Abstract
目的
探讨儿童原发于颈部的神经母细胞瘤的临床特点、诊断、治疗、病理分型以及预后。
方法
回顾性分析2015年4月-2022年4月上海市儿童医院耳鼻咽喉头颈外科收治的11例原发于颈部神经母细胞瘤患儿的临床资料，分析其临床表现、影像学表现、病理类型、治疗方法及预后等特点，并结合文献进行讨论。
结果
11例患儿中男3例，女8例，年龄28 d~7岁4个月，中位年龄24个月。肿块位于颈动脉鞘区4例，颈侧肌间隙4例，咽旁咽后间隙3例。临床表现以无痛性颈部肿块、喉喘鸣为主。其中颈部原发瘤灶伴颈部淋巴结转移3例，伴骨髓转移1例。病理为神经母细胞瘤8例，节细胞神经母细胞瘤3例。本组患儿中7例采用手术联合化疗，2例采用手术联合放化疗，2例单采用手术治疗。所有病例中7例采用颈侧径路肿物切除术，3例采用经口径路肿物切除术，1例首次手术采用经口径路，再次手术时采用颈侧径路。患儿均完成所有治疗，中位随访时间34个月(6~79个月)，随访中9例患儿获得完全缓解，2例患儿获得部分缓解，无疾病进展者。
结论
儿童原发于颈部的神经母细胞瘤起病年龄较小，多以颈部肿物起病，具有高度异质性，内镜辅助经口内入路咽旁间隙肿瘤切除与外径路相比，具有周围组织损伤小、颜面部无瘢痕的优点，为临床提供了一种新的治疗手段。儿童神经母细胞瘤要做到定期随访，形成专病管理，全程精细化管理，以提升患儿的生存质量。
Keywords: 颈部, 神经母细胞瘤, 节细胞神经母细胞瘤, 咽旁咽后间隙, 颈鞘, 儿童,
Abstract
Objective
To explore the clinical manifestations, diagnosis, treatment, pathological types and prognosis of primary cervical neuroblastoma in children.
Methods
The clinical data of 11 children with primary cervical neuroblastoma admitted to the Department of Otolaryngology and Head and Neck Surgery at Shanghai Children's Hospital from April 2015 to April 2022 were retrospectively analyzed. The clinical characteristics, imaging findings, pathological types, treatment methods, and outcomes of these 11 patients were examined in conjunction with a review of the literature.
Results
The cohort of 11 neuroblastoma patients ranged in age from 28 days to 88 months (median age: 24 months), including 3 males and 8 females. Among the 11 patients, 4 had tumors located in the carotid sheath area, 4 in the cervical space, and 3 in the parapharyngeal and retropharyngeal spaces. The clinical manifestations primarily included painless cervical masses and laryngeal stridor. There were 3 cases of primary cervical tumors with cervical lymph node metastasis and 1 case with bone marrow metastasis. Pathological findings revealed neuroblastoma in 8 cases and ganglionic neuroblastoma in 3 cases. In this group, 7 patients underwent surgery combined with chemotherapy, 2 patients received surgery combined with chemoradiotherapy, and 2 patients underwent surgery alone. Surgical resection was performed via a cervical approach in 7 cases, while 3 cases were treated using a transoral endoscopic approach. Additionally, one patient underwent a transoral endoscopic approach initially and a cervical approach subsequently. All patients completed their treatment and were followed up regularly, with follow-up durations ranging from 6 to 79 months (median: 34 months). Nine patients achieved complete remission, 2 patients achieved partial remission, and none experienced disease progression.
Conclusion
Primary cervical neuroblastoma exhibits a high degree of heterogeneity and presents at a younger age, primarily with cervical masses. Compared to external approaches, endoscopy-assisted transoral resection of parapharyngeal tumors offers advantages such as reduced damage to surrounding tissue and no visible neck scars, providing a new method for clinical treatment. Regular follow-up is essential for children with neuroblastoma, along with the establishment of specific disease management protocols and comprehensive care to improve survival quality.
