Saúde digital e seus impactos no acesso à atenção primária por grupos minoritários: revisão sistemática

ABSTRACT

Objective.

To identify digital interventions applied in the context of primary health care (PHC) and assess their impact on access to health care by minority population groups.

Methods.

We performed a systematic review of randomized clinical trials evaluating digital interventions in PHC settings, with health care access as the primary outcome. Searches were carried out in the PubMed, Scopus, and LILACS databases up to January 2025, with no restrictions regarding language, country, or year. The interventions were further analyzed using the PROGRESS-Plus framework to identify the social vulnerability markers addressed in the studies.

Results.

Six studies were included, all conducted in the United States, focusing on populations vulnerable due to race (Black and Hispanic/Latino individuals), gender (women), education level (individuals with low educational attainment), and socioeconomic status (low-income individuals). Most participants (adults aged 30 to 60 years) were overweight or obese and had chronic comorbidities. In all studies, digital solutions were integrated into interprofessional practices involving dietitians, nurses, pharmacists, physicians, and/or psychologists, and were successful in improving clinical outcomes and expanding access to care. However, barriers related to digital and health literacy were reported, as well as difficulties using digital tools, particularly among participants with lower educational levels.

Conclusion.

Realizing the equity potential of digital interventions requires overcoming barriers such as limited literacy, low connectivity, and social inequality through participatory design approaches and public policies guided by principles of social justice.

As iniquidades no acesso à saúde, definidas como desigualdades evitáveis e injustas causadas por fatores socioambientais (1, 2), permanecem entre os principais desafios enfrentados pelos sistemas de saúde globalmente, especialmente em países de baixa e média renda. Nessas regiões, a má distribuição de recursos, a concentração de profissionais e a infraestrutura precária limitam tanto a oferta quanto o uso efetivo dos serviços (3-5). Essas desigualdades impactam grupos historicamente marginalizados (indígenas, negros, pessoas com deficiência, população em situação de rua, privados de liberdade, LGBTQIAPN+ e moradores de áreas rurais ou periféricas), resultando em maiores taxas de morbimortalidade e menor acesso a serviços essenciais (4-6).

No Brasil, a atenção primária à saúde (APS) é o eixo central do Sistema Único de Saúde (SUS), estruturado com base nos princípios de universalidade, integralidade e equidade com vistas a ampliar o acesso à saúde e garantir o cuidado contínuo (7, 8). Embora os marcos legais do SUS reconheçam a saúde como direito de todos e dever do Estado, aspectos que devem ser concretizados mediante políticas sociais e econômicas (9, 10), a cobertura e a qualidade dos serviços ainda apresentam variações significativas entre as regiões, refletindo a escassez e a má distribuição de profissionais, bem como a precariedade da infraestrutura local (6, 8, 11). Por seu papel como porta de entrada e articuladora do cuidado, a APS desempenha um papel central na redução dessas desigualdades (5, 8). Nesse contexto, as ferramentas digitais de saúde emergem como estratégias complementares à APS, sobretudo em cenários com escassez de infraestrutura e dificuldade de acesso aos serviços (11-14), alinhando-se à Estratégia Global de Saúde Digital da Organização Mundial da Saúde (OMS), que reconhece o potencial das tecnologias digitais para fortalecer os sistemas de saúde e promover o acesso universal (15).

Os recursos digitais — como sistemas de telemedicina, aplicativos móveis, plataformas educacionais em saúde, mensagens de texto, chamadas automatizadas e redes sociais digitais voltadas ao cuidado — vêm sendo utilizados para aumentar a cobertura, apoiar a longitudinalidade do cuidado e promover o autocuidado, especialmente em populações com acesso restrito aos serviços presenciais (16, 17). Além disso, a integração de recursos digitais tem demonstrado eficácia na promoção da equidade, ao possibilitar que grupos socialmente vulneráveis acessem serviços de saúde com maior qualidade e continuidade (18, 19). No entanto, a implementação da saúde digital na América Latina ainda enfrenta desafios, como infraestrutura tecnológica insuficiente, necessidade de capacitação, regulamentação limitada e desigualdades socioeconômicas, que podem intensificar exclusões já existentes (19).

