Predictive capacity of trauma indices for hospitalization and intensive care unit admission

Lillian Caroline Fernandes; Daniel Bueno Damasceno; Fernanda Naves de Oliveira Lima; Lilia de Souza Nogueira; Ramon Antonio Oliveira; Filipe Utuari de Andrade Coelho; Regina Marcia Cardoso de Sousa

doi:10.1590/1980-220X-REEUSP-2025-0092en

. 2025 Sep 5;59:e20250092. doi: 10.1590/1980-220X-REEUSP-2025-0092en

Predictive capacity of trauma indices for hospitalization and intensive care unit admission

Lillian Caroline Fernandes ¹, Daniel Bueno Damasceno ², Fernanda Naves de Oliveira Lima ², Lilia de Souza Nogueira ¹, Ramon Antonio Oliveira ¹, Filipe Utuari de Andrade Coelho ¹, Regina Marcia Cardoso de Sousa ¹

PMCID: PMC12416370 PMID: 40920045

ABSTRACT

Objective:

To compare the performance of trauma severity indices (ISS, NISS, REMS, mREMS) in predicting hospital and Intensive Care Unit (ICU) admission outcomes.

Method:

Retrospective cohort study carried out with patients treated at the Emergency Room of a private hospital from January 2020 to January 2022. Medical records of adults with blunt, penetrating, or mixed trauma admitted up to 24 hours after the trauma were analyzed. Severity indices were used to predict hospital and ICU admission.

Results:

The sample consisted of 151 patients. The ISS and NISS showed good discrimination capacity for hospital and ICU admission (AUC/ROC from 0.84 to 0.85). The REMS and mREMS indices showed insufficient performance (AUC/ROC from 0.62 to 0.67).

Conclusion:

The ISS and NISS indices were effective in predicting hospital and ICU admission and can be used in clinical practice; however, the use of REMS and mREMS cannot be recommended due to insufficient performance for these outcomes.

DESCRIPTORS: External Causes, Trauma Severity Indices, Intensive Care Units, Nursing

INTRODUCTION

Trauma is caused by the action of external agents resulting in injuries to the individual⁽¹⁾ and has great global relevance due to its high incidence, mortality, hospital costs and its potential to generate temporary or permanent disabilities. Data from the Brazilian Public Health System’s Information Technology Department (DATASUS) show that external causes were responsible for 1,557,896 hospitalizations in 2024, with a mortality rate of 2.10% and a total cost of R$2,280,591,137.83 to the Brazilian Public Health System (SUS). In this context, the population aged 20–59 stands out, accounting for around 60.63% of cases⁽²⁾.

Based on this data, it is possible to infer the importance of providing adequate care to this group of individuals. In trauma, the quality of patient care is directly related to the efficiency of the professionals who work in their care, from pre-hospital care to hospital discharge, including the rehabilitation and reintegration of this individual into society^(3,4). To guarantee this specialized assistance, both public and private institutions must have adequate infrastructure and trained professionals. For this purpose, Ordinance No. 1,336 was established to organize trauma centers in Brazil, reinforcing the need for a structured and efficient system⁽⁵⁾.

When implementing this system, so that immediate interventions and screenings are effective and to ensure adequate care planning, it is essential that everyone involved in the care is aware of the severity of each patient’s clinical condition⁽⁶⁾. To this end, trauma centers often use trauma severity indices to assist in care and management processes. These metrics provide an objective measure of injury severity and estimate outcomes, allowing for more accurate and assertive action planning^(7,8).

Trauma severity indices are systems that use anatomical (anatomical indices), physiological (physiological indices) changes, or both for scoring. Among the main physiological indices are the Rapid Emergency Medicine Score (REMS)⁽⁹⁾ and the Modified Rapid Emergency Medicine Score (mREMS)⁽¹⁰⁾ and, among the anatomical ones, the Injury Severity Score (ISS)⁽¹¹⁾ and the New Injury Severity Score (NISS)⁽¹²⁾ have been highlighted.

Hospital admission to the Intensive Care Unit (ICU) and death have stood out as outcomes of interest for trauma patients^(13,14). However, no studies were found that evaluated the predictive capacity of trauma severity indices for hospital admission, and few studies evaluated indices for ICU admission^(15,16), and research analyzing the prognostic capacity for death was frequent^(3,6,16,17). The occurrence of hospitalization and ICU admission has aroused interest because they are associated with complex procedures, hospital costs, and late complications^(13,14) after trauma.

The application of severity indices, associated with the detailed recording of traumatic events, has several clinical and scientific uses, contributing to improving patient care. Although there are several indices available, it is essential to identify those that are most accurate and reliable at different stages of care. Furthermore, there is a lack of studies aimed at evaluating the predictive capacity of severity indices in relation to ICU and hospital admissions. Given this scenario, this study aims to compare the performance of trauma indices (ISS, NISS, REMS and mREMS) in predicting these outcomes.

METHOD

Design of Study

Retrospective cohort study, written in accordance with the recommendations of the STrengthening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology (STROBE)⁽¹⁸⁾, carried out through the analysis of electronic medical records of trauma patients admitted to the Emergency Room of a private hospital in the city of São Paulo. Sociodemographic information was collected, as well as data related to trauma, pre-hospital care, and hospital care.

Study Local

The study was carried out in a private hospital institution, located in the southern region of the city of São Paulo, characterized as extra-large, with more than 700 active beds. The Adult Emergency Room at this hospital has 34 stretchers and 31 armchairs for the care and assistance of individuals in urgent or emergency situations who, depending on their clinical conditions, are referred to specific treatment units. The institution is considered a type II trauma center, a reference for care of trauma patients who have access to the supplementary health system or socioeconomic conditions to cover the costs of the necessary assistance.

The hospital has a trauma care team consisting of a nurse, a general surgeon, and an orthopedist, which is activated by the Emergency Room team based on physiological and anatomical criteria and the mechanism of injury.

The hospital has adult ICU units spread across two floors, totaling 54 active beds. Each bed is equipped with a continuous multiparametric monitor and structure for ventilatory support, administration of vasoactive drugs, sedation, and performance of highly complex procedures. These units have a general care profile, and trauma patients are admitted to any of the available beds.

Sample and Selection Criteria

The sample for this study consisted of trauma patients admitted to the Adult Emergency Room between January 1, 2020 and January 1, 2022, according to information provided by the Medical and Statistical Archives Service of the local hospital institution of this study.

Study participants met the following inclusion criteria: individuals with blunt, penetrating, or mixed trauma; age ≥18 years; admitted to the institution within 24 hours of the traumatic event. Individuals admitted in cardiorespiratory arrest, patients with burns, and those transferred from other institutions were excluded, since treatments prior to admission to the study site may alter the physiological variables used to calculate severity indices.

Data Collection

Data collection was carried out after the research project was approved by the Research Ethics Committee and the Emergency Room Coordination of the institution. After institutional authorizations, the Medical and Statistical Archive Service was asked to send a list containing the electronic addresses of all those treated at the Emergency Room as a result of accidents or violence during the study period.

In a list provided by this service, the medical record numbers and email addresses of patients admitted due to external causes to the emergency sector during the period established in the research were identified in a Microsoft Excel spreadsheet with restricted access via the internal network and corporate email.

Through this list, eligible subjects were contacted via institutional email, with the aim of inviting them to participate in the research. The email sent contained, as an attachment, the data collection instrument and the link to access the Free and Informed Consent Form (FICF). In the absence of a response to this approach, new attempts of contact were made and up to five emails with this content were sent.

Data were collected between July 2023 and July 2024, through the consultation of the electronic medical record, after signing of the FICF. The dependent variables were hospital admission and ICU admission. The independent variables were the severity indices: REMS, mREMS, ISS, and NISS.

REMS is a physiological indicator of severity consisting of the Glasgow Coma Scale (GCS), heart rate (HR), mean arterial pressure (MAP), respiratory rate (RR), oxygen saturation (SatO₂), and age. According to the values observed upon admission to the emergency service, these variables receive a score from zero to four points, except for age, which varies from zero to six⁽⁹⁾. REMS was developed to be applied to non-surgical patients admitted to the emergency room; however, its applicability to trauma patients has been demonstrated⁽¹⁹⁾.

With the aim of improving its predictive capacity for outcomes in the trauma population, mREMS was developed in 2017⁽¹⁰⁾. In this instrument, the weighting of the variables age and GCS was changed and MAP was replaced by systolic blood pressure (SBP). For mREMS, the GCS score ranges from 0 to 6 and the other parameters score from 0 to 4^(10,12). The sum of the scores obtained in the REMS and mREMS variables results in index scores ranging from zero to 26, with higher scores indicating greater severity.

The calculation of ISS⁽¹¹⁾ and NISS⁽¹²⁾ follows the guidelines of Abbreviated Injury Scale (AIS)⁽²⁰⁾, a manual that presents a list with a description of numerous injuries, used to identify each patient’s injury and its severity. This list provides, for each injury description, an identifier consisting of seven numbers, the last digit being the value referring to the severity of the injury. The ISS and NISS use in their calculation the severity of injuries established by the AIS and, through specific calculation methods, estimate the overall severity of a patient⁽¹²⁾. The ISS and NISS scores range from 1 to 75, with an AIS of 6 automatically assigning an ISS of 75, suggesting a fatal condition.

To characterize the sample studied, sociodemographic variables (sex and age) and information related to the traumatic event (trauma mechanism; external cause; pre-hospital care; type of support; and pre-hospital transport) were collected. From hospital admission, clinical parameters were analyzed and, from the hospital stay period, surgical approaches, destination after care in the Emergency Room, and length of hospital stay were considered.

Data were collected using a data collection instrument, and an injury registration form was created to calculate anatomical severity indices.

Data Analysis and Treatment

All information collected was stored in a computerized database, protected with a password, to guarantee information security. Furthermore, all identifiable data were encrypted and anonymized. The software Jamovi® version 2.3.26.0 was used for statistical analyses.

The external causes identified in the participants’ medical records in this study were categorized according to Chapter XX – External causes of morbidity and mortality (V01-Y98) of the International Classification of Diseases, 10th Revision (ICD 10)⁽²¹⁾. In cases where the trauma could not be specified in this chapter, ICD code T14.9 was used, corresponding to “unspecified trauma”, belonging to Chapter XIX of this classification.

REMS and mREMS were calculated from physiological data recorded during the initial care of patients admitted to the Emergency Room. The scores of these indices were established by adding the scores attributed to the physiological variables that make up the instruments^(9,10).

To calculate the ISS, the squares of the highest AIS scores of the three body regions most affected by the trauma were summed⁽¹¹⁾. To determine the ISS, the most severe injuries were identified in each of the affected regions and the three highest AIS scores in different regions were selected. The calculation was performed by adding the square of these three values: ISS = (AIS1)² + (AIS2)² + (AIS3)². To establish the NISS value, the squares of the three highest AIS scores were added, regardless of the affected body region⁽¹²⁾.

To establish the ISS and NISS values, all patient lesions were considered. It should be noted that the anatomical indices were calculated in duplicate and independently. In case of disagreement between the evaluators, a third member, with extensive experience in injury coding, was consulted. At the end of this stage, all coding and calculations were reviewed and validated by this third member.

The Shapiro-Wilk test was performed to check the distribution of the data and, since they did not present a normal distribution, Mann-Whitney test was applied in comparisons of groups of patients admitted or not to hospital units and the ICU. To assess the predictive capacity of trauma indices, Receiver Operating Characteristic (ROC) curves were constructed for the study outcomes of interest (hospital admission and ICU admission).

The 95% Confidence Interval of the area under the ROC curve (AUC/ROC) was used to infer statistically significant differences between AUC/ROC values⁽²²⁾. In addition, Youden index was performed to select the cutoff point and obtain measures of sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV), negative predictive value (NPV), and accuracy.

The categorization of the AUC/ROC metric values followed the format proposed in the scientific literature: ≤0.6 indicating random behavior; >0.6 and ≤0.7 insufficient discrimination ability; >0.7 and ≤0.8 was considered acceptable; >0.8 and ≤0.9 good discrimination ability; and >0.9, excellent⁽²³⁾. The significance level adopted in all analyses was 5%.

Ethical Aspects

The study complied with the Guidelines and Regulatory Standards for Research involving human beings, emanating from Resolution No. 466/12 of the Brazilian Health Council⁽²⁴⁾. The project was submitted and approved by the Research Ethics Committee (CEP), via the platform Brazil (opinion no. 6,107,403 – CAAE 68381923.4.0000.0071).

The FICF was applied electronically. Initially, researchers contacted potential study participants via email to invite them to participate. Along with the invitation text, the data collection files in PDF format and the link to access the TCLE, made available via REDCap® (Vanderbilt, Nashville, TN), were presented.

After signing, a copy of the documents was sent to the patient and/or family member for possible future consultations. On this occasion, the researchers provided guidance on the importance of archiving the copy and informed participants that they could withdraw their consent at any stage of the study. If this were to occur, an email would be sent confirming the removal of their information from the study. The FICF was preferably applied to the patient and, only in cases where understanding of the term was compromised or in the event of death, it was applied to the family member.

RESULTS

During the study period, 264 patients were treated at the Emergency Room due to accidents or violence. After applying the eligibility criteria, 42 patients (15.90%) were excluded, 31 due to age under 18 years (11.74%), nine due to having been transferred from other institutions (3.40%) and two due to a specific external cause (burn) (0.75%). Thus, 222 trauma patients met the eligibility criteria (84.09%).

For these patients, the FICF was sent via email, requesting consent for the use of their hospital records in the research. However, 71 patients (31.98%) did not respond after five contact attempts or refused to participate. Thus, the sample consisted of 151 participants. Among them, 75 patients (49.66%) were required to be hospitalized and 14 (9.27%) were admitted to the ICU.

