hand hygiene; garbage, grease traps and sewage; control of vectors and urban pests; water supply; equipment and utensils; hygiene of the physical spaces, facilities and utensils; hygiene of handlers; production - acquisition and receipt of raw materials; production - storage; production - food handling; production - distribution and consumption of food; quality control and transportation of food; worker and user satisfaction.

Module 4:

The assessment of the hospital’s food environment included an analysis of three types of services: cafeteria, self-service machines and informal street vendors present in the immediate surroundings of the location.

Characteristics of the cafeteria, such as physical infrastructure and equipment, type of drinks, food and preparations offered, prices and promotions, advertising, consumer information, and opening hours, were evaluated. Considering self-service machines, the supply, availability, quality, advertising and price of available food and drinks were evaluated. Street vendors around the hospital were assessed in terms of its structure, types and variety of food sold and advertising used.

Data Sources and Measurement

Module 1:

For the evaluation of the menu, infant formulas and enteral diets, the Dietary Guidelines for the Brazilian Population (2) and the Dietary Guidelines for Children Under 2 Years Old (1), referred to hereinafter as “national dietary guidelines”, were used, in addition to programs and standards of the Brazilian government and national regulatory agencies legislation (16-24).

Module 2:

The menus and preparations of all meals, the composition of the baby bottles prepared, the requests for food products orders, the labels of the processed foods used in food preparations or that were distributed to pediatric patients at the hospital and the meal planning maps of the Food and Nutrition Unit and of the prescribing nutritionists were analyzed.

Three random and non-consecutive days (two weekdays and one weekend day) were analyzed for the lunch and dinner menu, for the two available consistencies (soft and pasty). The hospital’s Food and Nutrition Unit did not have a menu plan for small meals (breakfast, afternoon tea, snack and supper), therefore, the food offered to patients on the day of the technical visit to the hospital were analyzed.

Module 3:

The data were collected through observation and analysis of the Food and Nutrition Unit and cafeteria guided by an instrument constructed and validated based on the dimensions of structure, processes and results, informed by the general legislation on food, scientific literature, and instruments already used by some Health Surveillance services (25).

The instrument used in data collection has a list of 227 items, of which 131 are considered essential (those that could critically influence the quality and safety of meals and the safety of workers during the production process), 89 necessary (when they can influence the quality and safety of meals and the safety of workers during the process to a less critical degree) and 7 recommended (when they can influence the quality and safety of workers’ meals to a non-critical degree during the process).

Module 4:

The cafeteria food environment was evaluated using an instrument developed specifically for the hospital area - “Hospital Food Environment Assessment Instrument,” which in a previous analysis showed good reliability in the context in which it was used (26). The instrument, in the form of a checklist, contains 8 blocks for evaluating the food environment, and for this analysis, only block D, intended for evaluating the hospital cafeteria, was used. The block contains 41 items that were checked based on observation of the environment evaluated.

To evaluate the self-service machines, a validated checklist-type instrument was used, which contains 3 blocks: identification of the evaluator, the establishment, the study location and the data collection; information about the self-service machine, such as location, food and/or drinks available, specific brand, payment methods and presence of advertising; and information about the food items available (25 options among food and drinks). (27-28)

Street vendors in the area surrounding the hospital were assessed using an instrument developed to assess street trading in the area surrounding Brazilian private schools (29). The instrument, in the form of a checklist, contains 129 items, divided into 3 sections, which include questions about general data on street food trade; sociodemographic data of street vendors; structure of the trade (cart, stall, and others); food and beverages sold, with details on the variety offered, size and price of portions, and sales strategies; advertising used for the food sold and whether the vendor has ever been prevented or prohibited from operating on the premises by the government, police or the population.

Statistical Methods

Module 1:

The information collected in the documents used in the hospital was assessed for compliance (compliant or non-compliant) with the standards and legislation used as a reference for these analyses, and the results were presented as absolute and relative frequencies.

Module 2:

The Score for Qualitative Assessment of Preparation (30) was used to classify each food item according to its degree of industrial processing and following the recommendations of national dietary guidelines (1.4). The evaluation of the preparations was based on a questionnaire consisting of ten questions that evaluated and scored, in addition to the industrial processing of the ingredient, the use of ingredients in nature as the main ingredientes and in greater quantity; the presence or absence of animal protein, or fish with less fat; the use of cereals and seeds in their whole form; the presence of sugar, brown sugar, honey or molasses; and the presence of fried foods by immersion in oil. To apply this tool, we used the Microsoft Excel spreadsheet provided by the authors of the method, which organized the preparations by group (salad, main course, side dish, garnish and dessert). The ingredients of each preparation and the information on the labels of each product used in the preparation were included in this spreadsheet. The score and classification of the preparations according to their score was automatically filled in after answering each question. Each food preparation was classified according to the Score for Qualitative Assessment of Preparation, namely: ≥11, high quality preparation; 6 to 10, intermediate quality; 0 to 5, low quality; ≤-1, very low quality (30).

Module 3:

The percentage of positive responses was used for all items evaluated in the hospital. The establishment is classified as good condition when it has 91% or more positive responses for essential items and 71% or more for necessary items and is classified as in satisfactory condition when it has 70% to 90% positive responses for essential items and 50% to 70% for necessary items (25).

Module 4:

The indicator used was the ratio between the availability of ultra-processed foods and culinary preparations containing these foods and in nature foods, minimally processed or processed and culinary preparations based on these foods to assess the availability of food from self-service machines and street vendors (31).

Results

Considering the reference documents and legislation assessed in module 1, the food and nutrition service provision contract implemented in the hospital was fully compliant (Table 1) regarding infant formulas and enteral diets. Regarding the menu, 16 items were evaluated and 3 (19%) were classified as non-compliant - absence of technical sheets for preparations, use of ultra-processed foods, and use of prohibited items (salt and sugar). Although the contract emphasizes that the patient’s diet must follow nutritional recommendations, there is no reference to the national dietary guidelines.

Most of the preparations analyzed were classified as high quality or intermediate quality (77%). All savory preparations, distributed at lunch and dinner, were classified as high quality (42%) according to the score. Preparations classified as intermediate quality (35%), low quality (12%) and very low quality (10%) were those that did not contain in nature food in their composition, and those that had added sugars, artificial sweeteners or ultra-processed foods (Table 2).

Table 2. Qualitative evaluation score of food products, processed foods and culinary preparations prepared and distributed to the public served in a pediatric hospital of the Brazilian public health services (SUS) in Niterói.

