Abstract
目的
探讨Ilizarov技术矫治成人马蹄内翻足中应用规范化康复流程的疗效。
方法
回顾性分析2022年8月—2024年12月因马蹄内翻足接受Ilizarov技术矫治的38例成年患者临床资料，根据康复管理流程与方法，将患者分为研究组及对照组，每组19例。两组患者性别、年龄、侧别及术前Holden步行功能分级等基线资料差异均无统计学意义（P>0.05）。两组均先手术矫正大部分马蹄内翻足畸形，残留畸形以Ilizarov环式外固定架动态缓慢牵拉矫正。研究组采用规范化康复流程管理模式，包括术前下肢肌力训练，术后疼痛肿胀管理、负重管理、步态及下肢稳定性训练；对照组采用常规术后康复管理模式。记录并发症发生情况，包括针道感染、踝关节僵硬疼痛、畸形复发；采用Holden步行功能分级评价患者步行能力，秦泗河下肢畸形矫正残缺修复与功能重建术后疗效评价表评价临床疗效，Likert评分评估患者满意度。
结果
两组患者均顺利完成手术及康复治疗并获随访，随访时间8～29个月，平均18.5个月。其中，研究组随访时间（18.8±5.5）个月，对照组（18.2±5.7）个月，差异无统计学意义（t=0.316，P=0.754）。术后研究组针道感染、踝关节僵硬疼痛、畸形复发的发生率分别为10.53%、5.26%、5.26%，对照组分别为21.05%、36.84%、15.79%，其中踝关节僵硬疼痛发生率组间差异有统计学意义（P=0.042）。末次随访时，两组Holden步行功能分级均较术前提升（P<0.05），且研究组分级显著优于对照组（P=0.006）。根据秦泗河下肢畸形矫正残缺修复与功能重建术后疗效评价表，研究组及对照组临床疗效分级组间差异无统计学意义（P=0.089），优良率分别为89.47%（17/19）、73.68%（14/19）。研究组患者Likert评分满意度高于对照组（P=0.036）。
结论
规范化康复流程可有效促进Ilizarov技术矫治成人马蹄内翻足术后功能恢复，降低并发症发生风险，提高临床疗效。
Keywords: 成人, 马蹄内翻足, 矫形, Ilizarov技术, 规范化康复流程
Abstract
Objective
To investigate the effectiveness of applying a standardized rehabilitation process in correction of adult clubfoot with the Ilizarov technique.
Methods
Thirty-eight adult patients who underwent orthopedic treatment with Ilizarov technique for clubfoot between August 2022 and December 2024 were retrospectively analyzed. The patients were divided into a study group and a control group with 19 cases in each group according to the different rehabilitation management processes and methods. The differences in baseline data such as gender, age, side, and preoperative Holden walking function grading between the two groups were not significant (P>0.05). In both groups, most of the clubfoot deformities were surgically corrected first, and the residual deformities were corrected by dynamic slow retraction with Ilizarov ring-type external fixation frame. The study group adopted standardized rehabilitation process management mode, including preoperative lower limb muscle strength training, postoperative pain and swelling management, weight-bearing management, gait and lower limb stability training. The control group adopted the conventional postoperative rehabilitation management mode. The occurrence of complications was recorded, including pin tract infection, ankle stiffness and pain, and deformity recurrence. Holden walking function grading was used to evaluate the walking ability of the patients. Clinical efficacy was evaluated by the QIN Sihe Deformity Correction Disability Repair and Functional Reconstruction Postoperative Efficacy Evaluation Scale. Patient satisfaction was evaluated by Likert score.