Compreender como as iniquidades afetam populações historicamente excluídas e de que modo as estratégias digitais podem contribuir para superá-las é essencial. Apesar do crescente uso de tecnologias digitais na APS (14), poucos estudos analisam como essas intervenções abordam determinantes sociais da exclusão em saúde (13). A ausência de abordagens interseccionais — que considerem fatores como raça, gênero, classe e território — compromete o potencial dessas ferramentas para promover acesso equitativo (17). Considerando o potencial das tecnologias em saúde, esta revisão sistemática teve como objetivo identificar as intervenções digitais aplicadas na APS descritas na literatura e avaliar seus impactos no acesso à saúde por grupos minoritários.

MATERIAIS E MÉTODOS

Realizou-se uma revisão sistemática para responder à seguinte pergunta: o uso de tecnologias digitais amplia o acesso à saúde para populações minoritárias em comparação ao atendimento presencial? Essa pergunta foi desdobrada do seguinte modo, conforme o esquema PICOS (20):

• População: indígenas, LGBTQIAPN+, pessoas em situação de rua, pessoas com deficiência, negros, quilombolas, pessoas privadas de liberdade ou egressos do sistema prisional;

• Intervenção: intervenções digitais em saúde (síncronas ou assíncronas);

• Comparação: atendimento presencial;

• Desfecho: acesso à saúde;

• Tipo de estudo: ensaios clínicos randomizados.

A revisão sistemática seguiu as diretrizes PRISMA-Equity (20). O protocolo foi registrado na plataforma PROSPERO (CRD42024581305) e publicado na plataforma medRxiv (21), assegurando a transparência e a reprodutibilidade metodológica.

A busca de artigos foi realizada nas bases MEDLINE (PubMed), Scopus e LILACS, combinando descritores controlados e termos livres relacionados à saúde digital, APS, populações minoritárias e iniquidades em saúde, com operadores booleanos. A estratégia completa de busca pode ser consultada no protocolo do estudo (21). A busca foi concluída em 31 de janeiro de 2025. Adicionalmente, as referências dos estudos incluídos foram examinadas manualmente em busca de estudos relevantes não capturados nas bases eletrônicas. Não houve restrições quanto a ano, idioma ou país. Foram excluídos literatura cinzenta, artigos retratados, cartas, artigos de revisão e estudos que não tinham o acesso à saúde como desfecho principal.

Seleção dos estudos

A seleção dos estudos ocorreu em duas etapas, incluindo triagem de títulos/resumos e leitura completa, e foi realizada por dois grupos de revisores independentes (ADD, IDL, GRF e MEVC; e GOLS, GTA e JCR) na plataforma Rayyan (22), com avaliação cega. A resolução de divergências foi feita por consenso ou pela consulta a outro revisor (TCM). Duplicatas foram removidas automaticamente e complementadas por verificação manual. O fluxo de seleção foi documentado conforme o diagrama PRISMA 2020 (23).

Extração dos dados e avaliação do risco de viés

A extração de dados foi feita independentemente por dois grupos de revisores (ADD, IDL, GRF e MEVC; e GOLS, GTA, JCR e TCM) usando um formulário padronizado que incluiu: país, ano, população-alvo, tipo de intervenção digital, características do serviço da APS onde a intervenção foi conduzida, desfechos de acesso/equidade e resultados. Adicionalmente, cada estudo foi avaliado quanto à presença ou abordagem das dimensões de equidade descritas na estratégia PROGRESS-Plus, de modo a mapear quais marcadores sociais de vulnerabilidade foram contemplados para a caracterização da amostra, desenho da intervenção e/ou análise dos resultados nas estratégias digitais implementadas na APS. As dimensões de vulnerabilidade/equidade da PROGRESS-Plus incluem: local de residência, raça/etnia, cultura e idioma, ocupação, gênero e/ou sexo, religião, nível educacional, status socioeconômico e capital social — entendido como redes de relacionamento e/ou apoio interpessoal que influenciam o acesso a recursos sociais e de saúde. O componente “Plus” abrange fatores adicionais, como características pessoais associadas à discriminação (por exemplo, idade ou deficiências), aspectos relacionais (relações que agravam situações de exclusão, como ausência de apoio familiar, negligência, abandono, pais fumantes ou convivência com comportamentos de risco) e situações temporárias de vulnerabilidade (24). Cada estudo foi avaliado quanto à presença explícita dessas dimensões na caracterização da amostra, na estrutura da intervenção e/ou na análise dos resultados, permitindo mapear quais marcadores sociais de vulnerabilidade foram contemplados pelas estratégias digitais voltadas ao acesso á saúde na APS.

