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. 2025 Aug 1;85(9):927–933. doi: 10.1055/a-2622-6321

Polycystic Ovary Syndrome – Support and Prevention in Adolescence

Polyzystisches Ovarsyndrom – Ansätze zur Begleitung und Prävention in der Jugend

Katja Wechsung 1,✉, Uta Neumann 2, Nicole Balint 3, Susanna Wiegand 1
PMCID: PMC12404792  PMID: 40904338

Abstract

For up to eight years after menarche, adolescents are in a developmental stage where PCOS (polycystic ovary syndrome) symptoms are physiological. The diagnostic criteria for PCOS in adult women therefore only partially apply. A new German S2k guideline and the international PCOS guideline of 2023 provide standardized diagnostic criteria for hyperandrogenemia and menstrual disorders in adolescence. The provisional diagnosis of PCOS at risk has been introduced for adolescents who only partially meet the criteria and this diagnosis must be revisited three and eight years after menarche. Recommendations for therapy focus on providing information and lifestyle advice to adolescents and on the prevention and treatment of possible comorbidities such as obesity, insulin resistance and hypertension. This paper presents an overview of a structured diagnostic workup and therapeutic approaches to support adolescents with PCOS.

Keywords: polycystic ovary syndrome, adolescence, diagnostic criteria, prevention, guideline

Introduction

Stein and Leventhal already reported on the association between polycystic ovaries and irregular menstrual cycles in 1935 1 . In subsequent decades, the symptom complex of irregular cycles and abnormal ovarian morphology (polycystic ovarian morphology, PCOM) was amended by the addition of clinical and biochemical hyperandrogenism confirmed by laboratory tests and was called polycystic ovary syndrome (PCOS) 2 . Women with PCOS have a higher risk of developing metabolic, psychological, and cardiovascular comorbidities and present more commonly with impaired fertility 3 4 .

The pathogenesis of PCOS has been only partially elucidated. Previous findings and insights have been combined in a multifactorial model: genetic predisposition and lifestyle influences (from fetal programming in the womb to diet and exercise in childhood and adulthood) play a role. A disorder of the gonadotropin-ovary axis with tonic LH secretion from the hypophysis, follicular arrest, and hyperandrogenism has been reported 5 . It is still not clear whether PCOS has a neuroendocrine or an ovarian origin.

Irrespective of the body mass index (BMI) of affected women, the metabolic aspect of the PCOS phenotype includes increased insulin resistance 6 . Changes in the endocrine function of adipose tissue contribute to this through decreased adiponectin levels and increased androgen secretion 7 .

Depending on the classification, 8–13% of all adult women are affected by PCOS. But PCOS symptoms have already been observed in 4–11% of adolescents 8 9 . There is an ethnic component to PCOS, with a low prevalence in Central Europe (4.3%) compared to the Mediterranean region (6.1%) and to Southeast Asia (11.4%) 8 . Adolescents represent a special group of patients who should be differentiated from adult women with PCOS because they have not yet completed puberty 10 .

In recent years, international and national consensus groups have attempted to align diagnostic workup and treatment recommendations for women with PCOS. In 2018, an international guideline group which included affected women formulated the first evidence-based diagnostic and therapeutic recommendations based on an extensive search of the literature. The recommendations were updated in 2023 11 . A German S2k guideline, developed in consultation with gynecological, internal medicine and pediatric medical societies, will be published shortly 12 . The new guidelines have focused more on the specific features of a PCOS diagnosis in adolescence and discuss these special features as well as the much lower evidence for diagnostics and therapy in adolescence.

This overview provides an update on the clinical care of adolescents with suspected PCOS from the perspective of pediatric endocrinology. In the current guidelines therapy for adolescence is focused on prevention.

Review

Diagnostics

All the symptoms of the classic PCOS triad can occur during female puberty even without a significant pathology. Polycystic ovaries on imaging are a normal finding in adolescence 13 14 15 16 . Differentiating PCOS symptoms from normal variants is challenging and can only be achieved over the further clinical course. Older PCOS classifications and scientific evaluations prior to 2018 did not always take the specific features of the first years after menarche into account, which has contributed to the heterogeneous data.

In the current international guideline, adolescence is used to refer to the eight years after menarche. A diagnosis of PCOS in this period is based on a combination of menstrual cycle disorders and hyperandrogenism (see Table 1 ). If only one of these criteria is met, the diagnosis of PCOS at risk is made, which should be re-evaluated again three and eight years after menarche to review whether the diagnostic criteria for adolescents or adult women have now been met.

Table 1 Diagnostic criteria for a diagnosis of PCOS in adolescents according to the current guidelines. Data from: 8 11 17 . PCOS is diagnosed if both criterion 1 and criterion 2 are met. If only criterion 1 or only criterion 2 is met, a diagnosis of PCOS at risk is made and re-evaluated three and eight years after menarche.

1. Irregular periods/oligomenorrhea
Time after menarche Definition of “irregular menstrual cycle”
≤ 1 year Physiological
1–3 years Cycle length < 21 days or > 45 days
> 3 years Cycle length < 21 or > 35 days or < 8 cycles per year
> 1 year Secondary amenorrhea > 90 days
Primary amenorrhea From 15th birthday or > 3 years after onset of secondary breast development
2. Hyperandrogenism:
a) Laboratory tests
b) Clinical: medium to severe hirsutism, severe acne
3. Exclusion of possible differential diagnoses
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As even in adolescence PCOS is a diagnosis of exclusion, diagnostic tests and examinations are used to first investigate possible differential diagnoses and secondly to identify comorbidities. Sonography of the uterus and ovaries is useful to exclude structural anomalies or endometrial hyperplasia in patients with irregular menstrual cycles. A finding of PCOM on ultrasound is not part of the diagnostic testing for PCOS in adolescents. Table 2 provides an overview of a structured evaluation of a patient’s medical history as well as the clinical examinations and diagnostic tests used to classify symptoms and arrive at a diagnosis.

Table 2 Structured taking of the patient’s medical history, examinations, and diagnostic tests to identify PCOS in adolescents based on current guidelines. Data from: 8 11 17 .

