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Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery logoLink to Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery
. 2025 Sep;39(9):1091–1097. [Article in Chinese] doi: 10.7507/1002-1892.202505088

重建感觉的功能性穿支皮瓣修复四肢复合创面的临床应用

Clinical study on functional perforator flap with sensory reconstruction for repairing complex defects on limbs

林 唐 1, 书清 黄 2, 家平 张 3, 鑫 周 3,*
PMCID: PMC12440684  PMID: 40947997

Abstract

目的

探讨功能性穿支皮瓣在四肢复合创面修复中重建感觉的临床效果。

方法

回顾分析2018年3月—2023年1月收治的21例四肢复合创面患者临床资料。男12例，女9例；年龄19～62岁，中位年龄36岁。创面部位：上肢（手）13例、下肢（足）8例。其中5例为肿瘤病灶及瘢痕术中en-block切除后遗留创面，切除后即刻修复；其余16例为急/慢性创面，入院后急诊清创及安置封闭式负压引流敷料临时覆盖创面，二期皮瓣修复。创面范围5.5 cm×4.5 cm～17.0 cm×12.0 cm。皮瓣供区：胸背部4例，股前外侧6例，足部11例。皮瓣类型均为携带感觉神经的功能性穿支皮瓣。供区直接拉拢缝合或植皮修复。末次随访时，根据英国医学研究会（BMRC）感觉分级（S0～S4）和肌力分级（M0～M5）评定标准评价皮瓣感觉及受区功能恢复情况。

结果

术后除1例皮瓣边缘部分坏死，经二期清创植皮后愈合；其余皮瓣全部成活，供、受区创面均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间10～18个月，平均12个月。末次随访时，皮瓣外形满意、质地柔软，未出现异常毛发生长、色素沉着等，皮瓣感觉恢复达S1 2例、S2 7例、S3 9例、S4 3例；受区肌力达M2 4例、M3 9例、M4 5例、M5 3例。供区仅遗留线性瘢痕。

结论

携带感觉神经的功能性穿支皮瓣修复四肢复合创面，有利于早期感觉重建，能一期立体重建功能亚单位结构缺损，近期随访功能恢复满意。

Keywords: 功能性穿支皮瓣, 感觉重建, 功能修复, 复合缺损, 四肢

自Koshima等[1]提出“穿支皮瓣”概念以来，皮瓣移植逐渐走向“自由王国”。随着显微外科技术发展与理念创新，穿支皮瓣也由“粗制”向“细雕”转变。唐举玉[2]提出了“特殊形式穿支皮瓣”概念，通过对传统穿支皮瓣组合拼接、显微削薄或嵌合不同组织成分（骨瓣、肌瓣、筋膜瓣等）立体修复缺损。根据创面需要强调个性化手术设计，减少供区损伤同时完成复杂创面的精准修复，丰富了传统穿支皮瓣的适应证。王欣等[3]提出“功能性穿支皮瓣”概念，通过携带一个或多个组织瓣针对性重建受区功能单元，包括肌肉收缩、皮瓣感觉、淋巴回流、血流桥接、骨关节生长运动等，强调组织单元功能化。尤以嵌合穿支皮瓣为功能性穿支皮瓣的代表，如携带阔筋膜修复跟腱缺损、切取髂骨瓣桥接骨缺损等[4-5]。然而，目前制备嵌合穿支皮瓣多切取深筋膜以下组织成分，重视受区功能重建，常忽略神经移植，导致受区感觉恢复欠佳甚至丢失等。某些四肢部位创面修复强调感觉重建，如指腹（尖）、足踝（跟）等部位，其功能发挥依赖于保护性感觉，失神经修复后极易丢失局部保护功能和神经营养调节功能，出现指体僵硬、指腹萎缩、皮肤溃疡、慢性疼痛、温度觉缺失等并发症，遗留不同程度伤残。2018年3月—2023年1月，中国人民解放军陆军军医大学第一附属医院整形美容科采用携带不同感觉神经的功能性穿支皮瓣修复21例四肢复合创面。现回顾分析治疗效果，为临床治疗此类患者提供参考。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 一般资料

本组男12例，女9例；年龄19～62岁，中位年龄36岁。创面部位：上肢（手）13例、下肢（足）8例。5例为肿瘤病灶及瘢痕切除后遗留创面；11例外伤导致急性创面，其中机器绞伤2例、交通事故伤4例、重物压砸伤5例，创面合并血管、神经及肌腱外露；5例慢性创面为下肢胫骨骨髓炎，均合并深部窦道、骨组织感染等，分泌物细菌培养示鲍曼不动杆菌1例、金黄色葡萄球菌4例。