O risco de viés foi avaliado pela ferramenta Risk of Bias 2 (RoB 2) (25, 26), abrangendo cinco domínios: randomização, desvios da intervenção, dados ausentes, mensuração do desfecho e seleção dos resultados. Cada domínio foi classificado conforme os algoritmos da ferramenta (“baixo risco”, “algumas preocupações” ou “alto risco de viés”).

RESULTADOS

A busca identificou 933 registros, dos quais 648 permaneceram para triagem após a remoção de duplicatas. Após a leitura de títulos e resumos, 12 artigos foram avaliados na íntegra, resultando em seis estudos incluídos na síntese final (figura 1). Os seis estudos incluídos (27-32), publicados entre 2011 e 2024, foram conduzidos nos Estados Unidos da América e enfocaram populações negras, latinas/hispânicas e indivíduos em situação de vulnerabilidade socioeconômica. Apenas um estudo teve baixo risco de viés (figura 2). Três apresentaram algumas limitações e dois foram classificados como de alto risco. As principais limitações foram: descrição incompleta da randomização, ausência de cegamento, tratamento inadequado de dados ausentes e relato seletivo de desfechos. Informações detalhadas sobre a busca, seleção e extração de dados estão disponíveis no Material Suplementar, que pode ser solicitado ao autor correspondente.

FIGURA 1. Seleção de estudos na revisão sistemática sobre saúde digital e acesso de grupos minoritários à atenção primária.

FIGURA 2. Avaliação do risco de viés dos estudos incluídos na revisão sistemática sobre saúde digital e acesso de grupos minoritários à atenção primária.

Intervenções e desfechos dos estudos

As intervenções analisadas combinaram estratégias síncronas e assíncronas voltadas ao manejo de condições crônicas em populações em situação de vulnerabilidade. As tecnologias empregadas incluíram chamadas automatizadas com resposta interativa por voz (IVR), mensagens de texto motivacionais, módulos educativos on-line, teleconsultas com profissionais de saúde e redes sociais virtuais entre participantes. Em todos os estudos, essas soluções digitais foram integradas a práticas interprofissionais, envolvendo nutricionistas, enfermeiros, farmacêuticos, médicos e/ou psicólogos, compondo modelos de cuidado que articulam tecnologia e suporte humano qualificado. Os detalhes de cada intervenção são apresentados na tabela 1, enquanto as principais características metodológicas e demográficas, bem como os domínios de equidade mapeados pelo modelo PROGRESS-Plus, aparecem na tabela 2. O domínio religião do PROGRESS-Plus não foi abordado em nenhum estudo. Os domínios abordados são descritos a seguir.

TABELA 1. Síntese dos estudos incluídos na revisão sistemática sobre saúde digital e acesso de grupos minoritários à atenção primária^a,b.

