秦泗河手术策略治疗合并膝关节及小腿畸形的足踝畸形疗效研究

Abstract

目的

总结合并膝、小腿畸形的足踝畸形特征，探讨秦泗河手术策略治疗该类畸形的优势、临床效果及注意事项。

方法

回顾分析2022年1月—2024年12月收治且符合选择标准的32例合并膝、小腿畸形的足踝畸形患者临床资料。其中男23例，女9例；年龄10～67岁，平均41.1岁。病因主要为脊髓灰质炎后遗症（20例）、先天肢体畸形（3例）。足踝畸形主要包括马蹄内翻足（12例）、马蹄足（2例）、马蹄外翻足（3例）、马蹄足合并鹅颈畸形（2例）、跟行足（5例）、足外翻（2例），合并屈膝畸形14例、膝反屈4例、膝内翻3例、膝外翻3例，小腿短缩3例、小腿外旋6例。基于秦泗河手术策略，选择恰当截骨术、肌腱松解术及肌腱移位术矫正足踝及膝、小腿畸形，安装外固定架，行残余畸形的矫正和固定。采用秦泗河下肢（足踝）畸形矫正、残缺修复与功能重建术后疗效评价标准评价疗效。

结果

32例患者均获随访，随访时间8～32个月，平均16.5个月。并发症包括针道感染1例（1处），足踝部疼痛2例，胫骨近端截骨处延迟愈合1例，距骨前脱位1例。足踝畸形中矫正不足1例；膝、小腿畸形均获矫正，仅屈膝畸形轻度反弹1例。患者足踝及膝关节功能改善，末次随访时按秦泗河下肢（足踝）畸形矫正、残缺修复与功能重建术后疗效评价标准，疗效达优30例、良2例，优良率100%。

结论

合并膝、小腿畸形的足踝畸形病情复杂，采用秦泗河手术策略同期矫正临床疗效满意。

足踝畸形不正常形态及相应负重应力可能导致小腿、膝关节功能紊乱甚至畸形改变。而膝关节畸形必然影响足部负重，行走时产生不正常负重应力同时可能加重足踝关节畸形的发展^[1]。按空间位置，膝关节畸形包括屈曲、反屈、内翻、外翻及混合型等，小腿畸形一般包括前弓、后弓、内翻、外翻及旋转等，足踝畸形包括马蹄足、跟行足、内翻足、外翻足、复合畸形等，病因病种不同，畸形发生部位和程度也不同。

随着骨科及修复重建科专业的细分，足踝关节解剖、生理、病理及功能认知逐渐深入，各种内固定、外固定治疗方法越来越完善，足踝畸形矫正效果越来越好，但足踝畸形合并膝、小腿畸形时的评估方法及诊疗策略尚不明确。足踝及小腿存在多个畸形的研究相对较少。Jeong等^[2]发现在通过全膝关节置换术矫正膝内翻畸形后，不仅踝关节和距下关节发生了显著代偿性变化，足部也发生了同样变化。Nichols等^[3]认为应分析肢体畸形发生、发展的主要原因和过程，判明畸形、分析多个畸形产生的因果和主次非常重要。Qin等^[4]认为单刀直入式矫正足踝畸形虽能恢复优良足部外形，但膝关节及小腿畸形因被忽略而更凸显，反而加重了畸形对下肢功能的影响，往往不能获得满意整体效果，可成为足踝畸形复发重要原因之一。秦泗河等^[5-6]认为足踝重建应遵循宏观思维理念，强调从下肢整体力线出发，结合负重位全长X线片评估髋、膝、踝关节关系，测定机械轴和关节线及功能变化，指导各类复杂足踝畸形的治疗。对于合并膝、小腿问题的足踝畸形，与单纯复杂足踝畸形不同，组合手术方法同期治疗下肢所有畸形，对重建肢体整体功能至关重要。本研究通过回顾性分析基于秦泗河手术策略同期治疗的此类畸形患者临床资料，总结患者畸形特征，分析足踝畸形与膝、小腿畸形之间的关系以及评估方法，探讨该方法同期治疗多部位畸形的优势、临床效果及术后管理注意事项。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 一般资料