Preparation	Score
High quality
Potato dumplings with chicken	13
Assorted fruits (whole, cream or puree)	13
Assorted sauteed vegetables	13
Orange juice	13
Mixed vegetable puree	13
White rice	12
Red meat (steak or ground)	12
Mulatto beans	12
Chicken (grilled or shredded breast fillet)	12
Noodles	12
Bottle: water, whole cow’s milk powder (13%)	12
Banana jam	11
Bottle: whole cow’s milk, oats (5%), sugar (5%)	(11)
Oatmeal porridge (whole cow’s milk, oats and sugar)	11
Fruit juice (frozen fruit pulp, water and sugar)	11
Vegetable omelette	12
Grilled or shredded fish	12
Intermediate quality
Pudding	10
Whole milk with coffee and sugar	10
Bottle: whole cow’s milk, cornstarch (5%), sugar (5%)	10
Cornstarch porridge (whole cow’s milk, cornstarch and sugar)	10
Fruit smoothie (whole cow’s milk, fruit and sugar)	10
Fruit juice (frozen fruit pulp, water and artificial sweetener)	7
Whole milk with coffee and artificial sweetener	6
Whole milk with regular or diet chocolate	6
Bottle: whole cow’s milk, milk flour^a (5%)	6
Bottle: whole cow’s milk (75%), water, multigrain flour^a (5%), maltodextrin (5%)	6
Oatmeal porridge (whole cow’s milk, oats and artificial sweetener)	6
Milk flour porridge (whole cow’s milk and milk flour)^a	6
Cornstarch porridge (whole cow’s milk, cornstarch and sweetener)	6
Fruit smoothie (whole cow’s milk, fruit and artificial sweetener)	6
Low quality
Bottle: whole cow’s milk, multigrain flour^a (5%), sugar (5%)	4
Bottle: whole cow’s milk, rice flour^a (5%), sugar (5%)	4
Bottle: whole cow’s milk, multigrain flour^a (5%), sugar (5%)	4
Bottle: whole cow’s milk, rice flour^a (5%), sugar (5%)	4
French bread with Minas cheese	1
Very low quality
French bread with margarine	-5
French bread with cheese (“prato” cheese)	-5
Salty or sweet biscuit	-6
“Minissaia” pudding (pudding powder and gelatin powder)^a	-7

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^aUltra-processed powdered products.

Regarding module 2, the preparations did not have technical sheets, therefore, the quantities added of each ingredient varied according to the employee who prepared it. However, the quantity of ingredients is not part of the calculation of the Score for Qualitative Preparation Assessment, only information on the presence or absence of a certain ingredient.

Of the 227 questions evaluated in module 3, the percentage of positive responses for the essential, recommended and necessary items was 90%, 89% and 71%, respectively, thus showing satisfactory conditions in meeting the essential items, and good conditions in meeting the necessary items.

The nonconformities found are concentrated in the lack of temperature records, equipment calibration and microbiological analyses; presence of vectors; and inadequacies in physical areas (Table 3).

Table 3. Assessment of the infrastructure of the Food and Nutrition Unit and hospital cafeteria of a pediatric hospital in the public health network (SUS) of Niterói: items with negative responses and corresponding classification.

Item classification^a (relative frequency)	Items with negative response
Essential (5%)	- No urban pests in facilities. - Heated food carts for food distribution maintain a temperature of at least 65ºC. - The temperatures of perishable raw materials upon receipt were checked and recorded. - Storage allows ventilation, cleaning and, when necessary, sanitation of the location. - Effectiveness of heat treatment assessed by checking the temperature and time used and, when applicable, changes in texture and color in the central part of the food. - Reheated food reaches 74ºC inside or is subjected to a time and temperature range that guarantees its safety. - If the analysis results are unsatisfactory, what measures should be taken?
Necessary (10%)	- Has an architectural project approved by the Health Surveillance Agency. - Has equipment maintenance and calibration program. - Records of equipment maintenance and calibration. - Standard Operating Procedures for equipment calibration. - Changing rooms and toilets comply with general facilities requirements. - Changing rooms equipped with lockers that were not in good condition. - Thermal gloves are used to avoid direct contact with food. - When stored at room temperature, the physical capacity of the tanks is sufficient. - Elevators for meal transport (when applicable) are exclusive for this use.
Recommended (29%)	- The establishment measures and evaluates employee satisfaction. - There are incentives for professional training offered by the establishment to employees.

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^a We evaluated 227 items between January and May 2023, of which: 131 items were classified as essential, 89 necessary and 7 recommended. Essential items can have a critical impact on the quality and safety of meals and the safety of workers during the production process; necessary items can have a less critical impact on the quality and safety of meals and the safety of workers during the process; and recommended items can have a non-critical impact on the quality and safety of workers’ meals during the process.

A cafeteria and two self-service machines were found in module 4 assessments. In the surrounding area, there were two street vendors selling food and drinks.

The cafeteria has air conditioning and furniture for dining in. The daily menu is available to users and consists of four meals, with vegetables, cereals and legumes offered in the main meals, and coffee and bread in the small meals. No in nature fruit was identified on the menu evaluated.

However, self-service machines are installed in the main distribution points for food and drinks with free access to everyone in the hospital, with the predominant supply of ultra-processed foods, and even with advertising incentives for their consumption. Among the ultra-processed foods available for purchase, ready-to-eat ultra-processed beverages, chocolates, candies, and other treats, stuffed biscuits and packaged snacks were found. The same profile of food availability was found in street trading.

The results of the indicator ratio between the availability of ultra-processed foods and culinary preparations containing these foods and foods in nature, minimally processed or processed and culinary preparations based on these foods show that there is a predominance of availability of ultra-processed foods in self-service machines and street vendors. Street vendors offer 1.3 to 3.5 times more ultra-processed foods and culinary preparations containing these foods than in nature, minimally processed or processed and culinary preparations based on these foods. A self-service machine offers 10 ultra-processed foods and no in nature, minimally processed food or processed and culinary preparations based on these foods and the other provides 50% more ultra-processed foods.

Discussion

This study presented data on the evaluation of the food environment in a pediatric hospital located in the metropolitan region of Rio de Janeiro, Brazil. The results show the acquisition, distribution, advertising and sale of ultra-processed foods to children and young people served at the location, as well as to their guardians and workers at the location. It is also worth noting that the hospital’s service provision contract advises following nutritional recommendations but does not reference national dietary guidelines (1,2).

The analysis of the guidelines of the current contract and the management instruments used showed that they are mostly in line with national legislation and documents about food and nutrition. However, the supply and distribution of ultra-processed foods to users is visible, and when observing the analysis of the food environment, the advertising and sale of ultra-processed foods inside and around the hospital are also noted. Therefore, both the supply and the food made available in the environment go against the recommendations of dietary guidelines that advocate the supply of food in nature and minimally processed and advise avoiding ultra-processed foods.

The consumption of ultra-processed foods is related to the incidence of obesity and chronic non-communicable diseases in adults and children and young people (2). Thus, considering that the purpose of the hospital environment is, among others, the promotion, prevention, recovery and protection of health, the offer, sale and advertising of ultra-processed foods in this environment, even with a set of evidence that highlights their harm to health, distance the place from the intended objectives.

A narrative review, based on studies conducted in the USA and the United Kingdom, pointed to a diversity of foods available in stores inside hospitals (restaurants, cafeterias and self-service machines), but with a low availability of healthy foods. The study also points out that regulatory measures have a positive effect both on increasing the acquisition of healthy foods and on reducing unhealthy foods (32).