Referência	Ferramenta digital utilizada	Profissionais envolvidos	Desfecho principal avaliado	Resultado geral do estudo	PROGRESS-Plus
Steinberg et al., 2014 (27)	IVR + aplicativo móvel	Nutricionistas (health coaches)	Mudança de peso e redução de IMC	Correlação significativa entre a adesão às chamadas IVR e a perda de peso e redução do IMC	A adesão ao IVR foi maior entre participantes de maior idade e escolaridade. Ainda assim, a intervenção foi eficaz mesmo nas mulheres com baixa renda e baixa escolaridade, superando barreiras econômicas e ampliando o autocuidado. As participantes consideraram o IVR fácil de usar e compatível com sua rotina, indicando boa aceitação apesar da baixa literacia digital.
Sarkar et al., 2024 (28)	Teleconsultas (monitoramento domiciliar)	Médicos	Controle da pressão arterial	Maior proporção de pacientes com pressão arterial controlada e níveis tensionais melhores no grupo intervenção	A intervenção por teleconsulta mostrou-se eficaz mesmo entre os participantes em pior situação socioeconômica, superando barreiras de custo e ampliando o acesso ao cuidado.
Gerber et al., 2023 (29)	Teleconsultas + ligações telefônicas + SMS	Farmacêuticos	Redução de HbA1c	Redução significativa de HbA1c no grupo intervenção (–1,4% vs. –0,6% no controle)	A intervenção via mHealth foi eficaz em uma população majoritariamente negra e latina, com baixa renda e escolaridade e alta vulnerabilidade social, contribuindo para reduzir disparidades no controle do diabetes tipo 2.
Foley et al., 2016 (30)	IVR + SMS + teleconsultas	Nutricionistas e psicólogos	Mudança de peso	Redução média estimada de 2,8 kg em 12 meses no grupo intervenção	A intervenção remota foi eficaz para promover perda de peso em uma população com múltiplas comorbidades, baixa renda, baixa escolaridade e alto risco social, demonstrando viabilidade e potencial para ampliar o acesso em grupos em situação de vulnerabilidade.
Carter et al., 2011 (31)	Plataforma on-line (módulos, vídeos) + rede social privada + teleconsulta	Enfermeiros	Redução de HbA1c, pressão arterial e IMC	Associação significativa da intervenção com manter HbA1c ≤ 7% e manter um IMC saudável. Contudo, não foi encontrada correlação da intervenção com manter a pressão arterial em 130/80	A intervenção digital foi eficaz na população afro-americana de baixa renda e escolaridade, com múltiplas comorbidades, superando barreiras econômicas e estruturais e melhorando o controle glicêmico e o autocuidado.
Bennett et al., 2013 (32)	Ligações telefônicas automatizadas (coaching)	Nutricionistas	Mudança de peso e redução de IMC	Maior perda de peso e redução de IMC no grupo intervenção com manutenção da mudança após 18 meses	A intervenção digital remota foi eficaz em mulheres negras atendidas em centros comunitários, demonstrando viabilidade para expandir o acesso a cuidados preventivos nessa população.

^aAs intervenções foram síncronas e assíncronas em todos os estudos, exceto no de Sarkar et al. (28), que utilizaram apenas a modalidade síncrona.

^bHbA1c: marcador laboratorial que reflete os níveis médios de glicose no sangue nos últimos 2 a 3 meses; IMC: índice da massa corporal; IVR: interactive voice response – sistema automatizado de resposta por voz utilizado em chamadas telefônicas. No contexto das intervenções em saúde digital, o IVR permite que os participantes interajam com menus de áudio usando comandos de voz ou teclado telefônico. Esses sistemas são programados para fornecer lembretes, orientações de saúde, mensagens motivacionais e coleta de dados autorreferidos, sem a necessidade de interação com um profissional humano em tempo real.

TABELA 2. Características dos estudos incluídos na revisão sistemática sobre saúde digital e acesso de grupos minoritários à atenção primária^a.

Referência	Tamanho da amostra			População minoritária	PROGRESS - Plus	Objetivob
	Total	Intervenção	Controle
Steinberg et al., 2014 (27)	185	91	94	Mulheres negras	Gênero/sexo Raça/etnia Escolaridade Situação socioeconômica Ocupação	Examinar padrões e preditores da adesão ao automonitoramento por IVR e a associação entre adesão e mudança de peso em mulheres negras de baixa renda.
Sarkar et al., 2024 (28)	200	100	100	Pessoas de baixa renda	Situação socioeconômica Raça/etnia Idioma	Avaliar o impacto de monitores domiciliares de pressão arterial na adesão ao tratamento e controle da hipertensão.
Gerber et al., 2023 (29)	221	109	112	Negros, hispânicos/latinos	Raça/etnia Situação socioeconômica Escolaridade Capital social	Avaliar o efeito de uma intervenção de mHealth na redução da hemoglobina glicada (HbA1c) em adultos com diabetes tipo 2.
Foley et al., 2016 (30)	351	176	175	Negros, hispânicos/latinos	Raça/etnia Escolaridade Situação socioeconômica	Testar a eficácia de uma intervenção digital para perda de peso entre pacientes de cuidados primários com múltiplas doenças crônicas e baixa renda.
Carter et al., 2011 (31)	47	26	21	Negros	Raça/etnia Situação socioeconômica	Avaliar a eficácia de uma intervenção de autogerenciamento assistido por provedores via saúde digital em pacientes com diabetes tipo 2.
Bennett et al. (2013) (32)	185	91	94	Mulheres negras	Gênero/sexo Raça/etnia Escolaridade Situação socioeconômica Idioma Capital social	Prevenir ganho de peso em mulheres negras de baixa renda por meio de uma intervenção comportamental via eHealth.