The average age of the patients was 52.40 years, the median was 47 years, with minimum and maximum values of 19 and 100 years, respectively. The highest frequency was of men (55%), and blunt trauma was the main mechanism of injury (95.40%). Among external causes, falls and accidents involving injured cyclists had the highest incidence (43.71% and 16.56%, respectively).

Regarding pre-hospital care, 57% of participants did not receive this type of care; the others received, more frequently, basic care (37.10%) by ground teams (41.70%), as shown in Table 1.

Table 1. Data related to trauma, hospital care, and trauma severity indices of research participants (n = 151) – São Paulo, 2020–2022.

Trauma-related variables
Trauma mechanism – n (%)
Blunt	144 (95.40)
Penetrating	7 (4.60)
External cause / ICD10 code – n (%)
Falls / W00-W19	66 (43.71)
Pedal cyclist injured / V10-V19	25 (16.56)
Motorcycle rider injured in transport accident / V20-V29	17 (11.26)
Car occupant injured in transport accident / V40-V49	15 (9.93)
Pedestrian injured in transport accident / V01-V09	6 (3.97)
Exposure to inanimate mechanical forces / W20-W49	6 (3.97)
Other land transport accidents / V80-V89	4 (2.65)
Other traumas^* / V30-V39; V90-V94; X85-Y09; X58-X59; X60-X84	5 (3.31)
Unspecified injury / T14.9	7 (4.64)
Type of pre-hospital support – n (%)
Basic	56 (37.10)
Intermediate	5 (3.30)
Advanced	4 (2.60)
No support	86 (57.00)
Type of prehospital transport – n (%)
Air	2 (1.30)
Terrestrial	63 (41.70)
Not applicable	86 (57.00)
Vital signs on admission to the Emergency Room – median (Q1–Q3)
Heart rate, beats per minute	77.00 (69.00–89.00)
Systolic Blood Pressure, millimeters of mercury	123.00 (105–142)
Diastolic Blood Pressure, millimeters of mercury	85.00 (74.50–99.50)
Mean Arterial Pressure, millimeters of mercury	97.70 (88.20–109.00)
Glasgow Coma Scale	15.00 (15.00–15.00)
Peripheral oxygen saturation, %	98.00 (96.00–99.00)
Axillary temperature, degrees Celsius	36.1 (36.00–36.50)
Variáveis relacionadas ao atendimento hospitalar
Destination after emergency room care – n (%)
High	76 (50.33)
Operating Suite	25 (16.56)
Observation in the Emergency Room	1 (0.66)
Inpatient Unit	31 (20.53)
Semi-Intensive Unit	4 (2.65)
Intensive Care Unit	14 (9.27)
Surgical approach – n (%)
Yes	51 (33.80)
No	100 (66.20)
Hospital transfer – n (%)
Yes	13 (8.60)
No	138 (91.40)
Outcome – n (%)
Survivor	150 (99.30)
Death	1 (0.70)
Length of hospital stay – in days
Median (Q1–Q3)	1.00 (0.00–3.00)
Trauma severity index, median (Q1–Q3)
Injury Severity Score(ISS)	3.50 (1.00–8.00)
New Injury Severity Score(NISS)	3.50 (1.00–9.00)
Rapid Emergency Medicine Score(REMS)	2.00 (0.00–5.00)
Modified Rapid Emergency Medicine Score(mREMS)	1.00 (0.00–3.00)

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Data expressed as number and percentage (%) or as median and quartile 1 (25%), Q1 and quartile 3 (75%), Q3. (*) Other traumas: occupant of three-wheeled motor vehicle / V30-V39 (n = 1); water transport accidents / V90-V94 (n = 1); accidental exposure to other or unspecified factors / X58-X59 (n = 1); intentional self-harm / X60-X84 (n = 1); assault/ X85-Y09 (n = 1).

It was found that 2.71% of participants presented some type of change in clinical parameters upon admission to the Emergency Room. Surgical approach was indicated for 51 patients (33.80%), and 13 study participants (8.60%) were transferred to another hospital. The median length of hospital stay was 1.00 days (Q1: 0.00 – Q3: 3.00) and only one hospital death was recorded. The median values of the severity indices are described in Table 1.

As shown in Table 2, patients who required hospitalization had higher values in the trauma severity indices compared to those who were not hospitalized. A statistically significant difference was observed between the groups with and without hospital admission in relation to the indices analyzed. When comparing patients admitted or not to the ICU, higher values were observed among those admitted to this unit. There was a statistically significant difference in ISS values (p < 0.001), NISS (p < 0.001), REMS (p = 0.027); however, no statistically significant difference was observed in the mREMS values (p = 0.103).

Table 2. Comparison of severity indices of trauma patients with and without hospital admission and ICU admission – Sao Paulo, 2020–2022.

Trauma severity index, median (Q1–Q3)	Hospital admission		p^M
Trauma severity index, median (Q1–Q3)	Yes (n = 75)	No (n = 76)	p^M
Injury Severity Score(ISS)	6.00 (4.00–13.00)	1.00 (1.00–2.00)	<0.001
New Injury Severity Score(NISS)	6.00 (4.00–15.00)	1.00 (1.00–2.00)	<0.001
Rapid Emergency Medicine Score(REMS)	2.00 (0.00–6.00)	0.00 (0.00–4.00)	0.007
Modified Rapid Emergency Medicine Score(mREMS)	2.00 (1.00–4.00)	0.00 (0.00–3.00)	0.002
Trauma severity index, median (Q1–Q3)	ICU admission		p^M
Trauma severity index, median (Q1–Q3)	Yes (n = 14)	No (n = 137)	p^M
Injury Severity Score(ISS)	10.00 (8.25–13.80)	2.00 (1.00–5.00)	<0.001
New Injury Severity Score(NISS)	14.00 (9.00–17.00)	2.00 (1.00–6.00)	<0.001
Rapid Emergency Medicine Score(REMS)	5.50 (1.00–7.00)	2.00 (1.00–4.00)	0.027
Modified Rapid Emergency Medicine Score(mREMS)	2.00 (0.50–4.75)	1.00 (0.00–3.00)	0.103

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Data expressed as median and interquartile range. ^M, Mann-Whitney test.

The analysis of the predictive capacity for hospital admission showed that the ISS and NISS performed well in identifying the outcome (AUC/ROC: 0.84; 95%CI = 0.78–0.90 and AUC/ROC: 0.85; 95%CI = 0.78–0.91, respectively). However, the performances of REMS and mREMS were considered unsatisfactory (AUC/ROC: 0.62; 95%CI = 0.53–0.71 and AUC/ROC: 0.64; 95%CI = 0.55–0.73, respectively). Additionally, the 95% CI of the indices indicated that the performance of the ISS and NISS were similar, since they presented overlapping values, but different from the values observed for the REMS and mREMS, which also presented similar performances. The area under the curve is illustrated in Figure 1(A) and the other metrics related to the performance of the indices in relation to the prediction of hospital admission are available in Table 3.

AUC/ROC *Area under curve/Receiver Operating Characteristic Curve*; ISS – *Injury Severity Score*; NISS – *New Injury Severity Score*; REMS – *Rapid Emergency Medicine Score*; mREMS – *modified Rapid Emergency Medicine Score*.

Table 3. ROC metrics of severity indices in relation to hospital and ICU admission outcomes – Sao Paulo, 2020–2022.

ROC metrics for hospital admission	Severity indices
ROC metrics for hospital admission	ISS	NISS	REMS	mREMS
AUC/ROC (95% CI)	0.84 (0.78–0.90)	0.85 (0.79–0.91)	0.62 (0.53–0.71)	0.64 (0.55–0.73)
Cutoff point	3.5	2.5	1	0.5
Sensitivity	0.78	0.83	0.70	0.76
Specificity	0.78	0.75	0.51	0.52
Positive predictive value	0.78	0.77	0.57	0.60
Negative predictive value	0.78	0.82	0.65	0.69
Accuracy	0.78	0.79	0.60	0.64
ROC metrics for ICU admission	ISS	NISS	REMS	mREMS
AUC/ROC (95% CI)	0.85 (0.77–0.93)	0.85 (0.76–0.93)	0.67 (0.50–0.84)	0.62 (0.45–0.79)
Cutoff point	4.5	5.5	3.5	1.5
Sensitivity	0.92	0.92	0.71	0.71
Specificity	0.70	0.71	0.68	0.58
Positive predictive value	0.25	0.25	0.19	0.15
Negative predictive value	0.98	0.98	0.95	0.95
Accuracy	0.72	0.73	0.68	0.60

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AUC/ROC Area under curve/Receiver Operating Characteristic Curve; 95% IC, 95% confidence interval; ISS – Injury Severity Score; NISS – New Injury Severity Score; REMS – Rapid Emergency Medicine Score; mREMS – modified Rapid Emergency Medicine Score. Sample (n = 151); Hospital admission (n = 75), Intensive care admission (n = 14).

Similar to what was observed in relation to hospital admission, the ISS and NISS performed well in discriminating the outcome of ICU admission (AUC/ROC: 0.85, for both; 95%CI = 0.77 – 0.93 and 0.76 – 0.93, respectively). However, the performance of REMS and mREMS was insufficient (AUC: 0.67; 95%CI = 0.50 – 0.84 and AUC/ROC: 0.62; 95%CI = 0.45 – 0.79, respectively), and can be classified as random, according to the values estimated in the 95%CI of AUC/ROC. The AUC representation is shown in Figure 1(B), and the complementary data of the AUC/ROC metrics are shown in Table 3.

DISCUSSION

Incorporating indices with good performance to predict hospital trajectory and patient prognosis into clinical practice and hospital management can be a valuable strategy to optimize the allocation of human and material resources. Furthermore, its use can contribute to a more structured and personalized approach in the care of trauma patients, aiding in decision-making and improving the quality of care provided. From this perspective, it was found that the ISS and NISS presented good predictive capacity for hospital and ICU admission after admission to the emergency service, while the REMS and mREMS had unsatisfactory performance (AUC/ROC ≤ 0.7) or even random performance, when considering the observed 95% CI (values ≤ 0.6).

It was found that approximately half of the individuals admitted to the emergency service at the study site were referred to hospital inpatient units and, as expected, the median values of the severity indices analyzed were higher (p ≤ 0.05) among those admitted, compared to patients who were discharged from hospital. However, the median ISS and NISS scores among hospitalized patients did not reach values ≥16, indicative of significant trauma^(25,26) just as the REMS and mREMS scores were <6, indicating a low risk of hospital mortality for patients^(6,10,13).

In decisions related to the care of trauma patients, age and the type of injury diagnosed are relevant factors that may indicate the need for hospital admission, regardless of the severity of the trauma and the physiological changes observed upon admission. The literature has highlighted the relationship between age, traumatic brain injury and worse prognoses⁽²⁷⁾; consequently, in clinical practice, different approaches are adopted for elderly patients with this type of injury.

Regarding the predictive capacity of severity indices in relation to the outcome of hospital admission of trauma patients, it was observed that the ISS and NISS presented similar performance, as demonstrated by the overlapping 95% CI values. The metrics for the established cutoff points 3.5 for the ISS and 2.5 for the NISS were also close, indicating no difference in performance between the two indices. Based on the formula for calculating these indices (sum of the squares of three AIS scores) and the cutoff points established for hospital admission, it can be deduced that the exclusive presence of mild injuries (AIS 1) discriminated patients who were discharged after being treated in the emergency room, considering that this scale classifies mild injuries with a score of one, moderate injuries with a score of two, serious injuries with a score of three, severe injuries with a score of four, critical injuries with a score of five and maximum severity injuries with a score of six⁽²⁰⁾.

REMS and mREMS performed worse in discriminating cases that required hospital admission, with unsatisfactory performance in all metrics analyzed, except for sensitivity. According to the 95% CI of AUC/ROC, equivalent performance was observed between REMS and mREMS, but distinct from ISS and NISS.

In this study, the ICU admission rate was lower than that of other Brazilian studies, which reported 11.50%, 24.80% and 81.90% of ICU admission among trauma patients^(15,16,28). The median values of the indices were higher among those admitted to the ICU, with a statistically significant difference only for the ISS, NISS, and REMS (p < 0.001 for ISS and NISS; p = 0.027 for REMS). In a study carried out in a supplementary health hospital⁽¹⁵⁾, a statistically significant difference was observed in the values of the three indices (ISS, NISS and mREMS; p < 0.001).

The predictive capacity of severity indices in relation to ICU admission was also evaluated, highlighting the performance of ISS and NISS, both with AUC/ROC of 0.85. Considering cutoff points of 4.5 (ISS) and 5.5 (NISS), similar performance was observed between the two indices, with high sensitivity (0.92), indicating that 92% of patients admitted to the ICU had values above the respective cutoff points. However, the PPV was 0.25 for both indices (ISS and NISS), reflecting the high number of false positives that is, patients with values above the cutoff point who were not admitted to the ICU (n = 39 for ISS and n = 38 for NISS). Only one patient with values below the cutoff points was admitted to the ICU.

On the other hand, REMS and mREMS showed insufficient performance (AUC/ROC of 0.67 and 0.62, respectively), being outperformed by ISS and NISS in all analyses. Corroborating these findings, a previous study indicated that ISS and NISS performed better in predicting ICU admission (AUC/ROC: 0.91; 95% CI = 0.88–0.94) when compared to other indices, such as Revised Trauma Score (RTS), New Trauma Score (NTS), mREMS, Trauma and Injury Severity Score (TRISS), and New Trauma and Injury Severity Score (NTRISS). As in the current study, mREMS showed insufficient performance (AUC/ROC: 0.64; 95% CI = 0.58–0.70) and low positive predictive values, 0.44 (ISS), 0.52 (NISS), and 0.21 (mREMS)⁽¹⁵⁾.

Overall, the results of this study suggest that the REMS and mREMS have a limited role in decisions about patient outcomes after emergency department admission (discharge, hospital admission, and ICU admission), while the ISS and NISS demonstrate potential clinical application in this context. The low PPV of the two indices for ICU admissions highlights the importance of structural conditions that influence this decision, such as the capacity of units to monitor patients and the availability of ICU beds.