Keywords: neck, neuroblastoma, ganglionic neuroblastoma, parapharyngeal space, retropharyngeal space, carotid sheath, children
神经母细胞瘤(neuroblastoma)是儿童最常见的胚胎性恶性肿瘤，也是婴幼儿中最常见的颅外实体瘤[1]。占儿童恶性肿瘤的8%~10%，年发病率为0.3~5.5/10万[2]，在颈部发现的神经母细胞瘤有70%为转移灶，原发灶位于颈部者相对少见(3%~5%)[3]，原发于颈部的神经母细胞瘤通常发生在颈交感神经节[4]。本研究对我院耳鼻咽喉头颈外科收治的11例原发于颈部的神经母细胞瘤患儿的临床特点、诊断、治疗方法及预后进行了详细分析与探讨，以提高临床医师对原发于颈部神经母细胞瘤的诊疗能力。
1. 资料与方法
1.1. 临床资料
将2015年4月—2022年4月我科收治的11例原发于颈部的神经母细胞瘤患儿作为研究对象，搜集临床资料，其中男3例，女8例；年龄28 d~7岁4个月，中位年龄为24个月。其中6例患儿年龄均小于24个月，见表 1。
表 1.
儿童原发于颈部神经母细胞瘤患儿的临床资料
| 例序 | 性别 | 年龄/月 | 肿块部位 | 肿块大小/cm | 病理特点 | 主诉 |
| 1 | 男 | 1 | 右侧颈部肌间隙 | 2.2×2.8×3.6 | 神经母细胞瘤(差分化) | 出生后呼吸困难，加重5 d |
| 2 | 女 | 3 | 右侧咽后壁 | 2.0×2.0×2.4 | 神经母细胞瘤(差分化) | 喉喘鸣半个月 |
| 3 | 男 | 10 | 左侧咽旁间隙 | 2.5×3.0×3.4 | 神经母细胞瘤(分化型) | 睡眠打鼾伴喘憋2个月 |
| 4 | 女 | 12 | 右侧颈动脉鞘区 | 4.4×2.5×4.2 | 神经母细胞瘤(分化型) | 发现右侧颈部肿块半个月 |
| 5 | 女 | 17 | 左侧颈部肌间隙 | 3.1×4.3×6.1 | 神经母细胞瘤(差分化) | 发现左侧颈部肿块2个月 |
| 6 | 女 | 24 | 右侧胸锁乳突肌内侧 | 6.8×5.7×4.9 | 神经母细胞瘤(分化型) | 发现右侧颈部肿块1年 |
| 7 | 女 | 45 | 右侧颈动脉鞘区 | 4.6×3.3×3.9 | 神经母细胞瘤(分化型) | 发现右侧颈部肿块3个月 |
| 8 | 女 | 48 | 左侧颈动脉鞘区 | 3.0×3.3×4.7 | 节细胞神经母细胞瘤(混合型) | 发现左侧颈部肿块3周 |
| 9 | 女 | 60 | 左侧颈部肌间隙 | 7.0×8.3×4.7 | 神经母细胞瘤(分化型) | 发现左侧颈部肿块半年 |
| 10 | 男 | 76 | 左侧颈动脉鞘区 | 3.0×1.8×3.9 | 节细胞神经母细胞瘤(混合型) | 发现左侧颈部肿块半个月 |
| 11 | 女 | 88 | 右侧咽旁间隙 | 3.0×6.0×7.2 | 节细胞神经母细胞瘤(结节型) | 发现右侧颈部肿块1年 |
1.2. 纳入与排除标准
纳入标准为经术后病理明确诊断的原发于颈部神经母细胞瘤病例。本研究已通过医学伦理委员会批准(No：2022R082-E01)，并且所有患儿家属均已签署知情同意书。诊断标准：诊断金标准为活检标本的组织学检查；或满足以下3条中2条即可临床诊断[5]。①病理发现特征性神经母细胞；②临床特点具备神经母细胞瘤好发部位、典型影像学表现的依据；③儿茶酚胺代谢产物异常增高。
1.3. 治疗前分期分组
根据儿童神经母细胞瘤诊疗专家共识[6-7]对本组11例原发于颈部的患儿进行治疗前分期分组，结果见表 2。临床常采用国际神经母细胞瘤分期系统(international neuroblastoma staging system，INSS)进行肿瘤分期[8]。国际神经母细胞瘤协作组基于影像学危险因子(image-defined risk factors，IDRFs)，提出了(international neuroblastoma risk group，INRG)分期，并按照儿童肿瘤协作组(children's oncology group，COG)标准进行了危险度分组[9-10]。
表 2.