Results
Patients in both groups successfully completed surgery and rehabilitation and were followed up. The follow-up time ranged from 8 to 29 months, with a mean of 18.5 months. Among them, the follow-up time was (18.8±5.5) months in the study group and (18.2±5.7) months in the control group, and the difference between groups was not significant (t=0.316, P=0.754). The postoperative incidences of pin tract infection, ankle stiffness and pain, and deformity recurrence in the study group were 10.53%, 5.26%, and 5.26%, respectively, and in the control group were 21.05%, 36.84%, and 15.79%, respectively. And the difference between groups in the incidence of ankle stiffness and pain was significant (P=0.042). At last follow-up, both groups showed an improvement in Holden walking function grading compared to preoperative levels (P<0.05), and the grading of the study group was significantly higher than that of the control group (P=0.006). According to the QIN Sihe Deformity Correction Disability Repair and Functional Reconstruction Postoperative Efficacy Evaluation Scale, the grade difference between groups was not significant (P=0.089), and the excellent and good rates of clinical efficacy in study group and control group were 89.47% (17/19) and 73.68% (14/19), respectively. Patient satisfaction in study group was significantly better than that in control group (P=0.036).
Conclusion
Standardized rehabilitation process can effectively promote the postoperative functional recovery of adult clubfoot treated with Ilizarov technique, reduce the risk of complications and improve effectiveness.
Keywords: Adults, clubfoot, orthopedics, Ilizarov technique, standardized rehabilitation process
马蹄内翻足是足踝部常见的复杂三维畸形，主要包括足下垂、后足内翻、前足内收，同时还可伴有中足高弓、关节脱位、胫骨旋转等多种复合畸形[1-2]。成人马蹄内翻足更多为僵硬性畸形，常伴有疼痛及关节退变，增加了矫形和康复难度。Ilizarov技术通过渐进性牵张成骨实现畸形矫正，具有微创、可调、可控的优势[3]，但目前术后康复管理仍缺乏统一规范标准，针道感染、踝关节退变加速、关节僵硬疼痛、畸形复发等并发症发生风险较高。矫形手术后正确康复锻炼是功能恢复的重要环节，本团队基于Ilizarov技术临床实践，提出了规范化康复流程，整合术前评估、术后干预与长期随访，以优化Ilizarov技术矫治成人马蹄内翻足的疗效，提高患者满意度。为进一步明确规范化康复流程优势，回顾性分析2022年8月—2024年12月收治的马蹄内翻足成人患者临床资料。报告如下。
1. 临床资料
1.1. 一般资料
患者纳入标准：① 诊断为马蹄内翻足且畸形程度Dimeglio分级为Ⅲ～Ⅳ级[4]；② 年龄≥18岁；③ 采用有限手术结合Ilizarov外固定架矫形；④ 采用规范化康复流程管理模式或常规术后康复管理模式。排除标准：① 不配合治疗者；② 随访中断或临床资料不完整。