^aTodos os estudos foram realizados nos Estados Unidos (nível de desenvolvimento: alta renda).

^bHbA1c: marcador laboratorial que reflete os níveis médios de glicose no sangue nos últimos 2 a 3 meses; IVR: interactive voice response – sistema automatizado de resposta por voz utilizado em chamadas telefônicas, que permite que os participantes interajam com menus de áudio usando comandos de voz ou teclado telefônico, sendo programado para fornecer lembretes, orientações de saúde, mensagens motivacionais e coleta de dados autorreferidos sem a necessidade de interação com um profissional humano em tempo real; mHealth: subcategoria do eHealth que envolve o uso de dispositivos móveis (celulares, aplicativos, SMS) para intervenções em saúde.

Local de residência

Todos os estudos incluídos foram conduzidos nos Estados Unidos: quatro em contexto urbano (27-29, 31), um em contexto misto urbano-rural (30) e um em contexto geográfico não especificado (32). Nenhum avaliou a influência do local de residência no acesso à saúde ou às tecnologias digitais em saúde.

Raça/etnia/cultura/língua

A dimensão raça/etnia foi abordada em todos os estudos. As intervenções envolveram indivíduos negros e latinos/hispânicos, populações que muitas vezes enfrentam barreiras sistêmicas no acesso à saúde. Dois estudos (29, 32) consideraram o idioma como critério de elegibilidade, mas sem aprofundar barreiras linguísticas como fator de desigualdade.

Ocupação

Três estudos incluíram dados sobre ocupação: Steinberg et al. (27) observaram que 71,4% das participantes do grupo intervenção estavam empregadas; e no estudo de Bennett et al. (32), 72,7% das mulheres do grupo intervenção e 70,2% do grupo controle estavam empregadas. Por sua vez Foley et al. (30) relataram que 66,7% dos participantes estavam empregados (tempo integral ou parcial), 31,3% estavam desempregados e 2,0% não responderam. Os demais estudos (28, 29, 31) não apresentaram informações sobre ocupação ou vínculo profissional.

Gênero/sexo

Todos os estudos descreveram o gênero/sexo dos participantes. Dois estudos (27, 32) tiveram intervenções focadas exclusivamente em mulheres. Nos demais estudos, houve maior presença de pessoas do sexo feminino, perfazendo de 60,0% (28) a 70,6% (29) no grupo intervenção e de 57,1% (31) a 68,8% (30) nos grupos controles. Embora todos os estudos tenham descrito o gênero/sexo dos participantes, nenhum avaliou se os efeitos das intervenções digitais sobre o acesso à saúde variaram entre homens e mulheres ou se o gênero influenciou os resultados.

Nível de educação

Cinco estudos descreveram o nível educacional dos participantes (27, 28, 30-32). A maior parte dos participantes era de baixa escolaridade, sem diploma do ensino médio ou com apenas o ensino médio completo. Porém, o impacto da escolaridade no acesso à saúde não foi avaliado pelos estudos.