本组患儿的国际神经母细胞瘤病理学分类(INPC)
| 例序 | 形态学分类 | 预后分类 | INSS分期 | INRG分期 | 危险度分层(COG) |
| 注：原发于颈部的神经母细胞瘤影像学危险因子(IDRFs)：肿瘤包绕颈动脉和(或)颈内静脉；肿瘤压迫气管；肿瘤延伸到颅底或胸腔(病例5同时累及颈部与胸腔)。 | |||||
| 1 | 神经母细胞瘤(差分化) | 良好型 | Ⅰ | L2 | 低危组 |
| 2 | 神经母细胞瘤(差分化) | 良好型 | Ⅰ | L2 | 低危组 |
| 3 | 神经母细胞瘤(分化型) | 良好型 | Ⅰ | L1 | 极低危组 |
| 4 | 神经母细胞瘤(分化型) | 良好型 | Ⅲ | L2 | 中危组 |
| 5 | 神经母细胞瘤(差分化) | 良好型 | Ⅳ | MS | 中危组 |
| 6 | 神经母细胞瘤(分化型) | 良好型 | ⅡA | L2 | 低危组 |
| 7 | 神经母细胞瘤(分化型) | 良好型 | ⅡB | L2 | 低危组 |
| 8 | 节细胞神经母细胞瘤(混合型) | 良好型 | ⅡA | L2 | 极低危组 |
| 9 | 神经母细胞瘤(分化型) | 不良型 | Ⅲ | L2 | 高危组 |
| 10 | 节细胞神经母细胞瘤(混合型) | 良好型 | ⅡA | L2 | 极低危组 |
| 11 | 节细胞神经母细胞瘤(结节型) | 不良型 | Ⅲ | L2 | 中危组 |
1.4. 疗效评估标准
按神经母细胞瘤国际疗效反应评估标准(international neuroblastoma response criteria，INRC)[7]，根据原发灶影像学表现、儿茶酚胺代谢产物水平及骨髓情况等，分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、疾病稳定(SD)、疾病进展(PD)[11]。
1.5. 随访
所有患儿均通过门诊复查了解有无复发。在11例患儿中，无失访病例。总的随访时间是指从确诊到末次随访的时间。
2. 结果
2.1. 临床特征
2.1.1. 临床表现
11例神经母细胞瘤患儿中，有8例以颈部肿物为首发临床表现，其中术前颈部肿物伴Horner征型1例，另外3例患儿以喉喘鸣及喉梗阻等呼吸困难为主要临床表现，其中以打鼾、憋气等为主要表现者1例(表 1、3)。本组患儿中，有5例在体检时发现咽侧及咽后壁隆起，见图 1、表 3。
表 3.
儿童原发于颈部神经母细胞瘤患儿的临床分析
| 临床特征 | 例数(%) | 临床特征 | 例数(%) | 临床特征 | 例数(%) | ||
| 年龄 | 转移情况 | 手术方式 | |||||
| ≤24个月 | 6(54.5) | 颈淋巴结转移 | 3(27.3) | 颈侧径路 | 7(63.6) | ||
| >24个月 | 5(45.5) | 骨髓转移 | 1(9.1) | 经口径路 | 3(27.3) | ||
| 首发临床表现 | 预后分类 | 经口+颈侧 | 1(9.1) | ||||
| 颈部肿物 | 8(72.7) | 良好型 | 9(81.8) | 并发症 | |||
| 呼吸困难 | 3(27.3) | 不良型 | 2(18.2) | 肺炎支气管炎 | 8(72.7) | ||
| 体征 | 性别 | Horner征 | 2(18.2) | ||||
| 咽侧咽后壁隆起 | 5(45.5) | 男 | 3(27.3) | 转归 | |||
| 危险度分层 | 女 | 8(72.7) | CR | 9(81.8) | |||
| 低危极低危组 | 7(63.6) | 儿茶酚胺代谢产物 | PR | 2(18.2) | |||
| 中高危组 | 4(36.4) | 尿VMA增高 | 5(45.5) | ||||
| 治疗模式 | 尿HVA增高 | 8(72.7) | |||||
| 手术 | 2(18.2) | 病理分型 | |||||
| 手术+化疗 | 7(63.6) | 神经母细胞瘤 | 8(72.7) | ||||
| 手术+化疗+放疗 | 2(18.2) | 节细胞神经母细胞瘤 | 3(27.3) |
图 1.