患者纳入标准：① 足踝畸形，类型不限，病种不限；② 合并膝关节、小腿畸形，类型不限，根据《矫形外科原则》^[7]关于畸形的标准判定；③ 药物、矫形支具等非手术治疗效果不佳，能耐受长期佩戴外固定架；④ 采用外固定技术治疗；⑤ 术后6个月及以上影像学及随访资料完整。排除标准：① 存在活动性感染；② 合并严重周围血管病变或神经损伤；③ 合并严重骨质疏松；④ 依从性差或精神障碍无法配合术后管理。

2022年1月—2024年12月，北京中医药大学第三附属医院手足外科32例合并膝、小腿畸形的足踝畸形患者符合选择标准纳入研究。其中男23例，女9例；年龄10～67岁，平均41.1岁。左侧19例，右侧13例。病因：脊髓灰质炎后遗症20例，先天肢体畸形3例，创伤后遗症1例，多发性关节挛缩症1例，腓骨肌萎缩症1例，佝偻病1例，脊柱裂后遗症1例，软骨发育不全1例，先天性胫骨假关节1例，先天性腓骨缺如1例，类风湿性关节炎1例。肢体畸形类型：马蹄内翻足12例，马蹄足2例，马蹄外翻足3例，马蹄足合并鹅颈畸形2例，跟行足5例，足外翻2例，马蹄高弓足1例，马蹄高弓内翻足1例，踝内翻1例，踝外翻2例，扁平足1例。合并屈膝畸形14例，膝反屈4例，膝内翻3例，膝外翻3例；合并小腿短缩3例，股骨短缩1例，小腿外旋6例，小腿旋转1例；其中7例患者合并对侧肢体畸形。患者一般资料详见表1。

表 1.