In Brazil, a study that aimed to characterize the food environment of the public hospital network, managed by the city government of Rio de Janeiro (n=24), concluded that the food environment of the hospitals studied does not promote healthy eating habits. A high availability of ultra-processed foods was found in the hospital environment, and advertising of these foods is frequent, encouraging the consumption of unhealthy foods (33). The results are in line with those presented here when we observe the foods sold inside the hospital.

The Informas initiative (International Network for Food and Obesity/non-communicable disease Research, Monitoring and Action Support) argues that environments organized and managed by public authorities should be governed by food policies that regulate what should or should not be offered. Also highlighted is the nutritional quality of food made available and/or sold in public spaces, which should be in line with the nutritional guidelines, standards or other guidelines established by the country (34).

It is also worth noting that measures such as the prohibition and restriction of the supply, marketing and advertising of ultra-processed foods have been recommended by different international organizations aiming at containing obesity, especially among children. In recent years, international governance organizations have recommended the protection of environments where children and adolescents are present, and in the context of food environments they highlight the need to build healthy food environments, especially in organizational environments (35-37).

In Brazil, some actions to regulate the availability, access, distribution, advertising and publicity of ultra-processed foods, based on scientific evidence and national dietary guidelines (1,2), have been proposed in recent years and could be adopted in order to establish consonance between what is recommended by the Ministry of Health and what is offered in health establishments that are part of the SUS. The Ministry of Health established guidelines for promoting adequate, healthy and sustainable nutrition, to be adopted in actions to promote health and quality of life at work and in environments that sell, produce or offer food within the scope of the Ministry (38), with no regulation as to what should be made available in institutions served by SUS. For children and young people, the National School Feeding Program provides for the prohibition of ultra-processed foods and the addition of sugars and artificial sweeteners in culinary preparations and drinks for children up to three years of age (39) in shcool meals, thus demonstrating the viability and importance of regulatory measures within public network systems.

To date, there are no studies that evaluate the food environment in pediatric hospitals. The unprecedented nature of the subject requires continuous discussion and the need for cooperation between different actors. In this sense, the results of the present study mobilized the researchers involved in the research team and a panel of judges composed of experts from different areas, which go beyond the health field and the governmental sphere, in the construction of a Technical Note, based on national dietary guidelines, which aims to guide the regulation of the hospital food environment (40).

The present study also has limitations. This is a sectional study in a hospital unit, which is susceptible to observation biases. It is also important to highlight that the assessment of the food environment in the surroundings may undergo changes, given that we analyzed informal street trading on the sidewalk of the health establishment, and its presence is susceptible to factors such as weather conditions and time of day. However, to minimize the risks of these biases, validated and standardized instruments as well as research protocols were used, and field researchers were trained. Furthermore, the food environment collection took place on a day without rain, during business hours.

The evaluation conducted demonstrated that the hospital’s food environment was generally satisfactory, in terms of compliance with legislation, infrastructure, quality of services provided, and food supplied, however, with the offer, sale and advertising of ultra-processed foods inside and around the site. We expect that this study can contribute to supporting the improvement of regulatory measures in institutional food environments, aiming at access to good quality, healthy and sustainable food for all users of these places.

Footnotes

Peer review administrator: Izabela Fulone (https://orcid.org/0000-0002-3211-6951)

Peer reviewers: Marilia Mastrocolla de Almeida Cardoso (https://orcid.org/0000-0002-6231-5425), Oswaldo Villa-Campos (https://orcid.org/0000-0003-1037-2249), Nicole Pischel (https://orcid.org/0000-0001-7034-7665)

Use of generative artificial intelligence: Assisted technology was not used in the preparation of the manuscript. All references cited in this study were verified in full text and each citation was checked to ensure the reliability and originality of the statements constructed with the aid of generative artificial intelligence (https://chatgpt.com/).

Data availability.

This study does not have a database. Additional information may be available on request from the authors.

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Adequação de um hospital pediátrico às recomendações dos guias alimentares brasileiros, Niterói, 2023

Resumo

Objetivo

Analisar a adequação de um hospital pediátrico, de um município de grande porte da região metropolitana do Rio de Janeiro, às recomendações dos guias alimentares no que tange ao contrato de prestação de serviço, prescrição dietética e aspectos do ambiente alimentar.

Métodos

Estudo observacional que analisou quatro dimensões do ambiente alimentar hospitalar e do seu entorno: legislação vigente e contrato de prestação de serviços de alimentação; dietas prescritas, cardápio elaborado e fichas técnicas das preparações; infraestrutura da Unidade de Alimentação e Nutrição; e a venda e propaganda de alimentos no ambiente alimentar interno e externo. Foram realizadas visitas técnicas para avaliação documental, análise de cardápios e observação direta, utilizando instrumentos previamente validados.

Resultados

O contrato de prestação de serviços estava totalmente conforme para fórmulas infantis e dietas enterais, e parcialmente conforme (81%) para o cardápio. A maioria das preparações analisadas foi classificada como de alta qualidade ou qualidade intermediária (77%). Na infraestrutura da Unidade de Alimentação e Nutrição, 90%, 89% e 71% das respostas foram positivas para itens imprescindíveis, recomendáveis e necessários, respectivamente. O ambiente alimentar do hospital se destacou pela oferta de alimentos in natura e minimamente processados. Contudo, havia uma grande variedade de alimentos ultraprocessados disponíveis em máquinas de autosserviço e com vendedores ambulantes.

Conclusão

Apesar de um ambiente alimentar satisfatório, identificou-se a presença e comercialização de alimentos ultraprocessados no hospital e seu entorno.

Palavras-chave: Ambiente, Alimento, Hospital, Pediatria, Estudo Observacional

Aspectos éticos

Esta pesquisa utilizou bancos de dados de domínio público e anonimizados.:

Introdução

A alimentação desempenha papel fundamental ao longo de todas as fases da vida, especialmente nos primeiros anos, e influencia diretamente o processo de crescimento e desenvolvimento, a formação de novos hábitos e a manutenção da saúde e a formação de capital humano de uma sociedade. A alimentação inadequada, e consequentemente a má nutrição, em suas diferentes expressões, desde desnutrição à obesidade, é um dos principais problemas da saúde pública atualmente (1-3).

O Brasil tem investido nas últimas décadas na implementação de políticas públicas de promoção, proteção e apoio à alimentação saudável para o público infanto-juvenil, entretanto, apesar dos avanços, o consumo de alimentos ultraprocessados segue crescendo nessa faixa etária. E esse aumento, está associado, dentre outras razões, à exposição precoce a esses alimentos, em detrimento do consumo de alimentos in natura ou minimamente processados (1,4). O consumo de alimentos ultraprocessados tem sido associado a diversos desfechos em saúde deste público, como excesso de peso, obesidade (4,5), comorbidades cardiometabólicas (6,7).