Situação socioeconômica

Todos os estudos incluíram participantes de baixa renda. Grande parte vivia abaixo da linha de pobreza definida pelo governo dos Estados Unidos ou dependia de programas públicos de assistência. No estudo de Steinberg et al. (27), 74,3% tinham renda anual inferior a 30 mil dólares. Por sua vez, na amostra de Gerber et al. (29), 81,9% dos participantes tinham renda inferior a 30 mil dólares. Dois estudos (30, 31) enfocaram populações com múltiplas vulnerabilidades socioeconômicas, inclusive insegurança alimentar, instabilidade habitacional, dificuldades no transporte e acesso limitado à internet.

Capital social

Dois estudos relataram dados sobre estado civil ou coabitação, sugerindo possíveis redes de apoio interpessoal (30, 32). Em Foley et al. (30), 49% dos participantes eram casados ou viviam com um parceiro. No estudo de Bennett et al. (32), esse percentual foi de 67%. Embora o estado civil indique a existência de um parceiro ou cônjuge, isso não significa, por si só, que exista uma rede de apoio funcional. Ter um companheiro não implica automaticamente a existência de suporte afetivo, informacional ou instrumental — elementos essenciais para caracterizar o capital social relevante para o acesso à saúde. Além disso, os estudos não avaliaram se essa coabitação estava de fato associada à superação de barreiras, nem o papel do suporte social no acesso aos serviços de saúde.

Por sua vez, Gerber et al. (29) abordaram o apoio social como parte da intervenção. Nesse estudo, health coaches — profissionais capacitados para oferecer suporte psicossocial, motivacional e orientação comportamental — atuaram de forma remota como rede de apoio construída pela própria intervenção digital, com o objetivo de superar barreiras como insegurança alimentar e baixo letramento em saúde, além de facilitar o acesso aos serviços.

Características pessoais associadas a discriminação, aspectos de relacionamento e relações tempo-dependentes

Os estudos descreveram múltiplas camadas de vulnerabilidade social, clínica e psicossocial entre os participantes. As populações eram compostas por adultos com idade de 30 a 60 anos, majoritariamente com sobrepeso/obesidade e comorbidades crônicas. Três estudos (29–31) enfocaram pacientes com diabetes tipo 2 não controlado (HbA1c elevada), hipertensão e outras doenças crônicas, com destaque para a presença de multimorbidades e para a complexidade do cuidado. Duas intervenções (27,32) foram direcionadas exclusivamente a mulheres negras de baixa renda e baixa escolaridade. Sintomas depressivos e vulnerabilidades psicossociais foram mencionados em cinco estudos (27, 29–32), porém sem detalhamento dos métodos de avaliação ou análise da relação com determinantes sociais. Em três estudos (29–31), baixo letramento em saúde, barreiras linguísticas e dificuldades tecnológicas limitaram o engajamento nas intervenções, especialmente entre participantes com menor escolaridade ou fluência digital, embora esses fatores não tenham sido avaliados sistematicamente como variáveis associadas aos desfechos. Por fim, os participantes foram recrutados em clínicas públicas comunitárias voltadas ao atendimento de populações de baixa renda, frequentemente vinculadas a programas públicos de assistência (29, 31, 32).

DISCUSSÃO

A presente revisão sistemática identificou, na literatura científica, seis publicações que descreveram ensaios clínicos randomizados envolvendo intervenções digitais voltadas para grupos vulnerabilizados na APS. Todos esses estudos foram conduzidos nos Estados Unidos, um país de alta renda, com sistema de saúde majoritariamente privado, e tiveram foco em populações com características específicas de vulnerabilidade — raça (pessoas negras, hispânicas/latinas), sexo (mulheres), nível de educação (pessoas com baixa escolaridade) e nível socioeconômico (indivíduos de baixa renda). Apesar da heterogeneidade nos formatos e abordagens, os estudos convergiram em objetivos relacionados à promoção do autocuidado supervisionado, ao monitoramento remoto de parâmetros clínicos e ao apoio comportamental personalizado. Esses modelos demonstraram potencial para melhorar desfechos clínicos especialmente em contextos de disparidade na APS — como reduzir a hemoglobina glicada (29, 31), controlar a pressão arterial (28), perder peso (30, 32) e ampliar a adesão ao autocuidado (27). Os achados são particularmente significativos quando se considera a inclusão nos estudos de pessoas com multimorbidades, que frequentemente enfrentam dilemas complexos ao priorizar cuidados de saúde em contextos de restrição financeira, o que pode agravar ainda mais as desigualdades (33). Tais resultados reforçam o potencial das tecnologias digitais, quando integradas ao cuidado interprofissional, para promover práticas de cuidado contínuo e centrado no usuário, mesmo em populações tradicionalmente excluídas dos serviços presenciais (34).