Medical history

  • Complaints: heat/cold intolerance; tachycardia/bradycardia (hypo-/hyperthyroidism) stretch marks, tiredness, muscle weakness (Cushing’s syndrome)

  • Body hair: pubarche, start of additional development of body hair which takes the form of hirsutism, dynamics (rapid onset, differential diagnosis: tumor), local hair removal: which methods are used, at what intervals

  • Course of puberty (thelarche, menarche), medical history of menstrual cycles

  • Medications

  • Familial medical history: menstrual disorders/assisted reproduction in female members of the family? Diabetes mellitus in the family

  • Smoking

  • Daily activities/sports

Considerations for clinical examinations Comment
Blood pressure, heart rate, height (percentile), weight (percentile), BMI (percentile) Overweight, obesity, and extreme obesity are defined as a BMI above the age and sex-specific 90th/97th and 99.5th percentile, respectively 18 . The BMI calculator of the AGA can be used to calculate BMI 19 .
Hirsutism Pigmented terminal hairs (untreated length > 5 mm) with male pattern distribution, modified Ferriman-Gallway score, no cut-off value in adolescence
Acne Moderately severe acne is defined as more than 10 facial lesions (blackheads in early puberty and inflammatory lesions – papules and pustules – in the perimenarchal years). Severe acne is defined as the presence of more than two nodes of more than 1 cm or abscesses
Alopecia (female pattern hair loss) Ludwig/Olsen visual scale
Acanthosis nigricans
Other abnormalities Signs of galactorrhea, acromegaly, gigantism, growth rate
Recommended diagnostic workup Justification
Total testosterone, free androgen index (FAI, total testosterone/SHBG) and poss. androstenedione and dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS) Hyperandrogenism; caution: standard values depend on age/pubertal status
Prolactin Investigate for (to exclude) prolactinoma
TSH, fT4 Investigate for hyperthyroidism/hypothyroidism
17-Hydroxyprogesterone, poss. ACTH test Investigate for non-classic congenital adrenal hyperplasia (NCCAH, formerly late onset AGS)
FSH, LH Primary ovarian insufficiency/hypothalamic amenorrhea
Cortisol, poss. ACTH, dexamethasone short test (1 mg) If there is a clinical suspicion of Cushing’s syndrome
Investigate for androgen-expressing tumors In cases with pronounced hirsutism
Sonography of the abdomen with imaging of the uterus and ovaries as well as the adrenal glands Investigate structural anomalies in cases with primary amenorrhea and androgen-producing tumors of the adrenal glands or ovaries
Medical history, poss. β-HCG Pregnancy
Fasting blood sugar, HbA 1 c , HDL, LDL, total cholesterol, triglycerides Associated metabolic complications
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Although the new international guidelines state that elevated anti-Müllerian hormone (AMH) levels may be used as a diagnostic criterion for PCOS in adult women, they should not be used to diagnose PCOS in adolescents because there are no cut-off values for adolescents.

Screening for metabolic and psychological comorbidities is part of the expanded diagnostic testing for PCOS and as the basis for therapeutic support in adolescence, as the risk of overweight, obesity, glucose and lipid metabolism disorders as well as fatty liver disease (metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD, formerly non-alcoholic steatotic hepatitis, NASH) and hypertension is significantly higher 20 21 .

Multimodal support and prevention

Patient-centered information

After a diagnosis of PCOS or PCOS at risk has been made, the adolescent and their caregivers should be informed about the syndrome and its symptoms. An evolutionary perspective may be useful to create an environment conducive to promoting a healthy lifestyle and prevention. It has been suggested that PCOS may be a genetic variant optimally adapted to times of famine. In times when food was scarce, insulin resistance, hyperandrogenism and fat storage may have led to faster ovulation and pregnancy and therefore resulted in a fertility benefit 22 . However, under the sedentary conditions of our modern society with easy access to nutritionally dense foodstuffs, persons with a PCOS phenotype affected by overweight and obesity face disadvantages such as hirsutism, diabetes, and decreased fertility. The increased prevalence of PCOS, which has risen as obesity rates have increased, is consistent with this hypothesis 23 . Lifestyle changes are therefore essential to prevent the risk associated with PCOS.

Ideally, when families are informed about PCOS, they should be provided with materials providing detailed information. The German self-help group PCOS Selbsthilfe Deutschland e. V. has developed materials available online which were last updated in 2014 24 . The international guideline group have compiled relatable, current, digital materials in English 25 . Unfortunately, information specifically aimed at adolescents and young women is not available.

Obesity and metabolism

Advice about maintaining a healthy lifestyle in adolescence is an important part of prevention. This is where an early diagnosis of PCOS may contribute to taking preventive measures in good time and thereby preventing long-term comorbidities 26 . Adolescents should be informed about the higher metabolic risk of women with PCOS. Nutrition counseling (to achieve a low-energy balanced mixed diet) and advice on taking sufficient exercise every day (90 minutes per day) are essential to prevent normal-weight adolescents from becoming overweight 27 28 .

When adolescents are overweight (> 90th BMI percentile) or obese (> 97th BMI percentile, which corresponds to a BMI of 30 kg/m 2 in adult women) the aim must be to implement lifestyle changes. A structured lifestyle intervention with multidisciplinary support is required. A list of certified treatment facilities in Germany is available on the homepage of the German working group on obesity in childhood and adolescence ( Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kinder- und Jugendalter , AGA) 29 . Successful lifestyle changes can lead to improvements in the clinical presentation and the laboratory test results 30 .

Screening for metabolic comorbidities and risk factors is part of the initial diagnostic workup for PCOS and should be continued with medical support.

For adolescents with PCOS this includes monitoring blood pressure, weight, carbohydrate and lipid metabolism, and screening for MASLD 31 . The intervals between examinations depend on the clinical presentation. It is important to remember that certain levels of insulin resistance in puberty are physiological and may improve over time. Age-adapted standard values should therefore be used to evaluate surrogate markers of insulin resistance 32 .

Patients with extreme obesity (> 99th BMI percentile) should additionally be screened for obstructive sleep apnea syndrome (OSAS). A standardized questionnaire is available for screening (pediatric sleep questionnaire: Sleep-Disordered Breathing Subscale Version 1.0 GERMAN, PSQ-SRBD-Subscale-DE: Wiater/Sagheri 2009). A sleep study should be done if abnormalities are detected.