In the literature, trauma severity indices based on physiological parameters have been surpassed by anatomical indices in predicting different outcomes⁽²⁹⁾. Indices such as the ISS and NISS are stable and have a single score, as they exclusively consider injuries diagnosed in trauma in their calculation. On the other hand, indices such as REMS and mREMS that use physiological parameters depend on clinical interventions and post-trauma evolution and vary according to patient care and characteristics of the population studied. Procedures initiated in pre-hospital care can stabilize circulatory and ventilatory conditions, attenuating the severity expressed by indices based on initial vital signs measured in the emergency department.

Despite these aspects, physiological parameters are essential, especially in initial care, when the injuries have not yet been fully diagnosed. In this case, the immediate application of indices such as REMS can help in the early identification of high mortality risk.

Among the limitations of this study, we highlight the sample size and the fact that the population belongs to a private trauma center, with advanced infrastructure and a differentiated patient profile, which limits the generalization of the findings to the public health system. The sample predominantly included low- acuity patients, many of whom were discharged directly from the emergency room.

Furthermore, this is a retrospective study based on initial records from the emergency department, with no possibility of guaranteeing temporal standardization of the collection of physiological parameters, which can impact the accuracy of physiological indices. Moreover, the anatomical indices (ISS and NISS) require a complete diagnosis of the lesions, which often occurs after interventions, limiting their immediate application in initial care. However, this study was conducted in a hospital recognized as a trauma center, with a multidisciplinary team and adequate infrastructure, meeting the technical criteria required for this classification. Although it is a single institution, the hospital serves patients with different conditions of access to supplementary health care, covering different individuals and health insurance plans, which increases the diversity of the population studied.

Studies in this context are fundamental to describe a reality little explored in national and international scientific literature, allowing us to understand the dynamics of trauma care in supplementary healthcare. This contributes to evidence-based decisions, qualified care, and more efficient integration with the public network, especially after the implementation of the Trauma Care Program in Supplementary Health. This integration is strategic to reduce the overload on public hospitals, previously responsible for treating all trauma cases.

CONCLUSION

The anatomical indices performed well in discriminating individuals who required hospitalization and ICU admission. In contrast, physiological indices showed insufficient performance for these outcomes. It was observed that the ISS and NISS had similar performance to each other, as well as the REMS and mREMS.

The results indicated that the ISS and NISS can be applied clinically in identifying patients requiring hospital and ICU admission, while the use of REMS and mREMS is not recommended for this purpose, based on the findings of this study.

As with other health professionals, for nursing, information on the performance of trauma severity indices provides valuable support for the use of these instruments in clinical practice and hospital management, ensuring patient safety and better outcomes in the care of injured patients.

DATA AVAILABILITY

The full dataset supporting the findings of this study is available from the corresponding author (Lillian Caroline Fernandes) upon reasonable request.

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Capacidade preditiva dos índices de trauma para internação hospitalar e admissão em unidade de terapia intensive

RESUMO

Objetivo:

Comparar o desempenho dos índices de gravidade do trauma (ISS, NISS, REMS, mREMS) na predição dos desfechos de internação hospitalar e de admissão em Unidade de Terapia Intensiva (UTI).

Método:

Estudo de coorte retrospectiva realizada com pacientes atendidos no Pronto-Socorro de hospital privado no período de janeiro 2020 a janeiro de 2022. Foram analisados prontuários de adultos com trauma contuso, penetrante ou misto admitidos até 24 horas após o trauma. Os índices de gravidade foram utilizados para prever a internação hospitalar e a admissão em UTI.

Resultados:

A amostra foi composta por 151 pacientes. O ISS e o NISS apresentaram boa capacidade de discriminação para internação hospitalar e UTI (AUC/ROC de 0,84 a 0,85). Já os índices REMS e mREMS mostraram desempenho insuficiente (AUC/ROC de 0,62 a 0,67).

Conclusão:

Os índices ISS e NISS foram eficazes na predição de internação hospitalar e UTI, podendo ser utilizados na prática clínica; no entanto, o uso do REMS e mREMS não pode ser recomendado devido ao desempenho insuficiente para esses desfechos.

DESCRITORES: Causas Externas, Índices de Gravidade do Trauma, Unidade de Terapia Intensiva, Enfermagem

INTRODUÇÃO

O trauma é causado pela ação de agentes externos que resultam em lesões ao indivíduo⁽¹⁾ e tem grande relevância mundial devido à sua alta incidência, mortalidade, custos hospitalares e seu potencial de gerar incapacidades temporárias ou permanentes. Dados do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS) demonstram que as causas externas foram responsáveis por 1.557.896 internações em 2024, com taxa de mortalidade de 2,10% e custo total de R$ 2.280.591.137,83 ao Sistema Único de Saúde (SUS). Neste contexto, destaca-se a população de 20–59 anos, que representa cerca de 60,63% dos casos⁽²⁾.

Com base nesses dados pode-se inferir a importância de atendimento adequado a esse grupo de indivíduos. No trauma, a qualidade do atendimento aos pacientes está diretamente relacionada à eficiência dos profissionais que atuam em seu cuidado desde o atendimento pré-hospitalar até a alta hospitalar, incluindo a reabilitação e reintegração desse indivíduo à sociedade^(3,4). Para garantir essa assistência especializada, tanto as instituições públicas quanto as privadas devem dispor de infraestrutura adequada e profissionais capacitados. Nesse propósito, a Portaria nº 1.336 foi estabelecida para organizar os centros de trauma no Brasil, reforçando a necessidade de um sistema estruturado e eficiente⁽⁵⁾.

Na implantação desse sistema para que intervenções e triagens imediatas sejam eficazes e para garantir um planejamento adequado da assistência, é essencial que todos os envolvidos no atendimento conheçam a gravidade do quadro clínico de cada paciente⁽⁶⁾. Para esse fim, os centros de trauma frequentemente utilizam índices de gravidade do trauma para auxiliar nos processos assistenciais e gerenciais. Essas métricas fornecem uma medida objetiva da gravidade das lesões e estimam desfechos, permitindo um planejamento de ações mais precisas e assertivas^(7,8).

Os índices de gravidade do trauma são sistemas que utilizam as alterações anatômicas (índices anatômicos), fisiológicas (índices fisiológicos) ou ambas para sua pontuação. Entre os principais índices fisiológicos estão o Rapid Emergency Medicine Score (REMS)⁽⁹⁾ e o Modified Rapid Emergency Medicine Score(mREMS)⁽¹⁰⁾ e, entre os anatômicos, o Injury Severity Score (ISS)⁽¹¹⁾ e o New Injury Severity Score (NISS)⁽¹²⁾ têm tido realce.

A internação hospitalar em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e o óbito têm se destacado como desfechos de interesse para pacientes de trauma^(13,14). No entanto, não foram encontrados estudos que avaliaram a capacidade preditiva de índices de gravidade do trauma para internação hospitalar, poucos foram os estudos que avaliaram os índices para internação em UTI^(15,16) e foram frequentes as pesquisas que analisaram a capacidade prognóstica para óbito^(3,6,16,17). A ocorrência de internação hospitalar e admissão em UTI tem despertado interesse pois estão associadas a procedimentos complexos, custos hospitalares e complicações tardias^(13,14) após trauma.

A aplicação dos índices de gravidade, associada ao registro detalhado dos eventos traumáticos, tem diversas utilizações clínicas e científicas, contribuindo para melhoria da assistência dos pacientes. Embora existam diversos índices disponíveis, é fundamental identificar aqueles que apresentam maior precisão e confiabilidade em diferentes etapas do atendimento. Além disso, há uma lacuna de estudos voltados à avaliação da capacidade preditiva dos índices de gravidade em relação às internações na UTI e no hospital. Diante desse cenário, este estudo tem como objetivo comparar o desempenho dos índices de trauma (ISS, NISS, REMS e mREMS) na predição desses desfechos.

MÉTODO

Desenho do Estudo

Estudo de coorte retrospectiva, redigido de acordo com as recomendações do STrengthening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology (STROBE)⁽¹⁸⁾, realizado por meio da análise de prontuários eletrônicos de pacientes de trauma admitidos no Pronto-Socorro de um hospital privado no município de São Paulo. Foram coletadas informações sociodemográficas, bem como dados relacionados ao trauma, ao atendimento pré- hospitalar e ao atendimento hospitalar.

Local do Estudo

O estudo foi realizado em uma instituição hospitalar privada, localizada na região sul da cidade de São Paulo, caracterizada como de porte extra, com mais de 700 leitos ativos. O Pronto-Socorro Adulto desse hospital dispõe de 34 macas e 31 poltronas para o atendimento e cuidado de indivíduos em situação de urgência ou emergência que, a depender das condições clínicas, são encaminhados para unidades específicas de tratamento. A instituição é considerada centro de trauma tipo II, referência para atendimento a pacientes de trauma que têm acesso ao sistema de saúde suplementar ou condições socioeconômicas para arcar com os custos da assistência necessária.

O hospital dispõe de uma equipe de atendimento ao trauma composta por enfermeiro, cirurgião geral e ortopedista, que é acionada pela equipe do Pronto-Socorro com base em critérios fisiológicos, anatômicos e no mecanismo da lesão.

O hospital conta com unidades de UTI adulto distribuídas em dois andares, totalizando 54 leitos ativos. Cada leito é equipado com monitor multiparamétrico contínuo e estrutura para suporte ventilatório, administração de drogas vasoativas, sedação e realização de procedimentos de alta complexidade. Essas unidades possuem perfil assistencial geral, e os pacientes traumatizados são admitidos em qualquer um dos leitos disponíveis.

Amostra e Critérios de Seleção

A amostra deste estudo foi constituída por pacientes de trauma admitidos no Pronto-Socorro Adulto no período de 1º de janeiro de 2020 a 1º de janeiro de 2022, segundo informações fornecidas pelo Serviço de Arquivo Médico e Estatístico da instituição hospitalar local deste estudo.

Os participantes do estudo atenderam aos seguintes critérios de inclusão: indivíduos com trauma contuso, penetrante ou misto; idade ≥18 anos; admitidos na instituição até 24 horas após o evento traumático. Foram excluídos indivíduos admitidos em parada cardiorrespiratória, pacientes com queimaduras e transferidos de outras instituições, visto que tratamentos anteriores à admissão no local de estudo podem alterar as variáveis fisiológicas utilizadas para o cálculo dos índices de gravidade.

Coleta de dados

A coleta de dados foi realizada após a aprovação do projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa e pela Coordenação do Pronto-Socorro da instituição. Após as autorizações institucionais, foi solicitado ao Serviço de Arquivo Médico e Estatístico o envio da listagem em que constavam os endereços eletrônicos de todos os atendidos no Pronto-Socorro em consequência de acidentes ou violências, no período de estudo.

Em listagem fornecida por esse serviço, foram identificados, em planilha em formato Microsoft Excel, com acesso restrito via rede interna e e-mail corporativo, os números dos prontuários e os endereços eletrônicos dos pacientes admitidos por causas externas no setor de emergência, durante o período estabelecido na pesquisa.

Por meio dessa listagem, foram contatados os sujeitos elegíveis por correio eletrônico institucional, com o objetivo de convidá-los a participar da pesquisa. O e-mail enviado continha, em anexo, o instrumento de coleta de dados e o link para acesso ao Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Na ausência de repostas a essa abordagem, foram feitas novas tentativas de contato e enviados até cinco e-mails com esse conteúdo.

Os dados foram coletados no período de julho de 2023 a julho de 2024, por meio de consulta ao prontuário eletrônico, após a assinatura do TCLE. As variáveis dependentes foram a internação hospitalar e a admissão em UTI. As variáveis independentes foram os índices de gravidade: REMS, mREMS, ISS e NISS.

O REMS é um indicador fisiológico de gravidade que é composto pela Escala de Coma de Glasgow (ECGl), frequência cardíaca (FC), pressão arterial média (PAM), frequência respiratória (FR), saturação de oxigênio (SatO₂) e idade. Conforme os valores observados na admissão no serviço de emergência, essas variáveis recebem pontuação de zero a quatro pontos, exceto a idade, que varia de zero a seis⁽⁹⁾. O REMS foi desenvolvido para ser aplicado em pacientes não cirúrgicos admitidos na emergência; no entanto, tem sido demonstrada sua aplicabilidade em pacientes de trauma⁽¹⁹⁾.

Com objetivo de melhorar sua capacidade preditiva de desfechos na população de trauma, em 2017 foi desenvolvido o mREMS⁽¹⁰⁾. Nesse instrumento, foi alterada a ponderação das variáveis idade, ECGl e a PAM foi substituída pela pressão arterial sistólica (PAS). Para o mREMS, a pontuação da ECGl varia de 0 a 6 e os demais parâmetros pontuam de 0 a 4^(10,12). A somatória da pontuação obtida nas variáveis do REMS e do mREMS resulta nos escores dos índices que variam de zero a 26, sendo que as maiores pontuações indicam maior gravidade.

O cálculo do ISS⁽¹¹⁾ e do NISS⁽¹²⁾ segue as diretrizes do Abbreviated Injury Scale (AIS)⁽²⁰⁾, manual que apresenta uma lista com descrição de inúmeras lesões, utilizada para identificar cada lesão do paciente e sua gravidade. Essa lista fornece, para cada descrição de lesão, um identificador composto por sete números, sendo o último dígito o valor referente à gravidade da lesão. O ISS e o NISS utilizam em seu cálculo a gravidade das lesões estabelecida pela AIS e, por métodos específicos de cálculo, estimam a gravidade global de um paciente⁽¹²⁾. A pontuação do ISS e do NISS varia de 1 a 75, sendo que um AIS de 6 atribui automaticamente um ISS de 75, sugerindo um quadro fatal.

