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Epidemiologia e Serviços de Saúde : Revista do Sistema Unico de Saúde do Brasil logoLink to Epidemiologia e Serviços de Saúde : Revista do Sistema Unico de Saúde do Brasil
. 2025 Sep 8;34:e20250155. doi: 10.1590/S2237-96222025v34e20250155.en
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Epidemiologic aspects and spatial distribution of human visceral leishmaniasis: a cross-sectional study, Crateús, 2007-2023

Aspectos epidemiológicos y distribución espacial de la leishmaniasis visceral humana: estudio transversal, Crateús, 2007-2023

Ana Beatriz Dantas Pinto 1, Bárbara Vitória de Sousa Thomás 2, Lorena Maria Ribeiro Lima 3, José Cleves da Silva Maia 4, Antonio Ferreira Mendes de Sousa 5, Denise Barguil Nepomuceno 1
PMCID: PMC12424352  PMID: 40900602

Abstract

Objective

To investigate the epidemiological profile and spatial distribution of human visceral leishmaniasis cases in Crateús, Ceará, Brazil, from 2007 to 2023.

Methods

This was a retrospective, descriptive cross-sectional study based on epidemiologic data from the Notifiable Health Conditions Information System regarding human visceral leishmaniasis in Crateús between 2007 and 2023. The variables assessed were sex, age group at the time of diagnosis, race/skin color, education level, HIV coinfection, case outcome, neighborhood of residence, area of residence, and number of deaths per year of notification. Relative frequency, incidence, and lethality rates were calculated; maps were created to reflect the spatial distribution of cases within the municipality.

Results

Between 2007 and 2023, 112 cases of visceral leishmaniasis were reported in Crateús, predominantly among males (n=77), brown-skinned individuals (n=81), aged 20-39 years (n=27), with incomplete elementary education (n=31), and residing in urban areas of the municipality (n=88). The incidence rate decreased from 22.81 in 2007 to 16.02 in 2008, with a peak of 14.67 in 2018; by 2023, the incidence rate had dropped to 10.47. There were four cases of HIV coinfection and two deaths directly attributable to the disease.

Conclusion

Cases of visceral leishmaniasis in Crateús were concentrated in the urban area of the municipality. The epidemiologic profile was consistent with national trends, with the most affected individuals being of mixed race/skin color, male, aged 20-39 years, and with incomplete elementary education.

Keywords: Neglected Diseases; Leishmaniasis, Visceral; Spatial Analysis; Cross-Sectional Studies; Epidemiologic Studies

Ethical aspects

This research respected ethical principles, having obtained the following approval data:

Research Ethics Committee: Universidade Estadual do Ceará

Opinion number: 6,629,460

Approval date: 30/1/2024

Certificate of Submission for Ethical Appraisal: 76460123.4.0000.5534

Informed Consent Form: Not applicable

Introduction

Neglected tropical diseases are especially prevalent in tropical areas and represent a diverse group of 20 conditions that affect more than 1 billion people living in impoverished communities. These diseases have a strong socioeconomic component, as they predominantly affect the most vulnerable populations with limited access to health care around the world. Neglected tropical diseases have complex epidemiology, influenced by time and space; many of them are vector-borne and/or associated with animal reservoirs and complex biological cycles, which present a public health challenge. Among the 20 neglected tropical diseases is visceral leishmaniasis (1).

Most cases are reported in Brazil, India, and East Africa. Globally, between 50,000 and 90,000 cases of visceral leishmaniasis occur each year; however, only 25.0% to 45.0% of these cases are reported to the World Health Organization, which compromises the accuracy of global estimates (2). In Latin America, from 2001 to 2021, 69,665 new cases of visceral leishmaniasis were reported (2); in Brazil, between 2012 and 2021, 29,562 cases were registered, with an average of 3,284 cases per year (3). In Brazil, the primary species responsible for the etiology of human visceral leishmaniasis is Leishmania infantum, transmitted through the bite of infected female sand flies of the species Lutzomyia longipalpis (4).

Human visceral leishmaniasis is an insidious, debilitating disease with chronic progression (5), characterized by irregular fever episodes, weight loss, hepatomegaly and/or splenomegaly, and anemia. Children under 10 years of age and immunocompromised individuals are the groups most likely to develop severe forms of the disease (6). Also known as kala-azar, the disease is systemic, chronic, debilitating, and zoonotic. If left untreated, it can lead to death in more than 90.0% of cases (4).

In Brazil, the epidemiological profile of the disease has been changing due to increasing and disordered urbanization, marked by irregular land use and precarious living conditions (7). In Fortaleza, cases of human visceral leishmaniasis have been concentrated in urban areas compared to other zones (8). Ceará, following the national trend, is endemic for human visceral leishmaniasis and, along with the states of Maranhão, Minas Gerais, Pará, and Tocantins, recorded the highest number of reported cases in 2021 (3). Between 2007 and 2022, 6,926 confirmed human cases were registered in Ceará, with an average of 433 cases per year, of which 86.7% (6,005 cases) were autochthonous. In 2019, 92 municipalities recorded incidence rates of up to 20 cases per 100,000 inhabitants, with an average of 6.1 cases. In 2021, 46 municipalities recorded up to 20 cases per 100,000 inhabitants (9).