2022年8月—2024年12月共38例患者符合选择标准纳入研究，其中19例采用规范化康复流程管理模式（研究组），19例采用常规术后康复管理模式（对照组）。两组患者性别、年龄、侧别及术前Holden步行功能分级等基线资料差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
表 1.
Comparison of baseline data between groups (n=19)
两组基线资料比较（n=19）
| 基线资料 Baseline data |
研究组 Study group |
对照组 Control group |
统计量 Statistical value |
P值 P value |
| 性别（男/女，例） | 8/11 | 7/12 | — | 1.000 |
| 年龄（x±s，岁） | 33.9±11.8 | 35.5±11.7 | t=−0.417 | 0.679 |
| 侧别（左/右，例） | 9/10 | 12/7 | — | 0.515 |
| Holden步行功能分级（0/1/2/3/4/5，例） | 0/2/8/6/3/0 | 0/2/9/7/1/0 | Z=−0.501 | 0.616 |
1.2. 手术方法
两组均首先手术矫正大部分马蹄内翻足畸形，手术均由秦泗河医生及其团队完成，手术方案选择及操作参照团队近年来运用Ilizarov技术治疗马蹄内翻足的临床研究[5-7]。软组织畸形矫正选择挛缩筋膜松解术、跟腱延长或胫后肌延长术、肌腱移位术等术式；骨性畸形矫正选择足三关节截骨、跟距关节截骨、第1跖骨基底截骨等术式。所有患者采用Ilizarov环式外固定架进行固定，残留畸形通过术后缓慢、持续、稳定的外固定架调整动态矫正。
1.3. 康复流程
1.3.1. 对照组
患者接受术前肢体畸形功能评估，术后药物管理、康复训练和健康教育。康复训练包括行走和日常生活活动能力自理，主要有髋、膝、踝关节活动以预防关节僵硬，借助助行器及轮椅转移，洗浴、穿衣、如厕等自主完成。
1.3.2. 研究组
患者在对照组康复内容基础上，接受系统化康复训练，共分为5个阶段。
① 术前阶段（首次看诊～术前1 d）：锻炼臀大肌、臀中肌、核心肌肉肌力；根据手术方案，如有肌腱移位术，需锻炼待转移肌的肌力。
② 术后超早期康复阶段（术后0～3 d，非负重期）：疼痛与肿胀管理包括抬高患肢、冰敷及口服非甾体类抗炎药。肢体运动包括仰卧位直腿抬高、膝关节屈伸训练，预防失用性肌萎缩；足趾屈伸训练，防止肌腱粘连；每个动作以12个为1组，3组/次，2～3次/ d。胫前肌、小腿三头肌等长收缩训练，每个动作持续5～10 s，10个为1组，4组/次，2～3次/d，预防下肢深静脉血栓形成。注意避免过早负重，防止过量出血，观察组织末端血运和感觉。
③ 术后早期康复阶段（术后3 d～3周，部分负重期，外固定架调整阶段）：术后3 d拆除纱布换药，制作简易鞋垫（图1）。在助行器辅助下开始患肢部分负重练习，从20%～30%体质量开始，根据患者自身承受度逐渐增加至50%～70%体质量。肢体运动同上。定期俯卧位练习俯卧直腿抬高和屈膝，增加血液循环，减小皮肤张力。轻柔踝关节及足趾活动，预防足趾继发僵硬畸形。
图 1.
Simple insole making and wearing
简易鞋垫制作穿戴
a. 术前左足外观；b. 术后4 d首次下地，配穿高跟鞋垫负重；c. 术后26 d鞋垫坡度降低；d. 术后31 d鞋垫坡度进一步降低，外固定架调整完毕，维持在踝关节轻度跖屈位；e. 术后103 d拆除外固定架，佩戴踝足矫形器
a. Preoperative appearance of the left foot; b. At 4 days after operation, the patient landed for the first time and weared the high-heeled pads for weight-bearing; c. At 26 days after operation, the insole slope was reduced; d. At 31 days after operation, the slope of the insole was further reduced, and the external fixation frame was adjusted to be retained in a mild plantarflexion position of ankle; e. At 103 days after operation, the external fixation frame was removed and ankle-foot orthosis was worn
④ 术后中期康复阶段（术后4周～3个月，正常负重期）：此阶段根据患者自身承受度，患肢负重逐渐增加至80%～100%体质量。肢体运动同上。外固定架调整结束，踝后方弹性固定，可行踝泵运动，在动态踝背伸及跖屈活动度末端各停留10 s为1个，15个/组，3～5组/d。足部内在肌训练和臀中肌激活训练。注意定期复查X线片，观察骨愈合情况。如出现疼痛加剧，需适当减少运动量。