Para caracterização da amostra estudada foram coletadas variáveis sociodemográficas (sexo e idade) e informações relacionadas ao evento traumático (mecanismo do trauma; causa externa; atendimento pré-hospitalar; tipo de suporte; e transporte pré-hospitalar). Da admissão hospitalar, foram analisados parâmetros clínicos e, do período de internação hospitalar, foram consideradas as abordagens cirúrgicas, o destino após o atendimento no Pronto-Socorro e o tempo de permanência hospitalar.

Os dados foram coletados por meio do instrumento de coleta de dados, e foi elaborada uma ficha de registro das lesões para o cálculo dos índices de gravidade anatômicos.

Análise e Tratamento dos Dados

Todas as informações coletadas foram armazenadas em banco de dados computadorizado, protegido com senha, de forma a garantir a segurança da informação. Além disso, todos os dados passíveis de identificação foram codificados e anonimizados. O Software Jamovi® versão 2.3.26.0 foi utilizado para as análises estatísticas.

As causas externas identificadas nos prontuários dos participantes deste estudo foram categorizadas de acordo com o Capítulo XX – Causas externas de morbidade e de mortalidade (V01-Y98) da Classificação Internacional de Doenças, 10ª Revisão (CID 10)⁽²¹⁾. Nos casos em que o trauma não pôde ser especificado nesse capítulo, utilizou-se código CID T14.9, correspondente a “trauma não especificado”, pertencente ao Capítulo XIX dessa classificação.

O REMS e mREMS foram calculados a partir dos dados fisiológicos registrados no atendimento inicial dos pacientes admitidos no Pronto-Socorro. Os escores desses índices foram estabelecidos pela somatória da pontuação atribuída às variáveis fisiológicas que compõem os instrumentos^(9,10).

Para o cálculo do ISS, foi realizada a soma dos quadrados dos escores AIS mais altos das três regiões corporais mais afetadas no trauma⁽¹¹⁾. Para determinar o ISS, foram identificadas as lesões de maior gravidade em cada uma das regiões afetadas e selecionaram-se os três maiores escores AIS em regiões distintas. O cálculo foi realizado somando o quadrado desses três valores: ISS = (AIS1)² + (AIS2)² + (AIS3)². Para estabelecer o valor do NISS, foram somados os quadrados dos três escores AIS mais altos, independentemente da região corporal afetada⁽¹²⁾.

Para estabelecer os valores do ISS e do NISS, todas as lesões dos pacientes foram consideradas. Ressalta-se que os índices anatômicos foram calculados em duplicidade e de forma independente. Em caso de discordância entre os avaliadores, um terceiro membro, com ampla experiência em codificação de lesões, foi consultado. Ao final dessa etapa, todas as codificações e cálculos foram revisados e validados por esse terceiro membro.

Foi realizado o teste de Shapiro-Wilk para verificar a distribuição dos dados e, visto que não apresentaram distribuição normal, o teste de Mann-Whitney foi aplicado nas comparações de grupos de pacientes internados ou não em unidades do hospital e em UTI. Para avaliação da capacidade preditiva dos índices de trauma, foram construídas curvas Receiver Operating Characteristic (curvas ROC) para os desfechos de interesse do estudo (internação hospitalar e admissão em UTI).

O Intervalo de Confiança de 95% da área sob a curva ROC (AUC/ROC) foi utilizado para inferir diferenças estatisticamente significativas entre valores das AUC/ROC⁽²²⁾. De forma complementar, foi realizado o índice de Youden para seleção do ponto de corte e obtidas as medidas de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP), valor preditivo negativo (VPN) e acurácia.

A categorização dos valores das métricas da AUC/ROC seguiu o formato proposto na literatura científica: ≤0,6 indicação de comportamento aleatório; >0,6 e ≤0,7 capacidade de discriminação insuficiente; >0,7 e ≤0,8 foi considerado aceitável; >0,8 e ≤0,9 boa capacidade de discriminação e; >0,9 excelente⁽²³⁾. O nível de significância adotado em todas as análises foi de 5%.

Aspectos Éticos

Para a realização deste estudo, foram respeitadas as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo seres humanos, emanadas da Resolução N.º 466/12 do Conselho Nacional de Saúde⁽²⁴⁾. O projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), via plataforma Brasil (parecer n. 6.107.403 – CAAE 68381923.4.0000.0071).

O TCLE foi aplicado por meio eletrônico. Inicialmente, os pesquisadores entraram em contato com os potenciais participantes do estudo via e-mail, para convidá-los a participar. Junto ao texto do convite, foram apresentados os arquivos de coleta de dados em formato PDF e o link para acesso ao TCLE, disponibilizado via REDCap® (Vanderbilt, Nashville, TN).

Após assinatura, foi enviada ao paciente e/ou familiar uma cópia dos documentos para eventuais consultas posteriores. Nessa oportunidade, os pesquisadores orientaram quanto à importância de arquivar a cópia e informaram aos participantes que poderiam retirar seu consentimento em qualquer etapa do desenvolvimento do estudo. Caso isso ocorresse, seria enviado um e-mail comprovando a retirada de suas informações do estudo. O TCLE foi aplicado preferencialmente ao paciente e, apenas em casos de comprometimento da compreensão do termo ou em caso de óbito, foi aplicado ao familiar.

RESULTADOS

Durante o período do estudo, 264 pacientes foram atendidos no Pronto-Socorro em decorrência de acidentes ou violências. Após a aplicação dos critérios de elegibilidade, 42 pacientes (15,90%) foram excluídos, sendo 31 por idade inferior a 18 anos (11,74%), nove por terem sido transferidos de outras instituições (3,40%) e dois por causa externa específica (queimadura) (0,75%). Dessa forma, 222 pacientes com trauma atenderam aos critérios de elegibilidade (84,09%).

Para esses pacientes, foi enviado, via e-mail, o TCLE, solicitando consentimento para uso de seus registros hospitalares na pesquisa. Contudo, 71 pacientes (31,98%) não responderam após cinco tentativas de contato ou recusaram participar. Assim, a amostra foi composta por 151 participantes. Dentre eles, 75 pacientes (49,66%) tiveram indicação de internação hospitalar e 14 (9,27%) foram admitidos em UTI.

A média de idade dos pacientes foi de 52,40 anos, a mediana foi de 47 anos, com valores mínimos e máximos de 19 e 100 anos, respectivamente. A maior frequência foi do sexo masculino (55%), e o trauma contuso foi o principal mecanismo das lesões (95,40%). Dentre as causas externas, quedas e acidentes envolvendo ciclistas traumatizados apresentaram a maior incidência (43,71% e 16,56%, respectivamente).

Referente ao atendimento pré-hospitalar, 57% dos participantes não receberam esse tipo de atendimento; os demais receberam, com maior frequência, atendimento básico (37,10%) por equipes terrestres (41,70%), conforme demonstrado na Tabela 1.

Tabela 1. Dados relacionados ao trauma, ao atendimento hospitalar e índices de gravidade do trauma dos participantes da pesquisa (n = 151) – São Paulo, 2020–2022.

Variáveis relacionadas ao trauma
Mecanismo do trauma – n (%)
Contuso	144 (95,40)
Penetrante	7 (4,60)
Causa externa / código CID10 – n (%)
Quedas / W00-W19	66 (43,71)
Ciclista traumatizado / V10-V19	25 (16,56)
Motociclista traumatizado / V20-V29	17 (11,26)
Ocupante de um automóvel traumatizado / V40-V49	15 (9,93)
Pedestre traumatizado / V01-V09	6 (3,97)
Exposição a forças mecânicas inanimadas / W20-W49	6 (3,97)
Outros acidentes de transporte terrestre /V80-V89	4 (2,65)
Outros traumas^* / V30-V39; V90-V94; X85-Y09; X58-X59; X60 X84	5 (3,31)
Trauma não especificado / T14.9	7 (4,64)
Tipo de suporte pré-hospitalar – n (%)
Básico	56 (37,10)
Intermediário	5 (3,30)
Avançado	4 (2,60)
Sem suporte	86 (57,00)
Tipo de transporte pré-hospitalar – n (%)
Aéreo	2 (1,30)
Terrestre	63 (41,70)
Não se aplica	86 (57,00)
Sinais vitais na admissão do Pronto Socorro – mediana (Q1–Q3)
Frequência cardíaca, batimentos por minuto	77,00 (69,00–89,00)
Pressão Arterial Sistólica, milímetros de mercúrio	123,00 (105–142)
Pressão Arterial Diastólica, milímetros de mercúrio	85,00 (74,50–99,50)
Pressão Arterial Média, milímetros de mercúrio	97,70 (88,20–109,00)
Escala de Coma de Glasgow	15,00 (15,00–15,00)
Saturação periférica de oxigênio, %	98,00 (96,00–99,00)
Temperatura axilar, graus celsius	36,1 (36,00–36,50)
Variáveis relacionadas ao atendimento hospitalar
Destino após atendimento na sala de emergência – n (%)
Alta	76 (50,33)
Centro Cirúrgico	25 (16,56)
Observação no Pronto-Socorro	1 (0,66)
Unidade de Internação	31 (20,53)
Unidade Semi-Intensiva	4 (2,65)
Unidade de Terapia Intensiva	14 (9,27)
Abordagem cirúrgica – n (%)
Sim	51 (33,80)
Não	100 (66,20)
Transferência hospitalar – n (%)
Sim	13 (8,60)
Não	138 (91,40)
Desfecho – n (%)
Sobrevivente	150 (99,30)
Óbito	1 (0,70)
Tempo de permanência hospitalar – em dias
Mediana (Q1–Q3)	1,00 (0,00–3,00)
Índice de gravidade do trauma, mediana (Q1–Q3)
Injury Severity Score(ISS)	3,50 (1,00–8,00)
New Injury Severity Score(NISS)	3,50 (1,00–9,00)
Rapid Emergency Medicine Score(REMS)	2,00 (0,00–5,00)
Modified Rapid Emergency Medicine Score(mREMS)	1,00 (0,00–3,00)

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Dados expressos em número e porcentagem (%) ou em mediana e quartil 1 (25%), Q1 e quartil 3 (75%), Q3. (*) Outros traumas: ocupante de um triciclo / V30-V39 (n = 1); acidentes de transporte por água / V90-V94 (n = 1); exposição acidental a outros fatores ou não especificado / X58-X59 (n = 1); lesões autoprovocadas / X60-X84 (n = 1); agressão / X85-Y09 (n = 1).

Verificou-se que 2,71% dos participantes apresentaram algum tipo de alteração nos parâmetros clínicos na admissão do Pronto-Socorro. A abordagem cirúrgica foi indicada para 51 pacientes (33,80%), e 13 participantes do estudo (8,60%) foram transferidos para outro hospital. O tempo mediano de permanência hospitalar foi de 1,00 dia (Q1: 0,00 – Q3: 3,00) e somente um óbito hospitalar foi constatado. Os valores medianos dos índices de gravidade estão descritos na Tabela 1.

Conforme apresentado na Tabela 2, os pacientes que necessitaram de internação hospitalar apresentaram valores mais elevados nos índices de gravidade do trauma em comparação àqueles que não foram internados. Foi verificada diferença estatisticamente significativa entre os grupos com e sem internação hospitalar em relação aos índices analisados. Na comparação entre os pacientes internados ou não em UTI, foram observados valores mais elevados entre aqueles internados nessa unidade. Houve diferença estatisticamente significativa nos valores de ISS (p < 0,001), NISS (p < 0.001), REMS (p = 0,027); no entanto, não foi observada diferença estatisticamente significativa nos valores do mREMS (p = 0,103).

Tabela 2. Comparação dos índices de gravidade dos pacientes de trauma com e sem internação hospitalar e admissão em UTI – São Paulo, 2020–2022.

Índice de gravidade do trauma, mediana (Q1–Q3)	Internação hospitalar		p^M
Índice de gravidade do trauma, mediana (Q1–Q3)	Sim (n = 75)	Não (n = 76)	p^M
Injury Severity Score(ISS)	6,00 (4,00–13,00)	1,00 (1,00–2,00)	<0,001
New Injury Severity Score(NISS)	6,00 (4,00–15,00)	1,00 (1,00–2,00)	<0,001
Rapid Emergency Medicine Score(REMS)	2,00 (0,00–6,00)	0,00 (0,00–4,00)	0,007
Modified Rapid Emergency Medicine Score(mREMS)	2,00 (1,00–4,00)	0,00 (0,00–3,00)	0,002
Índice de gravidade do trauma, mediana (Q1–Q3)	Admissão em UTI		p^M
Índice de gravidade do trauma, mediana (Q1–Q3)	Sim (n = 14)	Não (n = 137)	p^M
Injury Severity Score(ISS)	10,00 (8,25–13,80)	2,00 (1,00–5,00)	<0,001
New Injury Severity Score(NISS)	14,00 (9,00–17,00)	2,00 (1,00–6,00)	<0,001
Rapid Emergency Medicine Score(REMS)	5,50 (1,00–7,00)	2,00 (1,00–4,00)	0,027
Modified Rapid Emergency Medicine Score(mREMS)	2,00 (0,50–4,75)	1,00 (0,00–3,00)	0,103

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Dados expressos em mediana e intervalo interquartil. M, teste de Mann-Whitney.

A análise da capacidade preditiva de internação hospitalar mostrou que o ISS e o NISS apresentaram bom desempenho na identificação do desfecho (AUC/ROC: 0,84; IC95% = 0,78 – 0,90 e AUC/ROC: 0,85; IC95% = 0,78 – 0,91, respectivamente). No entanto, os desempenhos do REMS e do mREMS foram considerados insatisfatórios (AUC/ROC: 0,62; IC95% = 0,53 – 0,71 e AUC/ROC: 0,64; IC95% = 0,55 – 0,73, respectivamente). Adicionalmente, os IC95% dos índices indicaram que o desempenho do ISS e do NISS foram semelhantes, uma vez que apresentaram valores sobrepostos, porém diferentes dos valores observados para o REMS e o mREMS, que também apresentaram desempenhos semelhantes entre si. A área sobre a curva está ilustrada na Figura 1(A) e as demais métricas relacionadas ao desempenho dos índices em relação à predição de internação hospitalar estão disponíveis na Tabela 3.

Figura 1 — AUC/ROC – *Area under curve/Receiver Operating Characteristic Curve*; ISS – *Injury Severity Score*; NISS – *New Injury Severity Score*; REMS – *Rapid Emergency Medicine Score*; mREMS – *modified Rapid Emergency Medicine Score*.

Tabela 3. Métricas da ROC dos índices de gravidade em relação aos desfechos internação hospitalar e em UTI – São Paulo, 2020–2022.

Métricas da ROC para internação hospitalar	Índices de gravidade
Métricas da ROC para internação hospitalar	ISS	NISS	REMS	mREMS
AUC/ROC (IC 95%)	0,84 (0,78–0,90)	0,85 (0,79–0,91)	0,62 (0,53–0,71)	0,64 (0,55–0,73)
Ponto de corte	3,5	2,5	1	0,5
Sensibilidade	0,78	0,83	0,70	0,76
Especificidade	0,78	0,75	0,51	0,52
Valor preditivo positivo	0,78	0,77	0,57	0,60
Valor preditivo negativo	0,78	0,82	0,65	0,69
Acurácia	0,78	0,79	0,60	0,64
Métricas da ROC para internação em UTI	ISS	NISS	REMS	mREMS
AUC/ROC (IC 95%)	0,85 (0,77–0,93)	0,85 (0,76–0,93)	0,67 (0,50–0,84)	0,62 (0,45–0,79)
Ponto de corte	4,5	5,5	3,5	1,5
Sensibilidade	0,92	0,92	0,71	0,71
Especificidade	0,70	0,71	0,68	0,58
Valor preditivo positivo	0,25	0,25	0,19	0,15
Valor preditivo negativo	0,98	0,98	0,95	0,95
Acurácia	0,72	0,73	0,68	0,60

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AUC/ROC – Area under curve/Receiver Operating Characteristic Curve; IC 95%, intervalo de confiança de 95%; ISS – Injury Severity Score; NISS – New Injury Severity Score; REMS – Rapid Emergency Medicine Score; mREMS – modified Rapid Emergency Medicine Score. Amostra (n = 151); Internação hospitalar (n = 75), Internação em terapia intensiva (n = 14).

Similarmente ao observado em relação a internação hospitalar, o ISS e o NISS apresentaram bom desempenho na discriminação do desfecho internação em UTI (AUC/ROC: 0,85, para ambos; IC95%= 0,77 – 0,93 e 0,76 – 0,93, respectivamente). Entretanto, o desempenho do REMS e do mREMS foi insuficiente (AUC: 0,67; IC95% = 0,50 – 0,84 e AUC/ROC: 0,62; IC95% = 0,45 – 0,79, respectivamente), podendo ser classificado como aleatório, segundo os valores estimados no IC95% da AUC/ROC. A representação da AUC está apresentada na Figura 1(B), e os dados complementares das métricas da AUC/ROC estão dispostos na Tabela 3.

DISCUSSÃO

A incorporação dos índices com bom desempenho para prever a trajetória hospitalar e o prognóstico dos pacientes na prática clínica e na gestão hospitalar pode ser uma estratégia valiosa para otimizar a alocação de recursos humanos e materiais. Além disso, seu uso pode contribuir para uma abordagem mais estruturada e personalizada no atendimento a pacientes com trauma, auxiliando na tomada de decisões e aprimorando a qualidade da assistência prestada. Dentro dessa perspectiva, verificou-se que o ISS e o NISS apresentaram boa capacidade preditiva de internação hospitalar e em UTI após a admissão em serviço de emergência, enquanto o REMS e o mREMS tiveram desempenho insatisfatório (AUC/ROC ≤0,7) ou até aleatório, quando considerado o IC95% observado (valores ≤ 0,6).

Foi verificado que aproximadamente metade dos indivíduos admitidos no serviço de emergência do local do estudo foram encaminhados para unidades de internação do hospital e, conforme esperado, os valores medianos dos índices de gravidade analisados foram superiores (p ≤ 0,05) entre os internados, em comparação com os pacientes que receberam alta hospitalar. Entretanto, a pontuação mediana do ISS e do NISS entre os pacientes internados não atingiu valores ≥16, indicativo de trauma importante^(25,26) assim como as pontuações do REMS e do mREMS foram <6, apontando baixo risco de mortalidade hospitalar dos pacientes^(6,10,13).

Nas decisões relacionadas ao atendimento de pacientes traumatizados, a idade e o tipo de lesão diagnosticada são fatores relevantes que podem indicar a necessidade de internação hospitalar, independentemente da gravidade do trauma e das alterações fisiológicas observadas na admissão. A literatura tem destacado a relação entre idade, trauma cranioencefálico e piores prognósticos⁽²⁷⁾; em consequência, observa-se na prática clínica a adoção de condutas diferenciadas para pacientes idosos e com esse tipo de lesão.

Referente à capacidade preditiva dos índices de gravidade em relação ao desfecho de internação hospitalar de pacientes com trauma, observou-se que o ISS e o NISS apresentaram desempenho semelhante, como demonstrado pelos valores de IC95% sobrepostos. As métricas para os pontos de corte estabelecidos 3,5 para o ISS e 2,5 para o NISS também foram próximas, não indicando diferença no desempenho entre os dois índices. Com base na fórmula de cálculo desses índices (soma dos quadrados de três escores AIS) e nos pontos de corte estabelecidos para internação hospitalar, pode-se deduzir que a presença exclusiva de lesões leves (AIS 1) discriminou os pacientes que receberam alta após o atendimento na sala de emergência, considerando que essa escala classifica lesões leves com escore um, moderadas com escore dois, sérias com três, graves com quatro, críticas com cinco e de gravidade máxima com seis⁽²⁰⁾.

O REMS e mREMS apresentaram pior desempenho na discriminação de casos que necessitaram de internação hospitalar, com desempenho insatisfatório em todas as métricas analisadas, exceto na sensibilidade. Pelos IC95% da AUC/ROC, observou- se desempenho equivalente entre o REMS e o mREMS, porém distinto do ISS e do NISS.

Neste estudo, a taxa de internação na UTI foi inferior à de outros estudos brasileiros, que relataram 11,50%, 24,80% e 81,90% de admissão em UTI entre os pacientes com trauma^(15,16,28). Os valores medianos dos índices foram mais elevados entre os internados em UTI, com diferença estatisticamente significativa apenas para o ISS, NISS e REMS (p < 0,001 para ISS e NISS; p = 0,027 para o REMS). Em estudo realizado em um hospital da saúde suplementar⁽¹⁵⁾, foi observada diferença estatisticamente significativa nos valores dos três índices (ISS, NISS e mREMS; p < 0,001).

A capacidade preditiva dos índices de gravidade em relação à admissão em UTI também foi avaliada, destacando-se o desempenho do ISS e do NISS, ambos com AUC/ROC de 0,85. Considerando pontos de corte de 4,5 (ISS) e 5,5 (NISS), observou-se desempenho semelhante entre os dois índices, com alta sensibilidade (0,92), indicando que 92% dos pacientes admitidos na UTI apresentaram valores acima dos respectivos pontos de corte. No entanto, o VPP foi de 0,25 para ambos os índices (ISS e NISS), reflexo do elevado número de falso positivos ou seja, pacientes com valores acima do ponto de corte que não foram admitidos na UTI (n = 39 para ISS e n = 38 para NISS). Apenas um paciente com valores inferiores aos pontos de corte foi admitido em UTI.

Por outro lado, o REMS e o mREMS apresentaram desempenho insuficiente (AUC/ROC de 0,67 e 0,62, respectivamente), sendo superados pelo ISS e NISS em todas as análises. Corroborando esses achados, estudo prévio indicou que ISS e o NISS tiveram melhor desempenho na predição de internação em UTI (AUC/ROC: 0,91; IC95% = 0,88–0,94) quando comparados a outros índices, como Revised Trauma Score (RTS), New Trauma Score (NTS), mREMS, Trauma and Injury Severity Score (TRISS) e New Trauma and Injury Severity Score (NTRISS). Assim como no atual estudo, o mREMS apresentou desempenho insuficiente (AUC/ROC: 0,64; IC95% = 0,58–0,70) e baixos valores preditivos positivos, 0,44 (ISS), 0,52 (NISS) e 0,21(mREMS)⁽¹⁵⁾.

De modo geral, os resultados deste estudo sugerem que o REMS e o mREMS têm papel limitado nas decisões sobre a trajetória dos pacientes após a admissão no serviço de emergência (alta, internação hospitalar e admissão na UTI), enquanto o ISS e o NISS demonstram potencial aplicação clínica nesse contexto. O baixo VPP dos dois índices para internação em UTI alerta sobre a importância de condições estruturais que pesam nessa decisão, tais como capacidade das unidades para monitorização dos pacientes e vagas de leitos na UTI.

Na literatura, índices de gravidade do trauma baseados em parâmetros fisiológicos têm sido superados por índices anatômicos na previsão de diferentes desfechos⁽²⁹⁾. Índices como o ISS e o NISS são estáveis, apresentam pontuação única, por considerarem em seu cálculo exclusivamente as lesões diagnosticadas no trauma. Por outro lado, índices como o REMS e o mREMS que utilizam parâmetros fisiológicos dependem de intervenções clínicas e da evolução pós trauma e variam conforme o atendimento aos pacientes e características da população estudada. Procedimentos iniciados no atendimento pré-hospitalar podem estabilizar as condições circulatórias e ventilatórias, atenuando a gravidade expressa por índices baseados em sinais vitais iniciais mensurados no departamento de emergência.

Apesar desses aspectos, parâmetros fisiológicos são essenciais, sobretudo no atendimento inicial, quando as lesões ainda não foram plenamente diagnosticadas. Nesse caso, a aplicação imediata de índices como o REMS pode auxiliar na identificação precoce de risco elevado de mortalidade.

Entre as limitações deste estudo, destaca-se o tamanho amostral e o fato de a população pertencer a um centro de trauma privado, com infraestrutura avançada e perfil de pacientes diferenciado, o que limita a generalização dos achados para o sistema público de saúde. A amostra incluiu predominantemente pacientes com baixa gravidade, muito dos quais receberam alta diretamente da sala de emergência.

Além disso, trata-se de um estudo retrospectivo baseado em registros iniciais do departamento de emergência, sem possibilidade de garantir a padronização temporal da coleta de parâmetros fisiológicos, o que pode impactar a acurácia dos índices fisiológicos. Além disso, os índices anatômicos (ISS e NISS) demandam diagnóstico completo das lesões, o que frequentemente ocorre após intervenções, limitando sua aplicação imediata no atendimento inicial. No entanto, este estudo foi conduzido em hospital reconhecido como centro de trauma, com equipe multiprofissional e infraestrutura adequada, atendendo aos critérios técnicos exigidos para essa classificação. Embora se trate de uma única instituição, o hospital atende pacientes com diferentes condições de acesso à saúde suplementar, abrangendo diversos indivíduos e convênios de saúde, o que amplia a diversidade da população estudada.

Estudos nesse contexto são fundamentais para descrever uma realidade pouco explorada na literatura científica nacional e internacional, permitindo compreender a dinâmica do atendimento ao trauma na saúde suplementar. Isso contribui para decisões baseadas em evidências, qualificação do cuidado e integração mais eficiente com a rede pública, sobretudo após a implementação do Programa de Atendimento ao Trauma na Saúde Suplementar. Essa integração é estratégica para reduzir a sobrecarga dos hospitais públicos, anteriormente responsáveis pelo atendimento de todos os casos de trauma.

CONCLUSÃO

Os índices anatômicos apresentaram bom desempenho para discriminar os indivíduos que necessitaram de internação hospitalar e em UTI. Em contrapartida, os índices fisiológicos apresentaram desempenho insuficiente para esses desfechos. Observou-se que o ISS e o NISS tiveram desempenho semelhante entre si, assim como o REMS e o mREMS.

Os resultados indicaram que o ISS e o NISS podem ser aplicados clinicamente na identificação de pacientes com necessidade de internação hospitalar e em UTI, enquanto o uso do REMS e do mREMS não é recomendado para essa finalidade, com base nos achados deste estudo.

Assim como para outros profissionais da saúde, para a enfermagem, as informações sobre o desempenho dos índices de gravidade do trauma trazem subsídios valiosos para o uso desses instrumentos na prática clínica e gestão hospitalar, garantindo segurança ao paciente e melhores desfechos no atendimento a pacientes com trauma.

DISPONIBILIDADE DE DADOS

Todo o conjunto de dados que dá suporte aos resultados deste estudo está disponível mediante solicitação ao autor correspondente (Lillian Caroline Fernandes).

Rev Esc Enferm USP. 2025 Sep 5;59:e20250092. [Article in Spanish] doi: 10.1590/1980-220X-REEUSP-2025-0092es

Capacidad predictiva de los índices de trauma para la hospitalización y el ingreso a la unidad de cuidados intensivos

RESUMEN

Objetivo:

Comparar el desempeño de los índices de gravedad del trauma (ISS, NISS, REMS, mREMS) para predecir los resultados de admisión hospitalaria y a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

Método:

Estudio de cohorte retrospectivo realizado con pacientes atendidos en el Servicio de Urgencias de un hospital privado desde enero de 2020 a enero de 2022. Se analizaron los registros médicos de adultos con traumatismo cerrado, penetrante o mixto ingresados hasta 24 horas después del trauma. Se utilizaron índices de gravedad para predecir el ingreso hospitalario y en la UCI.

Resultados:

La muestra estuvo constituida por 151 pacientes. El ISS y el NISS mostraron una buena capacidad de discriminación para el ingreso hospitalario y en UCI (AUC/ROC de 0,84 a 0,85). Los índices REMS y mREMS mostraron un rendimiento insuficiente (AUC/ROC de 0,62 a 0,67).

Conclusión:

Los índices ISS y NISS fueron eficaces para predecir la admisión en hospitales y UCI y pueden utilizarse en la práctica clínica; sin embargo, no se puede recomendar el uso de REMS y mREMS debido al rendimiento insuficiente para estos resultados.

DESCRIPTORES: Causas Externas, Índices de Gravedad del Trauma, Unidades de Cuidados Intensivos, Enfermería

INTRODUCCIÓN

El trauma es causado por la acción de agentes externos que provocan lesiones al individuo⁽¹⁾ y tiene gran relevancia mundial debido a su alta incidencia, mortalidad, costos hospitalarios y su potencial para generar discapacidades temporales o permanentes. Los datos del Departamento de Informática del Sistema Único de Saúde (DATASUS) muestran que las causas externas fueron responsables de 1.557.896 hospitalizaciones en 2024, con una tasa de mortalidad del 2,10 % y un coste total de 2.280.591.137,83 reales brasileños para el Sistema Único de Saúde (SUS). En este contexto, destaca la población de 20 a 59 años, que representa alrededor del 60,63 % de los casos⁽²⁾.

A partir de estos datos, se puede inferir la importancia de una atención adecuada a este grupo de personas. En traumatología, la calidad de la atención a los pacientes está directamente relacionada con la eficiencia de los profesionales que los atienden desde la asistencia prehospitalaria hasta el alta hospitalaria, incluyendo la rehabilitación y la reintegración de estas personas en la sociedad^(3,4). Para garantizar esta asistencia especializada, tanto las instituciones públicas como las privadas deben disponer de una infraestructura adecuada y de profesionales capacitados. Con este fin, se estableció la Ordenanza n.º 1.336 para organizar los centros de traumatología en Brasil, reforzando la necesidad de un sistema estructurado y eficiente⁽⁵⁾.

Para que este sistema funcione y las intervenciones y la clasificación inmediatas sean eficaces, y para garantizar una planificación adecuada de la asistencia, es esencial que todos los involucrados en la atención conozcan la gravedad del cuadro clínico de cada paciente⁽⁶⁾. Con este fin, los centros de traumatología suelen utilizar índices de gravedad del trauma para ayudar en los procesos asistenciales y de gestión. Estas métricas proporcionan una medida objetiva de la gravedad de las lesiones y estiman los resultados, lo que permite planificar acciones más precisas y acertadas^(7,8).

Los índices de gravedad del trauma son sistemas que utilizan alteraciones anatómicas (índices anatómicos), fisiológicas (índices fisiológicos) o ambas para su puntuación. Entre los principales índices fisiológicos se encuentran el Escore rápido de urgencias (Rapid Emergency Medicine Score REMS)⁽⁹⁾ y el Escore rápido de urgencias modificado (Modified Rapid Emergency Medicine Score mREMS)⁽¹⁰⁾ y, entre los anatómicos, el Índice de gravedad de la lesión (Injury Severity Score- ISS)⁽¹¹⁾ y el Nuevo Índice de gravedad de la lesión (New Injury Severity Score NISS)⁽¹²⁾ han cobrado relevancia.

La hospitalización en una Unidad de Terapia Intensiva (UTI) y la muerte se han destacado como resultados de interés para los pacientes traumatizados^(13,14). Sin embargo, no se han encontrado estudios que evalúen la capacidad predictiva de los índices de gravedad del trauma para la hospitalización, pocos estudios han evaluado los índices para la admisión en la UTI^(15,16) y han sido frecuentes las investigaciones que han analizado la capacidad pronóstica para la muerte^(3,6,16,17). La hospitalización y el ingreso en la UTI han despertado interés, ya que están asociados a procedimientos complejos, costes hospitalarios y complicaciones tardías^(13,14) tras un traumatismo.

La aplicación de índices de gravedad, junto con el registro detallado de los eventos traumáticos, tiene diversos usos clínicos y científicos, lo que contribuye a mejorar la atención de los pacientes. Aunque existen varios índices disponibles, es fundamental identificar aquellos que presentan mayor precisión y fiabilidad en las diferentes etapas de la atención. Además, existe una laguna en los estudios dirigidos a evaluar la capacidad predictiva de los índices de gravedad en relación con los ingresos en la UTI y en el hospital. Ante este escenario, el objetivo de este estudio es comparar el rendimiento de los índices de trauma (ISS, NISS, REMS y mREMS) en la predicción de estos resultados.

MÉTODO

Diseño del Estudio

Estudio de cohorte retrospectivo, redactado de acuerdo con las recomendaciones del STrengthening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology (STROBE)⁽¹⁸⁾, realizado mediante el análisis de historias clínicas electrónicas de pacientes traumatizados ingresados en el servicio de urgencias de un hospital privado de la ciudad de São Paulo. Se recopilaron datos sociodemográficos, así como datos relacionados con el traumatismo, la atención prehospitalaria y la atención hospitalaria.

Lugar del Estudio

El estudio se llevó a cabo en un hospital privado, situado en la zona sur de la ciudad de São Paulo, caracterizado por su gran tamaño, con más de 700 camas activas. El servicio de urgencias para adultos de este hospital cuenta con 34 camillas y 31 sillones para la atención y el cuidado de personas en situación de urgencia o emergencia que, dependiendo de su estado clínico, son derivadas a unidades específicas de tratamiento. La institución está considerada un centro de traumatología de tipo II, de referencia para la atención de pacientes traumatizados que tienen acceso al sistema de salud complementario o condiciones socioeconómicas que les permiten sufragar los costes de la asistencia necesaria.

El hospital cuenta con un equipo de atención traumatológica compuesto por un enfermero, un cirujano general y un traumatólogo, que es activado por el equipo de urgencias en función de criterios fisiológicos, anatómicos y del mecanismo de la lesión.

El hospital cuenta con unidades de UTI para adultos distribuidas en dos plantas, con un total de 54 camas activas. Cada cama está equipada con un monitor multiparamétrico continuo y una estructura para soporte ventilatorio, administración de fármacos vasoactivos, sedación y realización de procedimientos de alta complejidad. Estas unidades tienen un perfil asistencial general y los pacientes traumatizados son ingresados en cualquiera de las camas disponibles.

Muestra y Criterios de Selección

La muestra de este estudio estuvo constituida por pacientes traumatizados ingresados en el servicio de urgencias para adultos entre el 1 de enero de 2020 y el 1 de enero de 2022, según la información proporcionada por el Servicio de Archivo Médico y Estadístico del hospital local donde se realizó el estudio.

Los participantes en el estudio cumplieron los siguientes criterios de inclusión: individuos con traumatismos contusos, penetrantes o mixtos; edad ≥18 años; ingresados en la institución hasta 24 horas después del evento traumático. Se excluyeron los individuos ingresados en parada cardiorrespiratoria, los pacientes con quemaduras y los trasladados desde otras instituciones, ya que los tratamientos previos al ingreso en el lugar del estudio pueden alterar las variables fisiológicas utilizadas para el cálculo de los índices de gravedad.

Recolección de Datos

La recolección de datos se realizó tras la aprobación del proyecto de investigación por parte del Comité de Ética en Investigación y la Coordinación del Servicio de Urgencias de la institución. Tras obtener las autorizaciones institucionales, se solicitó al Servicio de Archivo Médico y Estadístico que enviara la lista con las direcciones electrónicas de todas las personas atendidas en el servicio de urgencias como consecuencia de accidentes o actos violentos durante el periodo de estudio.

En la lista proporcionada por este servicio, se identificaron, en una hoja de cálculo en formato Microsoft Excel, con acceso restringido a través de la red interna y el correo electrónico corporativo, los números de los historiales y las direcciones electrónicas de los pacientes ingresados por causas externas en el sector de urgencias durante el período establecido en la investigación.

A través de esta lista, se contactó a los sujetos elegibles por correo electrónico institucional, con el objetivo de invitarlos a participar en la investigación. El correo electrónico enviado contenía, en anexo, el instrumento de recolección de datos y el enlace para acceder al Término de Consentimiento Libre y Esclarecido (TCLE). En ausencia de respuestas a este enfoque, se realizaron nuevos intentos de contacto y se enviaron hasta cinco correos electrónicos con este contenido.

Los datos se recopilaron en el período comprendido entre julio de 2023 y julio de 2024, mediante consulta del historial clínico electrónico, tras la firma del TCLE. Las variables dependientes fueron la hospitalización y el ingreso en la UTI. Las variables independientes fueron los índices de gravedad: REMS, mREMS, ISS y NISS.

El REMS es un indicador fisiológico de gravedad que se compone de la Escala de Coma de Glasgow (ECGl), la frecuencia cardíaca (FC), la presión arterial media (PAM), la frecuencia respiratoria (FR), la saturación de oxígeno (SatO₂) y la edad. Según los valores observados al ingresar en el servicio de urgencias, estas variables reciben una puntuación de cero a cuatro puntos, excepto la edad, que varía de cero a seis⁽⁹⁾. El REMS se desarrolló para aplicarse en pacientes no quirúrgicos ingresados en urgencias; sin embargo, se ha demostrado su aplicabilidad en pacientes traumatizados⁽¹⁹⁾.

Con el objetivo de mejorar su capacidad predictiva de los resultados en la población traumatizada, en 2017 se desarrolló el mREMS⁽¹⁰⁾. En este instrumento, se modificó la ponderación de las variables edad y ECGl, y la PAM se sustituyó por la presión arterial sistólica (PAS). Para el mREMS, la puntuación de la ECGl varía de 0 a 6 y los demás parámetros se puntúan de 0 a 4^(10,12). La suma de la puntuación obtenida en las variables del REMS y del mREMS da como resultado las puntuaciones de los índices, que varían de cero a 26, siendo las puntuaciones más altas las que indican mayor gravedad.

El cálculo del ISS⁽¹¹⁾ y del NISS⁽¹²⁾ sigue las directrices de la Escala Abreviada de Lesiones (Abbreviated Injury Scale AIS)⁽²⁰⁾, un manual que presenta una lista con la descripción de numerosas lesiones, utilizada para identificar cada lesión del paciente y su gravedad. Esta lista proporciona, para cada descripción de lesión, un identificador compuesto por siete números, siendo el último dígito el valor que se refiere a la gravedad de la lesión. El ISS y el NISS utilizan en su cálculo la gravedad de las lesiones establecida por el AIS y, mediante métodos específicos de cálculo, estiman la gravedad global de un paciente⁽¹²⁾. La puntuación del ISS y del NISS varía de 1 a 75, y un AIS de 6 asigna automáticamente un ISS de 75, lo que sugiere un cuadro fatal.

Para caracterizar la muestra estudiada, se recopilaron variables sociodemográficas (sexo y edad) e información relacionada con el evento traumático (mecanismo del trauma; causa externa; atención prehospitalaria; tipo de soporte; y transporte prehospitalario). Desde el ingreso hospitalario, se analizaron parámetros clínicos y, durante el período de hospitalización, se consideraron los abordajes quirúrgicos, el destino tras la atención en urgencias y el tiempo de estancia hospitalaria.

Los datos se recopilaron mediante un instrumento de recolección de datos y se elaboró una ficha de registro de lesiones para calcular los índices de gravedad anatómica.

Análisis y Tratamiento de los Datos

Toda la información recopilada se almacenó en una base de datos computarizada, protegida con contraseña, a fin de garantizar la seguridad de la información. Además, todos los datos susceptibles de identificación fueron codificados y anonimizados. Se utilizó el software Jamovi® versión 2.3.26.0 para los análisis estadísticos.

Las causas externas identificadas en los historiales de los participantes en este estudio se clasificaron de acuerdo con el capítulo XX Causas externas de morbilidad y mortalidad (V01-Y98) de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10.^a revisión (CID 10)⁽²¹⁾. En los casos en que no se pudo especificar el traumatismo en este capítulo, se utilizó el código CIE T14.9, correspondiente a «traumatismo no especificado», perteneciente al capítulo XIX de dicha clasificación.

El REMS y el mREMS se calcularon a partir de los datos fisiológicos registrados en la atención inicial de los pacientes ingresados en el servicio de urgencias. Las puntuaciones de estos índices se establecieron sumando la puntuación asignada a las variables fisiológicas que componen los instrumentos^(9,10).

Para calcular el ISS, se sumaron los cuadrados de las puntuaciones AIS más altas de las tres regiones corporales más afectadas por el traumatismo⁽¹¹⁾. Para determinar el ISS, se identificaron las lesiones más graves en cada una de las regiones afectadas y se seleccionaron las tres puntuaciones AIS más altas en regiones distintas. El cálculo se realizó sumando el cuadrado de estos tres valores: ISS = (AIS1)² + (AIS2)² + (AIS3)². Para establecer el valor del NISS, se sumaron los cuadrados de las tres puntuaciones AIS más altas, independientemente de la región corporal afectada⁽¹²⁾.

Para establecer los valores del ISS y del NISS, se consideraron todas las lesiones de los pacientes. Cabe destacar que los índices anatómicos se calcularon por duplicado y de forma independiente. En caso de discrepancia entre los evaluadores, se consultó a un tercer miembro con amplia experiencia en la codificación de lesiones. Al final de esta etapa, todas las codificaciones y cálculos fueron revisados y validados por este tercer miembro.

Se realizó la prueba de Shapiro-Wilk para verificar la distribución de los datos y, dado que no presentaron una distribución normal, se aplicó la prueba de Mann-Whitney en las comparaciones de grupos de pacientes hospitalizados o no en unidades del hospital y en la UTI. Para evaluar la capacidad predictiva de los índices de traumatismo, se construyeron curvas Receiver Operating Characteristic (curvas ROC) para los desenlaces de interés del estudio (hospitalización y admisión en la UTI).

Se utilizó el intervalo de confianza del 95 % del área bajo la curva ROC (AUC/ROC) para inferir diferencias estadísticamente significativas entre los valores de AUC/ROC⁽²²⁾. De forma complementaria, se calculó el índice de Youden para seleccionar el punto de corte y se obtuvieron las medidas de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN) y precisión.

La categorización de los valores de las métricas AUC/ROC siguió el formato propuesto en la literatura científica: ≤ 0,6 indicación de comportamiento aleatorio; >0,6 y ≤0,7 capacidad de discriminación insuficiente; >0,7 y ≤0,8 se consideró aceptable; >0,8 y ≤0,9 buena capacidad de discriminación y; >0,9 excelente⁽²³⁾. El nivel de significación adoptado en todos los análisis fue del 5 %.

Aspectos Eticos

Para la realización de este estudio, se respetaron las Directrices y Normas Reguladoras de Investigaciones con Seres Humanos, emanadas de la Resolución N.º 466/12 del Consejo Nacional de Salud⁽²⁴⁾. El proyecto fue sometido y aprobado por el Comité de Ética en Investigación (CEP), a través de la plataforma Brasil (dictamen n.º 6.107.403 – CAAE 68381923.4.0000.0071).

El TCLE se aplicó por medios electrónicos. Inicialmente, los investigadores se pusieron en contacto con los posibles participantes en el estudio por correo electrónico para invitarlos a participar. Junto con el texto de la invitación, se presentaron los archivos de recolección de datos en formato PDF y el enlace para acceder al TCLE, disponible a través de REDCap® (Vanderbilt, Nashville, TN).

Tras la firma, se envió al paciente y/o familiar una copia de los documentos para posibles consultas posteriores. En ese momento, los investigadores orientaron sobre la importancia de archivar la copia e informaron a los participantes que podían retirar su consentimiento en cualquier etapa del desarrollo del estudio. En caso de que esto ocurriera, se enviaría un correo electrónico confirmando la retirada de su información del estudio. El TCLE se aplicó preferentemente al paciente y, solo en casos de dificultad para comprender el término o en caso de fallecimiento, se aplicó al familiar.

RESULTADOS

Durante el período del estudio, 264 pacientes fueron atendidos en el servicio de urgencias como consecuencia de accidentes o actos violentos. Tras la aplicación de los criterios de elegibilidad, se excluyó a 42 pacientes (15,90 %), 31 de ellos por ser menores de 18 años (11,74 %), nueve por haber sido trasladados desde otras instituciones (3,40 %) y dos por una causa externa específica (quemaduras) (0,75 %). De este modo, 222 pacientes con traumatismos cumplieron los criterios de elegibilidad (84,09 %).

A estos pacientes se les envió por correo electrónico el TCLE, solicitando su consentimiento para utilizar sus registros hospitalarios en la investigación. Sin embargo, 71 pacientes (31,98 %) no respondieron tras cinco intentos de contacto o se negaron a participar. Así, la muestra quedó compuesta por 151 participantes. Entre ellos, 75 pacientes (49,66%) tuvieron indicación de hospitalización y 14 (9,27%) fueron admitidos en la UTI.

La media de edad de los pacientes fue de 52,40 años, la mediana fue de 47 años, con valores mínimos y máximos de 19 y 100 años, respectivamente. La mayor frecuencia se observó en el sexo masculino (55 %), y el traumatismo contuso fue el principal mecanismo de las lesiones (95,40 %). Entre las causas externas, las caídas y los accidentes que involucraron a ciclistas traumatizados presentaron la mayor incidencia (43,71% y 16,56 %, respectivamente).

En cuanto a la atención prehospitalaria, el 57 % de los participantes no recibió este tipo de atención; los demás recibieron, con mayor frecuencia, atención básica (37,10 %) por parte de equipos terrestres (41,70 %), como se muestra en la Tabla 1.

Tabla 1. Datos relacionados con el trauma, la atención hospitalaria y los índices de gravedad del trauma de los participantes en la investigación (n = 151) – São Paulo, 2020–2022.

Variables relacionadas al trauma
Mecanismo del trauma – n (%)
Contundente	144 (95,40)
Penetrante	7 (4,60)
Causa externa / código CIE10 – n (%)
Caídas / W00-W19	66 (43,71)
Traumatismo ciclista / V10-V19	25 (16,56)
Motociclista traumatizado / V20-V29	17 (11,26)
Ocupante de coche traumatizado / V40-V49	15 (9,93)
Peatón traumatizado / V01-V09	6 (3,97)
Exposición a fuerzas mecánicas inanimadas / W20-W49	6 (3,97)
Otros accidentes de transporte terrestre / V80-V89	4 (2,65)
Otros traumatismos^* / V30-V39; V90-V94; X85-Y09; X58-X59; X60-X84	5 (3,31)
Traumatismo no especificado / T14.9	7 (4,64)
Tipo de asistencia prehospitalaria – n (%)
Básico	56 (37,10)
Intermedio	5 (3,30)
Avanzado	4 (2,60)
Sin apoyo	86 (57,00)
Tipo de transporte prehospitalario – n (%)
Aéreo	2 (1,30)
Terrestre	63 (41,70)
No aplicable	86 (57,00)
Constantes vitales al ingreso en Urgencias – mediana (C1–C3)
Frecuencia cardiaca, latidos por minuto	77,00 (69,00–89,00)
Presión arterial sistólica, milímetros de mercurio	123,00 (105–142)
Presión arterial diastólica, milímetros de mercurio	85,00 (74,50–99,50)
Presión arterial media, milímetros de mercurio	97,70 (88,20–109,00)
Escala de Coma de Glasgow	15,00 (15,00–15,00)
Saturación periférica de oxígeno, %	98,00 (96,00–99,00)
Temperatura axilar, grados Celsius	36,1 (36,00–36,50)
Variables relacionadas con la atención hospitalaria
Destino tras el tratamiento en urgencias – n (%)
Alta hospitalaria	76 (50,33)
Centro quirúrgico	25 (16,56)
Observación en urgencias	1 (0,66)
Unidad de hospitalización	31 (20,53)
Unidad semi-intensiva	4 (2,65)
Unidad de Cuidados Intensivos	14 (9,27)
Abordaje quirúrgico – n (%)
Sí	51 (33,80)
No	100 (66,20)
Traslado hospitalario – n (%)
Sí	13 (8,60)
No	138 (91,40)
Resultado – n (%)
Superviviente	150 (99,30)
Muerte	1 (0,70)
Duración de la estancia hospitalaria – en días
Mediana (C1–C3)	1,00 (0,00–3,00)
Índice de gravedad del traumatismo, mediana (T1–T3)
Índice de gravedad de la lesión(ISS)	3,50 (1,00–8,00)
Nuevo índice de gravedad de la lesión(NISS)	3,50 (1,00–9,00)
Escore rápido de urgencias(REMS)	2,00 (0,00–5,00)
Escore rápido de urgencias modificado(mREMS)	1,00 (0,00–3,00)

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Datos expresados en número y porcentaje (%) o en mediana y cuartil 1 (25%), cuartil 1 y cuartil 3 (75%), C3. (*) Otros traumatismos: ocupante de un triciclo / V30-V39 (n = 1); accidentes de transporte por agua / V90-V94 (n = 1); exposición accidental a otros factores o factores no especificados / X58-X59 (n = 1); lesiones autoinfligidas / X60 X84 (n = 1); agresión / X85-Y09 (n = 1).

Se observó que el 2,71 % de los participantes presentaban algún tipo de alteración en los parámetros clínicos al ingresar en urgencias. Se indicó tratamiento quirúrgico a 51 pacientes (33,80 %) y 13 participantes en el estudio (8,60 %) fueron trasladados a otro hospital. La mediana de la estancia hospitalaria fue de 1,00 día (C1: 0,00 – C3: 3,00) y solo se registró una muerte hospitalaria. Los valores medianos de los índices de gravedad se describen en la Tabla 1.

Como se muestra en la Tabla 2, los pacientes que requirieron hospitalización tenían puntuaciones de gravedad del traumatismo más altas que los que no fueron hospitalizados. Hubo una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos con y sin hospitalización en relación con los índices analizados. Al comparar los pacientes ingresados o no en la UCI, se observaron valores más elevados entre los ingresados en esta unidad. Hubo diferencia estadísticamente significativa en los valores de ISS (p < 0,001), NISS (p < 0,001) y REMS (p = 0,027); sin embargo, no hubo diferencia estadísticamente significativa en los valores de mREMS (p = 0,103).

Tabla 2. Comparación de los índices de gravedad de los pacientes traumatizados con y sin hospitalización e ingreso en UCI – São Paulo, 2020–2022.

Índice de gravedad del trauma, mediana (C1–C3)	Hospitalización		p^M
Índice de gravedad del trauma, mediana (C1–C3)	Sí (n = 75)	No (n = 76)	p^M
Índice de gravedad de la lesión(ISS)	6,00 (4,00–13,00)	1,00 (1,00–2,00)	<0,001
Nueva puntuación de gravedad de la lesión (NISS)	6,00 (4,00–15,00)	1,00 (1,00–2,00)	<0,001
Puntuación rápida en medicina de urgencias (REMS)	2,00 (0,00–6,00)	0,00 (0,00–4,00)	0,007
Puntuación rápida de medicina de urgencias modificada (mREMS)	2,00 (1,00–4,00)	0,00 (0,00–3,00)	0,002
Índice de gravedad del traumatismo, mediana (C1–C3)	Ingreso en UCI		p^M
Índice de gravedad del traumatismo, mediana (C1–C3)	Sí (n = 14)	No (n = 137)	p^M
Puntuación de gravedad de la lesión (ISS)	10,00 (8,25–13,80)	2,00 (1,00–5,00)	<0,001
Nueva puntuación de gravedad de la lesión (NISS)	14,00 (9,00–17,00)	2,00 (1,00–6,00)	<0,001
Puntuación rápida de urgencias (REMS)	5,50 (1,00–7,00)	2,00 (1,00–4,00)	0,027
Puntuación rápida de medicina de urgencias modificada (mREMS)	2,00 (0,50–4,75)	1,00 (0,00–3,00)	0,103

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Datos expresados como mediana y rango intercuartílico. ^M,Prueba de Mann-Whitney.

El análisis de la capacidad predictiva de hospitalización mostró que el ISS y el NISS presentaron un buen rendimiento en la identificación del resultado (AUC/ROC: 0,84; IC95% = 0,78 – 0,90 y AUC/ROC: 0,85; IC95 % = 0,78 – 0,91, respectivamente). Sin embargo, el rendimiento del REMS y del mREMS se consideró insatisfactorio (AUC/ROC: 0,62; IC95% = 0,53 – 0,71 y AUC/ROC: 0,64; IC95 % = 0,55 – 0,73, respectivamente). Además, los IC95 % de los índices indicaron que el rendimiento del ISS y del NISS fue similar, ya que presentaron valores superpuestos, pero diferentes de los valores observados para el REMS y el mREMS, que también presentaron rendimientos similares entre sí. El área bajo la curva se ilustra en la Figura 1(A) y las demás métricas relacionadas con el rendimiento de los índices en relación con la predicción de hospitalización están disponibles en la Tabla 3.

Tabla 3. Métricas ROC de los índices de gravedad en relación a los resultados de ingreso hospitalario y en UCI – São Paulo, 2020–2022.

Métrica ROC para hospitalización	Índices de gravedad
Métrica ROC para hospitalización	ISS	NISS	REMS	mREMS
AUC/ROC (IC 95%)	0,84 (0,78–0,90)	0,85 (0,79–0,91)	0,62 (0,53–0,71)	0,64 (0,55–0,73)
Punto límite	3,5	2,5	1	0,5
Sensibilidad	0,78	0,83	0,70	0,76
Especificidad	0,78	0,75	0,51	0,52
Valor predictivo positivo	0,78	0,77	0,57	0,60
Valor predictivo negativo	0,78	0,82	0,65	0,69
Precisión	0,78	0,79	0,60	0,64
Métricas ROC para ingresos en UCI	ISS	NISS	REMS	mREMS
AUC/ROC (IC 95%)	0,85 (0,77–0,93)	0,85 (0,76–0,93)	0,67 (0,50–0,84)	0,62 (0,45–0,79)
Punto límite	4,5	5,5	3,5	1,5
Sensibilidad	0,92	0,92	0,71	0,71
Especificidad	0,70	0,71	0,68	0,58
Valor predictivo positivo	0,25	0,25	0,19	0,15
Valor predictivo negativo	0,98	0,98	0,95	0,95
Precisión	0,72	0,73	0,68	0,60

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AUC/ROC Área bajo la curva/curva característica operativa del receptor; IC 95%, intervalo de confianza del 95%; ISS: Injury Severity Score; NISS: New Injury Severity Score; REMS: Rapid Emergency Medicine Score; mREMS: modified Rapid Emergency Medicine Score. Muestra (n = 151); Estancia hospitalaria (n = 75), Estancia en cuidados intensivos (n = 14).

De manera similar a lo observado en relación con la hospitalización, el ISS y el NISS presentaron un buen rendimiento en la discriminación del desenlace de ingreso en la UTI (AUC/ROC: 0,85, para ambos; IC95 % = 0,77 – 0,93 y 0,76 – 0,93, respectivamente). Sin embargo, el rendimiento del REMS y del mREMS fue insuficiente (AUC: 0,67; IC95 % = 0,50 – 0,84 y AUC/ROC: 0,62; IC95 % = 0,45 – 0,79, respectivamente), pudiendo clasificarse como aleatorio, según los valores estimados en el IC del 95 % del AUC/ROC. La representación del AUC se muestra en la Figura 1(B), y los datos complementarios de las métricas del AUC/ROC se muestran en la Tabla 3.

DISCUSIÓN

La incorporación de índices con buen rendimiento para predecir la trayectoria hospitalaria y el pronóstico de los pacientes en la práctica clínica y en la gestión hospitalaria puede ser una estrategia valiosa para optimizar la asignación de recursos humanos y materiales. Además, su uso puede contribuir a un enfoque más estructurado y personalizado en la atención a pacientes con traumatismos, ayudando en la toma de decisiones y mejorando la calidad de la asistencia prestada. Desde esta perspectiva, se observó que el ISS y el NISS presentaron una buena capacidad predictiva de hospitalización y de ingreso en la UTI tras el ingreso en el servicio de urgencias, mientras que el REMS y el mREMS tuvieron un rendimiento insatisfactorio (AUC /ROC ≤ 0,7) o incluso aleatorio, cuando se consideró el IC95% observado (valores ≤ 0,6).

Se observó que aproximadamente la mitad de los individuos admitidos en el servicio de urgencias del lugar del estudio fueron derivados a unidades de hospitalización del hospital y, como era de esperar, los valores medianos de los índices de gravedad analizados fueron superiores (p ≤ 0,05) entre los pacientes hospitalizados, en comparación con los pacientes que recibieron el alta hospitalaria. Sin embargo, la puntuación media del ISS y del NISS entre los pacientes hospitalizados no alcanzó valores ≥ 16, indicativos de traumatismo grave^(25,26), y las puntuaciones del REMS y del mREMS fueron <6, lo que apunta a un bajo riesgo de mortalidad hospitalaria de los pacientes^(6,10,13).

En las decisiones relacionadas con la atención de pacientes traumatizados, la edad y el tipo de lesión diagnosticada son factores relevantes que pueden indicar la necesidad de hospitalización, independientemente de la gravedad del traumatismo y de las alteraciones fisiológicas observadas al ingreso. La literatura ha destacado la relación entre la edad, el traumatismo craneoencefálico y los peores pronósticos⁽²⁷⁾; en consecuencia, en la práctica clínica se observa la adopción de conductas diferenciadas para los pacientes de edad avanzada y con este tipo de lesión.

En cuanto a la capacidad predictiva de los índices de gravedad en relación con el resultado de la hospitalización de pacientes con traumatismos, se observó que el ISS y el NISS presentaron un rendimiento similar, como lo demuestran los valores del IC95 % superpuestos. Las métricas para los puntos de corte establecidos —3,5 para el ISS y 2,5 para el NISS— también fueron similares, lo que no indica diferencias en el rendimiento entre los dos índices. Basándose en la fórmula de cálculo de estos índices (suma de los cuadrados de tres puntuaciones AIS) y en los puntos de corte establecidos para la hospitalización, se puede deducir que la presencia exclusiva de lesiones leves (AIS 1) discriminó a los pacientes que fueron dados de alta tras recibir atención en urgencias, teniendo en cuenta que esta escala clasifica las lesiones leves con una puntuación de uno, las moderadas con dos, las graves con tres, las muy graves con cuatro, las críticas con cinco y las de máxima gravedad con seis⁽²⁰⁾.

El REMS y el mREMS presentaron un peor rendimiento en la discriminación de los casos que requirieron hospitalización, con un rendimiento insatisfactorio en todas las métricas analizadas, excepto en la sensibilidad. Según los IC95 % del AUC/ROC, se observó un rendimiento equivalente entre el REMS y el mREMS, pero distinto del ISS y el NISS.

En este estudio, la tasa de ingreso en la UTI fue inferior a la de otros estudios brasileños, que informaron un 11,50 %, un 24,80 % y un 81,90 % de ingresos en la UTI entre los pacientes con traumatismos^(15,16,28). Los valores medianos de los índices fueron más elevados entre los pacientes ingresados en la UTI, con una diferencia estadísticamente significativa solo para el ISS, el NISS y el REMS (p < 0,001 para el ISS y el NISS; p = 0,027 para el REMS). En un estudio realizado en un hospital de salud complementaria⁽¹⁵⁾, se observó una diferencia estadísticamente significativa en los valores de los tres índices (ISS, NISS y mREMS; p < 0,001).

También se evaluó la capacidad predictiva de los índices de gravedad en relación con el ingreso en la UTI, destacando el rendimiento del ISS y del NISS, ambos con AUC/ROC de 0,85. Considerando puntos de corte de 4,5 (ISS) y 5,5 (NISS), se observó un rendimiento similar entre los dos índices, con alta sensibilidad (0,92), lo que indica que el 92 % de los pacientes ingresados en la UTI presentaron valores por encima de los respectivos puntos de corte. Sin embargo, el VPP fue de 0,25 para ambos índices (ISS y NISS), lo que refleja el elevado número de falsos positivos, es decir, pacientes con valores por encima del punto de corte que no fueron ingresados en la UTI (n = 39 para el ISS y n = 38 para el NISS). Solo un paciente con valores inferiores a los puntos de corte fue ingresado en la UTI.

Por otro lado, el REMS y el mREMS mostraron un rendimiento insuficiente (AUC/ROC de 0,67 y 0,62, respectivamente), siendo superados por el ISS y el NISS en todos los análisis. Corroborando estos hallazgos, un estudio previo indicó que el ISS y el NISS tuvieron un mejor rendimiento en la predicción de la admisión en la UTI (AUC/ROC: 0,91; IC95 % = 0,88–0,94) en comparación con otros índices, como el Revised Trauma Score (RTS), el New Trauma Score (NTS), el mREMS, Trauma and Injury Severity Score (TRISS) y New Trauma and Injury Severity Score (NTRISS). Al igual que en el presente estudio, el mREMS presentó un rendimiento insuficiente (AUC/ROC: 0,64; IC95 % = 0,58 – 0,70) y bajos valores predictivos positivos, 0,44 (ISS), 0,52 (NISS) y 0,21 (mREMS)⁽¹⁵⁾.

En general, los resultados de este estudio sugieren que el REMS y el mREMS tienen un papel limitado en las decisiones sobre la trayectoria de los pacientes tras el ingreso en el servicio de urgencias (alta, ingreso hospitalario e ingreso en la UTI), mientras que el ISS y el NISS demuestran su potencial aplicación clínica en este contexto. El bajo VPP de ambos índices para la admisión en la UTI alerta sobre la importancia de las condiciones estructurales que influyen en esta decisión, tales como la capacidad de las unidades para monitorizar a los pacientes y la disponibilidad de camas en la UTI.

En la literatura, los índices de gravedad del trauma basados en parámetros fisiológicos han sido superados por los índices anatómicos en la predicción de diferentes resultados⁽²⁹⁾. Índices como el ISS y el NISS son estables y presentan una puntuación única, ya que en su cálculo se tienen en cuenta exclusivamente las lesiones diagnosticadas en el traumatismo. Por otro lado, índices como el REMS y el mREMS, que utilizan parámetros fisiológicos, dependen de las intervenciones clínicas y de la evolución postraumática y varían en función de la atención prestada a los pacientes y de las características de la población estudiada. Los procedimientos iniciados en la atención prehospitalaria pueden estabilizar las condiciones circulatorias y ventilatorias, atenuando la gravedad expresada por índices basados en signos vitales iniciales medidos en el servicio de urgencias.

A pesar de estos aspectos, los parámetros fisiológicos son esenciales, sobre todo en la atención inicial, cuando las lesiones aún no han sido diagnosticadas completamente. En este caso, la aplicación inmediata de índices como el REMS puede ayudar a identificar precozmente el riesgo elevado de mortalidad.

Entre las limitaciones de este estudio, cabe destacar el tamaño de la muestra y el hecho de que la población pertenece a un centro de traumatología privado, con infraestructura avanzada y un perfil de pacientes diferenciado, lo que limita la generalización de los hallazgos al sistema público de salud. La muestra incluyó predominantemente pacientes con baja gravedad, muchos de los cuales fueron dados de alta directamente desde la sala de emergencias.

Además, se trata de un estudio retrospectivo basado en registros iniciales del departamento de emergencias, sin posibilidad de garantizar la estandarización temporal de la recolección de parámetros fisiológicos, lo que puede afectar la precisión de los índices fisiológicos. Además, los índices anatómicos (ISS y NISS) requieren un diagnóstico completo de las lesiones, lo que a menudo se produce después de las intervenciones, lo que limita su aplicación inmediata en la atención inicial. Sin embargo, este estudio se llevó a cabo en un hospital reconocido como centro de traumatología, con un equipo multidisciplinar y una infraestructura adecuada, que cumple los criterios técnicos exigidos para esta clasificación. Aunque se trata de una sola institución, el hospital atiende a pacientes con diferentes condiciones de acceso a la salud complementaria, abarcando diversos individuos y planes de salud, lo que amplía la diversidad de la población estudiada.

Los estudios en este contexto son fundamentales para describir una realidad poco explorada en la literatura científica nacional e internacional, permitiendo comprender la dinámica de la atención al trauma en la salud complementaria. Esto contribuye a la toma de decisiones basadas en la evidencia, la cualificación de la atención y una integración más eficiente con la red pública, sobre todo tras la implementación del Programa de Atención al Trauma en la Salud Suplementar. Esta integración es estratégica para reducir la sobrecarga de los hospitales públicos, anteriormente responsables de la atención de todos los casos de trauma.

CONCLUSIÓN

Los índices anatómicos mostraron un buen rendimiento para discriminar a los individuos que necesitaron hospitalización y UTI. Por el contrario, los índices fisiológicos mostraron un rendimiento insuficiente para estos resultados. Se observó que el ISS y el NISS tuvieron un rendimiento similar entre sí, al igual que el REMS y el mREMS.

Los resultados indicaron que el ISS y el NISS pueden aplicarse clínicamente en la identificación de pacientes que necesitan hospitalización y UTI, mientras que el uso del REMS y el mREMS no se recomienda para este fin, según los hallazgos de este estudio.

Al igual que para otros profesionales de la salud, para el personal de enfermería, la información sobre el rendimiento de los índices de gravedad del trauma aporta valiosos datos para el uso de estos instrumentos en la práctica clínica y la gestión hospitalaria, garantizando la seguridad del paciente y mejores resultados en la atención a pacientes con trauma.

DISPONIBILIDAD DE DATOS

El conjunto completo de datos que respalda los hallazgos de este estudio está disponible, previa solicitud razonable, a través de la autora de correspondencia (Lillian Caroline Fernandes).

Associated Data

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Data Availability Statement

The full dataset supporting the findings of this study is available from the corresponding author (Lillian Caroline Fernandes) upon reasonable request.

Todo o conjunto de dados que dá suporte aos resultados deste estudo está disponível mediante solicitação ao autor correspondente (Lillian Caroline Fernandes).

El conjunto completo de datos que respalda los hallazgos de este estudio está disponible, previa solicitud razonable, a través de la autora de correspondencia (Lillian Caroline Fernandes).

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PERMALINK

Predictive capacity of trauma indices for hospitalization and intensive care unit admission

Lillian Caroline Fernandes

Daniel Bueno Damasceno

Fernanda Naves de Oliveira Lima

Lilia de Souza Nogueira

Ramon Antonio Oliveira

Filipe Utuari de Andrade Coelho

Regina Marcia Cardoso de Sousa

ABSTRACT

Objective:

Method:

Results:

Conclusion:

INTRODUCTION

METHOD

Design of Study

Study Local

Sample and Selection Criteria

Data Collection

Data Analysis and Treatment

Ethical Aspects

RESULTS

Table 1. Data related to trauma, hospital care, and trauma severity indices of research participants (n = 151) – São Paulo, 2020–2022.

Table 2. Comparison of severity indices of trauma patients with and without hospital admission and ICU admission – Sao Paulo, 2020–2022.

Figure 1. (A). AUC/ROC of the predictive capacity of trauma indices in predicting hospital admission; (B). AUC/ROC of the predictive capacity of trauma indices in predicting ICU admission – Sao Paulo, 2020–2022.

Table 3. ROC metrics of severity indices in relation to hospital and ICU admission outcomes – Sao Paulo, 2020–2022.

DISCUSSION

CONCLUSION

DATA AVAILABILITY

REFERENCES

Capacidade preditiva dos índices de trauma para internação hospitalar e admissão em unidade de terapia intensive

Lillian Caroline Fernandes

Daniel Bueno Damasceno

Fernanda Naves de Oliveira Lima

Lilia de Souza Nogueira

Ramon Antonio Oliveira

Filipe Utuari de Andrade Coelho

Regina Marcia Cardoso de Sousa

RESUMO

Objetivo:

Método:

Resultados:

Conclusão:

INTRODUÇÃO

MÉTODO

Desenho do Estudo

Local do Estudo

Amostra e Critérios de Seleção

Coleta de dados

Análise e Tratamento dos Dados

Aspectos Éticos

RESULTADOS

Tabela 1. Dados relacionados ao trauma, ao atendimento hospitalar e índices de gravidade do trauma dos participantes da pesquisa (n = 151) – São Paulo, 2020–2022.

Tabela 2. Comparação dos índices de gravidade dos pacientes de trauma com e sem internação hospitalar e admissão em UTI – São Paulo, 2020–2022.

Figura 1. (A). AUC/ROC da capacidade preditiva dos índices de trauma na predição de internação hospitalar; (B). AUC/ROC da capacidade preditiva dos índices de trauma na predição de internação em UTI – São Paulo, 2020–2022.

Tabela 3. Métricas da ROC dos índices de gravidade em relação aos desfechos internação hospitalar e em UTI – São Paulo, 2020–2022.

DISCUSSÃO

CONCLUSÃO

DISPONIBILIDADE DE DADOS

Capacidad predictiva de los índices de trauma para la hospitalización y el ingreso a la unidad de cuidados intensivos

Lillian Caroline Fernandes

Daniel Bueno Damasceno

Fernanda Naves de Oliveira Lima

Lilia de Souza Nogueira

Ramon Antonio Oliveira

Filipe Utuari de Andrade Coelho

Regina Marcia Cardoso de Sousa

RESUMEN

Objetivo:

Método:

Resultados:

Conclusión:

INTRODUCCIÓN

MÉTODO

Diseño del Estudio

Lugar del Estudio

Muestra y Criterios de Selección

Recolección de Datos

Análisis y Tratamiento de los Datos