病例7鼻咽喉镜检查
鼻咽喉镜提示鼻咽部右侧隆起，延伸至咽后壁，压迫会厌，声门暴露差。
2.1.2. 原发部位及转移部位
本研究中所有患儿原发灶均位于颈部。其中3例伴有颈部淋巴结转移，1例伴有骨髓转移(表 3、4)。其中4例颈部增强CT所示颈部原发灶影像学表现见图 2~5。术后复查颈部增强CT所示影像学表现见图 6~7。
表 4.
儿童原发于颈部神经母细胞瘤患儿的治疗与转归
| 例序 | 手术方式 | 治疗过程 | 并发症 | 化疗 | 放疗 | 随访时间/月 | 转归 |
| 1 | 颈侧入路 | 手术-化疗 | 肺炎 | 有 | 无 | 34 | CR |
| 2 | 经口径路 | 手术-化疗-手术 | 肺炎、右侧睑裂小 | 有 | 无 | 28 | CR |
| 3 | 经口径路 | 手术 | 无 | 无 | 无 | 6 | CR |
| 4 | 颈侧入路 | 手术-化疗-手术-放疗 | 颈淋巴结转移、支气管炎 | 有 | 有 | 9 | CR |
| 5 | 颈侧入路 | 化疗-手术-化疗 | 骨髓转移、支气管炎 | 有 | 无 | 6 | PR |
| 6 | 颈侧入路 | 手术-化疗 | 支气管炎 | 有 | 无 | 75 | CR |
| 7 | 颈侧入路 | 手术-化疗 | 颈淋巴结转移 | 有 | 无 | 79 | CR |
| 8 | 颈侧入路 | 手术-化疗 | 支气管炎 | 有 | 无 | 65 | CR |
| 9 | 经口+颈侧 | 手术-化疗-手术-放疗 | 肺炎、颈淋巴结转移 | 有 | 有 | 57 | PR |
| 10 | 经口径路 | 手术 | 左侧上睑下垂 | 无 | 无 | 10 | CR |
| 11 | 颈侧入路 | 手术-化疗 | 支气管炎 | 有 | 无 | 43 | CR |
图 2.
病例1增强CT检查
A：横断位；B：矢状位；C：冠状位；增强CT示右侧颈部肌间隙内混杂密度块影，内见多发不规则高密度影，边界不清，口咽及鼻咽部气道受压变形。
图 5.
病例11颈部增强CT检查
A：横断位；B：矢状位；C：冠状位；增强CT示右侧咽旁间隙内见一巨大低密度肿块影，大小为3.0 cm×6.0 cm×7.2 cm，边界清晰，增强后呈不均匀强化，周围软组织、血管及右侧甲状腺受压、移位，毗邻气道受压变窄左移，周围软组织未见浸润改变。
图 6.
病例1术后8个月复查增强CT
A：横断位；B：矢状位；C：冠状位；增强CT未见明显肿瘤复发或转移迹象。
图 7.
病例2术后11个月复查颈部增强CT
A：横断位；B：矢状位；C：冠状位；增强CT提示术区软组织影稍增厚，所示椎前及咽旁间隙清晰，未见明显异常密度影，增强后未见明显异常强化灶。颈部未见明显增大淋巴结影。考虑右侧咽后壁神经母细胞瘤术后，颈部未见明显复发或转移征象。
图 3.
病例2颈部增强CT检查
A：横断位；B：矢状位；C：冠状位；增强CT示右侧咽后壁见一类圆形软组织密度影，大小为2.0 cm×2.0 cm×2.4 cm，形态欠规则，轮廓光整，增强后病变呈轻度不均匀强化，邻近血管、软组织被推移，邻近软组织未见骨质破坏等异常改变。
图 4.
病例7颈部增强CT检查
A：横断位；B：矢状位；C：冠状位；增强CT示右侧颈部见异常团块影，大小为4.6 cm×3.3 cm×3.9 cm，密度不均等，边缘欠清，内可见钙化影，增强后呈明显不均匀强化，周边脂肪间隙模糊，提示右侧颈部实质性占位，考虑恶性可能。
2.1.3. 实验室检查
11例神经母细胞瘤患儿中，尿VMA增高5例，正常6例；尿HVA增高8例，正常3例(表 3)；1例患儿骨髓细胞学检查可见肿瘤细胞。
2.1.4. 病理特点
11例神经母细胞瘤患儿中，病理为神经母细胞瘤共8例，其中分化差型3例，分化型5例；节细胞神经母细胞瘤共3例，其中混合型2例、结节型1例(图 8、表 3)。11例患儿中均未检测到N-MYC基因扩增。
图 8.