O ambiente alimentar é caracterizado pelo conjunto de condições físicas, econômicas, políticas e socioculturais que influenciam diretamente as escolhas alimentares e o estado nutricional de indivíduos, inclusive crianças e adolescentes (8,9).

Os hospitais, e seus respectivos locais de alimentação, são considerados ambientes alimentares organizacionais, e são alvo de políticas públicas e recomendações nacionais e internacionais para a promoção de hábitos alimentares adequados e saudáveis (10,11).

A atual Política Nacional de Alimentação e Nutrição brasileira tem entre suas diretrizes a criação e promoção de ambientes alimentares favoráveis à saúde nos quais indivíduos e comunidades possam exercer escolhas saudáveis, e prevê a implementação de ações que protejam os indivíduos de ambientes que fomentem escolhas e práticas pouco saudáveis, por meio de medidas regulatórias (12,13).

Considerando que o hospital, como instituição, atua como local de recuperação da saúde dos indivíduos e de incentivo a hábitos de vida saudáveis, e que é fundamental que suas práticas estejam consonâncias com as orientações preconizadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS), o objetivo deste estudo foi analisar a adequação de um hospital pediátrico, de um município de grande porte da região metropolitana do Rio de Janeiro, às recomendações dos guias alimentares no que tange ao contrato de prestação de serviço, prescrição dietética e aspectos do ambiente alimentar.

Métodos

Desenho

Trata-se de um estudo observacional, transversal, de base hospitalar, realizado entre os meses de janeiro e maio de 2023.

Contexto e tamanho do estudo

O estudo foi conduzido em um hospital público pediátrico localizado no município de Niterói, região metropolitana do Estado do Rio de Janeiro, Brasil. O hospital avaliado é referência em atendimentos de pediatria na região, realizando, mensalmente, cerca de 6 mil atendimentos na emergência, 2 mil consultas especializadas e uma média de 180 internações (14).

A adequação às recomendações dos guias alimentares foi avaliada por meio de visitas técnicas locais, dividida em quatro módulos: 1. avaliação da legislação vigente e do contrato de prestação de serviços de alimentação e nutrição implementado no hospital; 2. avaliação das dietas prescritas, do cardápio elaborado, das fichas técnicas e sua comparação com as diretrizes do contrato; 3. avaliação da infraestrutura da Unidade de Alimentação e Nutrição e do refeitório para confecção e distribuição das refeições; 4. avaliação do ambiente alimentar interno e externo no que tange a venda e propaganda de alimentos.

Variáveis

Módulo 1:

Foi realizada uma análise do contrato de prestação de serviços de alimentação e nutrição implementando no hospital e legislações vigentes sobre alimentação no âmbito dos hospitais pediátricos, visando: (a) avaliação das orientações para a elaboração de cardápios infantis, assim como a sua estrutura, composição, frequência de oferta de alimentos, características das dietas hospitalares e itens permitidos e proibidos; (b) avaliação do preparo, composição (essencial e de ingredientes opcionais) e rotulagem de fórmulas infantis; (c) avaliação da prescrição, preparo, transporte, administração, controle clínico e laboratorial, rotulagem e embalagem das dietas enterais, e demais etapas do processo que envolve a terapia nutricional enteral.

A Tabela 1 apresenta os itens que foram analisados na avaliação dos cardápios, fórmulas infantis e dietas enterais.

Tabela 1. Lista de itens analisados na avaliação dos cardápios, fórmulas infantis e dietas enterais distribuídos ao público atendido em um hospital pediátrico da rede pública de Niterói.

Item (quantidade absoluta)	Descrição dos itens
Cardápios (14)
Orientações gerais (7)	- Elaboração de cardápios mensais. - Fichas técnicas das preparações alimentícias.^a - Previsão de cardápios diferenciados para datas festivas. - Fixação do cardápio em local visível. - Alteração do cardápio com antecedência mínima de 24 horas. - Previsão de molhos e temperos para aumentar a aceitabilidade. - Previsão de gêneros alimentícios especiais para patologias.
Estrutura (1)	- Composição básica de refeições para crianças.
Composição e frequência (4)	- Nível de processamento dos alimentos.^a - Grupos alimentares. - Frequência de oferta dos grupos alimentares. - Composição nutricional.
Características das dietas hospitalares (2)	- Dietas básicas. - Dietas de restrição.
Itens alimentares (2)	- Permitidos. - Proibidos.^a
Fórmulas Infantis (16)
Definição (4)	- Fórmulas infantis para lactentes. - Fórmulas infantis de seguimento para lactentes e crianças de primeira infância. - Fórmulas infantis para lactentes destinadas a necessidades dietoterápicas específicas. - Fórmulas infantis de seguimento para lactentes e crianças de primeira infância destinadas a necessidades dietoterápicas específicas.
Preparo (2)	- Instruções do rótulo. - Quantidade de acordo com peso e idade da criança.
Composição essencial (3)	- Recomendações de macronutrientes. - Recomendações de micronutrientes. - Isenção de glúten.
Ingredientes opcionais (1)	- Regras específicas para utilização de taurina, nucleotídeos, ácido docosahexaenoico, frutooligossacarídeos, galactooligossacarídeos e probióticos.
Rotulagem (5)	- Informação nutricional para 100g ou 100mL. - Ingredientes opcionais com informação nutricional declarada. - Ausência de percentual de valor diário. - Presença de informações obrigatórias nas fórmulas infantis destinadas a necessidades dietoterápicas - Presença de frases de advertência nas fórmulas infantis.
Composto lácteo (1)	- Presença de frases de advertência.
Dietas Enterais (45)
Definição (3)	- Composição definida. - Nutrientes isolados ou combinados; - Sistema aberto ou fechado.
Condições gerais (8)	- Indicação. - Prescrição médica. - Prescrição dietética, preparação. - Conservação e armazenamento. - Transporte. - Administração. - Controle clínico laboratorial. - Avaliação final.
Indicação e prescrição (3)	- Indicação médica. - Prescrição dietoterápica. - Avaliação nutricional prévia.
Preparo e conservação (7)	- Avaliação da prescrição dietética. - Manipulação. - Controle de qualidade. - Conservação. - Certificado de análise para insumos e recipientes. - Rotulagem. - Reserva de amostras.
Transporte e administração (3)	- Manutenção da qualidade. - Transporte. - Administração.
Controle clínico e laboratorial (1)	- Controle clínico e laboratorial do paciente.
Atribuição do nutricionista (1)	- Lista de atribuições privativas.
Boas práticas de preparação (3)	- Preparação da dieta. - Aquisição de insumos e materiais de embalagem. - Aquisição de dietas industrializada.
Especificações para as fórmulas (4)	- Fórmula para nutrição enteral. - Fórmula padrão para nutrição enteral. - Fórmula modificada para nutrição enteral. - Módulo para nutrição enteral.
Rotulagem e embalagem (12)	- Identificação completa do paciente - Composição qualitativa e quantitativa de todos os componentes. - Volume total. - Velocidade de administração. - Via de acesso. - Data e hora da manipulação. - Prazo de validade. - Número sequencial de controle. - Condições de temperatura para conservação. - Nome e número no Conselho Profissional do respectivo responsável técnico pelo processo. - Ausência de informações falsas. - Requisitos de rotulagem específicos para fórmulas modificadas para idades específicas.