Located in Ceará, Crateús is considered endemic for human visceral leishmaniasis. Although data are available at the level of regional health superintendencies, there is no recent data analysis specifically addressing the current epidemiological situation in this municipality. A specific approach focused on the municipality is essential to identify occurrence patterns, the most affected areas, and weaknesses in the surveillance of this endemic disease.

Given that human visceral leishmaniasis is a neglected tropical disease of significant public health relevance. With a strong socioeconomic component, regular investigation of the epidemiological profile of affected individuals is essential to guide control and surveillance measures. In line with Sustainable Development Goal 3 – good health and well-being – and the expansion of healthcare access in inland regions, this study aimed to investigate the epidemiological profile and spatial distribution of visceral leishmaniasis cases in Crateús from 2007 to 2023.

Methods

Design

This was a cross-sectional, quantitative, retrospective, and descriptive epidemiological study based on secondary epidemiological data from confirmed cases of human visceral leishmaniasis recorded in the Notifiable Health Conditions Information System (SINAN) of the Brazilian Ministry of Health for the municipality of Crateús between 2007 and 2023.

Setting

Crateús is a municipality in the state of Ceará, located in the Sertão dos Crateús microregion, approximately 350 km from the state capital, Fortaleza. According to the latest census conducted by the Brazilian Institute of Geography and Statistics in 2022, the municipality has a population of 76,390 inhabitants, an area of approximately 2,981.459 km2, and a municipal human development index (HDI) of 0.644 (10).

Data sources and participants

The secondary data referring to confirmed cases of human visceral leishmaniasis were extracted from the Notifiable Health Conditions Information System through the Coordination of the Epidemiological Surveillance Unit of the Crateús Municipal Health Department. Given the nature of this study, there was no direct involvement of patients, and researchers had no access to or contact with any records or files containing personal information or the patients’ residential addresses, making it impossible to identify individuals. Data were collected between February and April 2024 and were previously organized and tabulated in a Microsoft Excel 2016 spreadsheet (Microsoft Corporation).

Variables

The variables assessed regarding person, space, and time included sex, age group at the time of diagnosis, race/skin color, education level, HIV coinfection, case outcome, neighborhood of residence, area of residence, and number of deaths per year of notification from 2007 to 2023. Data referring to cases registered outside the selected study period, incomplete or duplicate data, as well as data referring to patients diagnosed in Crateús but residing in other municipalities, were excluded.

Statistical methods

GraphPad Prism software (version 9, Domatics) was used to calculate relative frequencies for the variables sex, age group, education level, race/skin color, area of residence, and HIV coinfection, and to calculate incidence and lethality rates for visceral leishmaniasis during the study period. The incidence rate was calculated by dividing the number of new cases of human visceral leishmaniasis by the population of Crateús per year and multiplying by 100,000 inhabitants. The lethality rate was calculated by dividing the number of deaths from visceral leishmaniasis in a given year by the number of existing cases that year, and then multiplying by 100. To create maps reflecting the spatial distribution of cases in the municipality, QGIS software version 2.14 (QGIS Development Team, Essen, Germany) was used. Demographic data were obtained from the Brazilian Institute of Geography and Statistics.

Results

Between 2007 and 2023, 112 cases of human visceral leishmaniasis were reported in Crateús, with 2007 being the year with the highest number of cases (n=17). Throughout the historical series analyzed, a decrease in the number of cases was observed, starting in 2008 (n=12), and continuing until 2010, when only one case was confirmed in the municipality (Figure 1). A period of fluctuations in the number of reported cases followed, culminating in a new peak in 2018, when 11 cases were confirmed. Unlike the other years evaluated, there were no records in 2020. An apparent stabilization in the number of reported cases was observed, with eight records in 2022 and 2023.

Figure 1. Number of cases, incidence rate, and case fatality rate of human visceral leishmaniasis. Crateús, 2007-2023 (n=112).

Figure 1

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The incidence rate of visceral leishmaniasis decreased from 22.81 in 2007 to 16.02 in 2008, with a notable increase to 14.67 in 2018. In 2023, the last year analyzed, the incidence rate was 10.47. Regarding disease outcomes, 84.8% of the cases (n=95) progressed to a cure. Two deaths directly attributable to the disease were recorded during the study period, in 2015 (n=1) and 2016 (n=1), resulting in lethality rates of 25.0% and 14.3%, respectively (Figure 1).

Males were the most affected by the disease, accounting for 68.8% of cases (n=77), and brown-skinned individuals were the most impacted (72.3%, n=81) (Table 1). The highest number of cases was recorded among individuals aged 20–39 years (24.1%, n=27), although high case counts were also found in the 40–59 years (19.5%, n=22), 1–4 years (19.0%, n=21), and 5–9 years (9.4%, n=10) age groups. Most cases occurred among individuals with incomplete elementary education (27.7%, n=31); however, this information was unavailable for 57.1% of the cases (n=64). Regarding area of residence, 88 cases (78.6%) were confirmed in urban areas of the municipality.

Table 1. Distribution of human visceral leishmaniasis cases by sex, age group, education level, race/skin color, and area of residence. Crateús, 2007-2023 (n=112).