Existing hyperlipidemia, glucose metabolism disorders, or hypertension must be treated in accordance with the recommendations in current guidelines 33 .

Mental health and quality of life

Higher rates of depression, anxiety and eating disorders (such as binge eating or bulimia) have been reported for adolescents and women with PCOS 34 . This may make it more difficult to implement lifestyle changes.

For this reason, the current guidelines recommend screening for or increased attention being paid to psychological comorbidities with the initiation of suitable therapy if there is evidence of anomalies. The German guideline does not offer any concrete proposals on suitable screening tools. Short questionnaires such as the SCOFF for eating disorders and the PHQ9 for depressive symptoms can be useful in daily clinical practice 35 36 .

Complaints such as hirsutism, worries about fertility, and being overweight/obesity may reduce adolescents’ health-related quality of life. More and more disease-specific questionnaires are being developed 37 . For overweight adolescents, lifestyle changes which lead to weight loss may result in a better quality of life 38 . This underscores the importance of prevention when supporting adolescents with PCOS.

Symptoms of hyperandrogenism (hirsutism, acne)

Treatment for the dermatological effects of hyperandrogenism focuses on the symptoms. There is no causative therapy.

Local measures to reduce hirsutism mainly consist of laser and photo epilation or chemical depilation with eflornithine. The cost of laser treatment is not usually covered by statutory health insurance in Germany. When hirsutism leads to depression or social withdrawal, a psychological and medical statement may be used in individual cases to apply to the patient’s health insurance company to cover the costs. IPL (intense pulsed light) procedures are less effective compared to diode lasers, although no data is available on IPL home use devices 39 . Treatment is customized to the individual. Other potential cosmetic procedures include shaving, bleaching, or waxing.

Dermatologically prescribed topical treatment is used to treat common acne 40 .

Combined oral contraceptives (COC) are a drug-based option to treat hyperandrogenism. COC improve the clinical symptoms of acne in just a few months and decrease hirsutism when combined with laser and photo epilation 39 41 . However, an impact on hirsutism can only be expected after at least 6 months of treatment and varies according to the extent of symptoms.

COC is an off-label indication for patients with PCOS. COC increase sexual hormone-binding globulin (SHBG) levels and decrease LDL, testosterone, and androstenedione levels. There is currently no evidence that antiandrogenic progestins are more clinically effective 42 . Moreover, use of chlormadinone acetate and cyproterone acetate is restricted because of the increased associated risk of meningioma 43 44 . According to current scientific knowledge, a combined oral contraceptive with a low thrombogenic risk (estradiol < 30 µg and the progestins levonorgestrel, norethisterone) should be used to treat hyperandrogenism in adolescents with PCOS 42 . The decision for therapy should be an individual choice based on shared decision making involving the adolescent and her parents. The response to treatment is difficult to quantify objectively and may be reviewed using photographic documentation. The emphasis of treatment is on improving the psychological distress of the affected adolescent.

Treatment of cycle disorders

PCOS-related cycle disorders in adolescence do not require primary treatment as long as the patient is not under psychological stress and has no bleeding disorders such as juvenile dysfunctional bleeding or hypermenorrhea.

Regulation of the menstrual cycle can lead to weight loss in overweight adolescents 30 . Metformin may also be used, although prescribing metformin for PCOS is an off-label indication. Insulin sensitizers and GLP-1 agonists are also effective, probably through the indirect effect of improving insulin resistance through weight loss 45 46 47 . GLP-1 agonists (liraglutide, dulaglutide) are significantly more expensive and in Germany, they are only approved to treat type 2 diabetes for adolescents above the age of 10. Menstrual cycle regulation can also be achieved by treating adolescents with hormonal contraceptives (see symptoms of hyperandrogenism). The treatment is off-label and patients must be informed accordingly. There is no evidence that one of the treatment options (COC versus metformin) is better than the other 43 .

PCOS and a BMI of > 30 kg/m 2 are risk factors for endometrial hyperplasia because of the permanent imbalance created by the effect of endogenous estrogen on the endometrium 48 49 . The current guidelines do not recommend specific screening examinations or preventive therapies, as the overall incidence of endometrial cancer is low and screening does not decrease endometrial cancer-specific mortality 50 .

Adolescents with PCOS usually do not have estrogen deficiency, which is defined as an estradiol level under persistent amenorrhea of < 200 pmol/l 51 . The studies to date on bone density and fracture rates are inconsistent. According to a recently published meta-analysis, the fracture risk was not significantly higher 52 . Hormone replacement therapy with 17-β estradiol and progestin may be considered in individual cases with long-term amenorrhea and persistently low estradiol levels.

Contraception, fertility, and offspring

Adolescents with PCOS should be advised that they have a good chance of developing normal fertility at a later stage, even if supportive medical measures may be required in adolescence 53 . Adolescents with amenorrhea should therefore take contraceptives. Normal weight is an important parameter with a positive impact on fertility 17 . There is no drug therapy that can preventively improve fertility.

Women with PCOS have a higher risk of pregnancy-related complications 18 . Here too, prevention and a healthy lifestyle are essential to improve the outcome of mother and child. Female offspring have a higher risk of also developing PCOS 19 . Excessive maternal weight gain, a sedentary lifestyle of the mother in pregnancy, and early signs of being overweight in early childhood are negative prognostic factors 23 . Young women can be already be informed about these risk factors in adolescence and the provision of such information should be continued in the context of their care until they have fulfilled their wish to have children.

Transition

Both the PCOS and PCOS at risk diagnosis should be reviewed in all adolescents three years after menarche. Adolescents should then be examined eight years after menarche to see whether they now meet the PCOS criteria for adult women. At this point, sonography of the ovaries to check for PCOM and determination of AMH can be used as diagnostic criteria.

It has become clear that to obtain guidelines-based therapy, adolescents must transition to adult medicine (Gynecological Endocrinology /Gynecology/Internal Medicine & Endocrinology) if they previously received treatment from pediatric endocrinology departments 31 . There are currently no established care paths for transition. A structured transition could follow the approach used in pilot projects such as the Berlin Transition Program 54 . A guideline for the transition of obese adolescents is currently being compiled.

Conclusions

The latest guidelines have summarized and standardized current knowledge about the diagnostic workup for PCOS.