Clinical data of 32 patients

32例患者临床资料

序号 No.	性别 Gender	年龄（岁） Age (years)	侧别 Side	病因 Etiology	足踝畸形 Foot and ankle deformities	膝/小腿畸形 Knee/lower limb deformity	其他畸形 Other deformities	手术方法 Surgical method	随访时间（月）Follow-up time (months)	并发症 Complication	疗效评价 Eeffctive- ness eva- luation
注：A：跟距截骨，B：距舟截骨，C：中跗关节截骨，D：三关节截骨，E：第1跖骨基底截骨，F：跖腱膜松解，G：胫后肌延长，H：胫后肌外置，I：胫前肌代跟腱，J：腓骨肌代胫前肌，K：腓骨长肌代跟腱，L：跟腱延长，M：跟腱紧缩，N：腓总神经松解，O：胫骨近端截骨，P：腓骨截骨，Q：胫骨远端截骨，R：股骨髁上截骨，S：髂胫束松解，T：腘绳肌紧缩
1	女	47	右	脊髓灰质炎后遗症	马蹄内翻足	膝内翻	—	B+G+L+N+O+P+Q	12	—	3
2	女	60	左	脊髓灰质炎后遗症	马蹄外翻足	膝外翻	对侧膝内翻脱位	A+C+M+N+R+S	14	—	3
3	女	60	右	脊髓灰质炎后遗症	马蹄内翻足	小腿外旋	—	D+H+L+N+O+P	12	针道感染、 延迟愈合	2.75
4	男	22	右	脊髓灰质炎后遗症	马蹄足，鹅颈畸形	屈膝畸形	—	E+L+O+P	11	—	3
5	男	52	左	脊髓灰质炎后遗症	马蹄内翻足	屈膝畸形	—	B+L+R	30	—	3
6	男	67	左	脊髓灰质炎后遗症	跟行足	屈膝畸形	—	A+C+L+M+S	8	—	3
7	男	53	左	脊髓灰质炎后遗症	马蹄内翻足	小腿外旋	—	A+H+N+O+P	13	疼痛、距骨 前脱位	2.25
8	女	45	右	脊髓灰质炎后遗症	马蹄内翻足	小腿外旋， 屈膝畸形	—	A+E+L+N+O+P	12	—	3
9	男	54	右	脊髓灰质炎后遗症	马蹄内翻足	小腿外旋	—	D+N+O+P	10	—	3
10	男	57	左	脊髓灰质炎后遗症	马蹄内翻足	屈膝畸形	—	D+H+R+S	24	—	3
11	女	29	左	软骨发育不全	踝外翻	膝内翻	对侧踝外翻膝内翻	N+O+P+Q	16	—	3
12	女	19	左	先天腓骨缺如	马蹄足	小腿短缩	—	O+P	24	—	3
13	男	28	右	创伤后遗症	马蹄内翻足	膝反屈	—	A+E	18	—	3
14	男	36	左	脊髓灰质炎后遗症	跟行足	屈膝畸形	—	A+K+N+O+P+R+S	12	—	3
15	男	65	左	脊髓灰质炎后遗症	马蹄足	膝反屈	—	R+T	18	—	3
16	男	60	右	脊髓灰质炎后遗症	马蹄内翻足	小腿外旋	—	A+E+L+O+P+S	8	—	3
17	男	52	右	脊髓灰质炎后遗症	马蹄外翻足	屈膝畸形	—	C+F+J+L+N+R+S	8	—	3
18	男	21	左	脊髓灰质炎后遗症	马蹄高弓足	屈膝畸形， 股骨短缩	—	E+L+R	9	疼痛	2.25
19	男	61	左	脊髓灰质炎后遗症	跟行足	屈膝畸形	—	K+M+N+Q+S	16	—	3
20	女	50	右	脊髓灰质炎后遗症	足外翻	膝反屈、外翻畸形	—	A+L+O+P+R	16	—	3
21	男	59	左	脊髓灰质炎后遗症	马蹄足，鹅颈畸形	膝反屈	—	C+E+L+O+P	20	—	3
22	男	54	右	脊髓灰质炎后遗症	跟行足	膝外翻	—	D+E+K+M+S	12	—	3
23	男	61	左	脊髓灰质炎后遗症	马蹄外翻足	屈膝畸形	—	C+E+J+L+N+R	12	—	3
24	男	26	右	腓骨肌萎缩症	马蹄高弓内翻足	小腿外旋	—	A+E+H+O+P	18	—	3
25	男	10	左	先天性畸形	跟行足	屈膝畸形 小腿旋转	对侧屈膝畸 形、小腿旋转	G+I+S	20	畸形复发	3
26	男	10	左	多发性关节挛缩症	马蹄内翻足	屈膝畸形	对侧屈膝畸形	D+G+R+S	20	—	3
27	男	40	左	佝偻病	踝内翻	屈膝畸形	对侧屈膝畸形	N+O+P+Q	16	—	3
28	女	22	左	脊柱裂后遗症	足外翻	小腿短缩	—	A+P+Q	32	矫正不足	3
29	女	22	左	类风湿性关节炎	马蹄内翻足	膝外翻	对侧膝外翻	D+G+R	24	—	3
30	男	23	左	先天性畸形	扁平足	膝内翻	对侧扁平足、膝内翻	O+P	16	—	3
31	男	27	右	先天胫骨假关节	踝外翻	小腿短缩	—	O+P+Q	24	—	3
32	男	22	右	先天性畸形	马蹄内翻足	屈膝畸形	—	D+G	24	—	3

1.2. 治疗方法

1.2.1. 基本原则

合并膝、小腿畸形的足踝畸形者病情复杂，畸形发生、发展互为因果，往往需要综合分析，争取同期手术矫正。如膝、小腿畸形较重，应先矫正膝、小腿畸形，二期手术矫正足踝畸形，不建议先矫正足踝畸形。如足踝畸形较重，应先矫正足踝畸形，根据矫正后结果决定二期手术方案。固定方式依畸形类型和手术方式而定，以外固定器固定为主（Ilizarov外固定器、组合式外固定器），或辅以内固定。大部分畸形可在术中一次性矫正，如残留部分畸形，可术后通过外固定器体外调整逐渐矫正，直至获得满意力线。下肢畸形同期矫正，恢复负重力线，是“一路、两线、三平衡”^[8]快速康复的基本条件。