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^aNão conforme.

Módulo 2:

Foi realizada uma análise documental para avaliação de todos os gêneros alimentícios e alimentos industrializados adquiridos, além das preparações culinárias elaboradas no local, e distribuídos ao público atendido pelo hospital.

Módulo 3:

As seguintes variáveis relacionadas à infraestrutura da Unidade de Alimentação e Nutrição e refeitório foram avaliadas: documentação e registros; procedimentos operacionais padronizados; instalações físicas; sistema de combate a incêndio; paredes, pisos, portas e janelas; instalações elétricas, iluminação e ventilação; vestiários e sanitários; lavatório para higienização das mãos; lixo, caixas de gordura e esgoto; controle de vetores e pragas urbanas; abastecimento de água; equipamentos e utensílios; higiene do ambiente, das instalações e dos utensílios; higiene dos manipuladores; produção - aquisição e recebimento de matérias-primas; produção - armazenamento; produção - manipulação dos alimentos; produção - distribuição e consumo dos alimentos; controle de qualidade e transporte de alimentos; satisfação dos trabalhadores e usuários.

Módulo 4:

A avaliação do ambiente alimentar do hospital contou com a análise de três tipos de serviços: refeitório, máquinas de autosserviço e comércio ambulante informal presente no entorno imediato do local.

Características do refeitório como infraestrutura física e de equipamentos, tipo de bebidas, alimentos e preparações ofertados, preços praticados e promoções, propaganda, informação ao consumidor, e horário de funcionamento, foram avaliados. Considerando as máquinas de autosserviço foram avaliadas a oferta, a disponibilidade, a qualidade, a publicidade e o preço de alimentos e bebidas disponíveis. O comércio ambulante no entorno do hospital foi avaliado quanto a sua estrutura, tipos e variedade de alimentos comercializados e publicidade utilizada.

Fontes de Dados e Mensuração

Módulo 1:

Para a avaliação dos cardápios, fórmulas infantis e dietas enterais foram utilizados o Guia Alimentar para a População Brasileira (2) e o Guia Alimentar para Crianças Brasileiras Menores de 2 Anos (1), citados a partir daqui como “guias alimentares nacionais”, além de programas e normas do governo brasileiro e legislações de agências regulatórias nacionais (16-24).

Módulo 2:

Foram analisados os cardápios e preparações de todas as refeições, a composição das mamadeiras elaboradas, as solicitações de compras de gêneros alimentícios, os rótulos dos alimentos industrializados utilizados nas preparações alimentícias ou que foram distribuídos aos pacientes pediátricos do hospital e os mapas de planejamento de refeições da Unidade de Alimentação e Nutrição e dos nutricionistas prescritores.

Foram analisados três dias aleatórios e não consecutivos (dois dias de semana e um dia de final de semana) para o cardápio do almoço e jantar, para às duas consistências disponíveis (branda e pastosa). A Unidade de Alimentação e Nutrição do hospital não possuía planejamento de cardápio para as pequenas refeições (desjejum, colação, merenda e ceia), portanto, foram analisados os alimentos oferecidos aos pacientes no dia da visita técnica ao hospital.

Módulo 3:

Os dados foram coletados pela observação e análise da Unidade de Alimentação e Nutrição e refeitório guiadas por um instrumento construído e validado com base nas dimensões de estrutura, processos e resultados, fundamentados na legislação geral sobre alimentos, na literatura científica, e em instrumentos já utilizados por alguns serviços de Vigilância Sanitária (25).

O instrumento utilizado na coleta de dados possui uma lista de 227 itens, dentre os quais 131 são considerados imprescindíveis (aqueles que poderiam influir em grau crítico na qualidade e segurança das refeições e na segurança dos trabalhadores durante o processo de produção), 89 necessários (quando pode influir em grau menos crítico na qualidade e segurança das refeições e na segurança dos trabalhadores durante o processo) e 7 recomendáveis (quando pode influir em grau não crítico na qualidade e na segurança das refeições dos trabalhadores durante o processo).

Módulo 4:

O ambiente alimentar do refeitório foi avaliado utilizando um instrumento elaborado especificamente para a área hospitalar - “Instrumento de Avaliação do Ambiente Alimentar Hospitalar”, que em análise prévia apresentou boa confiabilidade no contexto em que foi aplicado (26). O instrumento, do tipo check-list, contém 8 blocos de avaliação do ambiente alimentar, e para esta análise, somente o bloco D, destinado à avaliação do refeitório hospitalar, foi utilizado. O bloco utilizado contém 41 itens que foram respondidos, baseados na observação do ambiente avaliado.

Para avaliação das máquinas de autosserviço foi utilizado um instrumento validado, do tipo check-list, que contém 3 blocos: identificação do avaliador, do estabelecimento, do local do estudo e da coleta de dados; informações sobre a máquina de autosserviço, como localização, alimentos e/ou bebidas presentes, marca específica, formas de pagamento e presença de propaganda; e informações sobre os itens alimentares disponíveis (25 opções dentre alimentos e bebidas). (27-28)

O comércio ambulante no entorno do hospital foi avaliado utilizando um instrumento elaborado para a avaliação do comércio ambulante no entorno de escolas particulares brasileiras (29). O instrumento, do tipo check-list, contém 129 itens, divididos em 3 seções, que compreendem questões sobre dados gerais do comércio ambulante de alimentos; dados sociodemográficos dos comerciantes de rua; estrutura do comércio (carrinho, barraca, e outros); alimentos e bebidas comercializados, com detalhes para a variedade ofertada, tamanho e preço das porções, e estratégias de venda; publicidade utilizada para os alimentos comercializados e se o mesmo já foi impedido ou proibido de atuar no local por parte do poder público, polícia ou pela população.

Métodos Estatísticos

Módulo 1:

As informações coletadas nos documentos utilizados no hospital foram avaliadas quanto à conformidade (conforme ou não conforme) em relação às normas e legislações utilizados como referência para estas análises, e seu resultado apresentado como frequência absoluta e relativa.

Módulo 2:

O Escore para Avaliação Qualitativa de Preparação (30) foi utilizado para classificar cada item alimentar de acordo com o seu grau de processamento industrial e seguindo as recomendações dos guias alimentares nacionais (1,4). A avaliação das preparações foi baseada no questionário composto por dez questões que avaliaram e pontuaram, além do processamento industrial do ingrediente, o uso de ingredientes in natura como principais e em maior quantidade; a presença ou ausência de proteína animal, ou peixe com menos gordura; o uso de cereais e sementes em sua forma integral; a presença de açúcar, rapadura, mel ou melado; e a presença de frituras por imersão em óleo. Para aplicação desta ferramenta, utilizou-se a planilha do Microsoft Excel disponibilizada pelas autoras do método que organizada as preparações por grupo (salada, prato principal, acompanhamento, guarnição e sobremesa). Os ingredientes de cada preparação e as informações dos rótulos de cada produto utilizado na preparação foram incluídos nesta planilha.

