Prise en charge de l’extravasation cytotoxique : tutoriels d’apprentissage par simulation pour améliorer la qualité des soins et la sécurité des patients sous chimiothérapie

RÉSUMÉ

Le présent article traite d’un projet d’amélioration de la qualité mené en collaboration par une infirmière clinicienne coordonnatrice en oncologie et une infirmière enseignante spécialisée en simulations. Le projet a utilisé des tutoriels d’apprentissage progressif par simulation pour former les infirmières en oncologie travaillant dans un hôpital de soins tertiaires et évaluer leur auto-efficacité. L’extravasation cytotoxique a été étudiée dans une optique générale à l’aide d’un diagramme d’Ishikawa représentant les facteurs à l’origine de problèmes courants dans l’administration de la chimiothérapie et la pratique infirmière en oncologie. L’approche du cycle rapide d’amélioration (parfois rendu par l’acronyme PREA pour Planifier-Réaliser-Examiner-Agir) a été utilisée au moment de mettre en application la méthodologie du projet d’amélioration de la qualité et d’élaborer la stratégie de formation des infirmières en oncologie. Quant à eux, les tutoriels d’apprentissage par simulation constituaient une activité pédagogique innovante. Toutes les infirmières en oncologie ont été formées, le but étant d’améliorer leur efficacité à détecter et à prendre en charge l’extravasation. L’approche innovante offerte par les tutoriels par simulation a permis d’améliorer les compétences. Elle a également mené à une réflexion sur la formation continue et donné l’occasion d’évaluer les infirmières, deux éléments qui influenceront les pratiques cliniques en oncologie et permettront d’éviter aux patients certains effets indésirables de la chimiothérapie.

INTRODUCTION

Le cancer est l’une des principales causes de décès dans le monde. Selon le Centre international de recherche sur le cancer (2020), le Pakistan, qui compte 220,9 millions d’habitants, enregistre chaque année 178 388 nouveaux cas et 117 149 décès dus à la maladie (Kim, Park, Lee et Cheon, 2020). Le traitement dépend du stade du cancer (Langer, 2010). Différentes options existent, dont la chimiothérapie. Le National Cancer Institute la définit chimiothérapie comme un médicament cytotoxique, principalement administré par voie intraveineuse, utilisé pour tuer les cellules cancéreuses ou en réduire la prolifération (Wenstrom et Margulies, 2008). Son administration nécessite une formation spécialisée, car elle peut provoquer une extravasation, c’est-à-dire un épanchement hors des vaisseaux sanguins du médicament injecté endommageant les tissus environnants (Kim et al., 2020; Wenstrom et Margulies, 2008].

Les signes et symptômes courants de l’extravasation sont de la douleur, des sensations de piqûre ou de brûlure, et de l’œdème autour du site d’injection intraveineuse (IV). Dans les cas graves, l’extravasation peut provoquer un dysfonctionnement des tissus, voire des défaillances physiques, entraînant un retard de traitement, la méfiance des patients et de nombreux autres problèmes (Kim et al., 2020). Le signalement et la prise en charge de l’extravasation conformément aux directives normalisées sont des stratégies essentielles des soins oncologiques (Kim et al., 2020; Langer, 2010).

L’incidence de l’extravasation varie considérablement, mais selon les estimations, entre 0,5 % et 6 % des patients sous chimiothérapie seront touchés, ce qui représente tout de même un nombre important, puisqu’on utilise fréquemment des vésicants en guise d’agents chimiothérapeutiques (Maldonado, Parsons, Chen, Haslam et Prasad, 2020). Les professionnels de la santé sont également exposés à des risques d’effets indésirables si la chimiothérapie n’est pas administrée correctement; des maux de tête, des vertiges, une perte de cheveux, des éruptions cutanées et des sensations de brûlure dans les yeux ont notamment été signalés en cas d’exposition continue à de faibles doses d’agents chimiothérapeutiques (Anand et al., 2022).