1.2.2. 术式组合

持续硬膜外麻醉下，患者取仰卧位，显露整个患肢，下肢常规消毒后铺无菌巾，驱血后大腿上止血带，根据术前体表标记实施手术。所有患者遵循前述原则实施矫形外科手术联合外固定术，其中3例仅行膝关节畸形矫正术，3例仅行足踝畸形矫正术。

① 足踝畸形处理。跟距截骨（10例）：于跗骨窦作2～3 cm长切口，显露跟距后关节面，骨刀切除合适形状，调整跟距关节对位。三关节截骨（7例）：通过足背外侧弧形切口显露三关节，依次截断距跟、距舟及跟骰关节面，矫正足部畸形，如足内侧皮肤软组织张力大则残留部分畸形，术后缓慢矫正。截骨完成后，克氏针临时固定，彻底止血后逐层缝合切口，加压包扎。中跗关节截骨（5例）：于足背上方作3～4 cm长弧形切口，显露中跗关节，注意保护足背动脉及伸趾肌腱，以骨刀楔形切除，调整关节对位，克氏针临时固定，彻底止血后缝合切口。第1跖骨基底截骨（9例）：于第1跖骨背侧作一纵切口，长约2 cm，注意保护足背皮神经及伸肌腱。钝性分离至第1跖骨背侧，骨膜下剥离，用骨刀在跖骨背侧设计楔形截骨，截骨角度根据畸形程度调整，克氏针临时固定。

② 软组织平衡。跟腱延长（12例）及跟腱紧缩（4例）：于跟腱后内侧作3～4 cm长纵切口，注意保护腓肠神经及小隐静脉。切开皮肤及皮下组织，钝性分离至跟腱表面，纵向切开腱膜，充分显露跟腱，Z形切开，内侧切口从远端向近端斜行，外侧切口从近端向远端斜行，形成两个相对腱瓣，缓慢背屈踝关节至目标角度，使腱瓣重叠部分自然延长。逐层缝合腱膜、皮下组织及皮肤。跟腱紧缩是将松弛的跟腱暴露后适当游离，用1把血管钳提起，另1把血管钳夹住，折叠缝合。 胫后肌延长（5例）或转位（4例）：于内踝后方作一长约2 cm弧形切口，注意保护大隐静脉及隐神经。切开皮肤及皮下组织，钝性分离至胫后肌腱鞘，纵向切开腱鞘，显露胫后肌腱。在肌腱中部作Z形切开，血管钳挑起，给予合适张力，不缝合；胫后肌转位（外置）时，选另一切口将胫后肌腱从其止点剥离，向近端切口抽出，血管钳引导下穿骨间膜，引至足背切口，暴露伸趾肌或第3腓骨肌。确认目标肌腱，张力适中后吻合，缝合皮肤。胫前肌代跟腱（1例）：于踝前胫骨前棘外侧作一长约2 cm纵切口，注意保护大隐静脉及隐神经。切开皮肤及皮下组织，分离至胫前肌腱鞘，纵向切开，显露胫前肌腱。血管钳挑起确认止点，小切口暴露，全部或一半切开取下，向近端切口抽出，根据目标转位位置吻合固定，血管钳引导下建立皮下隧道，将全部或1/2胫前肌引至腱旁切口，暴露跟腱，张力适中后编织吻合，缝合皮肤。腓骨长肌代跟腱（3例）：于踝外侧腓骨后方作一长约2 cm纵切口，切开皮肤及皮下组织，分离至腓骨长短肌腱鞘，纵向切开，分辨腓骨长肌腱，血管钳挑起，于跟距关节切口处切断，从近端切口抽出，血管钳引导下建立皮下隧道，将其引至跟腱旁切口，暴露跟腱，张力适中后编织吻合，缝合皮肤。跖腱膜松解（1例）：于足跟内侧0.5 cm处作小切口，经皮松解紧张跖腱膜。腓骨肌代胫前肌（2例）：于外踝上3～5 cm作切口分离至腓骨长肌，在第5跖骨基底水平切断并缝线固定，远端经足底自第1、2跖骨间穿出，折向近端；近端经腓骨后透骨间膜自踝前穿出，于踝关节背伸位远、近端自身吻合，缝合切口。