Care offered to adolescents focuses on the prevention and treatment of metabolic and psychological comorbidities. Prevention of PCOS-related metabolic complications and subsequent reduction of fertility are a key pillar of PCOS therapy in adolescence. Multiprofessional multimodal support to implement lifestyle changes can be useful. Drug therapy (off-label) to treat menstrual cycle disorders and hyperandrogenism may be offered to adolescents suffering psychological stress. In practice, the introduction of the PCOS at risk diagnosis for adolescents is helpful as it demonstrates an appropriate understanding of the dynamic changes occurring in puberty. This time-limited diagnosis should provide a low threshold access to the preventive measures described above. At the same time, a reevaluation of the diagnosis at three and eight years after menarche should prevent long-term labelling of women who develop transient symptoms during puberty. It remains to be seen in the coming years to what extent a diagnosis of PCOS at risk will be useful in daily clinical practice without it leading to overtreatment of adolescents.

Although the current guideline has updated existing diagnostic approaches and care in line with international recommendations, some questions remain unanswered and will require further scientific investigation. For example, there are currently no uniform standard values for androgen levels in adolescents, and the role of androgens other than testosterone is currently not reflected in the clinical diagnostic workup 55 . The data on optimal therapeutic strategies is patchy, despite a significant increase in publications and open questions must be resolved to improve care and counseling.

Further standardization and the creation of care paths for a coordinated transition to adult care are needed to ensure that affected adolescents receive guidelines-based care.

Footnotes

Conflict of Interest The authors declare that they have no conflict of interest.

Interessenkonflikt Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

References/Literatur

Geburtshilfe Frauenheilkd. 2025 Aug 1;85(9):927–933. [Article in German]

Polyzystisches Ovarsyndrom – Ansätze zur Begleitung und Prävention in der Jugend

Zusammenfassung

Adoleszente befinden sich bis 8 Jahre nach Menarche in einer Phase der Entwicklung, in der Symptome des PCOS (polyzystisches Ovarsyndrom) physiologisch sind. Daher können Diagnosekriterien für das PCOS für erwachsene Frauen nur eingeschränkt angewandt werden. Eine neue deutsche S2k-Leitlinie sowie die internationale PCOS-Leitlinie von 2023 geben standardisierte Diagnosekriterien für Hyperandrogenämie und Zyklusstörungen in der Adoleszenz vor. Zudem wird für Adoleszente, welche die Kriterien nur teilweise erfüllen, die vorläufige Diagnose PCOS at risk eingeführt, die 3 und 8 Jahre nach Menarche überprüft werden soll. Empfehlungen hinsichtlich der Therapie setzen Schwerpunkte in der Aufklärung und Lebensstilberatung der Jugendlichen und somit der Prävention und Therapie von möglichen Komorbiditäten wie Adipositas, Insulinresistenz und Hypertonie. Der vorliegende Artikel gibt einen Überblick über die strukturierte Diagnostik und Therapieelemente in der Begleitung von Adoleszenten mit PCOS.

Schlüsselwörter: polyzystisches Ovarsyndrom, Adoleszenz, Diagnosekriterien, Prävention, Leitlinie

Einleitung

Bereits 1935 beschrieben Stein und Leventhal bei Frauen eine Verbindung von polyzystischen Ovarien und Zyklusunregelmäßigkeiten 1 . Als polyzystisches Ovarsyndrom (PCOS) wurde der Symptomkomplex aus Zyklusunregelmäßigkeiten und auffälliger Ovarmorphologie (polyzystische Ovarmorphologie, PCOM) im Verlauf der folgenden Jahrzehnte um die Symptome der klinischen und laborchemischen Hyperandrogenämie ergänzt 2 . Frauen mit PCOS haben ein erhöhtes Risiko, metabolische, psychische und kardiovaskuläre Komorbiditäten zu entwickeln und zeigen häufiger Einschränkungen in ihrer Fertilität 3 4 .

Die Pathogenese des PCOS ist nur in Teilen geklärt. Bisherige Erkenntnisse werden in einem multifaktoriellen Modell verbunden: Genetische Anlagen und Lebensstileinflüsse (von fetaler Programmierung im Mutterleib bis zur Ernährung und Bewegung im Kindes- und Erwachsenenalter) spielen eine Rolle. Es wird eine Störung der Gonadotropin-Ovar-Achse mit tonischer LH-Sekretion aus der Hypophyse, Follikelarrest und Hyperandrogenämie beobachtet 5 . Unklar ist, ob der Ursprung des PCOS neuroendokrinen oder ovariellen Ursprungs ist.

Unabhängig vom Body-Mass-Index (BMI) der betroffenen Frauen gehört als metabolischer Aspekt eine gesteigerte Insulinresistenz zum Phänotyp des PCOS 6 . Veränderungen der endokrinen Funktion des Fettgewebes mit verringerter Adiponektin- und vermehrter Androgen-Sekretion tragen hierzu bei 7 .

Im Erwachsenenalter sind je nach der verwendeten Klassifikation 8–13% aller Frauen vom PCOS betroffen. Doch bereits bei 4–11% der Jugendlichen lassen sich Symptome des PCOS beobachten 8 9 . Hierbei gibt es ethnische Einflüsse mit geringer Prävalenz in Mitteleuropa (4,3%) im Vergleich zum Mittelmeerraum (6,1%) und zu Südostasien (11,4%) 8 . Dabei sind Jugendliche eine besondere Patientengruppe, die sich aufgrund ihrer nicht abgeschlossenen Entwicklung von erwachsenen Frauen mit PCOS unterscheiden 10 .

In den vergangenen Jahren haben internationale und nationale Konsensusgruppen versucht, die Diagnostik und Therapieempfehlungen für Frauen mit PCOS zu harmonisieren. Eine internationale Leitliniengruppe unter Einbeziehung von betroffenen Frauen formulierte erstmals 2018 evidenzbasierte Diagnostik- und Therapieempfehlungen auf Basis einer umfassenden Literaturrecherche. Diese wurden 2023 aktualisiert 11 . Eine deutsche S2k-Leitlinie, die in Zusammenarbeit von gynäkologischen, internistischen und pädiatrischen Fachgesellschaften entstanden ist, befindet sich kurz vor der Veröffentlichung 12 . Die neuen Leitlinien rücken die Besonderheiten der PCOS-Diagnose im Jugendalter stärker in den Fokus und bewerten die Besonderheiten im Jugendalter, aber auch die zum Teil weiterhin geringe Evidenz bei Diagnostik und Therapie.