Entretanto, observam-se lacunas na integração de múltiplas dimensões de vulnerabilidade social e exclusão digital. Nos estudos analisados, marcadores sociais como raça e renda foram considerados isoladamente, sem abordar interações entre diferentes determinantes sociais (34-36). Mesmo nas intervenções voltadas a mulheres negras de baixa renda, grupo situado na intersecção de múltiplas dimensões de exclusão social, os marcadores serviram apenas como critérios de inclusão, sem análise interseccional crítica (36-39). Essa ausência de uma abordagem interseccional limita a capacidade das tecnologias digitais de responder adequadamente às experiências vividas por pessoas com múltiplas desvantagens sociais. A teoria da interseccionalidade destaca que sistemas de desigualdade, como racismo, sexismo e classismo, se entrelaçam, gerando experiências singulares frequentemente invisibilizadas por análises unidimensionais (36, 37). Mesmo que os estudos não tenham explorado diretamente os conceitos de exclusão ou justiça digital, a análise de suas limitações permite inferir que, ao não considerar esses aspectos, as intervenções digitais, além de ineficazes, podem reforçar padrões pré-existentes de desigualdade e marginalização (2, 8, 39-41).

Barreiras de comunicação e de letramento, tanto em saúde quanto digital, também foram frequentes. A exigência de fluência em inglês como critério de elegibilidade, por exemplo, excluiu potenciais beneficiários — pessoas que não dominam o idioma, como imigrantes latino-americanos, refugiados e indivíduos com baixa escolaridade, justamente grupos que enfrentam barreiras estruturais no acesso à saúde e que demandam maior suporte institucional. Ao invés de promover equidade, tal exigência limita o alcance das intervenções digitais àqueles que já têm condições mínimas de letramento e fluência, deixando de contemplar os que também precisam de estratégias inclusivas e adaptadas (29, 32). Dificuldades no uso de recursos digitais foram relatadas, especialmente entre participantes com menor escolaridade (30, 31), indicando que limitações de letramento funcional e digital podem comprometer a adesão e a efetividade dessas estratégias (42, 43). Tais barreiras reforçam a necessidade de tornar as tecnologias em saúde não apenas tecnicamente acessíveis, mas também adaptadas às capacidades comunicativas, cognitivas e culturais dos usuários (19).

A saúde digital tornou-se prioridade estratégica tanto para agências multilaterais, como a OMS, quanto para governos nacionais, culminando na Estratégia Global de Saúde Digital (2020–2025), que recomenda soluções equitativas e sustentáveis com foco em interoperabilidade, governança de dados e fortalecimento dos usuários (15). A literatura recente aponta crescimento acelerado da produção científica em saúde digital, especialmente nos últimos 5 anos, impulsionado por avanços como inteligência artificial, big data e machine learning, consolidando-se como pilar dos sistemas de saúde (42). Contudo, sua implementação deve considerar os caminhos por onde as desigualdades se manifestam e se perpetuam (39, 41). Para evitar a marginalização de grupos vulnerabilizados, é fundamental que as estratégias digitais evoluam junto ao cenário tecnológico, garantindo que os benefícios da inovação alcancem todos, sem aprofundar disparidades existentes (43, 44). Esse potencial só será alcançado com intervenções desenhadas sob perspectiva crítica dos determinantes sociais da saúde e abordagem interseccional, reconhecendo o acúmulo e interação de diferentes camadas de exclusão (38, 39, 41, 45).