③ 膝关节畸形矫正。胫骨近端截骨（16例）：于胫骨近端内侧作1 cm长纵形或横形切口，直达骨膜并分离。以3 mm钻头钻孔，于胫骨近端及远端置入外固定器固定针，骨刀截骨，连接支架并锁定，确保截骨端稳定性。胫骨远端截骨（6例）：于胫骨远端作切口，方法同胫骨近端截骨。股骨髁上截骨（11例）：于股骨远端外侧或内侧作1～3 cm长纵切口，钝性分离肌肉及深筋膜，显露骨面，使用骨刀行单平面或双平面截骨，矫正膝关节畸形。于股骨远端及近端置入外固定针，连接并锁定，一次性矫正或术后缓慢矫正。腓骨截骨（17例）：于小腿中下段外侧作1 cm 长纵切口，钝性分离肌肉及深筋膜达腓骨表面，微创截骨器钻孔，骨刀截断，缝合皮肤。腓总神经松解（12例）：于腓骨颈水平作2 cm斜切口，分离深筋膜达腓骨头表面，向后剥离暴露腓总神经，组织剪将神经进入肌肉处松解，缝合皮肤。腘绳肌松解或紧缩（1例）：患者仰卧位下肢外旋，于腘窝上方5～7 cm 处作3～4 cm长纵切口，逐层切开皮肤、皮下及深筋膜，分离半腱肌、半膜肌及股薄肌，予以松解或紧缩，逐层缝合浅筋膜及皮肤，加压包扎。髂胫束松解（10例）：于大腿中下段外侧作纵切口，触及并暴露紧张的髂胫束，Z形切开，如合并外侧肌间隔挛缩则一并松解，缝合皮肤。

④ 外固定器构型及安装。足踝部外固定器构型及安装：选用Ilizarov足踝牵伸外固定器构型，先分别用1枚直径2.0 mm克氏针横穿跟骨远端和胫骨下端确定足踝外固定空间框架。然后用2枚直径2.0 mm克氏针分别穿3根跖骨，用2枚直径4 mm螺纹半针于小腿与外固定环加强固定，铰链关节置于踝关节旋转中心。膝关节外固定器构型及安装：如合并小腿内翻或外翻以及旋转畸形，则同时行胫骨结节下截骨、腓骨截骨，矫正上述畸形，近端增加1个环与远端环连接固定。股骨髁上截骨术行截骨两端置针，连接组合式外固定杆，如为环形外固定则以螺纹杆连接，中间置铰链以备术后调整。

1.2.3. 术后处理

术后当日即可行下肢肌肉舒缩、踝关节屈伸活动。术后3～4 d换药，术后5 d摄X线片观察足踝及膝、小腿畸形矫正情况，可于助行器辅助下下床站立，开始行走功能锻炼。术后7 d开始每日旋转调整外固定螺纹杆逐渐矫正足踝畸形，其他畸形同期开始矫正。牵伸速度和频率控制在1～2 mm/d、分6次完成。矫正足踝畸形及牵开关节间隙同时进行，避免过度牵拉导致皮肤、神经牵拉损伤。鞋垫辅助下负重及关节功能锻炼，由部分负重逐步增加至全负重，应力刺激促进骨愈合及软组织重建。

经外固定器铰链进行足踝关节被动屈伸康复训练，膝关节屈伸功能练习，防止关节僵硬。如下地负重功能锻炼后肢体肿胀，予以抬高、消肿之后继续练习，每天3～5次，每次30 min，负重行走锻炼约3个月。在维持外固定时如果针道有渗液及针孔发红，可用乙醇纱布在针道周围缠绕固定，防止和减少针道与皮肤界面之间的滑动。针道周围自然形成的柱状干痂能预防感染，只要纱布没有污染则不必定期更换纱布。患者在术后2周、4周、6周、3个月、6个月、1年、2年进行规律随访，视情况门诊或微信随访。待X线片示足踝及膝关节间隙稳定、截骨处骨痂形成且患者拄拐行走无疼痛（通常需3个月），可考虑拧松固定螺丝动力化；如2周后无不适，可拆除外固定器，改用矫形器维持力线及关节稳定性，持续3～6个月继续功能锻炼，逐渐适应日常行走及活动。