1.2. 手术方法

1.2.1. 创面准备

① 急/慢性创面：入院后行清创处理，大量生理盐水、双氧水、聚维酮碘溶液清洗创面，清除失活组织，标记包埋二期重建需要的血管和神经，安置封闭式负压引流。待创面分泌物细菌培养转阴及肉芽组织红润后，二期制备皮瓣修复创面及重建功能单位。② 肿瘤/瘢痕创面：术中病灶及瘢痕en-block切除后即刻移植皮瓣修复遗留创面。本组创面范围为5.5 cm×4.5 cm～17.0 cm×12.0 cm。

1.2.2. 皮瓣设计与切取

本组皮瓣供区选择胸背部4例、股前外侧6例、足部11例，皮瓣类型均为携带不同感觉神经的功能性穿支皮瓣。按照受区缺损创面制备样布，显露所需吻合的受区血管及神经，同时标记所需肌瓣、骨瓣及筋膜瓣切取范围。

① 胸背部供区（嵌合背阔肌的功能性胸背动脉穿支皮瓣）：患者取侧卧位，肩关节前屈外展45°，明确背阔肌边界。在背阔肌表面根据样布形状、大小初步设计皮瓣。沿侧胸壁先切开皮瓣外侧缘，由上至下、由外向内显露胸背动脉穿支血管。术中显露穿支入皮的实际位置后，再次调整皮瓣设计，逆行解剖至胸背动脉内侧支或外侧支主干。然后，于背阔肌深面显露胸背动、静脉及伴行的胸背神经，沿神经血管束顺行解剖，直至其分支进入肌肉的部位，采用干支分离的神经解剖技术，分离进入背阔肌亚单位肌束的节段性神经分支，原位保留胸背神经主干。根据所需肌瓣大小，切取相应大小背阔肌；根据需重建的协同肌/拮抗肌数量，制备相应的功能性亚单位数量。沿途结扎进入皮瓣内的肋间动脉分支，掀起皮瓣前，检查皮瓣下有无明显出血点，电凝或结扎止血。皮瓣切取范围12.0 cm×8.5 cm～18.0 cm×13.0 cm，功能性肌瓣体积范围8.0 cm×3.0 cm×1.5 cm～12.0 cm×6.0 cm×2.5 cm。

② 股前外侧供区（嵌合阔筋膜/股外侧肌的功能性股前外侧动脉穿支皮瓣）：沿髂前上棘与髌骨外侧缘连线初步设计皮瓣，沿皮瓣内侧缘切开皮肤，由内向外寻找穿过阔筋膜的直接皮穿支或肌皮穿支，根据缺损肌腱长度及空腔大小切取部分阔筋膜或股外侧肌瓣，沿穿支血管逆行解剖至旋股外侧动脉降支主干，沿途注意探查股前外侧皮神经，游离受区神经吻合所需的长度，最后两面会师掀起皮瓣。皮瓣切取范围6.0 cm×5.0 cm～16.0 cm×10.0 cm，嵌合阔筋膜面积范围4.0 cm×3.0 cm～8.0 cm×5.0 cm，功能性肌瓣体积范围4.0 cm×2.0 cm×1.5 cm～6.0 cm×3.0 cm×2.5 cm，携带股前外侧皮神经长度为2.5～6.5 cm。

③ 足部供区（嵌合趾骨/第2趾间关节的功能性踇甲骨皮瓣）：于第1、2跖骨背侧初步设计皮瓣，由远及近显露游离趾背静脉、跖背静脉及大隐静脉，结扎不必要的静脉属支。再由近及远显露游离足背动脉、足底深支、第1趾背（底）动脉及踇趾腓侧趾背（底）动脉，沿途分离进入甲瓣区的神经分支，确定血管蒂长度后，于趾伸肌腱表面掀起皮瓣。根据供区骨缺损情况，必要时携带含末节甲床的部分趾骨及第2趾间关节。皮瓣切取范围3.0 cm×2.0 cm～5.0 cm×3.5 cm，嵌合末节趾骨长度1.0～1.5 cm。

1.2.3. 创面修复

显微镜下根据创面需要修整皮瓣，裸化血管。肌瓣与受区空腔周围组织缝合固定；将阔筋膜折叠编织，适当张力下与受区肌腱残端改良Kessler缝合；携带神经与受区神经端端吻合。皮瓣循环重建方式包括内增压和外增压（动脉灌注），内引流和外引流（静脉回流），具体选择视受区血管条件而定。