A pontuação e classificação das preparações de acordo com seu escore foi preenchida automaticamente após responder cada pergunta. Cada preparação alimentar foi classificada de acordo com o Escore para Avaliação Qualitativa de Preparação a saber: ≥11, preparação de alta qualidade; 6 a 10, qualidade intermediária; 0 a 5, baixa qualidade; ≤-1, muito baixa qualidade (30).

Módulo 3:

Foi utilizado o percentual de respostas positivas para todos os itens avaliados no hospital. O estabelecimento é classificado em boas condições quando possui 91% ou mais de respostas positivas para os itens imprescindíveis e 71% ou mais para os itens necessários, e é classificado em condições satisfatórias quando possui 70% a 90% de respostas positivas para os itens imprescindíveis e 50% a 70% para os itens necessários (25).

Módulo 4:

Foi utilizado o indicador razão entre a disponibilidade de alimentos ultraprocessados e preparações culinárias contendo estes alimentos e alimentos in natura, minimamente processados ou processados e preparações culinárias baseadas nestes alimentos para avaliação da disponibilidade de alimentos das máquinas de autosserviço e do comércio ambulante (31).

Resultados

Considerando os documentos e legislações de referência avaliados no módulo 1, o contrato de prestação de serviços de alimentação e nutrição implementado no hospital estava totalmente conforme (Tabela 1) no que se refere às fórmulas infantis e dietas enterais. No que se refere ao cardápio, 16 itens foram avaliados e 3 (19%) foram classificados como não conforme - ausência de fichas técnicas das preparações, utilização de alimentos ultraprocessados, e utilização de itens proibidos (sal e açúcar). Apesar do contrato enfatizar que a dieta do paciente deve seguir as recomendações nutricionais, não há referência aos guias alimentares nacionais.

A maioria das preparações analisadas foi classificada como de alta qualidade ou qualidade intermediária (77%). Todas as preparações salgadas, distribuídas no almoço e jantar, foram classificadas como de alta qualidade (42%) segundo o escore. As preparações classificadas como de qualidade intermediária (35%), baixa qualidade (12%) e muito baixa qualidade (10%) foram aquelas que não possuíam alimentos in natura em sua composição, e aquelas que eram adicionadas de açúcares, adoçantes artificiais ou alimentos ultraprocessados (Tabela 2).

Tabela 2. Escore para avaliação qualitativa dos gêneros alimentícios, alimentos industrializados e preparações culinárias elaboradas e distribuídos ao público atendido em um hospital pediátrico da rede pública de Niterói.

Preparação	Escore
Alta qualidade
Bolo de batata com frango	13
Frutas variadas (inteira, creme ou papa)	13
Legumes variados tipo sauté	13
Suco de laranja	13
Purê de legumes variados	13
Arroz branco	12
Carne vermelha (bife ou moída)	12
Feijão mulatinho	12
Frango (filé de peito grelhado ou desfiado)	12
Macarrão	12
Mamadeira: água, leite de vaca integral em pó (13%)	12
Doce de banana	11
Mamadeira: leite de vaca integral, aveia (5%), açúcar (5%)	11
Mingau de aveia (leite de vaca integral, aveia e açúcar)	11
Suco de fruta (polpa de fruta congelada, água e açúcar)	11
Omelete de legumes	12
Peixe grelhado ou desfiado	12
Qualidade intermediária
Doce manjar	10
Leite integral com café e açúcar	10
Mamadeira: leite de vaca integral, amido de milho (5%), açúcar (5%)	10
Mingau de maisena (leite de vaca integral, amido de milho e açúcar)	10
Vitamina de fruta (leite de vaca integral, fruta e açúcar)	10
Suco de fruta (polpa de fruta congelada, água e adoçante artificial)	7
Leite integral com café e adoçante artificial	6
Leite integral com achocolatado normal ou diet	6
Mamadeira: leite de vaca integral, farinha láctea^a (5%)	6
Mamadeira: leite de vaca integral (75%), água, farinha multicereais^a (5%), maltodextrina (5%)	6
Mingau de aveia (leite de vaca integral, aveia e adoçante artificial)	6
Mingau de farinha láctea (leite de vaca integral e farinha láctea^a)	6
Mingau de maisena (leite de vaca integral, amido de milho e adoçante)	6
Vitamina de fruta (leite de vaca integral, fruta e adoçante artificial)	6
Baixa qualidade
Mamadeira: leite de vaca integral, farinha multicereais^a (5%), açúcar (5%)	4
Mamadeira: leite de vaca integral, farinha de arroz^a (5%), açúcar (5%)	4
Mamadeira: leite de vaca integral, farinha multicereais^a (5%), açúcar (5%)	4
Mamadeira: leite de vaca integral, farinha de arroz^a (5%), açúcar (5%)	4
Pão (francês ou careca) com queijo minas	1
Muito baixa qualidade
Pão (francês ou careca) com margarina	-5
Pão (francês ou careca) com queijo prato	-5
Biscoito salgado ou doce	-6
Doce “mini-saia” (pudim em pó e gelatina em pó)^a	-7

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^aProdutos ultraprocessados em pó.

Com relação ao módulo 2, as preparações não possuíam fichas técnicas, portanto, as quantidades adicionadas de cada ingrediente variavam de acordo com o funcionário que elaborava a preparação. Contudo, a quantidade dos ingredientes não faz parte do cálculo do Escore para Avaliação Qualitativa de Preparação, e somente a informação da presença ou ausência de determinado ingrediente.

Das 227 questões avaliadas no módulo 3, o percentual de respostas positivas para os itens imprescindíveis, recomendáveis e necessários foi de 90%, 89% e 71%, respectivamente, apresentando, assim, condições satisfatórias no atendimento dos itens imprescindíveis, e boas condições no atendimento dos itens necessários.

As inconformidades encontradas estão concentradas na ausência de registros de temperatura, calibração de equipamentos e análises microbiológicas; presença de vetores; e inadequações em áreas físicas (Tabela 3).

Tabela 3. Avaliação da infraestrutura da Unidade de Alimentação e Nutrição e refeitório hospitalar de um hospital pediátrico da rede pública de Niterói: itens com respostas negativas e classificação correspondente.