神经母细胞瘤病理学表现
A：病例2神经母细胞瘤(分化差型)病理(苏木精-伊红染色×400)：镜下见中等淋巴细胞大小小圆形肿瘤细胞由纤维组织分割，呈巢片状排列，肿瘤细胞见片状出血坏死，并可见病理性核分裂象，异型性明显；B：病例7神经母细胞瘤(分化型)病理(苏木精-伊红染色×400)：镜下见肿瘤细胞排列成片状，在丰富的神经毡背景下>5%的肿瘤细胞已向节细胞样分化，核较原始细胞大，且有大小不一的不同程度分化，胞浆中等-丰富。可见大量坏死及钙化；C：病例11节细胞神经母细胞瘤(结节型)病理(苏木精-伊红染色×400)：镜下见巢状神经母细胞混合或随机地分布在节细胞神经瘤基质中。神经毡背景中，瘤细胞巢内混有不同分化程度的神经母细胞，主要为正在分化的神经母细胞和成熟节细胞。
2.2. 治疗与转归
2.2.1. 治疗
11例患儿在临床确诊和明确分期后，根据危险度分组进行分层治疗，采取多学科联合诊疗模式[12-13]，包括手术切除、放化疗、造血干细胞移植、免疫治疗以及靶向治疗等综合治疗。入组病例中7例患儿采用手术联合化疗，2例采用手术联合放化疗等综合治疗，2例单采用手术治疗(表 3、4)。本组所有病例中7例采用颈侧径路肿物切除术(图 9)，3例患儿采用经口径路肿物切除术，1例首次手术采用经口径路肿物切除术，再次手术时采用颈侧径路肿物切除术。
图 9.
病例11神经母细胞瘤患儿颈侧径路手术病例展示
A：右侧颈部隆起情况；B：术中完整取出肿物大小情况(术中见肿块位于胸锁乳突肌深面，包膜完整，边界清，向外后达颈鞘，颈鞘包膜完整，未受累及，向内达对侧咽旁间隙，肿块质地韧。完整剥离肿块，见肿块大小为7.0 cm×3.5 cm× 2.2 cm；C：手术完整切除肿物后术区解剖所示。
2.2.2. 围手术期并发症
本组11例接受手术切除的患儿中，2例术中牵拉损伤到交感神经干，术后出现Horner综合征，其中病例2于术后1~2个月右侧睑裂小已恢复对称，病例10随访至今左侧上睑下垂较前明显好转。3例伴颈部淋巴结转移的患儿中，其中1例于术后2个月出现颈部淋巴结转移，另外2例于术中行原发瘤灶切除时同期行颈淋巴结清扫，术后病理提示伴有颈部淋巴结转移(表 4)。
2.2.3. 随访及转归
11例患儿的随访时间为6~79个月(中位随访时间为34个月)。第1年每3个月复查1次，第2年开始每6个月复查1次。患儿均完成所有治疗，随访中9例患儿获得CR，2例患儿获得PR，无疾病进展者。总生存率为100%(11/11)。
3. 讨论
原发于颈部的神经母细胞瘤可起源于交感神经系统走行部位，常表现为颈侧或者咽后包块，神经母细胞瘤的40%在1岁前被确诊，80%~90%在5岁前被发现，诊断时中位年龄为17.3个月[3]。文献报道男女性别比无明显差异，但本组患儿中女性明显多于男性，这主要与本组原发于颈部的病例数较少有关，尚不能代表群体的性别比例特点。婴幼儿咽旁咽后肿物的典型临床表现为呼吸急促或者喉梗阻以及喂养困难，本组患儿中病例1、2、3均存在不同程度的呼吸困难。
本组患儿中，病例4~11均以发现颈部肿物就诊，其中术前颈部肿物伴Horner综合征型1例，因术中牵拉损伤交感神经干，术后出现Horner综合征的患儿有2例。其中，病例2于术后1~2个月右侧睑裂小的症状已恢复对称；病例10随访至今，左侧上睑下垂较术前明显好转。
患儿的血清或尿中可出现儿茶酚胺代谢产物异常升高，可用于临床辅助诊断并判断预后。24 h尿样中VMA(香草扁桃酸)80%增加，HVA(高香草酸)75%增加，诊断率达90%，为术前诊断的重要依据。B超、CT、MRI都是无创的诊断手段，可显示肿瘤的大小、位置及与周围脏器关系，进一步明确肿物与颅内和颈动脉鞘的关系，以及有无骨质破坏，提示能否手术完全切除。神经母细胞瘤的CT表现为密度不均肿块影，多伴有点状或斑片状钙化影，MRI对神经系统受累及，尤其是脊管内脊神经压迫情况有诊断价值。骨髓穿刺涂片因能看到典型的肿瘤细胞，所以用于检查癌细胞是否转移到骨髓。但由于肿瘤转移呈区域性，故容易漏诊。用切除术或者活检的方法，取部分肿瘤作DNA指数和N-MYC原癌基因扩增分析，约25%神经母细胞瘤患者中出现扩增，与神经母细胞瘤的浸润、转移和不良预后密切相关。本组患儿中未检出N-MYC基因扩增病例。
神经母细胞瘤的转移途径主要包括淋巴和血行转移。35%的患者伴有局部淋巴结转移，血行转移较少见，主要发生于骨髓、骨、肝和皮肤。本组患儿中病例5骨髓细胞学检查可见肿瘤细胞。3例伴颈部淋巴结转移的患儿中，其中病例4和病例9于术中行原发瘤灶切除时同期行颈淋巴结清扫，术后病理提示伴有颈部淋巴结转移。本组病例7患儿原发瘤灶切除的同时术中清扫Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结，术后病理提示局部淋巴结未见转移，但术后2个月患儿右颈部术区局部隆起，伴有压痛，活动度差，边界欠清，表面皮温升高。行B超引导下颈部肿块穿刺活检术，病理符合神经母细胞瘤淋巴结转移。
神经母细胞瘤常用的治疗手段包括手术、化疗、放疗、自体造血干细胞移植、服用顺式维甲酸、生物疗法等方法，大多数病变由于范围广，所以通常需要术前术后化疗等其他辅助治疗[14]。手术作为极低危、低危组神经母细胞瘤的主要治疗方式，切除程度决定了术后是否放化疗及疗程[15]。本组7例患儿采用手术联合化疗，2例采用手术联合放化疗等综合治疗。局限性病变的早期患儿完整切除原发肿瘤后未必都需要进一步治疗。本组患儿中病例3和病例10均单采用手术治疗，术后的影像学检查、全身骨和腹部检查均无明显异常，尿香草扁桃酸阴性，我们选择了密切观察随访，未给予化疗和放疗等其他治疗。
手术原则应为尽量彻底地去除肿瘤且最大限度地减少并发症的发生。本组患儿中7例均为颈侧径路肿物切除术，手术创伤相对较大，愈合慢、术后遗留瘢痕等。罗兴谷等[16]认为，内镜下经口径路能完整切除位于颈动脉鞘内侧的良性肿瘤，且有颈部无瘢痕、并发症少等优点。但其不适用于包绕颈动脉鞘内结构、位于颈动脉后方及后外侧的肿瘤。本组病例7患儿因考虑其颈内静脉及颈动脉被肿瘤挤压甚至侵犯可能，手术方式选择颈侧后方切口。对于颈动脉鞘内侧的咽旁间隙肿瘤建议内镜下经口径路进行手术。本组病例2考虑其包块将颈总动脉及颈内静脉推开，边界清楚，故选择经口径路手术。内镜下经口入路咽旁间隙肿瘤切除术，具有周围组织损伤小、头面部无瘢痕的优点。为临床提供了一种新的治疗手段。同时在内镜明视下，也可以避免重要血管、神经的损伤。熟悉内镜下咽旁间隙解剖、寻找关键的解剖标志是安全进行手术的前提，咽上缩肌和翼内肌是进入茎突前间隙的解剖标志。茎突咽肌、茎突舌肌是保护茎突后间隙的重要解剖标志。尤其是茎突咽肌，因其肌腹走向几近平行，位于内镜视野正中，较易辨认。术中遇到上述肌肉时则需警惕其后方的血管与神经。关于2种手术径路的选择，不仅与患儿肿物位置及其毗邻关系息息相关，同时与手术医生的经验及手术技巧有很大关系，我们前期着重颈侧切开手术的开展，随着目前口内入路手术技巧的不断学习与精进，此入路越来越受广大医生与患儿的欢迎[17-18]。
虽然手术是颈部神经母细胞瘤治疗的重要部分，但根据已发表国外研究数据及我国的神经母细胞瘤诊疗规范[19-21]，对于低、中危的神经母细胞瘤，不追求完全手术切除，除非能在不危及邻近重要结构的情况下全部切除肿瘤，原因是对于部分切除或局部复发的患儿，可通过化疗或再次手术得到治愈或缓解，且对生存无明显影响。
传统上可通过手术、化疗和放疗等手段控制神经母细胞瘤的进展，但往往并不能达到完全治愈的目的。靶向治疗作为一种新型的治疗方法，为神经母细胞瘤的治疗提供了新的思路。靶向治疗是利用药物或者其他方式特异性作用于肿瘤细胞的某些分子，从而抑制肿瘤细胞的生长和转移[22]。
Lonergan等[23]报道神经母细胞瘤的预后和患儿的年龄有关，1岁以内孩子的预后比年龄较大的患儿好，即使已经有扩散，预后往往也较好，3年生存率有75%，若干肿瘤可以自发消退或肿瘤成熟为良性的神经节细胞瘤。对于年龄大于2岁、已有远处转移的病例，各种综合治疗的预后均不很理想，生存率始终徘徊在15%~30%。神经母细胞瘤的预后差异较大，年龄作为影响神经母细胞瘤患儿的独立危险因素已达成共识[24-27]。此外，病理类型、发病部位及治疗手段等均与神经母细胞瘤的预后密切相关。伴有扩增的N-myc肿瘤基因者预后差。头颈部原发性神经母细胞瘤预后优于肾上腺原发性神经母细胞瘤[28]。局限性原发性肿瘤的完全切除能提供最好的治愈机会。鉴于颈部神经母细胞瘤具有良好的预后特征，未来是否可将原发部位加入到神经母细胞瘤治疗决策制订过程中可能还需要大量循证医学证据来论证。同时，对神经嵴和交感神经系统发育生物学的进一步研究可能会阐明，在神经母细胞瘤的不同起源部位，肿瘤具有不同的生物学和临床行为。随访中本组9例患儿获得CR，2例患儿获得PR，其中病例9原发瘤灶体积最大，手术无法完全切除，经过两次手术联合放化疗治疗后，复查颈部增强MRI仍显示左侧咽旁间隙软组织异常信号影，目前患儿已随访4年余，每半年定期复查提示左侧咽旁间隙软组织影未见明显改变，获得PR。本组中病例5同时累及颈部与胸腔，且伴有骨髓转移，随访6个月获得PR。
本研究描述了颈部神经母细胞瘤患儿的临床及预后特征的明显异质性。颈部神经母细胞瘤发病年龄明显低于整体神经母细胞瘤发病年龄，以颈部无痛性包块和呼吸道梗阻症状为主要临床表现，INSS分期以1~3期为主，COG分组以低中危为主，规范治疗预后良好。手术切除范围对颈部神经母细胞瘤的总体生存率无明显影响。总之，原发于颈部的神经母细胞瘤起病年龄较小，多为低、中危组，可能与颈部神经母细胞瘤易被早期发现、多为局限性肿瘤、N-MYC基因扩增率低等因素有关[29]。早期发现、及时恰当的治疗可提高患儿的生存质量和降低死亡率[30]。评估儿童颈部肿块首先需要详细询问病史，包括颈部的辐射暴露速度，并进行系统的体格检查[31]。鉴于患儿正处于生长发育阶段的特殊性，治疗上应从整体性、长期性的角度考虑，在去除病灶的同时，必须考虑到保护形态与功能，在争取长期生存的前提下，将肿瘤治疗中的副作用与后遗症控制在最小范围内。患儿应更频繁地进行复诊，发现可疑的复发迹象及时进行干预。目前生存率明显提高，这主要归因于危险度分组的治疗方案和多模式治疗策略[32]。儿童神经母细胞瘤要做到定期随访，形成专病管理，全程精细化管理，以提升患儿的生存质量。
Funding Statement
上海交通大学“交大之星”计划医工交叉研究基金青年项目A类(No：YG2019QNA02)
Footnotes
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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