Die vorliegende Übersichtsarbeit gibt aus der kinderendokrinologischen Sicht ein Update zur klinischen Versorgung bei Adoleszenten mit Verdacht auf ein PCOS. Im Jugendalter steht entsprechend den aktuellen Leitlinien die Prävention therapeutisch im Vordergrund.

Übersicht/Review

Diagnostik

Alle Symptome der klassischen PCOS-Trias können in der weiblichen Pubertät auch ohne einen Krankheitswert auftreten. Insbesondere der polyzystische Aspekt der Ovarien ist ein Normalbefund 13 14 15 16 . Die Abgrenzung von PCOS-Symptomen zu Normvarianten ist daher eine Herausforderung und kann erst im klinischen Verlauf gelingen. In älteren Klassifikationen des PCOS und in wissenschaftlichen Auswertungen vor 2018 wurde diese Besonderheit in den ersten Jahren nach der Menarche nicht immer berücksichtigt, was zu einer heterogenen Datenlage beiträgt.

Als Adoleszenz wird nach der aktuellen internationalen Leitlinie die Zeit von 8 Jahren nach der Menarche bezeichnet. Die Diagnose eines PCOS wird in diesem Zeitraum als Kombination aus Zyklusstörung und Hyperandrogenämie gestellt (siehe Tab. 1 ). Ist nur eines der beiden Kriterien erfüllt, kann man die Diagnose eines PCOS at risk stellen und sollte nach 3 und 8 Jahren nach der Menarche erneut evaluieren, ob die diagnostischen Kriterien für adoleszente bzw. dann erwachsene Frauen erfüllt sind.

Tab. 1 Diagnostische Kriterien für die Diagnose eines PCOS bei Adoleszenten nach aktuellen Leitlinien. Daten aus: 8 11 17 . Sind Kriterien 1 und 2 erfüllt, wird die Diagnose PCOS vergeben. Ist nur Kriterium 1 oder 2 erfüllt, wird die Diagnose PCOS at risk vergeben und 3 und 8 Jahre nach Menarche reevaluiert.

1. irreguläre Menses/Oligomenorrhö
Zeit nach Menarche Definition „unregelmäßiger Menstruationszyklus“
≤ 1 J. physiologisch
1–3 J. Zykluslänge < 21 Tage oder > 45 Tage
> 3 J. Zykluslänge < 21 oder > 35 Tage oder < 8 Zyklen pro Jahr
> 1 J. sekundäre Amenorrhö > 90 Tage
primäre Amenorrhö ab 15. Geburtstag oder > 3 Jahre nach Thelarche
2. Hyperandrogenämie:
a) laborchemisch
b) klinisch: mittelschwerer bis schwerer Hirsutismus, schwere Akne
3. Ausschluss möglicher Differenzialdiagnosen
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Da das PCOS auch im Adoleszentenalter eine Ausschlussdiagnose ist, dient die Diagnostik in erster Linie zur Abklärung möglicher Differenzialdiagnosen und im Weiteren dem Feststellen von Komorbiditäten. Hier hat auch die Sonografie von Uterus und Ovarien zum Ausschluss von strukturellen Anomalien oder einer Endometriumhyperplasie bei Zyklusunregelmäßigkeiten ihren Platz. Die Feststellung einer PCOM in der Sonografie ist aber kein Bestandteil der Diagnostik des PCOS bei Jugendlichen. Tab. 2 gibt einen Überblick über eine strukturierte Anamnese, klinische Untersuchung und Diagnostik, die zur Einordnung der Symptome und Diagnosestellung hilfreich sind.

Tab. 2 Strukturierte Anamnese, Untersuchung und Diagnostik bei der Fragestellung nach PCOS in Adoleszenten nach den aktuellen Leitlinien. Daten aus: 8 11 17 .

Anamnese

  • Beschwerden: Wärme/Kälteintoleranz; Tachykardie/ Bradykardie (Hypo-/Hyperthyreose), Striae rubrae, Müdigkeit, Muskelschwäche (Cushing-Syndrom)

  • Körperbehaarung: Pubarche, Beginn weiterer Körperbehaarung im Sinne eines Hirsutismus, Dynamik (Rapid Onset, Differenzialdiagnose Tumor), lokale Haarentfernung: welche Methoden werden angewandt, in welchem Intervall

  • Pubertätsverlauf (Thelarche, Menarche), Zyklusanamnese

  • Medikamente

  • Familienanamnese: Zyklusstörungen/assistierte Reproduktion bei weiblichen Familienmitgliedern? Diabetes mellitus in der Familie