Classificação do item^a (frequência relativa)	Itens com resposta negativa
Imprescindível (5%)	- Local livre de pragas urbanas. - Carros térmicos de distribuição mantêm a temperatura de no mínimo 65ºC. - Verificadas e registradas as temperaturas das matérias-primas perecíveis no ato do recebimento. - Armazenamento permite a ventilação, limpeza e quando for o caso higienização do local. - Eficácia do tratamento térmico avaliada pela verificação da temperatura e do tempo utilizados e, quando aplicável, pelas mudanças na textura e cor na parte central do alimento. - Alimentos em reaquecimento atingem 74ºC em seu interior ou são submetidos a faixa de tempo x temperatura que garanta sua segurança. - No caso de resultados das análises serem insatisfatórias, quais as medidas tomadas.
Necessário (10%)	- Possui Projeto arquitetônico aprovado pela Vigilância Sanitária. - Possui Programa de manutenção e calibração de equipamentos. - Registro de manutenção e calibração de equipamentos. - Procedimentos Operacionais Padronizados para calibração de equipamentos. - Vestiários e Sanitários respeitam as exigências de instalações gerais. - Vestiários dotados de armários que não apresentaram bom estado de conservação. - As luvas térmicas são usadas de forma a evitar o contato direto com os alimentos. - No armazenamento à temperatura ambiente a capacidade física dos depósitos é suficiente. - Elevadores para transporte da refeição (quando for o caso) são de uso exclusivo.
Recomendável (29%)	- O estabelecimento mede e avalia a satisfação dos trabalhadores. - Existem incentivos à formação dos profissionais oferecidos pelo estabelecimento aos funcionários.

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^aForam avaliados 227 itens, entre janeiro e maio de 2023, sendo: 131 itens classificados como imprescindíveis, 89 necessários e 7 recomendáveis. Os itens imprescindíveis podem influir em grau crítico na qualidade e segurança das refeições e na segurança dos trabalhadores durante o processo de produção; os itens necessários podem influir em grau menos crítico na qualidade e segurança das refeições e na segurança dos trabalhadores durante o processo; e o itens recomendáveis podem influir em grau não crítico na qualidade e na segurança das refeições dos trabalhadores durante o processo.

Foram encontrados um refeitório e duas máquinas de autosserviço nas avaliações do módulo 4. No entorno, estavam presentes dois vendedores ambulantes de alimentos e bebidas.

O refeitório possui climatização e mobiliário para a realização das refeições no local, o cardápio diário é divulgado aos usuários e é composto por 4 refeições, com a oferta de hortaliças, cereais e leguminosas nas grandes refeições, e de café e pães nas pequenas refeições. Não foi identificada a oferta de frutas in natura no cardápio avaliado.

No entanto, as máquinas de autosserviço são os principais pontos de distribuição de alimentos e bebidas disponíveis para livre acesso a todos presentes no hospital, com a oferta de alimentos ultraprocessados predominante, e ainda com incentivos publicitários ao consumo dos mesmos. Dentre os alimentos ultraprocessados disponíveis para aquisição foram encontradas bebidas ultraprocessadas prontas para o consumo, chocolates, balas, e outras guloseimas, biscoitos recheados e salgadinhos de pacote. O mesmo perfil de disponibilidade de alimentos foi encontrado no comércio ambulante.

Os resultados do indicador razão entre a disponibilidade de alimentos ultraprocessados e preparações culinárias contendo estes alimentos e alimentos in natura, minimamente processados ou processados e preparações culinárias baseadas nestes alimentos evidenciam que há predominância de disponibilidade de alimentos ultraporcessados nas máquinas de autosserviço e nos ambulantes. Os ambulantes disponibilizam de 1,3 a 3,5 vezes mais alimentos ultraprocessados e preparações culinárias contendo estes alimentos do que alimentos in natura, minimamente processados ou processados e preparações culinárias baseadas nestes alimentos. Uma máquina de autosserviço disponibiliza 10 alimentos ultraporcessados e nenhum alimento in natura, minimamente processados ou processados e preparações culinárias baseadas nestes alimentos e a outra disponibiliza 50% mais alimentos ultraporcessados.

Discussão

Este estudo apresentou dados sobre a avaliação do ambiente alimentar de um hospital pediátrico localizado na região metropolitana do Rio de Janeiro. Os resultados evidenciam a aquisição, distribuição, publicidade e venda de alimentos ultraprocessados para o público infanto-juvenil atendidos no local, assim como para seus responsáveis e trabalhadores do local. Destaca-se também que o contrato de prestação de serviços do hospital orienta seguir as recomendações nutricionais, mas não referência os guias alimentares nacionais (1,2).

Ao analisar as diretrizes do contrato vigente e os instrumentos gerenciais utilizados, nota-se adequação, em sua maioria, às legislações e documentos nacionais da área de alimentação e nutrição. Porém, visualiza-se a oferta e distribuição de alimentos ultraprocessados para os usuários, e ao observar a análise do ambiente alimentar, nota-se também a publicidade e venda de alimentos ultraprocessados no interior e no entorno do hospital. Dessa forma, tanto a oferta quanto os alimentos disponibilizados no ambiente vão contra as recomendações dos guias alimentares que preconizam a oferta de alimentos in natura e minimamente processados e orientam evitar os alimentos ultraprocessados.

O consumo de alimentos ultraprocessados está relacionado com a incidência de obesidade e doenças crônicas não transmissíveis em adultos e no público infanto-juvenil (2). Assim, considerando que o ambiente hospitalar tem como finalidade, dentre outras, a promoção, prevenção, recuperação e proteção à saúde, a oferta, venda e publicidade de alimentos ultraprocessados neste ambiente, mesmo havendo um conjunto de evidências que destacam seus malefícios à saúde, afasta o local dos seus objetivos.

Uma revisão narrativa, a partir de estudos realizados nos EUA e no Reino Unido, apontou para uma diversidade de alimentos disponíveis nos comércios dentro dos hospitais (restaurantes, lanchonetes e máquinas de autosserviços), mas com uma baixa disponibilidade de alimentos saudáveis. O estudo aponta ainda que medidas regulatórias têm um efeito positivo tanto no aumento da aquisição de alimentos saudáveis quanto na redução de alimentos não saudáveis (32).

No Brasil, um estudo que objetivou caracterizar o ambiente alimentar da rede de hospitais públicos, geridos pela prefeitura da cidade do Rio de Janeiro (n=24), concluiu que o ambiente alimentar dos hospitais estudados não são promotores de hábitos alimentares saudáveis. Foi encontrada uma alta disponibilidade de alimentos ultraprocessados no ambiente hospitalar, e que a publicidade desses alimentos é frequente, estimulando o consumo de alimentos não saudáveis (33). Os resultados dialogam com os aqui apresentados ao observarmos os alimentos comercializados no interior do hospital.

A iniciativa INFORMAS (International Network for Food and Obesity/non-communicable disease Research, Monitoring and Action Support) defende que os ambientes organizados e geridos pelo poder público deveriam ser regidos por políticas alimentares que regulem o que deve ou não ser ofertado. Destaca ainda que a qualidade nutricional dos alimentos disponibilizados e/ou comercializados em espaços públicos deveriam estar em consonância com as diretrizes, normas ou orientações nutricionais estabelecidas pelo país (34).