1.3. 疗效评价指标

采用秦泗河下肢（足踝）畸形矫正、残缺修复与功能重建术后疗效评价标准^[9]，从畸形矫正（包括影像学）程度、肌力平衡、运动和行走功能改善、治疗并发症与问题、患者手术效果自我感受等方面进行评价。每个方面均分为4个等级，完全矫正、完全平衡、显著改善、无并发症、很满意均记3分，大部矫正、基本平衡、基本改善、轻度并发症、满意均记2分，部分矫正、二期手术平衡、部分改善、中度并发症、比较满意均记1分，畸形复发、未平衡、无改善、重度并发症、不满意均记0分。单项手术随访前4项，总分除以4；复合手术随访全部5项，总分除以5。其中，优≥2.5分、良2.0～2.5分，可1.0～2.0分，差<1分。

2. 结果

本组32例患者均获随访，随访时间8～32个月，平均16.5个月。足踝及膝、小腿畸形均获矫正，末次随访时仅1例患儿屈膝畸形轻度反弹外，其余无畸形复发。矫形术后Ilizarov外固定架继续矫形及固定期间发生针道感染1例（1孔），位于小腿近端外侧，未发生深部感染。本组术后无切口感染及血管、神经、肌腱损伤发生，无下肢深静脉血栓形成。足踝部疼痛2例，佩戴支具后穿矫形鞋垫后好转；胫骨近端截骨处延迟愈合1例（术后6个月愈合）。足踝畸形中马蹄畸形矫正不足1例，经佩戴矫形器后缓解；距骨前脱位1例，经调整牵拉处理后恢复。患者足踝及膝关节功能改善，末次随访时按秦泗河下肢（足踝）畸形矫正、残缺修复与功能重建术后疗效评价标准，其中2例2.25分、1例2.75分、29例3 分，获优30例、良2例，优良率100%。见图1、2。

图 1.

Case 6

例6

a. 术前双下肢外观；b. 术前踝关节X线片；c. 术后5 d踝关节及膝关节X线片；d. 术后4周左下肢外观，拆除大腿外固定器；e. 术后8个月下肢外观；f. 术后8个月踝关节X线片

a. Preoperative appearance of lower limbs; b. Preoperative X-ray films of ankle; c. X-ray films of ankle and knee at 5 days after operation; d. Appearance of left lower limb at 4 weeks after operation, the thigh fixator was removed; e. Appearance of lower limbs at 8 months after operation; f. X-ray films at 8 months after operation

图 2.

Case 8

例8

a. 术前下肢外观；b. 术前足踝、膝关节及下肢全长X线片；c. 术后5 d足踝及膝关节X线片；d. 术后3个月下肢外观；e. 术后6个月足踝及膝关节X线片；f. 术后12个月下肢外观

a. Preoperative appearance sof lower limbs; b. Preoperative X-ray films of ankle, knee, and lower limbs; c. X-ray films of ankle and knee at 5 days after operation; d. Appearance of lower limbs at 3 months after operation; e. X-ray films of ankle and knee at 6 months after operation; f. Appearances of lower limbs at 12 months after operation