  • Rauchen

  • Alltagsaktivität/Sport

Aspekte bei der klinischen Untersuchung Kommentar
Blutdruck, Herzfrequenz, Größe (Perzentile), Gewicht (Perzentile), BMI (Perzentile) Übergewicht, Adipositas und extreme Adipositas sind mit einem BMI über der alters- und geschlechtsspezifischen 90./97. und 99,5. Perzentile definiert 18 . Zur Berechnung kann der BMI-Rechner der AGA verwendet werden 19 .
Hirsutismus pigmentierte Terminalhaare (unbehandelt > 5 mm Länge) mit männlichem Verteilungsmuster, modifizierter Ferriman-Gallway-Score, fehlende Cut-off-Werte in der Adoleszenz
Akne Mehr als 10 faziale Läsionen (Komedonen in der frühen Pubertät und inflammatorische Läsionen – Papeln und Pusteln – in den perimenarchalen Jahren) definieren eine mittelschwere Akne. Das Vorhandensein von mehr als 2 Knoten über 1 cm oder Abszesse definiert eine schwere Akne.
Alopezie (Female Pattern Hair Loss) Ludwig/Olsen Visual Scale
Acanthosis nigricans
sonstige Auffälligkeiten Hinweise auf Galaktorrhö, Akromegalie, Hochwuchs, Wachstumsverlauf
empfohlene Diagnostik Begründung
Gesamttestosteron, freier Androgenindex (= FAI aus Gesamttestosteron und SHBG) und ggf. Androstendion und Dehydroepiandrosteron-Sulfat (DHEAS) Hyperandrogenämie, Cave Normwerte abhängig von Alter/Pubertätsstatus
Prolaktin z. A. (zum Ausschluss) Prolaktinom
TSH, fT4 z. A. Hyper-/Hypothyreose
17α-Hydroxyprogesteron, ggf. ACTH-Test z. A. nicht-klassischer adrenaler Hyperplasie (NCCAH, ehem. Late onset-AGS)
FSH, LH primäre Ovarialinsuffizienz/Hypothalamische Amenorrhö
Cortisol, ggf. ACTH, Dexamethason-Kurztest (1 mg) bei klinischem Verdacht auf Cushing-Syndrom
Abklärung androgensezernierender Tumoren bei ausgeprägtem Hirsutismus
Sonografie Abdomen mit Darstellung von Uterus und Ovarien sowie Nebennieren z. A. struktureller Anomalien bei primärer Amenorrhö und androgenproduzierender Tumoren der Nebenniere, des Ovars
anamnestisch, ggf. β-HCG Schwangerschaft
Nüchtern-Blutzucker, HbA 1 c , HDL, LDL, Gesamt-Cholesterol, Triglyzeride assoziierte metabolische Komplikationen
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Auch wenn das erhöhte Anti-Müller-Hormon (AMH) als diagnostisches Kriterium eines PCOS bei erwachsenen Frauen nach den neuen internationalen Leitlinien angewandt werden kann, sollte es bei Jugendlichen aufgrund fehlender Cut-off-Werte ebenfalls nicht zur Diagnosestellung eines PCOS herangezogen werden.

Ein Screening auf metabolische und psychische Komorbiditäten ist Bestandteil der erweiterten PCOS-Diagnostik und der therapeutischen Begleitung im Jugendalter, da das Risiko für Übergewicht, Adipositas, Störungen des Glukose- und Fettstoffwechsels sowie Fettlebererkrankung (Metabolic Dysfunction-associated Steatotic Liver Disease, MASLD, ehemals Nonalcoholic Steatohepatitis, NASH) und Hypertonie deutlich erhöht ist 20 21 .

Multimodale Begleitung und Prävention

Patientenzentrierte Aufklärung

Ist die Diagnose eines PCOS oder PCOS at risk gestellt, sollten die Jugendlichen und ihre Betreuungspersonen über das Krankheitsbild aufgeklärt werden. Eine evolutionäre Perspektive kann hilfreich sein und die Bereitschaft für einen gesunden Lebensstil und Prävention schaffen. Das PCOS kann als eine genetische Variante betrachtet werden, die optimal an Hungerzeiten angepasst ist. In Zeiten knapper Nahrung könnten Insulinresistenz, Hyperandrogenämie und Fettreserven zu einer rascheren Ovulation und dem Eintritt von Schwangerschaften und somit zu einem Fertilitätsvorteil geführt haben 22 . In der bewegungsarmen und nahrungsdichten Umgebung unserer modernen Gesellschaft entstehen jedoch bei einem PCOS-Phänotyp durch Übergewicht und Adipositas Nachteile wie Hirsutismus, Diabetes und Fertilitätseinschränkungen. Passend zu dieser Hypothese ist die Prävalenz des PCOS mit der zunehmenden Rate an Adipositas angestiegen 23 . Eine Anpassung des Lebensstils ist somit entscheidend, um den mit dem PCOS verbundenen Risiken vorzubeugen.

Im Rahmen der Aufklärung sollte den Familien idealerweise Informationsmaterialien zur Verfügung gestellt werden. Durch die deutsche PCOS Selbsthilfe Deutschland e. V. wurden Online-Materialien entwickelt, die zuletzt 2014 aktualisiert wurden 24 . Von der internationalen Leitliniengruppe wurden ansprechende, aktuelle und auch digitale Materialien auf englischer Sprache entwickelt 25 . Informationen mit einem besonderen Fokus auf Jugendliche und junge Frauen stehen jedoch leider nicht zur Verfügung.

Adipositas und Stoffwechsel

Die Beratung zu einer gesunden Lebensweise im Jugendalter ist ein wesentliches Element der Prävention. Hier kann eine frühe PCOS-Diagnose dazu beitragen, dass rechtzeitig präventive Maßnahmen ergriffen werden können und damit langfristig Komorbiditäten vorgebeugt werden kann 26 . Jugendliche sollten über ein erhöhtes metabolisches Risiko bei Frauen mit PCOS aufgeklärt werden. Entscheidend ist die Beratung zur Ernährung (energiereduzierte, ausgewogene Mischkost) und ausreichenden Alltagsbewegung (täglich 90 Minuten) als Prävention von Übergewicht bei normalgewichtigen Jugendlichen 27 28 .

Bei Adoleszenten mit Übergewicht (> 90. BMI-Perzentile) sowie Adipositas (> 97. BMI-Perzentile, entspricht einem BMI von 30 kg/m 2 bei erwachsenen Frauen) wird eine Lebensstilmodifikation angestrebt. Hier ist eine strukturierte Lebensstilintervention mit multidisziplinärer Betreuung erforderlich. Zertifizierte Behandlungseinrichtungen sind auf der Homepage der Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kinder- und Jugendalter (AGA) zusammengestellt 29 . Eine erfolgreich umgesetzte Lebensstiländerung kann bereits zur Verbesserung des klinischen und laborchemischen Bildes führen 30 .

Ein Screening auf metabolische Komorbiditäten und Risikofaktoren ist Bestandteil der initialen PCOS-Diagnostik und sollte in der medizinischen Begleitung fortgesetzt werden.

Dieses beinhaltet bei Adoleszenten mit PCOS das Monitoring von Blutdruck, Gewicht, des Kohlenhydrat- sowie Lipidstoffwechsels und ein Screening auf MASLD 31 . Die Intervalle hängen dabei vom klinischen Bild ab. Hierbei sollte bedacht werden, dass eine gewisse Insulinresistenz in der Pubertät physiologisch ist und sich im Verlauf bessern kann. Deshalb sollten zur Bewertung von Surrogatmarkern der Insulinresistenz altersangepasste Normalwerte verwendet werden 32 .