Variable n (%)
Sex
Female 35 ( 31.2)
Male 77 ( 68.8)
Age group (years)
<1 7 ( 6.1)
1-4 21 ( 19)
5-9 10 ( 9.4)
10-14 4 ( 3.4)
15-19 3 ( 2.6)
20-39 27 ( 24.1)
40-59 22 ( 19.5)
60-69 8 ( 7.1)
70-79 5 ( 4.4)
>79 5 ( 4.4)
Education level
Unknown/Blank 28 ( 25)
Illiterate 6 ( 5.3)
Incomplete elementary school 31 ( 27.7)
Complete elementary school 5 ( 4.5)
Incomplete high school 3 ( 2.7)
Complete high school 2 ( 1.8)
Incomplete higher education 1 ( 0.9)
Not applicable 36 ( 32.1)
Race/skin color
White 18 ( 16)
Black 7 ( 6.3)
Asian 1 ( 0.9)
Brown 81 ( 72.3)
Unknown/Blank 5 ( 4.5)
Residence Area
Urban 88 ( 78.6)
Rural 24 (21.4)
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Clinical data revealed HIV coinfection in 3.6% (n=4) of cases, though this information was missing for 35.0% of patients (n=39). In Crateús, the epidemiological profile of human visceral leishmaniasis cases is characterized by a predominance among males, brown-skinned individuals, aged 20–39 years, with incomplete elementary education, and residents of urban areas.

Of the 112 cases of visceral leishmaniasis in Crateús from 2007 to 2023, 92.9% were reported as new cases, with no records of recurrence. Parasitological diagnosis was used to confirm 14.2% (n=16) of cases, while immunological diagnosis by indirect immunofluorescence was used in 30.3% (n=34) of cases. In 72.3% of cases (n=81), the initial treatment involved pentavalent antimonial. Liposomal amphotericin B was used sporadically.

Cases were concentrated in the urban area, especially in the neighborhoods of Fátima II (11.6%, n=13), Fátima I (10.7%, n=12), São Vicente (9.8%, n=11), and Venâncios (7.1%, n=8) (Figures 2 and 3).

Figure 2. Distribution of human visceral leishmaniasis cases registered in urban areas. Crateús, 2007-2023 (n=88).

Figure 2

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Figure 3. Distribution of human visceral leishmaniasis cases registered in rural areas. Crateús, 2007-2023 (n=24).

Figure 3

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Discussion

In Crateús, the epidemiological profile of human visceral leishmaniasis cases is characterized by males, individuals of brown skin color, with incomplete elementary education, aged 20–39 years, and residing in urban areas. During the study period, two deaths were directly attributed to the disease, and four cases involved HIV coinfection.

Given that the analyses were based on secondary data available in the Notifiable Health Conditions Information System, this study has some limitations. These include variables with high proportions of missing or blank data on notification forms, possible underreporting during the peak of the COVID-19 pandemic in 2020 and 2021, and occasional errors in form completion. These limitations may affect the situational diagnosis and distort associations between variables. Nevertheless, as visceral leishmaniasis is a notifiable disease, and reporting is required to access treatment medications, the impact of these factors on the analysis was minimal. The results obtained reflect the epidemiological scenario of visceral leishmaniasis over the 15 years analyzed.

In 2022, 1,684 cases of visceral leishmaniasis were confirmed in Brazil, with 731 cases in the Northeast region, and 189 of these cases occurred in Ceará (3). In northern Ceará, 1,689 cases of visceral leishmaniasis were confirmed between 2007 and 2023, with a notable concentration in Sobral and Crateús (11). In Crateús, the predominance of cases among males aged 20–59 years mirrors the national pattern of disease occurrence (3). This higher prevalence among males may be associated with a combination of biological (specifically hormonal) and occupational factors, since work activities often increase exposure to infected vectors (12,13).

Between 2011 and 2018, among the 204 municipalities in Ceará, Fortaleza had the highest number of reported visceral leishmaniasis cases, followed by Sobral, Juazeiro do Norte, Caucaia, Maracanaú, Itapipoca, Crato, Granja, Barbalha, and Várzea Alegre. Among the reported cases, the majority of affected individuals were male and aged 20–59 years, followed by children aged 0–9 years (14).

At the state level, the highest proportion of female cases occurred among children aged 1–9 years (11); in this analysis, this group was the second most affected. In 2017, Ceará recorded an incidence rate of 12.67 childhood cases per 100,000 inhabitants, particularly among boys under five living in urban areas (7). Children affected by visceral leishmaniasis are more susceptible to developing severe forms of the disease due to their immature immune system and/or the frequent presence of malnutrition in endemic areas. Without early diagnosis and timely treatment, these children account for a large proportion of fatalities (15,16).

Most cases involved brown-skinned individuals with incomplete elementary education. Low educational levels may be associated with a lack of knowledge about preventive measures, contributing to higher incidence rates (13,17). Poor education leads to lower purchasing power and greater socioeconomic vulnerability, resulting in a strong relationship between visceral leishmaniasis and peripheral locations with low income and precarious infrastructure (18).

HIV coinfection was recorded in 3.6% of confirmed cases, a figure lower than national and state averages. From 2007 to 2023, 595 cases of Leishmania-HIV coinfection were recorded in Ceará, with notable peaks in 2021 and 2023, when coinfection occurred in 23.4% and 20.9% of cases, respectively (9). Considering the high number of records where this information was missing, HIV-Leishmania coinfection may be underreported in Crateús.

Cases of the disease were concentrated in the urban area, particularly in the neighborhoods of Fátima I, Fátima II, São Vicente, and Venâncios. Initially considered a rural endemic or transitional zone disease, the urbanization of visceral leishmaniasis began in the 1980s, when urban outbreaks were recorded in various regions of Brazil (19). The spread and urbanization of visceral leishmaniasis have been observed across all regions of the country, a phenomenon linked to the ineffectiveness of current control and prevention measures in interrupting disease transmission (20).

In Sobral, a municipality in Ceará that is endemic for visceral leishmaniasis, 247 cases were reported between 2015 and 2018, with higher prevalence among males, brown-skinned individuals, with low education levels, and aged 0–4 years, followed by those aged 20–39 years (17,21). Along with Sobral and Fortaleza, the high number of cases detected in the Cariri region indicates that the disease is particularly prevalent in municipalities with high levels of urbanization and intense population mobility, which exacerbates anthropogenic environmental changes and affects the epidemiological profile of visceral leishmaniasis (7). A similar situation is observed in the state of Piauí, in municipalities such as Picos (12) and Altos (20).

The urbanization process in Crateús was driven by land concentration and declining rural job opportunities, which led to rural populations settling around the urban center (22). The city center experienced high population density, while the outskirts became occupied by precarious housing clusters marked by irregular paving, lack of sanitation, poor lighting, overgrown vegetation, and waste accumulation. The advance of urbanization, unplanned land use, environmental degradation, limited access to treatment, and lack of sanitation may contribute to the persistence of visceral leishmaniasis (20).

Climate change, particularly variations in temperature and rainfall, has also influenced the distribution of the disease by affecting the size and geographic range of sand fly populations. Additionally, droughts, famines, and floods impact migration flows, forcing people to relocate to areas with higher transmission rates (5).

Several factors have contributed to the intensification of visceral leishmaniasis in urban areas. Underreporting in rural areas due to a lack of resources and infrastructure, limited access to diagnostic services, changes in migration patterns, precarious socioeconomic conditions, and increased deforestation for housing, road, and factory construction have contributed to the growing number of cases in urban zones (13).

This study analyzed data on the occurrence of human visceral leishmaniasis in Crateús over 15 years. As Ceará is endemic for the disease, the findings reinforce the importance of periodically assessing the local situation. The results of this study will be shared with the municipal epidemiological surveillance coordination team, hence its relevance to the local context, where human and financial resources can be directed to priority areas, including entomological surveillance actions. The data can also support the development of training strategies that guide health professionals on how to properly complete notification forms, thereby helping to reduce epidemiological data gaps.

Therefore, the epidemiological profile of the people most affected by the disease should be considered when developing public health education policies and prevention and control strategies. Spatial distribution maps can be used by health authorities to identify priority areas for intervention in the municipality and generate actions tailored to the specific characteristics of the region.

Footnotes

Peer review administrator: Izabela Fulone (https://orcid.org/0000-0002-3211-6951)

Peer reviewer: Patricia Matias Pinheiro (https://orcid.org/0000-0002-0167-4782)

Use of generative artificial intelligence: All references cited in this study were verified in full text, and each citation was checked to ensure the reliability and originality of the statements produced with the aid of generative artificial intelligence.

Data availability

The dataset supporting the results of this study is not publicly available. They were obtained upon request, after approval by a research ethics committee, from the Epidemiological Surveillance Center of the Municipal Health Department of Crateús.

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Aspectos epidemiológicos e distribuição espacial da leishmaniose visceral humana: estudo transversal, Crateús, 2007-2023

Ana Beatriz Dantas Pinto 1, Bárbara Vitória de Sousa Thomás 2, Lorena Maria Ribeiro Lima 3, José Cleves da Silva Maia 4, Antonio Ferreira Mendes de Sousa 5, Denise Barguil Nepomuceno 1

Resumo

Objetivo

Investigar o perfil epidemiológico e distribuição espacial dos casos de leishmaniose visceral humana em Crateús no período 2007-2023.

Métodos

Tratou-se de estudo transversal, retrospectivo descritivo, baseado em dados epidemiológicos oriundos do Sistema de Informação de Agravos de Notificação referentes à leishmaniose visceral humana em Crateús de 2007 a 2023. Foram avaliados sexo, faixa etária do diagnóstico, raça/cor da pele, escolaridade, coinfecção com HIV, evolução do caso, bairro de residência, zona de residência e número de óbitos por ano de notificação. Foram calculadas a frequência relativa e as taxas de incidência e letalidade; mapas foram confeccionados para refletir a distribuição dos casos da doença no município.

Resultados

Entre 2007 e 2023, ocorreram 112 casos de leishmaniose visceral em Crateús, predominantemente em indivíduos do sexo masculino (n=77), pardos (n=81), na faixa etária 20-39 anos (n=27), com ensino fundamental incompleto (n=31) e residentes na zona urbana do município (n=88). Houve redução da taxa de incidência de 22,81 em 2007 para 16,02 em 2008, destacando-se o aumento para 14,67 em 2018; em 2023, a taxa de incidência foi 10,47. Houve coinfecção com o HIV em quatro casos. Foram registrados dois óbitos em decorrência direta da doença.

Conclusão.

Os casos de leishmaniose visceral em Crateús concentraram-se na zona urbana do município. O perfil epidemiológico mostrou-se alinhado à tendência nacional, sendo indivíduos pardos, sexo masculino, faixa etária 20-39 anos e com ensino fundamental incompleto os mais afetados pela doença.