3. 讨论

3.1. 膝、小腿畸形发生、发展与足踝畸形密切相关

足踝畸形状态可能导致小腿、膝关节力学紊乱甚至畸形改变。焦绍锋等^[10]报道脊髓灰质炎后遗症患者足踝畸形常合并屈膝畸形，甚至髋关节畸形，整个下肢多关节均因肌力不平衡以及长期劳损而受累，以足踝关节为重。郭保逢等^[11]报道了14例血管瘤所致膝关节屈曲畸形患者，其中4例合并马蹄足畸形，分析可能与血管瘤病变组织挛缩限制了关节活动有关^[12]。另外，膝关节屈曲畸形也常由痉挛型脑瘫所致，足踝畸形与膝关节功能状态密不可分。Klotz等^[13]研究认为与中度膝反屈相比，严重膝反屈与踝关节背伸减少有关。Bauer等^[14]的研究表明，足踝跖屈-膝关节伸直耦合是导致被动膝关节反屈患者行走异常的主要因素，这对进一步治疗站立时马蹄足合并膝反屈畸形有重要意义。Huang等^[15]认为严重膝内翻患者踝关节骨关节炎和踇外翻畸形发生率明显较高。当存在胫骨内翻、内旋畸形时，足踝关节将代偿出现外翻及旋前，以使足在站立时能维持直立位，平放于地面，长久失代偿表现为足外翻畸形^[16]。相反胫骨外翻或小腿外旋畸形则足踝代偿出现内翻及旋前畸形，失代偿则表现为足内翻畸形。如果踝关节跖屈肌肉力量不足，将通过整个下肢外旋来代偿稳定膝关节，以上在神经肌肉系统疾病时多见。

3.2. 合并膝及/或小腿畸形的足踝畸形整体评估

当合并膝及小腿问题时，整体评估足踝畸形复杂性及肢体功能的难度也同时增加^[17]。由于行走过程中下肢负重，各关节运动时相和规律是统一的，除足踝关节以外的下肢畸形与足踝畸形互相影响，互为因果^[15]，可能是足踝畸形矫正后疗效不佳、畸形复发的重要原因之一，临床中应仔细评估。评估时不仅关注足踝的骨与软组织形态与功能状态，更要关注整个下肢，包括膝关节、小腿以及髋关节、脊柱等，外观和走路步态，根据病因、病史、主诉、严格体格检查进行初步判断，明确畸形位置，理顺下肢各关节形态与功能之间的因果关系，为足踝畸形以及整个下肢畸形评估和畸形矫正奠定基础。

物理检查应着重于下肢畸形部位、运动感觉以及柔软/僵硬等，确定复杂畸形的责任畸形及首发位置，收集第一手资料为手术方案制定奠定基础^[18]。负重位双下肢全长X线片能较全面反映站立或运动时从骨盆到足部的整体解剖异常、畸形改变、关节情况以及下肢骨关节的功能状态，已成为评估膝关节和足踝疾病的主要手段^[19-20]。足底压力系统用于足踝畸形评估，也可以区分畸形类型以及发生原因。足底压力系统检测的足底受力情况，不仅代表足踝部单个关节状态，更可反映膝、小腿、髋关节以及整个下肢的负重状态和生物力学环境，是临床干预基本出发点。运动捕捉技术可检测足踝畸形合并膝、小腿畸形患者运动功能和步态特征，对于软组织功能状态分析评估、运动力学检测具有越来越重要的作用，但检测数据精度和连接稳定性等方面的问题仍待进一步改进^[21-22]。

3.3. 秦泗河手术策略同期治疗合并膝、小腿畸形的足踝畸形疗效分析

秦泗河矫形外科大数据揭示，对于下肢多部位畸形、多关节畸形，应遵循同期矫正原则，制定恰当方案，截骨、肌腱松解、肌腱移位联合外固定器固定和调整，具体手术步骤和不同治疗方法应互相不干扰^[23-24]。虽然同期矫正复杂下肢多个畸形是一项艰巨的技术挑战，但只要能缩短总体治疗时间对患者就是有益的。只要手术方案制定得当，同期矫形的并发症发生率和严重程度并不高于单部位足踝手术或膝关节手术^[25]。

一个看似简单的足踝畸形，如足内翻、外翻、马蹄足畸形，有可能是膝关节、小腿创伤^[26]、感染或其他畸形继发后果，发展到成年期往往出现多个骨骼畸形改变和足踝关节内外、前后肌腱、韧带张力改变。下肢不等长引起跟腱挛缩性马蹄足，伸踝、伸趾肌瘫痪也可引起足下垂。马蹄足畸形可以是足踝骨骼肌肉病变所致，也可以是下肢不等长等畸形的代偿结果，矫正足踝畸形前应仔细甄别。对于全身因素所致或神经源性原因导致的合并膝及小腿畸形的足踝畸形，在评估骨性畸形的同时，不应忽视软组织平衡，在综合评估基础上积极处理原发病，更不可忽视患者体质类型、职业、生活模式可能对足踝畸形产生的影响^[27]。针对肢体畸形，以组合手术方法，同时完成截骨、融合等骨性平衡以及肌腱松解、肌腱移位、神经缩窄或神经移位等软组织平衡，一期矫正肢体畸形最佳，恢复负重力线，为“一路、两线、三平衡”肢体功能重建奠定坚实基础。