1.2.4. 供区处理

皮瓣切取后大量生理盐水、聚维酮碘溶液冲洗供区。胸背部及股前外侧供区均直接拉拢缝合关闭，足部供区取小腿中厚皮片游离移植。

1.3. 术后处理及疗效评价指标

术后1周内予以抗感染、止痛、补液、营养支持、预防血管痉挛等处理，注意监测皮瓣毛细血管反应，发现血管危象及时探查处理。末次随访时，根据英国医学研究会（BMRC）感觉分级（S0～S4）和肌力分级（M0～M5）评定标准评价皮瓣感觉及受区功能恢复情况。

2. 结果

术后除1例皮瓣边缘部分坏死，经二期清创植皮后愈合；其余皮瓣全部成活，创面均Ⅰ期愈合。受区创面均Ⅰ期愈合，植皮均成活。患者均获随访，随访时间10～18个月，平均12个月。末次随访时，皮瓣外形满意、质地柔软，未出现异常毛发生长、色素沉着等，皮瓣感觉恢复达S1 2例、S2 7例、S3 9例、S4 3例；受区肌力达M2 4例、M3 9例、M4 5例、M5 3例。供区仅遗留线性瘢痕。

3. 典型病例

例1　患者，男，29岁。因“发现右上臂肿块1年”入院。术前组织穿刺病理检查示上皮样肉瘤。术中行肿瘤病灶en-block切除后，右上臂遗留面积为17.0 cm×12.0 cm创面，肱三头肌大部缺失，桡神经外露；采用嵌合背阔肌的功能性胸背动脉分叶穿支皮瓣修复，皮瓣切取面积18.0 cm×13.0 cm，功能性肌瓣体积12.0 cm×6.0 cm×2.5 cm；屈肘60° 位固定背阔肌与受区周围肌肉残端，携带的2条胸背神经分别与受区桡神经上臂分支残端行端端吻合；供区直接拉拢缝合。术后皮瓣顺利成活，供、受区创面均Ⅰ期愈合。患者获随访12个月，皮瓣感觉恢复至S3，肱三头肌肌力恢复至M4。见图1。

图 1.

Case 1

例1

a. 术前肿瘤病灶；b. 术中肿瘤病灶切除后遗留创面；c、d. 术中皮瓣切取；e. 术后即刻外观；f. 术后12个月外观

a. Preoperative tumor lesions; b. The left defect after en-block debridement for the tumor; c, d. The flap dissection during operation; e. Appearance at immediate after operation; f. Appearance at 12 months after operation

图 1

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例 2　患者，男，59岁，因“交通事故伤致左踝脱套伤6 h”入院。入院后一期急诊清创，探查见踇长伸肌腱踝前段挫伤失活，腓深神经连续性中断，断端污染严重，彻底清创后封闭式负压引流敷料临时覆盖创面。3 d后取嵌合阔筋膜的功能性股前外侧动脉穿支皮瓣修复创面，皮瓣切取面积16.0 cm×5.0 cm，嵌合阔筋膜面积4.0 cm×3.0 cm，携带股前外侧皮神经长度2.5 cm；阔筋膜折叠编织后，维持适当张力下与踇长伸肌断端吻合；股前外侧皮神经与腓深神经近端残端行端端吻合；供区直接拉拢缝合。术后皮瓣顺利成活，供、受区创面均Ⅰ期愈合。患者获随访14个月，皮瓣感觉恢复至S3，踇长伸肌腱肌力恢复至M4，垂趾畸形消失。见图2。

图 2.

Case 2

例2

a. 术前左踝环形创面；b. 术前皮瓣设计；c. 术中皮瓣切取　黄色箭头示股前外侧皮神经；d. 术后即刻外观；e、f. 术后14个月供、受区外观

a. The circular defect on the left ankle before operation; b. Flap design before operation; c. Flap dissection during operation Yellow arrow for the anterolateral femoral cutaneous nerve; d. Appearance at immediate after operation; e, f. Appearances of the donor and recipient sites at 14 months after operation

图 2

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例3　患者，男，26岁。因“重物压砸伤致右示、中指开放性损伤2 h”入院。急诊清创后示指掌指关节以远缺失；2 d后移植嵌合第2趾趾间关节-肌腱-骨复合体的踇甲瓣再造示指，踇甲皮瓣面积3.0 cm×2.0 cm，嵌合末节趾骨长度1.0 cm；分别携带第1趾趾底神经与腓深神经深支，与指固有神经残端行端端吻合；供区小腿中厚皮片游离移植。术后皮瓣、皮片顺利成活，供、受区创面均Ⅰ期愈合。患者获随访16个月，皮瓣感觉恢复至S4，示指屈伸肌肌力恢复至M5。见图3。

图 3.

Case 3

例3

a. 术前右示指创面外观；b. 术前皮瓣设计；c. 术中皮瓣切取　白色箭头示第1趾趾底神经，黄色箭头示腓深神经深支；d. 术中神经吻合（黄色箭头）；e、f. 术后16个月手指外观及功能

a. The defect of the right index finger before operation; b. Flap design before operation; c. Flap dissection during operation White arrow for the plantar digital nerve of the great toe, yellow arrow for the deep branch of deep peroneal nerve; d. The nerve anastomosis (yellow arrow); e, f. Appearance and function of fingers at 16 months after operation

图 3

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4. 讨论

4.1. 功能性穿支皮瓣的应用现状

功能性穿支皮瓣指携带1个或多个位于皮下、深筋膜下组织单位重建受区功能的穿支皮瓣，具有以下三方面特征。① 组织瓣功能化：针对性地切取受区所需功能结构修复创面，同时完成早期功能重建。② 功能结构多样化：深筋膜以上的功能结构包括浅层淋巴管、淋巴结及皮神经等；深筋膜以下的功能结构包括肌肉、骨骼及关节等。根据“缺什么，补什么”原则，一次性制备含多个功能结构的嵌合皮瓣动静结合、自内向外地修复受区缺损。③ 供区损伤最小化：根据“缺多少，补多少”原则，精准解剖功能结构，避免组织浪费。

功能性穿支皮瓣以嵌合穿支皮瓣为代表，多携带肌瓣、骨瓣、筋膜瓣及关节瓣等。以胸背部为供区，潘佳栋等[6]报道嵌合背阔肌肌瓣的功能性胸背动脉穿支皮瓣移植重建前臂动力肌和软组织缺损，术后重建的屈肌肌力达M4。以腹部为供区，Yu等[7]报道嵌合腹直肌及腹直肌前鞘的功能性腹壁下动脉穿支皮瓣重建儿童后跟部复合创面，修复跟腱连续性的同时填塞周围死腔；Tang等[8]报道嵌合腹外斜肌腱膜的功能性腹股沟皮瓣，将腹外斜肌腱膜折叠编织为条状，修复合并趾伸肌腱缺损的足背创面，术后垂趾畸形改善；唐林等[9]报道以旋髂深动脉供血的髂骨肌皮瓣修复合并空腔的下肢复合缺损创面，携带髂骨瓣重建胫骨缺损。以股前外侧为供区，郑晓菊等[10]报道嵌合股外侧肌浅层肌瓣的功能性股前外侧皮瓣，一期移植重建四肢创伤性肌肉缺损创面，肌瓣神经与受区周围神经吻合，术后重建动力肌肌力均达M4及以上。以足部为供区，王增涛等[11]报道踇甲瓣再造拇（手）指掌指关节以远缺损，嵌合第2趾近趾间关节-肌腱-骨皮瓣移植再造拇（手）指指间关节复合体。

目前文献多报道嵌合穿支皮瓣移植后的受区外观、肌力恢复、骨愈合情况及关节运动功能，少有报道携感觉神经的功能性穿支皮瓣移植后感觉恢复情况。虽然移植后的功能结构的神经再生与再支配机制尚不清楚，但研究表明恢复神经连续性有利于皮瓣感觉恢复，通过吻合支配皮瓣的感觉神经与受区神经，神经再生的方向被引导，大大增加了再生神经纤维与组织瓣内含的本体感受器交叉支配的概率[12]。

4.2. 移植皮瓣感觉重建的研究现状

感觉与运动二者相辅相成，互为一体。在意识-神经-肌肉-骨骼运动轴中，存在于肌肉、肌腱内的肌梭、腱梭等本体感受器参与感觉反馈，负责调节机体运动。分布于骨膜、关节囊、皮肤内的游离神经末梢、触觉小体及环层小体参与产生冷、热、痛觉及触、压觉等，负责保护机体运动。尤其是骨骼肌的感觉传入神经，能为大脑中枢提供感觉信息，协调肌肉功能、调节肌力和肌张力、维持精细动作等。当受区合并肌肉单元缺失时，失神经修复意味着肌肉变性、萎缩及不可逆的纤维化，后续表现为失序、不协调、异常的运动障碍。目前研究已证实，移植或缝接感觉神经至骨骼肌的支配神经，能提供肌营养、预防肌萎缩、保留运动潜力，为后续运动神经再支配创造条件，即“感觉再神经化”现象[13]。类似地，携带不同组织成分的功能性穿支皮瓣，早期移植的肌瓣、骨-关节瓣、阔筋膜瓣等功能单位，其运动功能的保留也依赖于组织瓣的感觉再重建[14]。