Ressalta-se ainda, que medidas como a proibição e restrição da oferta, comercialização e publicidade de alimentos ultraprocessados têm sido recomendadas por diferentes organismos internacionais no que tange a contenção da obesidade, especialmente do público infantil. Nos últimos anos, organizações de governança internacional têm recomendado a proteção dos ambientes onde crianças e adolescentes estão inseridos, e no contexto dos ambientes alimentares destacam a necessidade da construção de ambientes alimentares saudáveis, especialmente os ambientes organizacionais (35-37).

No Brasil, algumas ações de regulamentação da disponibilidade, acesso, distribuição, propaganda e publicidade de alimentos ultraprocessados, baseadas em evidências científicas e nos guias alimentares nacionais (1,2), foram propostas nos últimos anos e poderiam ser adotadas no sentido de estabelecer uma consonância entre o que é preconizado pelo Ministério da Saúde e o que é ofertado nos estabelecimentos de saúde que fazem parte do SUS. O Ministério da Saúde instituiu diretrizes de promoção da alimentação adequada, saudável e sustentável a serem adotadas nas ações de promoção da saúde e qualidade de vida no trabalho e em ambientes que comercializam, produzem ou ofertam alimentação no âmbito do Ministério (38), não regulando também o que deveria ser disponibilizado nos estabelecimentos da rede do SUS. Para o público infanto-juvenil, o Programa Nacional de Alimentação Escolar prevê a proibição, na alimentação escolar, da oferta de alimentos ultraprocessados e da adição de açúcares e adoçantes artificiais nas preparações culinárias e bebidas para as crianças de até três anos de idade (39), mostrando assim a viabilidade e importância de medidas regulatórias dentro de sistemas da rede pública.

Até o presente momento, não há estudos que avaliem o ambiente alimentar de hospitais pediátricos. O ineditismo do assunto requer discussão contínua e a necessidade de cooperação entre diversos atores. Nesse sentido, os resultados do presente estudo mobilizaram os pesquisadores envolvidos na equipe de pesquisa e um painel de juízes composto por especialistas de diferentes áreas, que extrapolam o campo da saúde e a esfera governamental, na construção de uma Nota Técnica, baseada nos guias alimentares nacionais, que pretende orientar a regulamentação do ambiente alimentar hospitalar (40).

O presente estudo também apresenta limitações. Trata-se de um estudo seccional em uma unidade hospitalar, que está suscetível aos possíveis vieses de observação. Também é preciso destacar que a avaliação do ambiente alimentar no entorno pode sofrer uma alteração, dado que foi analisado o comércio ambulante informal na calçada do estabelecimento de saúde, e que a presença do mesmo é suscetível a fatores como condições de tempo e horário. No entanto, para minimizar os riscos desses vieses foram utilizados instrumentos validados e padronizados, protocolos de pesquisa e os pesquisadores de campo foram treinados, bem como a coleta de ambiente alimentar aconteceu em um dia sem chuva, em horário comercial.

A avaliação realizada demonstrou que o ambiente alimentar do hospital, em geral, foi satisfatório, no que tange ao cumprimento das legislações, infraestrutura, qualidade dos serviços prestados e alimentação fornecida, porém, com a oferta, venda e publicidade de alimentos ultraprocessados no interior e no entorno do local. Espera-se que esse estudo contribua para subsidiar o aperfeiçoamento de medidas regulatórias em ambientes alimentares institucionais, visando o acesso a uma alimentação de boa qualidade, saudável e sustentável a todos os usuários desses locais.

Footnotes

Gestora de pareceristas: Izabela Fulone (https://orcid.org/0000-0002-3211-6951)

Pareceristas: Marilia Mastrocolla de Almeida Cardoso (https://orcid.org/0000-0002-6231-5425), Oswaldo Villa-Campos (https://orcid.org/0000-0003-1037-2249), Nicole Pischel (https://orcid.org/0000-0001-7034-7665)

Uso de inteligência artificial generativa: Não foram utilizadas tecnologias assistidas por inteligência artificial na elaboração do manuscrito. Todas as referências citadas neste estudo foram verificadas em texto completo e cada citação foi conferida para assegurar a confiabilidade e originalidade das afirmações construídas com auxílio de inteligência artificial generativa (https://chatgpt.com/).

Disponibilidade de dados.

O estudo apresentado não dispõe de um banco de dados. Informações adicionais estão disponíveis mediante solicitação aos autores.

Associated Data

This section collects any data citations, data availability statements, or supplementary materials included in this article.

Data Availability Statement

This study does not have a database. Additional information may be available on request from the authors.

O estudo apresentado não dispõe de um banco de dados. Informações adicionais estão disponíveis mediante solicitação aos autores.

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PERMALINK

Adaptation of a pediatric hospital to the recommendations of the Brazilian Dietary Guidelines, Niterói, 2023

Adaptación de un hospital pediátrico a las recomendaciones de las guías alimentarias brasileñas, Niterói, 2023

Amine Farias Costa

Letícia Ferreira Tavares

Paulo Cesar Pereira de Castro Junior

Raphael Barreto da Conceição Barbosa

Olivia Souza Honório

Ana Carolina Rocha Oliveira

Letícia de Oliveira Cardoso

Roles

Abstract

Objective

Methods

Results

Conclusion

Resumen

Objetivo

Métodos

Resultados

Conclusión

Ethical aspects

Introduction

Methods

Design

Study context and size.

Variables

Module 1:

Table 1. List of items analyzed in the evaluation of distributed menus, infant formulas and enteral diets to the public treated at a public pediatric hospital in Niterói.

Module 2:

Module 3:

Module 4:

Data Sources and Measurement

Module 1:

Module 2:

Module 3:

Module 4:

Statistical Methods

Module 1:

Module 2:

Module 3:

Module 4:

Results

Table 2. Qualitative evaluation score of food products, processed foods and culinary preparations prepared and distributed to the public served in a pediatric hospital of the Brazilian public health services (SUS) in Niterói.

Table 3. Assessment of the infrastructure of the Food and Nutrition Unit and hospital cafeteria of a pediatric hospital in the public health network (SUS) of Niterói: items with negative responses and corresponding classification.

Discussion

Footnotes

Data availability.

References

Adequação de um hospital pediátrico às recomendações dos guias alimentares brasileiros, Niterói, 2023

Amine Farias Costa

Letícia Ferreira Tavares

Paulo Cesar Pereira de Castro Junior

Raphael Barreto da Conceição Barbosa

Olivia Souza Honório

Ana Carolina Rocha Oliveira

Letícia de Oliveira Cardoso

Roles

Resumo

Objetivo

Métodos

Resultados

Conclusão

Aspectos éticos

Introdução

Métodos

Desenho

Contexto e tamanho do estudo

Variáveis

Módulo 1:

Tabela 1. Lista de itens analisados na avaliação dos cardápios, fórmulas infantis e dietas enterais distribuídos ao público atendido em um hospital pediátrico da rede pública de Niterói.

Módulo 2:

Módulo 3:

Módulo 4:

Fontes de Dados e Mensuração

Módulo 1:

Módulo 2:

Módulo 3:

Módulo 4:

Métodos Estatísticos