Bei extremer Adipostas (> 99. BMI-Perzentile) sollte zudem das Screening auf ein obstruktives Schlafapnoesyndrom (OSAS) erfolgen. Hierfür steht ein standardisierter Fragebogen zur Verfügung (Kinderärztlicher Schlaffragebogen, Sleep-Disordered Breathing Subscale Version 1.0 GERMAN, PSQ-SRBD-Subscale-DE: Wiater/Sagheri 2009). Bei Auffälligkeiten sollte eine Schlaflaboruntersuchung erfolgen.

Bereits bestehende Hyperlipidämie, Glukosestoffwechselstörungen oder Hypertonie sollen leitliniengerecht behandelt werden 33 .

Psychische Gesundheit und Lebensqualität

Eine erhöhte Rate an Depression, Angststörungen und Essstörungen (wie Binge Eating oder Bulimie) wird bei Jugendlichen und Frauen mit PCOS berichtet 34 . Diese können eine Veränderung des Lebensstils erschweren.

Daher werden in den aktuellen Leitlinien ein Screening bzw. eine erhöhte Aufmerksamkeit auf psychischen Komorbiditäten und die Einleitung einer geeigneten Therapie bei Auffälligkeiten empfohlen. Dabei macht die deutsche Leitlinie keine konkreten Vorschläge für geeignete Screeninginstrumente. Hilfreich im klinischen Alltag können kurze Fragebogen wie der SCOFF bezüglich Essstörungen und der PHQ9 für eine depressive Symptomatik sein 35 36 .

Beschwerden wie Hirsutismus, Sorgen um Fertilität und Übergewicht/Adipositas können die gesundheitsbezogene Lebensqualität verringern. Hier werden zunehmende krankheitsspezifische Fragebogen entwickelt 37 . Bei Übergewicht kann ein veränderter Lebensstil mit Gewichtsabnahme zu einer verbesserten Lebensqualität führen 38 . Dies unterstreicht den Stellenwert der Prävention bei der Begleitung von Jugendlichen mit PCOS.

Symptome der Hyperandrogenämie (Hirsutismus, Akne)

Die Therapie der dermatologischen Erscheinungen der Hyperandrogenämie sind symptomorientiert. Eine kausale Therapie steht nicht zur Verfügung.

Als lokale Maßnahmen zur Reduktion des Hirsutismus sind vor allem Laser- und Photoepilation sowie die chemische Epilation mit Eflornithin geeignet. Eine Kostenübernahme für Laserbehandlungen durch die Krankenkassen erfolgt in der Regel nicht. Sofern der Hirsutismus zu einer Depression oder sozialem Rückzug führt, kann mit einer psychologischen und ärztlichen Stellungnahme im Einzelfall eine Kostenübernahme bei der Krankenkasse beantragt werden. IPL-Verfahren (IPL: Intensed Pulse Light) sind im Vergleich zu Diodenlasern weniger effektiv, wobei hier keine Daten zu IPL-Heimgeräten vorliegen 39 . Die Behandlung ist individuell. Weitere kosmetische Maßnahmen können Rasur, Färben oder Wachsen sein.

Bei der Acne vulgaris steht die dermatologisch verordnete topische Therapie im Vordergrund 40 .

Eine Option zur medikamentösen Behandlung der Hyperandrogenämie ist der Einsatz kombinierter orale Kontrazeptiva (KOK). Diese führen in wenigen Monaten zu einer Besserung der klinischen Symptomatik bei Akne und zu einer zusätzlichen Reduktion des Hirsutismus bei Kombination mit Laser- und Photoepilation 39 41 . Eine Wirkung auf den Hirsutismus ist allerdings erst nach einer Therapiedauer von mindestens 6 Monaten zu erwarten und variiert je nach Ausmaß der Beschwerden.

Die Therapie ist für die PCOS-Indikation Off Label. Die KOK bewirken einen Anstieg des sexualhormonbindenden Globulins (SHBG), eine Verringerung von LDL sowie von Testosteron und Androstendion. Hierbei gibt es bisher keine Evidenz für eine verbesserte klinische Wirksamkeit von antiandrogenen Gestagenen 42 . Für Chlormadinonazetat und Cyproteron bestehen zudem Anwendungsbeschränkungen aufgrund eines erhöhten Meningeomrisikos 43 44 . Daher sollte nach derzeitigem Wissen für die Therapie der Hyperandrogenämie bei PCOS bei Jugendlichen ein kombiniertes orales Kontrazeptivum mit niedrigem thrombogenen Risiko (Estradiol < 30 µg und als Gestagene Levonorgestrel, Norethisteron) gewählt werden 42 . Eine Therapieentscheidung sollte individuell als Shared-decision Making gemeinsam mit der Jugendlichen und ihren Eltern getroffen werden. Das Therapieansprechen ist schwer objektivierbar und kann gegebenenfalls durch eine Fotodokumentation im Verlauf überprüft werden. Im Vordergrund steht eine Besserung des individuellen Leidensdruckes.

Behandlung von Zyklusstörungen

Zyklusstörungen im Rahmen des PCOS sind im Jugendalter nicht primär behandlungsbedürftig, wenn kein Leidensdruck seitens der Patientin besteht und keine Blutungsstörungen im Sinne einer juvenilen Dauerblutung oder einer Hypermenorrhö vorliegen.

Besteht ein Übergewicht, kann eine Gewichtsabnahme zu einer Regulierung des Zyklus führen 30 . Auch Metformin kann eingesetzt werden, wobei die Verordnung beim PCOS eine Off-Label-Indikation ist. Insulinsensitizer und GLP-1-Agonisten sind, wahrscheinlich indirekt durch eine Verbesserung der Insulinresistenz im Rahmen der Gewichtsreduktion, ebenfalls wirksam 45 46 47 . Die GLP-1-Agonisten (Liraglutid, Dulaglutid) sind jedoch deutlich kostenintensiver und in Deutschland nur für Jugendliche ab 10 Jahren zur Therapie eines Typ-2-Diabetes zugelassen. Eine Regulierung des Zyklus lässt sich unter einer Therapie mit hormonellen Kontrazeptiva erreichen (siehe Symptome der Hyperandrogenämie). Diese Therapie ist Off Label, und die Patientinnen müssen entsprechend aufgeklärt werden. Eine Evidenz zu einer Überlegenheit einer der Therapieoptionen (KOK versus Metformin) gibt es nicht 43 .