Experiências internacionais sugerem estratégias para enfrentar esses desafios. No Reino Unido, o National Health Service (NHS) desenvolveu o modelo Inclusive Digital Healthcare (46), que orienta ações para reduzir desigualdades digitais, incluindo plataformas de telessaúde com suporte multilíngue, integração entre serviços digitais e presenciais e iniciativas para populações em situação de rua, migrantes e pessoas de baixa renda. No Canadá, programas de telessaúde foram co-desenhados com comunidades indígenas, adaptando tanto ferramentas tecnológicas quanto processos de cuidado, respeitando barreiras linguísticas, culturais e desafios locais de conectividade (47). Esses exemplos demonstram que promover equidade em saúde digital exige mais do que acesso físico à tecnologia: requer estratégias que atuem sobre os determinantes sociais da exclusão digital e garantam sistemas inclusivos, responsivos e culturalmente sensíveis (48, 49).

Para a APS, o desafio não está apenas em ampliar o uso de tecnologias, mas em garantir que elas funcionem como ferramentas de equidade em saúde. Intervenções digitais podem gerar ganhos concretos de saúde e inclusão quando desenhadas de forma colaborativa e culturalmente sensível (36, 43, 44). Quando adaptadas às realidades locais, essas ações não apenas facilitam o uso da tecnologia, mas também reforçam a APS como espaço de acolhimento e cuidado centrado nas pessoas. Promover equidade em saúde digital requer mais do que acesso: demanda um ecossistema de suporte e compromisso contínuo com a justiça social e com o fortalecimento do cuidado primário em todos os seus territórios.

Esta revisão apresenta algumas limitações que devem ser consideradas na interpretação dos achados. Todos os estudos incluídos foram conduzidos nos Estados Unidos, um país de alta renda, o que restringe a generalização dos resultados para contextos de média e baixa renda, bem como para realidades com sistemas universais de saúde e diferentes condições sociais e tecnológicas. O sistema de saúde dos Estados Unidos é predominantemente baseado em seguros privados, com acesso condicionado à capacidade de pagamento ou à cobertura de planos, em contraste com os princípios de universalidade, integralidade e equidade que orientam sistemas públicos como o SUS. Essa diferença impactou tanto o desenho das intervenções quanto a interação dos usuários com os serviços digitais, dificultando a transposição direta dos resultados para sistemas baseados na atenção primária.

Adicionalmente, embora os elementos do PROGRESS-Plus tenham orientado a análise das desigualdades, eles não foram utilizados intencionalmente no desenho das intervenções. Assim, a leitura interseccional apresentada nesta revisão foi construída a partir das informações disponíveis nos artigos. Entre os estudos incluídos, quatro foram publicados há mais de 10 anos (27, 30-32), demonstrando a baixa inclusão dos fatores de iniquidade, mesmo diante do aumento exponencial de publicações em saúde. Por fim, existe a possibilidade de exclusão de estudos relevantes devido a limitações nas estratégias de busca e no número de bases de dados consultadas, o que também deve ser considerado ao avaliar o escopo dos resultados.

Em conclusão, a presente revisão sistemática sugere que intervenções digitais implementadas no âmbito da APS têm o potencial para melhorar os desfechos clínicos e ampliar o acesso à saúde em populações vulnerabilizadas, especialmente quando integradas a modelos de cuidado interprofissionais. No entanto, transformar esse potencial em equidade exige superar barreiras como letramento limitado, baixa conectividade e desigualdade social, por meio de intervenções com desenho participativo e políticas públicas orientadas por princípios de justiça social. A aplicação de abordagens como o PROGRESS-Plus pode facilitar o mapeamento de vulnerabilidades e prevenir novas exclusões no processo de digitalização do cuidado.

Recomenda-se que futuros estudos considerem diferentes contextos sociais e territoriais, especialmente em países de média e baixa renda, e adotem metodologias capazes de captar a complexidade das exclusões sociais. É fundamental desenvolver estratégias de saúde digital com foco explícito em equidade para que os avanços tecnológicos promovam o fortalecimento da APS e a redução das desigualdades em saúde.

Funding Statement

Ministério da Saúde do Brasil, por meio do Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde (PROADI-SUS).

Declaração.

As opiniões expressas no manuscrito são de responsabilidade exclusiva dos autores e não refletem necessariamente a opinião ou política da RPSP/PAJPH ou da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS).