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. 2024 Jul-Aug;62(4):e5548. [Article in Spanish] doi: 10.5281/zenodo.11397326

Carcinoma gástrico difuso en la juventud: reporte de caso

Diffuse gastric carcinoma in the youth: Case report

Rodrigo González-Aguirre 1,✉, Héctor Ronaldo Sánchez-Moreno 1, Eulalio Alberto Gutiérrez-Rodríguez 1, Julio Alexis Arce-Hernández 2, Francisco Alfonso Solis-Galindo 3
PMCID: PMC12367277  PMID: 39546629

Resumen

Introducción:

el cáncer gástrico es la 5° neoplasia más frecuente en México con una incidencia de 13.6 por 100,000 habitantes. En menores de 35 años representa la 13° causa de cáncer con una incidencia de 0.37 por 100,000 habitantes.

Caso clínico:

presentamos el caso de un paciente hombre de 21 años atendido en la Unidad Médica de Alta Especialidad No. 71 del Instituto Mexicano del Seguro Social en Torreón, Coahuila, México. Inició con epigastralgia tipo quemante de dos meses de evolución, que progresó con náusea, vómito, hiporexia y pérdida ponderal de 10 kg en dos meses. Helicobacter pylori (+) en antígeno en heces. Se añadió ictericia con panel viral negativo, laboratoriales con patrón colestásico. No fue posible efectuar colangiopancreatografía endoscópica (CPRE) por poca distensibilidad de estómago, con presencia de úlcera gigante atípica, la biopsia reportó neoplasia sugestiva de adenocarcinoma difuso. Ingresó para valoración por radiología intervencionista para derivación de vía biliar. La inmunohistoquímica (IMQ) reportó adenocarcinoma gástrico difuso CD 45 (-), CK AE1 / AE3: (+) intenso en las células neoplásicas, HER 2 NEU (+). El tratamiento consistió en derivación de vía biliar, nutrición por sonda nasoyeyunal y tratamiento paliativo. El paciente falleció al mes del ingreso hospitalario.

Conclusión:

el objetivo es generar conocimiento de la búsqueda intencionada de la patología para la realización de diagnósticos oportunos, además de reportar la presentación atípica HER 2 NEU (+).

Palabras clave: Neoplasias Gástricas, Estómago, Adolescente, Genes erbB-2

Introducción

El cáncer fue la segunda causa de muerte en Estados Unidos con 18% en 2020, solo por debajo de la patología cardiovascular, que representó el 21% de las defunciones.1 A partir de 1975 la supervivencia ha aumentado del 15 al 34% en el 2019.1 El cáncer gástrico es la quinta neoplasia más frecuente en México, con una incidencia de 13.6 por 100,000 habitantes. En menores de 35 años pasa a ser la 13° causa de neoplasia, con una incidencia de 0.37 por 100,000 habitantes.2 El carcinoma gástrico es la segunda causa de muerte de origen neoplásico en México.3 El carcinoma gástrico se divide, principalmente, en dos subtipos histológicos según los criterios de Laurens: intestinal o diferenciado y difuso o indiferenciado.

Ambos tienen su propia patogénesis, factores de riesgo, epidemiología, predisposición genética y morfología.4 La pérdida de peso, el dolor abdominal y la plenitud postprandial son los síntomas más frecuentes. La náusea y el vómito se presentan cuando hay invasión pilórica y, en ocasiones, se presenta hemorragia gastrointestinal. En estadios tempranos, cuando el tratamiento quirúrgico puede ser curativo, los pacientes se presentan comúnmente asintomáticos.5 El diagnóstico es histopatológico mediante endoscopía con biopsia o toma de biopsia quirúrgica.6 La extensión de la enfermedad se determina mediante estudio tomográfico.5 El tratamiento es quirúrgico en etapa temprana, pudiendo realizarse resección endoscópica de tumores T1a o resección gástrica sin enfermedad metastásica o ganglionar. En estadios avanzados metastásicos se considera no resecable quirúrgicamente, presentando poca sobrevida.6,7

El carcinoma gástrico en la juventud es una patología poco frecuente, por lo que el reporte de casos es de suma importancia pues contribuye a generar conocimiento con el objetivo de realizar diagnósticos oportunos que mejoren la sobrevida de los pacientes.

Caso clínico

Paciente hombre de 21 años, originario de Santo Niño, Coahuila, atendido en la Unidad Médica de Alta Especialidad No. 71 del Instituto Mexicano del Seguro Social en Torreón, Coahuila, México.

Antecedentes familiares: abuela materna finada por cáncer de páncreas a los 58 años, tío materno finado por cáncer de colon. Antecedentes personales no patológicos: niega tabaquismo, esquema de vacunación completo, tipo de sangre A. Antecedentes personales patológicos: negados.

El paciente acudió con cuadro de dos meses de evolución con epigastralgia de tipo quemante, con ligera mejoría al uso de inhibidores de la bomba de protones y con exacerbación del dolor al ingerir alimentos. Posteriormente, presentó náusea, vómito, hiporexia y pérdida ponderal de 10 kg en dos meses. Se detectó infección por Helicobacter pylori en antígeno en heces. Recibió tratamiento de erradicación sin presentar mejoría. Posteriormente se presentó ictericia, edema de miembros inferiores y aumento del perímetro abdominal por líquido de ascitis. Ingresó a cargo de Gastroenterología para valorar derivación biliar. ECOG al ingreso de 3.

Laboratorios relevantes al ingreso:

Urea: 44.9, BUN: 21 mg/dl, creatinina: 0.53 mg/dl, sodio: 131 mmol/L, calcio: 9.1 mg/dl, TGO: 130 UI/L, TGP: 171 UI/L, FA: 795 UI/L, LDH: 201 UL, bilirrubinas totales: 34 mg/dl, bilirrubina directa: 24.4 mg/dl, bilirrubina indirecta: 9.6 mg/dl, proteínas totales: 6.1 g/dl, albúmina: 3.2 g/dl, leucocitos: 13.55 K/mcgL, neutrófilos absolutos: 11.12 103/mcL, hemoglobina: 11.3 g/dl, hematocrito: 36.1%, volumen corpuscular medio: 96.9 fl, hemoglobina corpuscular media: 30.4 pg, plaquetas: 484.4 103/mcL. Factor R: 0.46 patrón colestásico.

El ultrasonido abdominal reportó dilatación de vía intra y extrahepática, además de líquido libre y hepatomegalia con datos de proceso inflamatorio.

Colangioresonancia con probable estenosis de las vías biliares extrahepáticas afectando la bifurcación de los conductos hepático común y colédoco, con dilatación de vías biliares intrahepáticas, probable pseudoquiste pancreático entre cola de páncreas y estómago con alto contenido proteináceo.

CPRE fallida, no fue posible realizar por poca distensibilidad de estómago, pliegues de cuerpo asimétricos e irregulares con mucosa con áreas excavadas cubiertas con fibrina, sin poder pasar a antro por resistencia de endoscopio, se realiza maniobra de U, identificando úlcera gigante atípica en fondo gástrico con gran elevación mucosa exofítica irregular sobre curvatura mayor de 8 centímetros de diámetro con sangrado fácil a la insuflación, con fibrina sucia. Se tomó biopsia reportando neoplasia maligna por morfología sugestiva de adenocarcinoma difuso, infiltrando al menos la lámina propia + Helicobacter pylori. Se solicitó inmunoquistoquímica para evidenciar la diferenciación epitelial de las células neoplásicas y descartar linfoma difuso de células grandes (figura 1).

Figura 1. Imagen endoscópica de úlcera gigante gástrica atípica realizada el 02 de marzo del 2023.

Figura 1

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En la tomografía abdominopélvica se identificó dilatación de la vía biliar intrahepática de 8 mm en ambas ramas derecha e izquierda y extrahepática, el hígado se encontró normal, sin lesiones sólidas o quísticas, no se observaron zonas de compresión; el estómago se encontró sin distensión con pared del fondo gástrico de 20 mm de grosor, no se encontraba a repleción, con presencia de líquido libre en cavidad abdominal (figura 2).

Figura 2. Tomografía axial computarizada de abdomen realizada el 28 de febrero del 2023.

Figura 2

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Durante el internamiento se realizó derivación de la vía biliar (figura 3) colocando dos catéteres de derivación, con posterior disminución de bilirrubinas. Se realizó paracentesis terapéutica evacuando tres litros de líquido de ascitis. La inmunohistoquímica solicitada reportó adenocarcinoma gástrico difuso CD 45 negativo, CK AE1 / AE3: positivo intenso en las células neoplásicas, HER 2 NEU positivo. El servicio de Oncología quirúrgica intentó la colocación de una sonda de yeyunostomía paliativa por pobre tolerancia a la vía oral, sin embargo, no fue posible la colocación de sonda por carcinomatosis con infiltración de epiplón y datos de asas de intestino delgado adheridas por probable abdomen congelado, por lo que se decidió colocar sonda nasoyeyunal vía endoscópica. El servicio de Oncología médica determinó pobre beneficio al manejo paliativo citotóxico, gran morbimortalidad con quimioterapia paliativa, ECOG-4 al día de su valoración. Se realizó una biopsia de peritoneo con infiltración por carcinoma con células en anillo de sello.

Figura 3. Se observa permeabilidad externa de la vía biliar posterior a derivación realizada por el servicio de Radiología intervencionista el 09 de marzo del 2023.

Figura 3

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Se presentó una evolución tórpida, con presencia de múltiples complicaciones: lesión renal aguda asociada a hipovolemia por uso de diuréticos y pobre tolerancia oral, así como trombosis venosa profunda asociada a postración y estado protrombótico por patología de base. El paciente también presentó neumonía nosocomial y úlceras por presión en región sacra que complica cuadro clínico. Progresó con hemorragia de la vía biliar asociada al drenaje percutáneo y al uso de anticoagulantes como tratamiento de la trombosis. Finalmente, manifestó datos sugerentes de tromboembolia pulmonar, sin poder realizar angiotomografía pulmonar por inestabilidad hemodinámica, con escalas predictoras de riesgo alto y dímero D de 7104. El paciente persistió con deterioro clínico y funcional hasta su fallecimiento. En el cuadro I se muestra un resumen de casos de adenocarcinoma gástrico en pacientes jóvenes.

Cuadro I. Reportes de caso de adenocarcinoma gástrico en la juventud.

Cuadro I

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Discusión

El carcinoma gástrico se divide en dos subtipos histológicos, principalmente, según los criterios de Laurens:5 intestinal o diferenciado y el difuso o indiferenciado.

El carcinoma gástrico difuso, estirpe de nuestro paciente, se presenta con mayor frecuencia en la juventud y en las mujeres, mientras que el carcinoma intestinal se presenta principalmente en el adulto mayor.3,12 El carcinoma gástrico ocupa la segunda causa de mortalidad neoplásica en México y, a nivel global, es la quinta neoplasia maligna más frecuente. Sin embargo, durante la juventud la incidencia es menor y con ello la sospecha diagnóstica.

El desarrollo del carcinoma difuso se asocia con pérdida de expresión de la E-cadherina, confiriendo un comportamiento agresivo e infiltrante que invade estructuras adyacentes. La erradicación de Helicobacter pylori se asocia a reducción en la metilación de la E-cadherina por lo que su erradicación representa gran importancia para disminuir la agresividad del cáncer.13,14,15

El carcinoma intestinal se asocia con mayor frecuencia a infección por Helicobacter pylori, presentando cambios progresivos que llegan a tardar décadas hasta producir enfermedad cancerígena.16 El protooncogen HER2NEU se encuentra sobreexpresado en el 30% de los pacientes con carcinoma intestinal frente al 6% de aquellos con carcinoma difuso.4

La infección por el virus de Epstein-Barr se ha visto relacionada con carcinoma gástrico, presentándose en el 10% de los diagnósticos.17,18

Cuando el carcinoma es superficial y clínicamente curable, comúnmente los pacientes son asintomáticos, lo que dificulta el diagnóstico. Al momento del diagnóstico, la enfermedad suele encontrarse en estadios avanzados o metastásicos. El dolor abdominal y la pérdida de peso son los síntomas más frecuentemente encontrados, mientras que en los pacientes jóvenes los síntomas más frecuentes son el dolor abdominal y el vómito. Cuando se relaciona con leiomioma o leiomiosarcoma se puede presentar hemorragia digestiva. Otros síntomas son disfagia, anorexia, saciedad temprana y edema de miembros inferiores.5,14 La presentación de dolor abdominal, pérdida de peso y vómito en el adulto joven con mala respuesta a tratamiento convencional nos obliga a descartar intencionadamente un carcinoma gástrico.

En auxiliares diagnósticos podemos encontrar anemia en el 42%, hipoproteinemia, alteración de pruebas de función hepática y sangre oculta en heces.5

El estándar de oro es histopatológico. La biopsia puede obtenerse por endoscopía superior o mediante laparoscopía diagnóstica.19,20

Nuevas moléculas circulantes (miRNA, lncRNA, circRNA) prometen desarrollar nuevas estrategias para el diagnóstico temprano basado en estos biomarcadores.22 Siendo capaces de discriminar entre la etapa temprana del carcinoma y sujetos sanos, con sensibilidad superior al 77.5%. Sin embargo, actualmente, no está estandarizado su uso.23,24

No está estandarizado el tamizaje para la detección del carcinoma gástrico en la juventud debido a su baja incidencia, lo que puede retrasar su diagnóstico oportuno y empobrecer el pronóstico. El tratamiento curativo es la resección total del tumor junto con la resección de ganglios linfáticos.5,6,7

En un estudio realizado en México por el Instituto Nacional de Cancerología (INCAN) donde se incluyeron 30 casos de pacientes menores de 30 años con carcinoma gástrico, y se encontró que, al momento del diagnóstico, 25 de 30 pacientes se encontraban en estadio IV y los 5 restantes en estadio III. Teniendo un diagnóstico tardío en la totalidad de los casos.3

Lo anterior resalta la importancia de la búsqueda intencionada de la enfermedad mediante endoscopía en jóvenes con dispepsia que muestren datos de alerta como anemia, pérdida ponderal, saciedad temprana o poca respuesta al tratamiento convencional, con el objetivo de establecer un diagnóstico en etapas tempranas que condicione un mejor pronóstico.

Notas

*

los autores han completado y enviado la forma traducida al español de la declaración de conflictos potenciales de interés del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, y no fue reportado alguno que tuviera relación con este artículo.

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