PCOS und ein BMI > 30 kg/m 2 stellen aufgrund des dauerhaften unbalancierten Effekts des endogenen Östrogens auf die Gebärmutterschleimhaut Risikofaktoren für eine Endometriumhyperplasie dar 48 49 . In den aktuellen Leitlinien werden keine Screeninguntersuchungen oder präventive Therapien empfohlen, da die Inzidenz des Endometriumkarzinoms insgesamt niedrig ist und ein Screening die endometriumkarzinomspezifische Mortalität nicht senkt 50 .

In der Regel besteht bei Jugendlichen mit PCOS kein Östrogenmangel. Dieser wird als Estradiolspiegel bei anhaltender Amenorrhö unter < 200 pmol/l definiert 51 . Bisherige Studien zu Knochendichte und Frakturraten zeigen widersprüchliche Ergebnisse. In einer kürzlich publizierten Metaanalyse war das Frakturrisiko nicht signifikant erhöht 52 . Bei lang andauernder Amenorrhö und anhaltend erniedrigten Estradiolspiegeln kann im Einzelfall eine Hormonersatztherapie mit 17-β-Estradiol und Gestagen erwogen werden.

Verhütung, Fertilität und spätere Nachkommen

Die Jugendlichen mit PCOS sollten beraten werden, dass es für sie eine gute Chance gibt, später eine normale Fertilität zu entwickeln, auch wenn im Verlauf möglicherweise unterstützende medizinische Maßnahmen erforderlich sein können 53 . Daher sollte auch bei einer Amenorrhö eine Verhütung erfolgen. Ein Normalgewicht gilt als wichtiger Parameter, um die Fertilität positiv zu beeinflussen 17 . Eine medikamentöse Therapie, die die Fertilität präventiv verbessert, gibt es nicht.

Bei Frauen mit PCOS besteht ein höheres Risiko für schwangerschaftsassoziierte Komplikationen 18 . Auch hier sind die Prävention und ein gesunder Lebensstil wesentlich, um das Outcome von Mutter und Kind zu beeinflussen. Bei weiblichen Nachkommen ist das Risiko erhöht, auch ein PCOS zu entwickeln 19 . Eine starke Gewichtszunahme und bewegungsarmer Lebensstil der Mutter in der Schwangerschaft und ein frühes Übergewicht des jungen Kindes stellen negative prognostische Faktoren dar 23 . Die Aufklärung der jungen Frauen bezüglich dieser Risikofaktoren kann in der Adoleszenz begonnen werden und sollte in der späteren Betreuung bis zur Realisierung des Kinderwunschs fortgesetzt werden.

Transition

Die PCOS- und PCOS-at-Risk-Diagnose sollten bei allen Jugendlichen 3 Jahre nach Menarche überprüft werden. Im weiteren Verlauf sollte 8 Jahre nach Menarche untersucht werden, inwiefern die PCOS-Kriterien für erwachsene Frauen erfüllt sind. Hier können dann die Sonografie der Ovarien hinsichtlich einer PCOM und die Bestimmung von AMH als diagnostische Kriterien genutzt werden.

Schnell wird deutlich, dass für eine leitliniengerechte Versorgung somit eine Transition in die Erwachsenenmedizin (gynäkologische Endokrinologie/Gynäkologie/internistische Endokrinologie) erfolgen muss, wenn die Therapie bisher im Bereich der Kinderendokrinologie erfolgte 31 . Etablierte Versorgungspfade für diesen Übergang fehlen bisher. Eine strukturierte Transition kann sich an Modellprojekten wie dem Berliner Transitionsprogramm orientieren 54 . Eine Leitlinie zur Transition von Jugendlichen mit Adipositas wird derzeit erarbeitet.

Schlussfolgerungen

Das bisherige Wissen zur Diagnostik des PCOS wird in den aktuellen Leitlinien zusammengefasst und standardisiert.

Ein Schwerpunkt in der Betreuung der Jugendlichen ist die Prävention bzw. Behandlung von metabolischen und psychischen Komorbiditäten. Die Prävention von PCOS-assoziierten metabolischen Komplikationen und späterer Fertilitätseinschränkungen ist eine wesentliche Säule der PCOS-Therapie in der Adoleszenz. Hier kann eine multiprofessionelle, multimodale Begleitung zur Lebensstilveränderung hilfreich sein. Bei Leidensdruck kann eine medikamentöse Therapie (Off Label) von Zyklusstörungen und Hyperandrogenämie angeboten werden. In der Praxis ist die Einführung eines PCOS at risk für Jugendliche sehr hilfreich, da damit die Dynamik in der Pubertätsentwicklung angemessen berücksichtigt wird. Die zeitlich begrenzte Diagnose soll den niederschwelligen Zugang zu den geschilderten präventiven Maßnahmen ermöglichen. Gleichzeitig soll die Reevaluation 3 und 8 Jahre nach Menarche ein langfristiges Labelling von Frauen verhindern, die die Symptomatik vorübergehend in der Pubertät entwickelten. Inwiefern sich die Diagnose PCOS at risk als sinnvoll im klinischen Alltag erweist, ohne zu einer Übertherapie der Jugendlichen zu führen, wird sich in den kommenden Jahren zeigen.

Auch wenn die aktuelle Leitlinie die bestehende Diagnostik und Betreuung auf den Stand der internationalen Empfehlungen bringt, bleiben offene Fragen, die der künftigen wissenschaftlichen Untersuchung bedürfen. So gibt es bisher keine einheitlichen Normwerte für die Androgenbestimmung im Jugendalter, und die Rolle der Androgene jenseits des Testosterons ist bisher in der klinischen Diagnostik nicht abgebildet 55 . Die Datenlage zu optimalen therapeutischen Strategien ist trotz deutlich gestiegener Anzahl an Publikationen schwierig und es besteht dringender Bedarf, offene Fragen zu klären, um die Versorgung und Beratung zu verbessern.

Um eine leitliniengerechte Versorgung zu ermöglichen, ist eine weitere Standardisierung und Schaffung von Betreuungspfaden für eine koordinierte Transition erforderlich.

Articles from Geburtshilfe und Frauenheilkunde are provided here courtesy of Thieme Medical Publishers

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