⑤ 术后后期康复阶段（术后3个月后，功能恢复期）：全负重步行训练，从短距离步行开始，逐步延长行走时间。动态功能训练包括上下台阶训练，15个/组，5～8组/d；迷你蹲、单腿站立等，每个动作持续30 s为1组，3～5组/d，平衡垫/软垫训练以增强本体感觉。步态强调足跟-足趾正常滚动，足跟负重。此阶段外固定架全部拆除，负重时佩戴踝足矫形器3～6个月，同时夜间使用矫形器维持矫正效果。
1.4. 疗效评价指标
所有患者通过门诊、电话或微信等方式进行随访。记录并发症发生情况，包括针道感染、踝关节僵硬疼痛、畸形复发等。采用Holden步行功能分级[8]评价患者步行能力，分为0～5级，分级越高代表步行能力越好。采用秦泗河下肢畸形矫正残缺修复与功能重建术后疗效评价表[9]评价临床疗效，分为优、良、可、差4个等级。以Likert评分[10]评估患者满意度，分为非常不满意、不满意、比较满意、满意、非常满意。
1.5. 统计学方法
采用SPSS23.0统计软件进行分析。计量资料以Shapiro-Wilk正态性检验均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率表示，组间比较采用Fisher确切概率法；等级资料组间比较采用Mann-Whitney U检验；检验水准取双侧α=0.05。
2. 结果
两组患者均顺利完成手术及康复治疗并获随访，随访时间8～29个月，平均18.5个月。其中，研究组随访时间（18.8±5.5）个月，对照组（18.2±5.7）个月，差异无统计学意义（t=0.316，P=0.754）。术后两组针道感染、畸形复发发生率差异均无统计学意义（P>0.05）；踝关节僵硬疼痛发生率研究组低于对照组，差异有统计学意义（P=0.042）。针道感染均经局部换药及口服抗生素治疗，于1周内治愈。畸形复发患者嘱其定期复查，坚持下肢功能锻炼，借助踝足矫形器、矫形鞋垫等干预，末次随访时均有所减轻。踝关节僵硬疼痛经低频电刺激、针灸、外用膏药、口服非甾体类抗炎药等治疗后，6例疼痛逐渐减轻或消失，2例踝关节炎所致疼痛仍存在。
末次随访时，两组Holden步行功能分级较术前提升（P<0.05），且研究组步行功能分级优于对照组，差异有统计学意义（P=0.006）。根据秦泗河下肢畸形矫正残缺修复与功能重建术后疗效评价表，研究组及对照组临床疗效分级组间差异无统计学意义（P=0.089），优良率分别为89.47%（17/19）、73.68%（14/19）。研究组患者Likert评分满意度高于对照组，差异有统计学意义（P=0.036）。见表2及图2。
表 2.
Comparison of outcome indicators between groups (n=19)
两组结局指标比较（n=19）
| 结局指标 Outcome indicator |
研究组 Study group |
对照组 Control group |
效应值（95%CI） Effect value (95%CI) |
P值 P value |
| 并发症 ［例（%）］ | ||||
| 针道感染 | 2（10.53） | 4（21.05） | OR=0.441（0.023，2.391） | 0.660 |
| 踝关节僵硬疼痛 | 1（5.26） | 7（36.84） | OR=0.095（0.003，0.847） | 0.042 |
| 畸形复发 | 1（5.26） | 3（15.79） | OR=0.296（0.007，2.752） | 0.604 |
| Holden步行功能分级（0/1/2/3/4/5，例） | 0/0/0/1/6/12 | 0/0/0/8/6/5 | — | 0.006 |
| 临床疗效（优/良/可/差，例） | 14/3/2/0 | 9/5/4/1 | — | 0.089 |
| Likert 评分（非常不满意/不满意/比较满意/满意/ 非常满意，例） |
0/1/1/3/14 | 2/1/3/5/8 | — | 0.036 |
图 2.
A 43-year-old female patient with the peroneal nerve palsy and clubfoot in the study group, who was treated with the triple joint osteotomy of the right foot, lengthening of the right Achilles tendon, lengthening of the posterior tibialis muscle, lengthening of the flexor hallucis brevis muscle, and lengthening of the flexor phalanges muscle, and traction using Ilizarov external fixation frame