Palavras-chave: Doenças Negligenciadas, Leishmaniose Visceral, Análise Espacial, Estudos Transversais, Estudos Epidemiológicos

Aspectos éticos

A presente pesquisa respeitou os princípios éticos, obtendo os seguintes dados de aprovação:

Comitê de ética em pesquisa: Universidade Estadual do Ceará

Número do parecer: 6.629.460

Data de aprovação: 30/1/2024

Certificado de apresentação de apreciação ética: 76460123.4.0000.5534

Registro do consentimento livre e esclarecido: Não se aplica.

Introdução

As doenças tropicais negligenciadas são especialmente prevalentes em áreas tropicais e representam um grupo diverso de 20 agravos que afetam mais de 1 bilhão de habitantes de comunidades empobrecidas. Essas doenças têm forte caráter socioeconômico, pois atingem as comunidades mais vulneráveis e carentes de acesso à saúde ao redor do mundo. As doenças tropicais negligenciadas têm epidemiologia complexa, influenciada pelo tempo e espaço; muitas delas são de transmissão vetorial e/ou estão associadas a reservatórios animais e ciclos biológicos complexos, o que gera uma situação desafiadora na perspectiva de saúde pública. Entre as 20 doenças tropicais negligenciadas, está a leishmaniose visceral (1).

A maior parte dos casos é registrada no Brasil, na Índia e no leste africano. Entre 50 mil e 90 mil casos de leishmaniose visceral, ocorrem anualmente no mundo, porém apenas entre 25,0% e 45,0% são reportados à Organização Mundial da Saúde, o que compromete a acurácia das estimativas (2). Na América Latina, no período 2001-2021, houve 69.665 novos casos de leishmaniose visceral (2); no Brasil, entre 2012 e 2021, foram registrados 29.562 casos, com média de 3.284 casos ao ano (3). No Brasil, a principal espécie implicada na etiologia da leishmaniose visceral humana é Leishmania infantum, transmitida a partir da picada de fêmeas de insetos da espécie Lutzomyia longipalpis infectadas pelo protozoário (4).

A leishmaniose visceral humana é uma doença insidiosa, debilitante e de evolução crônica (5), caracterizando-se por acessos febris irregulares, perda de peso, hepato e/ou esplenomegalia e anemia. Crianças menores de 10 anos e indivíduos imunocomprometidos são os grupos mais propensos a evoluírem para as formas graves da doença (6). Também chamada de calazar, a doença é sistêmica, de evolução crônica e debilitante, e de caráter zoonótico. Quando não tratada, pode evoluir para óbito em mais de 90,0% dos casos (4).

No Brasil, o perfil epidemiológico da doença vem se modificando devido à urbanização crescente e tumultuosa, acentuada pela ocupação desordenada do solo e pelas precárias condições de vida (7). Em Fortaleza, os casos de leishmaniose visceral humana têm se concentrado na zona urbana em relação às demais zonas (8). O Ceará, seguindo a tendência nacional, é endêmico para a leishmaniose visceral humana e, junto aos estados do Maranhão, Minas Gerais, Pará e Tocantins, registrou os maiores números de casos reportados em 2021 (3). Entre 2007 e 2022, foram registrados 6.926 casos humanos confirmados, com média de 433 casos ao ano, dos quais 86,7% (6.005 casos) foram autóctones. Em 2019, 92 municípios registraram coeficientes de incidência de até 20 casos por 100 mil habitantes, com média de 6,1 casos. Em 2021, 46 municípios registraram até 20 casos por 100 mil habitantes (9).

Localizado no Ceará, Crateús é considerado endêmico para a leishmaniose visceral humana. Apesar de existirem informações quanto à ocorrência da doença em termos de superintendência regional de saúde, não há análise de dados recentes direcionada à atual situação epidemiológica nesse município. Uma abordagem específica para o município é essencial para identificar padrões de ocorrência, as áreas mais expostas e as fragilidades na vigilância dessa endemia.

Sendo a leishmaniose visceral humana uma doença tropical negligenciada de extrema relevância em saúde pública e com forte caráter socioeconômico, a investigação periódica do perfil epidemiológico de indivíduos acometidos é fundamental para direcionar medidas de controle e vigilância. Na perspectiva do Objetivo de Desenvolvimento Sustentável 3 – saúde e bem-estar – e da interiorização do acesso à saúde, este estudo teve como objetivo investigar o perfil epidemiológico e a distribuição espacial dos casos de leishmaniose visceral em Crateús no período 2007-2023.

Métodos

Delineamento

Tratou-se de estudo epidemiológico transversal, quantitativo, retrospectivo e descritivo, baseado no uso de dados epidemiológicos secundários referentes aos casos de leishmaniose visceral humana confirmados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação do Ministério da Saúde para Crateús no período 2007-2023.

Contexto

Crateús é município do Ceará, localizado na microrregião do Sertão dos Crateús e a 350 km da capital, Fortaleza. Segundo o último censo do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, realizado em 2022, o município possui população de 76.390 habitantes, área aproximada de 2.981,459 km2 e índice de desenvolvimento humano municipal de 0,644 (10).

Fonte de dados e participantes

Os dados secundários referentes aos casos confirmados de leishmaniose visceral humana foram extraídos do Sistema de Informação de Agravos de Notificação por intermédio da Coordenação do Núcleo de Vigilância Epidemiológica da Secretaria Municipal de Saúde de Crateús. Considerando a natureza deste estudo, não houve envolvimento direto dos pacientes, e os pesquisadores não tiveram acesso/contato com qualquer registro/ficha que pudesse remeter à informação nominal ou à localização de residência dos pacientes, não havendo a possibilidade de identificação de tais pacientes. Os dados foram coletados de fevereiro a abril de 2024, previamente organizados e tabulados em planilha do software Microsoft Excel 2016 (Microsoft Corporation).

Variáveis

As variáveis relacionadas a pessoa, espaço e tempo avaliadas foram sexo, faixa etária do diagnóstico, raça/cor da pele, escolaridade, coinfecção com HIV, evolução do caso, bairro de residência, zona de residência e número de óbitos por ano de notificação entre 2007 e 2023. Dados referentes a casos registrados fora do período selecionado para estudo, incompletos ou duplicados, bem como dados referentes a pacientes diagnosticados em Crateús, porém residentes em outros municípios, foram excluídos.

Métodos estatísticos

O software GraphPad Prism (versão 9, Domatics) foi utilizado para cálculo da frequência relativa – para as variáveis sexo, faixa etária, escolaridade, raça/cor da pele, zona de residência e coinfecção com vírus HIV – e das taxas de incidência e letalidade referentes aos casos de leishmaniose visceral para o período selecionado. A taxa de incidência foi calculada dividindo-se o número de novos casos de leishmaniose visceral humana pela população de Crateús por ano para 100 mil habitantes. A taxa de letalidade foi calculada dividindo-se o número de óbitos por leishmaniose visceral em determinado ano pelo número de doentes existentes nesse ano multiplicado por 100. Para a confecção de mapas que refletissem a distribuição dos casos da doença no município, foi utilizado o software QGis 2.14 (QGis Development Team, Essen-Germany). Os dados demográficos foram obtidos mediante consulta ao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística.

Resultados

Entre 2007 e 2023, ocorreram 112 casos de leishmaniose visceral humana em Crateús, sendo 2007 o ano com o maior número de casos (n=17). Ao longo da série histórica analisada, notou-se a redução no número de casos a partir de 2008 (n=12) até 2010, quando apenas um caso foi confirmado no município (Figura 1). Iniciou-se, então, um período de oscilações nos registros até que um novo pico ocorreu em 2018, quando 11 casos foram confirmados. Destoando dos demais anos avaliados, em 2020 não houve registros. Observou-se aparente estabilização no número de casos reportados, com oito registros em 2022 e em 2023.

Figura 1. Número de casos, taxa de incidência e taxa de letalidade da leishmaniose visceral humana. Crateús, 2007-2023 (n=112).

Figura 1

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Houve redução da taxa de incidência da leishmaniose visceral de 22,81 em 2007 para 16,02 em 2008, destacando-se o aumento para 14,67 em 2018. Em 2023, último ano avaliado, a taxa de incidência foi 10,47. Referente à evolução da doença, houve cura em 84,8% dos casos (n=95). No período avaliado, foram registrados dois óbitos em decorrência direta da doença, em 2015 (n=1) e 2016 (n=1), levando à taxa de letalidade de 25,0% e 14,3% (Figura 1).

O sexo masculino foi o mais acometido pela doença, respondendo por 68,8% dos casos (n=77), e indivíduos de raça/cor da pele parda foram os mais afetados (72,3%, n=81) (Tabela 1). O maior número de casos foi registrado em indivíduos de 20-39 anos (24,1%, n=27), mas também houve elevado número de casos nas faixas etárias 40-59 anos (19,5%, n=22), 1-4 anos (19,0%, n=21) e 5-9 anos (9,4%, n=10). Os casos concentraram-se em indivíduos com ensino fundamental incompleto (27,7%, n=31); contudo, essa informação estava indisponível para 57,1% dos indivíduos (n=64). Em relação à zona de residência, 88 casos (78,6%) foram registrados e confirmados na zona urbana do município.

Tabela 1. Distribuição dos casos de leishmaniose visceral humana, segundo sexo, faixa etária, escolaridade, raça/cor da pele e zona de residência. Crateús, 2007-2023 (n=112).

Variável n (%)
Sexo
Feminino 35 (31,2)
Masculino 77 (68,8)
Faixa etária (anos)
<1 7 (6,1)
1-4 21 (19)
5-9 10 (9,4)
10-14 4 (3,4)
15-19 3 (2,6)
20-39 27 (24,1)
40-59 22 (19,5)
60-69 8 (7,1)
70-79 5 (4,4)
>79 5 (4,4)
Escolaridade
Ignorado/em branco 28 (25)
Analfabeto 6 (5,3)
Ensino fundamental incompleto 31 (27,7)
Ensino fundamental completo 5 (4,5)
Ensino médio incompleto 3 (2,7)
Ensino médio completo 2 (1,8)
Ensino superior incompleto 1 (0,9)
Não se aplica 36 (32,1)
Raça/cor da pele
Branca 18 (16)
Preta 7 (6,3)
Amarelo 1 (0,9)
Parda 81 (72,3)
Ignorado/em branco 5 (4,5)
Zona de residência
Urbana 88 (78,6)
Rural 24 (21,4)
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Os dados clínicos mostraram o registro de coinfecção com o vírus HIV em 3,6% (n=4) dos casos, sendo importante ressaltar que essa informação foi ignorada para 35,0% dos pacientes (n=39). É possível afirmar que, em Crateús, o perfil epidemiológico dos casos de leishmaniose visceral humana é caracterizado pelo acometimento predominante de indivíduos do sexo masculino, pardos, na faixa etária 20-39 anos, com 5ª a 8ª série do ensino fundamental incompleta e residentes na zona urbana do município.

Dos 112 casos de leishmaniose visceral em Crateús no período 2007-2023, 92,9% foram reportados como casos novos, não havendo registros de recorrência. O diagnóstico parasitológico foi usado para confirmação em 14,2% (n=16) dos casos, e o diagnóstico imunológico, por imunofluorescência indireta em 30,3% (n=34) dos casos. Em 72,3% dos casos (n=81), a droga utilizada como tratamento inicial foi o antimonial pentavalente. Esporadicamente, recorreu-se ao uso de anfotericina B lipossomal.

Os casos concentraram-se na zona urbana do município, com destaque para os bairros Fátima II (11,6%, n=13), Fátima I (10,7%, n=12), São Vicente (9,8%, n=11) e Venâncios (7,1%, n=8) (Figuras 2 e 3).

Figura 2. Distribuição dos casos de leishmaniose visceral humana registrados na zona urbana. Crateús, 2007-2023 (n=88).

Figura 2

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Figura 3. Distribuição dos casos de leishmaniose visceral humana registrados na zona rural. Crateús, 2007-2023 (n=24).

Figura 3

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Discussão

Em Crateús, o perfil epidemiológico dos casos de leishmaniose visceral humana é representado por indivíduos do sexo masculino, pardos, com ensino fundamental incompleto, faixa etária 20-39 anos e residentes na zona urbana do município. No período avaliado, foram registrados dois óbitos em decorrência direta da doença e quatro casos de coinfecção leishmaniose visceral-HIV.

Considerando que as análises se basearam em dados secundários disponíveis no Sistema de Informação de Agravos de Notificação, este estudo apresentou algumas limitações. Destacaram-se as variáveis que apresentaram considerável percentual de dados ignorados ou deixados em branco quando do preenchimento das fichas de notificação, a possível subnotificação de casos no ápice da pandemia de covid-19 em 2020 e 2021 e as eventuais falhas de preenchimento das fichas. Tais limitações podem afetar o diagnóstico situacional da doença e distorcer associações entre variáveis. Entretanto, sendo a leishmaniose visceral uma doença de notificação compulsória e que precisa ser notificada para o repasse dos fármacos necessários ao tratamento, a interferência desses fatores nesta análise foi mínima, e os resultados obtidos refletiram o panorama epidemiológico da leishmaniose visceral durante o espaço temporal considerado.

Em 2022, foram confirmados no Brasil 1.684 casos de leishmaniose visceral, dos quais 731 casos foram na região Nordeste do país e, destes, 189 foram no Ceará (3). Na região norte do Ceará, foram confirmados 1.689 casos de leishmaniose visceral entre 2007 e 2023, com destaque para Sobral e Crateús (11). Em Crateús, o maior acometimento de indivíduos do sexo masculino e na faixa etária 20-59 anos replica o padrão nacional de ocorrência da doença (3). O maior acometimento do sexo masculino estaria relacionado à conjunção de fatores biológicos – especificamente fatores hormonais – e ocupacionais – pois, devido às suas atividades laborais, estariam mais expostos ao vetor infectado (12,13).

No período 2011-2018, entre os 204 municípios de residência do Ceará, Fortaleza concentrou o maior número de casos de leishmaniose visceral notificados, seguido por Sobral, Juazeiro do Norte, Caucaia, Maracanaú, Itapipoca, Crato, Granja, Barbalha e Várzea Alegre. Entre os casos notificados, houve maior acometimento de indivíduos do sexo masculino e na faixa etária 20-59 anos, seguido por crianças na faixa etária 0-9 anos (14).

Em nível estadual, a maior proporção de casos no sexo feminino ocorreu na faixa etária de 1-9 anos (11); nesta análise, essa faixa etária representou o segundo grupo etário mais afetado pela doença. Em 2017, foi registrada taxa de 12,67 casos infantis por 100 mil habitantes no Ceará, especialmente em menores de 5 anos do sexo masculino e residentes em áreas urbanas (7). Crianças afetadas pela leishmaniose visceral são mais susceptíveis à evolução para formas graves, o que é atribuído ao sistema imunológico imaturo e/ou à condição de desnutrição frequentemente encontrada em áreas endêmicas para a doença. Na ausência de diagnóstico precoce e tratamento oportuno, isso representa grande parte dos indivíduos que vão a óbito (15,16).

Indivíduos da raça/cor da pele parda e com ensino fundamental incompleto responderam pela maioria dos casos. O baixo nível educacional estaria associado ao desconhecimento de medidas preventivas contra a leishmaniose visceral, o que favorece a maior incidência de casos (13,17). A baixa escolaridade levaria ao menor poder aquisitivo e à maior vulnerabilidade socioeconômica, de forma que haveria forte relação entre a leishmaniose visceral e as localizações periféricas, de baixa renda e infraestrutura precária (18).

Houve registro da coinfecção com HIV em 3,6% dos casos confirmados, abaixo do percentual registrado em nível nacional e estadual. No período 2007-2023, houve 595 casos de coinfecção Leishmania-HIV no Ceará, com destaque para os anos de 2021 e 2023, quando foi registrada a coinfecção em 23,4% e 20,9% dos casos (9). Considerando a elevada quantidade de casos em que essa informação foi ignorada, é possível que a coinfecção Leishmania-HIV esteja subnotificada em Crateús.

Os casos da doença se concentraram na zona urbana do município, especialmente nos bairros Fátima I, Fátima II, São Vicente e Venâncios. De início considerada endemia rural ou de áreas de transição entre áreas de florestas/matas e zona urbana, o processo de urbanização da leishmaniose visceral teve início na década de 1980, a partir do que epidemias urbanas passaram a ser registradas em diversas regiões do país (19). O aumento da distribuição e da urbanização da leishmaniose visceral é observado em todas as regiões do Brasil, fato associado à ineficácia das atuais medidas de controle e prevenção em interromper o ciclo de transmissão da doença (20).

Em Sobral, município cearense endêmico para a leishmaniose visceral, foram notificados 247 casos da doença entre 2015 e 2018, com maior prevalência em indivíduos do sexo masculino, raça/cor da pele parda, com baixa escolaridade e na faixa etária 0-4 anos, seguida pela faixa etária 20-39 anos (17,21). Junto a Sobral e Fortaleza, a elevada detecção de casos na região do Cariri mostra que a doença está presente principalmente em municípios com elevado índice de urbanização e intenso fluxo de pessoas, o que favorece a ação antrópica no ambiente e o impacto no perfil epidemiológico da leishmaniose visceral (7). Situação similar é encontrada no Piauí, como nos municípios de Picos (12) e Altos (20).

O processo de urbanização de Crateús foi impulsionado pela concentração fundiária e pela crise do esgotamento de oportunidades de trabalho no campo, de modo que essa população passou a orbitar em torno do centro urbano (22). O centro da cidade viveu grande adensamento e as periferias passaram a concentrar casebres e pequenos aglomerados marcados por calçamento irregular, sistema de saneamento inexistente, iluminação precária, mato e acúmulo de lixo. O avanço do processo de urbanização, a ocupação desordenada e a exploração predatória do ambiente, além do acesso limitado ao tratamento e da falta de sanitização, podem contribuir para a prevalência da leishmaniose visceral (20).

Mudanças climáticas – especialmente as alterações de temperatura e precipitação de chuvas – também têm influenciado a distribuição da doença, o que afeta o tamanho e a distribuição geográfica das populações de flebotomíneos. Além disso, seca, fome e inundações impactam os fluxos migratórios, levando pessoas a áreas onde as taxas de transmissão são elevadas (5).

Diversos fatores têm colaborado para a intensificação do processo de urbanização da leishmaniose visceral. A subnotificação em áreas rurais em decorrência da falta de recursos e infraestrutura, a indisponibilidade do diagnóstico, as alterações nos fluxos migratórios, as condições socioeconômicas precárias e o aumento do desflorestamento para construção de casas, estradas e fábricas contribuem para o aumento de casos da doença em zonas urbanas (13).

Neste estudo, foram analisados os dados referentes à ocorrência da leishmaniose visceral humana em Crateús durante 15 anos. Sendo o Ceará endêmico para a doença, este estudo reforçou a necessidade da avaliação periódica da situação da leishmaniose visceral em Crateús. Os resultados deste estudo serão compartilhados com a coordenação de vigilância epidemiológica do município e nesse ponto encontra-se a sua relevância para o contexto local, quando recursos humanos e financeiros podem ser direcionados a áreas prioritárias, incluindo ações de vigilância entomológica. Os dados também podem ser utilizados para direcionar estratégias de capacitação e treinamento que orientem os profissionais da saúde quanto ao correto preenchimento das fichas de notificação, o que contribuirá para minimizar lacunas epidemiológicas.

Portanto, o perfil epidemiológico das pessoas majoritariamente afetadas pela doença deve ser considerado na elaboração de políticas públicas de educação popular em saúde e de estratégias de prevenção e controle. Os mapas de distribuição espacial podem ser utilizados pelas autoridades de saúde para identificar as áreas prioritárias de intervenção no município e gerar ações direcionadas às particularidades da região.

Footnotes

Gestora de pareceristas: Izabela Fulone (https://orcid.org/0000-0002-3211-6951)

Parecerista: Patricia Matias Pinheiro (https://orcid.org/0000-0002-0167-4782)

Uso de inteligência artificial generativa: Todas as referências citadas neste estudo foram verificadas em texto completo, e cada citação foi conferida para assegurar a confiabilidade e originalidade das afirmações construídas com auxílio de inteligência artificial generativa.

Disponibilidade de dados

O conjunto de dados que dá suporte aos resultados deste estudo não está disponível publicamente, tendo sido obtido mediante solicitação, após a devida aprovação em comitê de ética em pesquisa, ao Núcleo de Vigilância Epidemiológica da Secretaria Municipal de Saúde de Crateús.

Associated Data

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    Data Availability Statement

    The dataset supporting the results of this study is not publicly available. They were obtained upon request, after approval by a research ethics committee, from the Epidemiological Surveillance Center of the Municipal Health Department of Crateús.

    O conjunto de dados que dá suporte aos resultados deste estudo não está disponível publicamente, tendo sido obtido mediante solicitação, após a devida aprovação em comitê de ética em pesquisa, ao Núcleo de Vigilância Epidemiológica da Secretaria Municipal de Saúde de Crateús.

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