On a constaté que 12 % des infirmières autorisées en milieu clinique présentaient de graves lacunes dans leurs compétences psychomotrices en raison de l’absence ou du manque de formation sur l’extravasation cytotoxique (Guerrero, Attallah, Gomma et Ali, 2024). Pourtant, elles doivent absolument savoir manipuler et administrer les médicaments cytotoxiques en toute sécurité afin d’assurer leur protection. La formation à cet égard est donc essentielle. Cette formation devrait en outre être suivie d’une évaluation des pratiques en milieu clinique (Asefa, Aga, Dinegde et Demie, 2021). Chaque établissement de santé devrait par ailleurs disposer d’un programme de perfectionnement continu pour examiner les compétences des infirmières autorisées et leur permettre de gagner en efficacité afin de garantir le maintien des habiletés et la mise à jour des pratiques conformément aux lignes directrices fondées sur la science. Cette approche permet à la fois d’améliorer la pratique clinique et de prévenir les conséquences négatives qui pourraient dégrader la santé des patients en oncologie et alourdir leur fardeau financier (Asefa et al., 2021; Mamdouth, Mohamed et Mohamed, 2022).

La simulation est une méthode pédagogique innovante et intéressante pour encourager les infirmières à maîtriser cette compétence clinique qui exige de la rigueur. La simulation consiste à reproduire une situation courante; il s’agit d’une approche pédagogique et scientifique qui renforce les compétences et améliore l’efficacité de la pratique clinique (Zafšnik, Cerovečki, Stojnić, Belec et Klemenc-Ketiš, 2024). La simulation est un outil d’apprentissage convaincant qui permet aux professionnels de la santé de raffiner leurs compétences pour, en fin de compte, améliorer la sécurité des patients (Al-Elq, 2010). Cette technique réduit les erreurs, accroît la satisfaction des participants à l’égard du processus pédagogique et accroît leur confiance en soi, leur estime d’eux-mêmes et leur aisance dans l’exécution des tâches (Koukourikos et al., 2021). Une partie importante de l’apprentissage par simulation est le bilan qui suit la séance et qui « s’appuie sur le domaine cognitif pour évaluer les connaissances, le domaine kinesthésique pour mesurer les compétences et l’action, et le domaine affectif pour comprendre comment l’apprenant s’est senti ou a interagi avec le patient ou d’autres membres du personnel » (Guerrero, Tungpalan-Castro et Pingue-Raguini, 2022). Bien que la simulation soit une méthode largement utilisée, il existe peu de preuves empiriques de son efficacité dans de nombreux aspects de la formation des infirmières en oncologie, notamment l’acquisition des compétences psychomotrices nécessaires pour préparer et administrer la chimiothérapie en toute sécurité (Silva et al., 2023).

Contexte

Le projet s’est déroulé dans l’un des hôpitaux universitaires de soins tertiaires de Karachi, au Pakistan. Dans une optique d’amélioration de la qualité et de la pratique clinique, l’équipe infirmière de l’unité d’oncologie et le centre de simulation clinique ont uni leurs efforts et formé une équipe pour étudier la prise en charge de l’extravasation. Le problème avait été rapporté par l’équipe de gestion clinique dirigée par l’infirmière clinicienne coordonnatrice. Leurs observations ont été régulièrement consignées sur les formulaires d’incidents de l’hôpital. D’après la liste d’incidents cliniques qu’elles ont remise, l’extravasation est l’un des incidents, observés et notés aux dossiers, dont la fréquence augmente. L’infirmière coordonnatrice clinique a elle aussi confirmé ces incidents dans ses rapports et observations. Les efforts visant à contrer ce problème permettront non seulement d’améliorer l’enseignement, l’apprentissage et la capacité des infirmières en oncologie d’acquérir des connaissances, mais également d’éviter une situation courante et néfaste pour la santé des patients.

Avant d’élaborer le programme de formation dans le cadre du projet d’amélioration de la qualité, un diagramme d’Ishikawa (diagramme en arêtes de poisson) a été établi. Cet outil a permis d’évaluer le délicat problème de l’extravasation, et d’en comprendre et schématiser les facteurs pouvant le causer. Il s’agit d’un excellent outil pour analyser les causes profondes d’une situation (McDermott, Antony, Sony, Fernandes, Koul et Doulatabadi, 2023). Il est formé de six composantes : matières, machines, méthode, milieu, mesures et main-d’œuvre (personnel) (McDermott, Antony, Sony, Rosa, Hickey et Grant, 2023). L’utilisation de cet outil appuiera la mise en œuvre du cycle rapide d’amélioration (PREA).

Pour explorer l’ampleur des causes de l’extravasation dans le milieu clinique d’étude choisi, on a procédé à une évaluation globale, guidée par les composantes du diagramme d’Ishikawa. Cette évaluation a été menée par l’équipe du projet d’amélioration de la qualité, aidée des membres cliniques de l’équipe. Elle s’est déroulée en deux étapes, l’une d’observation et l’autre de discussion indépendante (semblable à des entretiens, mais non structurée) avec chaque infirmière autorisée du service d’oncologie. Ces deux étapes de collecte de données ont permis de cerner les causes possibles de l’extravasation.

L’extravasation peut avoir de nombreuses causes (voir la figure 1). Le problème est d’origine matérielle lorsqu’il y a utilisation de canules usées ou de mauvaise qualité. La composante « machine » est en cause lorsque des canules ou lignes intraveineuses défectueuses sont posées, ou encore branchées à la pompe à perfusion. Dans le diagramme en arêtes de poisson, la méthode désigne le processus d’insertion de la canule. L’extravasation peut aussi être due à une erreur de méthode. Par exemple, un point d’injection mal choisi ou l’emploi de la mauvaise technique sont deux lacunes dans les compétences essentielles à posséder pour effectuer une canulation. Si le point d’injection n’est pas adéquat ou que le rinçage au sérum physiologique n’a pas été effectué correctement, cela peut causer une extravasation. Certaines difficultés sont dues au milieu, par exemple le manque de lumière et l’absence de personnel qualifié dans l’unité.

Figure 1.

Diagramme d’Ishikawa pour l’analyse des causes profondes

Pour éviter ces problèmes d’ordre environnemental, il est recommandé d’affecter une personne spécialiste en intraveineuse à chaque unité et de veiller à ce que le milieu soit facilitant pour le travail des infirmières. L’inspection manuelle ou la dimension physique de l’extravasation fait partie des « mesures ». Le choix de la bonne veine et la surveillance du processus de canulation constituent également des éléments de mesure importants. La dernière composante du diagramme en arêtes de poisson concerne la main-d’œuvre, c’est-à-dire les causes humaines. Par exemple, une lourde charge de travail et le fait de devoir effectuer plusieurs canulations contribuent parfois à l’extravasation. Dans certains cas, les infirmières manquent de compétences en canulation intraveineuse ou négligent la possible gravité des conséquences si la technique n’est pas exécutée avec diligence. Ces observations et les rapports des infirmières ont mené l’équipe du projet à la conclusion qu’une intervention pédagogique s’imposait.

MÉTHODOLOGIE

Le projet de tutoriel de simulation sur l’extravasation cytotoxique adopte le modèle du cycle rapide d’amélioration (désigné en anglais par l’acronyme PDSA, rendu par PREA en français pour « planifier, réaliser, examiner, agir »). Ce cadre permet d’évaluer les changements de manière itérative dans le but d’accroître la qualité du système (voir la figure 2). Il est largement utilisé dans les établissements de santé pour divers types de projets touchant l’amélioration de la qualité et la sécurité des patients (Taylor et al., 2014). Les différentes étapes du cycle PREA sont détaillées ci-après.

Figure 2.

Détails du cycle rapide d’amélioration PREA (planifier, réaliser, examiner, agir)

Planifier (P)

Objectif

L’objectif du projet d’amélioration de la qualité était de former les infirmières autorisées à la prise en charge des effets de l’extravasation chez les patients recevant de la chimiothérapie par cathéter central inséré par voie périphérique (CCIP).

Composantes de la formation

Tutoriels de simulation présentant différentes situations cliniques, une section théorique, une simulation de basse fidélité sur des mannequins, et une simulation de moyenne fidélité pour l’apprentissage des techniques de manipulation.

Exigences

Grille de cours, liste de vérification et organigrammes des processus cliniques ou outil clinique d’enseignement et d’évaluation. Autres ressources : mannequins, salles pour faire le bilan après la séance, matériel clinique courant, notamment une ligne intraveineuse, une potence, des tampons d’alcool, de la gaze, des gants, etc.

Réaliser (R)

À cette étape du cycle, le document de cours a été rédigé, évalué et finalisé. Une liste de vérification a aussi été élaborée pour la conduite des tutoriels par simulation. Une recherche documentaire a été effectuée pour trouver des outils cliniques pertinents fondés sur des données probantes qui pourraient servir d’organigrammes afin de faciliter la compréhension des notions. Les organigrammes et diagrammes ainsi retenus ont été passés en revue par l’infirmière coordonnatrice clinique, puis leur utilisation en situation d’enseignement et d’apprentissage a été approuvée. Les tableaux et les diagrammes, qui s’appuyaient sur les directives propres à l’hôpital, étaient faciles à suivre pendant la simulation. Par la suite, des simulations de basse fidélité sur des mannequins étaient combinées à la partie théorique. D’autres leçons, toujours par simulation, ont été mises au point pour amener les apprenants à travailler et réfléchir de manière critique sur des cas cliniques. Les participants devaient ensuite, à l’aide du mannequin, faire la démonstration d’une interaction normale avec les patients. Par la suite, ils devaient employer différentes techniques de communication et faire de l’enseignement aux patients pour les aider à mieux comprendre le problème et sa prise en charge. Enfin, l’activité prévoyait également une simulation de moyenne fidélité qui utilisait des moulages pour visualiser l’extravasation et le pompage du sang. Les participants devaient nommer les étapes de l’intervention et les implications cliniques correspondantes. Dans le cadre de la simulation, ils devaient aussi effectuer des exercices de psychomotricité et de consignation de notes au dossier.

La simulation comme stratégie

Dans le tutoriel, les notions théoriques étaient données en même temps que la simulation de basse fidélité sur les mannequins (voir la figure 3). Les tutoriels par simulation étaient conçus de manière à confronter les apprenants à de multiples scénarios ainsi qu’à différentes réactions simulées de patients à leur manière de communiquer, à leur enseignement sur la santé et aux questions relatives à l’extravasation. Comme il s’agissait d’une expérience d’apprentissage hybride, cette partie théorique s’accompagnait aussi d’un volet de simulation de moyenne fidélité, permettant de visualiser, à l’aide d’un moulage, le pompage du sang dans le bras ainsi que les effets de l’extravasation par des imitations de plaies et des zones de peau décolorées. La technique employée par les apprenants pour injecter la chimiothérapie, puis reconnaître et traiter l’extravasation en appliquant le protocole prévu a été évaluée à différents moments à l’aide du bras hybride de moyenne fidélité. À la fin de la formation, les apprenants ont été évalués sur chacune des étapes du tutoriel à l’aide des outils de soins standard du milieu clinique.

Figure 3.

Diagramme séquentiel des tutoriels par simulation

Une fois complétées toutes les étapes, chaque apprenant se voyait attribuer une heure pour une séance de bilan au cours de laquelle des spécialistes en soins infirmiers et en simulation faisaient part de leurs commentaires. Les détails de la séance de bilan à chacune des phases de la formation étaient communiqués à l’aide de l’outil PEARLS (pour Promoting Excellence and Reflective Learning in Simulation) conçu expressément pour l’enseignement par simulation (Meguerdichian et al., 2022). Le bilan était axé sur les objectifs d’apprentissage des tutoriels et sur les tâches assignées à toutes les étapes. On y abordait aussi en détail le ressenti et l’expérience des apprenants pour chaque phase et chaque situation. La discussion faisait le lien entre les compétences acquises par les infirmières et la sécurité et les soins aux patients, un point qui méritait examen et réflexion.

Évaluer (E)

Lors de l’évaluation, on observait les méthodes employées par les apprenants pour injecter la chimiothérapie et pour reconnaître puis traiter l’extravasation conformément au protocole. On évaluait aussi leurs réactions aux scénarios mis en place, leur capacité à communiquer, la manière dont ils enseignaient aux patients les concepts de santé et la prise en charge de l’extravasation cytotoxique. On recueillait par ailleurs les commentaires des apprenants sur l’efficacité de l’ensemble des tutoriels par simulation. Une grille normalisée d’auto-efficacité adaptée à l’apprentissage par simulation, et recommandée par l’équipe de formation, a été utilisée. Les listes de vérification et les outils tirés de la littérature (voir la figure 4), qui avaient été intégrés au contenu théorique et aux scénarios, ont également été ajoutés à la grille d’analyse des résultats. Le projet dans son ensemble a été analysé pour en comprendre les forces et les points à améliorer.

Figure 4.

Protocole courant des étapes de prise en charge de l’extravasation

Source : Kim JT, Park JY, Lee HJ, Cheon YJ, « Guidelines for the management of extravasation », Journal of educational evaluation for health professions, 10 août 2020, p. 17.

Agir (A)

Après l’évaluation et l’analyse, l’équipe a constaté et compris la nécessité d’ajuster les habitudes de pratique afin d’améliorer les compétences et les processus de soins aux patients dans les milieux cliniques. Les détails sont présentés à la fin de l’article, dans la section sur les implications pour la pratique.

Résultats du projet

Pour s’assurer que chaque infirmière en oncologie était bien formée et maîtrisait les compétences liées à l’extravasation, le projet dans son entièreté s’est déroulé sur près de six mois, avec présentation périodique de tutoriels. Au total, 65 personnes ont participé aux tutoriels. Les participants ont rempli un sondage rapide auto-administré en ligne pour savoir s’ils avaient atteint les objectifs prévus et comprendre en quoi l’activité avait facilité leur apprentissage à toutes les étapes (voir la figure 5).

Figure 5.

Représentation graphique de base montrant le pourcentage d’auto-efficacité déterminé par les infirmières avant et après la formation

L’un des résultats escomptés (et l’un des apprentissages importants) des tutoriels par simulation était la compréhension des effets de l’extravasation cytotoxique (amélioration de 39,2 %) pour savoir en détecter la présence au site d’injection de la chimiothérapie et la prendre en charge correctement. Cet apprentissage comprenait la connaissance des médicaments susceptibles de provoquer une extravasation (amélioration de 39,4 %). Dans l’ensemble, immédiatement après la formation par tutoriels, la compréhension était comparativement plus faible que ce qui était prévu. Il est normal que l’acquisition d’un nouveau concept nécessite de fréquents moments d’observation et de pratique clinique. Au fil du temps, on a observé une augmentation de l’auto-efficacité, signe qu’au minimum l’entraînement sur des mannequins de basse fidélité a permis aux apprenants de maîtriser la base des connaissances et des compétences pratiques requises.

L’enseignement au patient constitue un autre aspect important de la prise en charge de l’extravasation. Lorsque le patient comprend ce qui se passe, les soins gagnent en qualité. Il peut alors reconnaître et rapporter les signes d’extravasation, et exprimer comment il se sent, au bon moment. En retour, cela permet d’éviter que l’état du site d’injection ne se détériore. Tous les points d’auto-efficacité évalués chez après les tutoriels ont connu une amélioration, pour une différence collective de 39,7 % (voir la figure 5).

Points forts et limites

De la planification à la mise en œuvre, les tutoriels par simulation ont fait l’objet d’un suivi et d’une évaluation pendant toute la période de six mois. L’évaluation globale a été réalisée grâce à une analyse des forces, faiblesses, possibilités et difficultés (voir la figure 6) et de discussions informelles avec les infirmières participantes, les membres des équipes cliniques et de simulation, et les patients lors de leurs visites. Les forces, faiblesses et difficultés du programme de formation, ainsi que les possibilités d’amélioration, ont ainsi été mises en lumière.

Figure 6.

Diagramme de l’analyse FFPD

Implications pour la pratique

Le recours à une formation par simulation pour enseigner aux infirmières la prise en charge de l’extravasation cytotoxique causée par la chimiothérapie a grandement amélioré la pratique et les soins aux patients. Le programme a permis aux infirmières autorisées d’acquérir une expérience pratique et de mieux comprendre les procédures et les solutions appropriées en les plongeant dans des circonstances réalistes qui reproduisent les problèmes causés par l’extravasation. Les infirmières qui reçoivent ce type de formation sont bien outillées pour reconnaître rapidement les symptômes d’extravasation et prendre les précautions nécessaires afin d’en réduire les effets délétères sur la santé. L’interaction avec les patients et l’équipe pluridisciplinaire devient donc plus efficace. L’amélioration de la sécurité des patients et la diminution des risques de complications devraient se traduire par de meilleurs résultats cliniques et une plus grande satisfaction des patients.

CONCLUSION

La combinaison d’études de cas, de séances de pratique, de révisions théoriques et d’une évaluation globale qui s’appuie sur l’apprentissage par simulation suivie d’une séance de bilan individuel détaillé est une approche pédagogique efficace pour former les adultes qui travaillent en milieu clinique et les amener à perfectionner leurs compétences. En oncologie, les unités de chimiothérapie sont des zones sensibles, et les patients qui y sont soignés sont vulnérables en raison de leur état de santé. Si les infirmières ne maîtrisent pas bien les techniques et que la communication manque d’efficacité, cela peut conduire à de mauvaises expériences, comme l’extravasation, pourtant évitables ou gérables sans retarder les soins. Les tutoriels par simulation, grâce à l’approche expérientielle et réflexive qu’ils proposent, simplifient l’apprentissage.