研究组患者，女，43岁，腓总神经麻痹马蹄内翻足，采用右足三关节截骨术联合右跟腱延长、胫后肌延长及屈踇、屈趾肌延长术，Ilizarov外固定架牵拉矫正
a、b. 术前双下肢正面观、后面观；c. 术前双足内侧观；d. 术后1 d足趾穿针预防爪形趾；e. 术后63 d踇趾皮筋指套防止下垂；f、g. 术后19个月双下肢正面观、后面观；h. 术后19个月双足内侧观
a, b. Preoperative frontal and back views of lower limbs; c. Preoperative medial view of bilateral feet; d. At 1 day after operation, the toes were fixed with steel needles to prevent claw-shaped toes; e. At 63 days after operation, the thigh band finger cuff was used to prevent prolapse; f, g. At 19 months after operation, frontal and back views of lower limbs; h. Medial view of bilateral feet at 19 months after operation
3. 讨论
Ilizarov技术治疗成人马蹄内翻足符合微创治疗理念，能获得良好矫治效果[11-12]。Ilizarov外固定架可根据患者畸形程度进行个性化预组装，术中不需要大范围松解和强力牵拉软组织，在矫治过程根据患者耐受程度进行调整，从而避免术中一次性矫正过多，降低皮肤坏死、切口不愈合等并发症发生风险[13-14]。术后结合“张力-应力法则”[15]，通过调节外固定架进一步优化力线，实现多平面缓慢矫正。
3.1. 规范化康复流程优势及核心作用
术后超早期康复以消肿止痛为主，早期注重体位变换，预防下肢肌肉萎缩；中期逐步增加负重；后期强化肌力与平衡、逐步恢复运动能力。有效减少针道感染、踝关节僵硬疼痛和畸形复发等并发症，提升患者步行功能和临床疗效。规范化康复流程与手术配合，可显著改善成人马蹄内翻足的足部功能，进而提高患者生活质量。
规范化的康复介入点（如早期活动度训练、阶段性负重策略）能更有效优化功能结局，减少并发症，提升患者康复信心。具体表现为：① 疼痛控制更优：研究组踝关节僵硬疼痛发生率明显低于对照组，说明早期、系统康复介入减轻了关节并发症；② 步态功能提升更显著：研究组Holden步行功能分级不仅较术前明显提升，且术后级别高于对照组，表明规范化康复更有效促进运动功能重建；③ 功能恢复质量更高：尽管两组临床疗效优良率差异无统计学意义，但研究组优良率高于对照组，结合更高的患者满意度，表明规范化康复在提升患者生活质量和主观体验上具有优势。
规范化康复流程以秦泗河教授提出的“一路两线三平衡”原则为指导[16]，术后尽早开始部分负重，以Holden步行功能分级为导向的步态训练，优化步行功能。通过矫形器、鞋垫干预畸形复发，维持解剖稳定性；矫形器与功能锻炼结合，矫正畸形同时恢复步态力学轴线。阶梯化疼痛干预（药物+物理治疗），研究组踝关节僵硬疼痛发生率显著降低；矫形器与功能锻炼结合；高满意度体现患者对功能恢复的信心重建，优良率提升反映社会参与能力改善，证实了规范化康复实现疼痛管理平衡、生物力学平衡和心理社会适应平衡。
3.2. 术后常见并发症及应对策略
尽管Ilizarov技术具有诸多优势，但在治疗过程中仍可能出现一些并发症。我们以秦氏矫形外科的自然重建理论[17]和28字方针为指导，通过系统的术后管理和康复治疗，在常见并发症处理方面积累了较多经验。
术后1周内肿痛切忌温热疗法，根据症状表现可用冰敷。患肢早期下地时，单次负重时间过长、行走距离远所致肿胀，需减少活动量，待肿胀消退再循序渐进增加运动量。在外固定架动态调整过程中，皮肤过度牵拉所致较大水疱需抽吸，同时酌情减缓调整速度，必要时回缩外固定架。在矫形过程中由于肌腱和筋膜牵拉还可能继发爪形趾，可佩戴足趾矫形器，严重者需行屈趾、屈踇肌腱延长后，穿针固定牵拉矫正。
3.3. 研究局限性
第一，研究样本量偏少，患者年龄跨度大且畸形严重程度差异较大，存在诸多影响因素，对结果有一定影响。第二，研究使用的普通环形外固定架调整精度有待提高，未来希望在Taylor外固定架领域加深研究。第三，本研究测试手段相对单一，未来还可在软组织微观结构、肌肉功能、生物力学促进矫形术后骨与软组织恢复方面进一步探索。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
伦理声明 研究方案经国家康复辅具研究中心附属康复医院伦理委员会批准（S20220701）
作者贡献声明 刘丽珠：研究实施、文章撰写；石磊：研究设计、文章修改；秦泗河：提出选题建议，外固定足踝重建术后康复流程策划并提供技术指导，对文章的知识性内容作批评性审阅
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