Ilizarov技术是秦泗河手术策略的重要组成部分，通过缓慢牵拉矫正畸形，合并膝、小腿畸形的足踝畸形是合适的适应证^[28]。外固定器可跨越多个关节固定，可矫正多个畸形以及多维畸形，一次性矫正和缓慢矫正相结合，是下肢畸形矫正和功能障碍重建的重要工具。鉴于脊髓灰质炎后遗症足踝畸形严重性， Lamm等^[29]报道Ilizarov外固定可发挥独特作用，尽管它在技术上要求较高，但经过精确的术前计划可以收获优良临床效果。刘志杰等^[30]报道串联式Taylor空间外固定器矫治创伤后遗重度马蹄内翻合并小腿内翻短缩外旋，同样获得良好效果。矫形支具往往在外固定器拆除后序贯应用，畸形矫正后患者可以外固定器维持固定和带外固定器行走，功能基本恢复后可逐渐拆除，常规佩戴合适矫形支具功能锻炼，以达到骨关节稳定性和灵活性的平衡，避免因矫形支具佩戴引发的肌肉萎缩、关节僵硬以及压迫性溃疡等^[31]。随着下肢形态的矫正和功能康复，适配矫形鞋垫对提高矫形满意度、减少畸形复发可发挥重要作用。

3.4. 研究局限性

本研究回顾分析了单中心合并膝、小腿畸形的足踝畸形患者，总结畸形特征，由于样本量少、涉及病种少（主要以脊髓灰质炎后遗症为主）且随访时间短，可能存在偏倚，不能准确反映足踝畸形合并膝、小腿畸形患者的诊疗规律；对于这组合并膝、小腿畸形的足踝畸形患者的治疗，是按照秦泗河手术理念和方法，基本不使用内固定，术者的手术习惯、操作手法和技巧可能对临床结果产生一定影响；关于疗效评价指标的选择，考虑患者畸形复杂，临床常用的自我报告足踝评分（SEFA）^[32]、美国矫形足踝协会评分（AOFAS）、美国特种外科医院（HSS）评分、膝关节学会评分系统（KSS）等关节功能评价指标不能反映肢体整体功能，为此选择秦泗河下肢（足踝）畸形矫正、残缺修复与功能重建术后疗效评价标准，从外观、功能、影像学、并发症及自我满意度等方面进行总体评价，可能对于治疗效果比较产生一定影响。

综上述，足踝畸形合并膝及小腿畸形时，以宏观思维评估和治疗非常重要，应仔细询问病史，了解发生畸形病因、发病年龄及既往史，在体格检查基础上，结合负重位下肢全长X线片、足底压力检查等准确评价下肢关节功能状态，分析畸形发生原因、结果、相互关系，不能局限于足踝关节。治疗时应遵循同期矫正原则，基于秦泗河手术策略制定个体化治疗方案，可有效矫正畸形和重建功能。

利益冲突　在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的分析及其报道

伦理声明　研究方案经北京中医药大学第三附属医院科研伦理委员会批准（BZYSY-2024KYKTPJ-40）

作者贡献声明　臧建成：文章立意及撰写、方案设计、手术实施；潘旭月：手术实施、病案收集；崔宜栋、肖立：查阅文献、资料整理；魏芳远、陈兆军、王正义：资料收集、文字润色、质量控制、经费支持

Funding Statement

北京中医药大学校级课题（2024-BUCMXJKY-064）；北京市自然科学基金资助项目（L252118）

Beijing University of Chinese Medicine Campus Project (2024-BUCMXJKY-064); Natural Science Foundation of Beijing (L252118)