皮瓣感觉重建的方式主要有两种，一种是周围途径，即受区的感觉神经纤维长入皮瓣。受区血供条件好、瘢痕组织少、感觉神经分布丰富，则有助于移植皮瓣感觉恢复。本组末次随访时2例感觉评价S1，仅深部痛觉恢复，均为瘢痕切除后遗留创面，考虑与创面基底内遗留瘢痕组织，周边神经纤维难以长入皮瓣基底有关。另一种是中央途径，即将受区神经与皮瓣主要支配神经吻合。靶器官对神经再生具有诱导作用，故皮瓣内含感受器数量越多，则皮瓣感觉恢复越好。实验证明中央途径神经再支配时间更短、感觉恢复更快、范围更广[15]。

周围神经多数以混合神经为主，包含感觉、运动及自主神经纤维，占绝对数量优势的神经纤维束决定其主要功能，并不存在完全意义的“纯运动或感觉神经”，即使是皮神经也含有少量自主神经纤维，负责调节汗腺分泌、支配毛细血管收缩等。常见供区神经，如前臂外侧皮神经、股前外侧皮神经、腓肠神经等，主要由感觉神经纤维组成，负责躯体感觉传入；四肢的受区神经，如尺/桡神经、腓深/浅神经、胫后神经等，则多为混合神经，也内含感觉神经纤维。因此，携带感觉神经的功能性穿支皮瓣修复四肢创面，通过与受区的混合神经吻合，早期感觉重建能保留组织瓣作为功能单位的运动潜能，有助于后期肢体功能的恢复。

4.3. 重建感觉的功能性穿支皮瓣常用供区

功能性穿支皮瓣能兼顾每个供区的特点，制备携带不同功能结构的复合组织瓣。类似于“血管体区”理论，了解不同亚单位的主要神经支配对功能瓣切取具有指导意义。① 胸背供区：胸背神经与胸背动脉伴行，分为内侧支与外侧支，一级分支将背阔肌分为内上区和外下区亚单位；内、外侧支又各分出2～3支背阔肌节段神经，二级分支形成节段性背阔肌次级亚单位。胸背血管神经束节段性支配的特点构成功能性肌瓣的解剖基础，用于单独或多组协同肌及拮抗肌的动力性重建[16-17]。② 股前外侧供区：股外侧皮神经主干分出前支和后支，前支以近节段较粗，多用于神经吻合，在股前外侧皮瓣感觉支配中占据优势地位。此外，Ribuffo等[18]研究指出，股神经亦发出上部穿支神经和中间穿支神经支配股前外侧皮瓣上1/3区域。因此，该区域多切取近端神经纳入皮瓣用于修复足跟等负重区域创面缺损[19-20]。③ 足部供区：根据“组织相似性”原则，以足部为供区的功能性皮瓣逐渐成为手指缺损修复的“金标准”[11，21]。以踇甲瓣为代表，衍生出多种组合再造方式，包括踇甲瓣嵌合末节趾骨、踇甲瓣嵌合第2趾趾间关节-肌腱-骨复合体、踇甲瓣嵌合趾背皮瓣等。足背及足底组织周围神经分布丰富，皮瓣神经支配具有多源性，且多为混合神经，包括腓浅神经、腓深神经、趾底神经等，切取后对供区影响甚微。本组3例感觉评价S4，肌力恢复至M5，均为足部皮瓣。

4.4. 手术注意事项

① 功能组织瓣切取：术前应准确评估所需亚单位功能结构的组织成分、长度、面积及体积等。如移植的动力肌容量和长度应满足张力和肌束长度适配原则；桥接的条状阔筋膜应匹配趾（指）背伸位张力；骨瓣可能因骨吸收体积缩小等[22]。② 感觉神经的游离：采用干支分离技术，尽量原位保留神经主干，避免供区遗留感觉和功能障碍。③ 受区准备：急性创面条件允许时，建议一期移植皮瓣修复，缩短神经修复时间；瘢痕创面应扩大切除瘢痕组织，有利于周围神经纤维长入皮瓣底部。

综上述，携带感觉神经的功能性穿支皮瓣修复四肢复合创面，有利于早期感觉重建，能一期立体重建功能亚单位结构缺损，近期功能随访效果满意。但本研究例数较少，随访时间有限，仍需进一步解决供区功能结构及支配神经的精确切取，减少供区损伤。

利益冲突　在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突

伦理声明　研究方案经中国人民解放军陆军军医大学第一附属医院伦理委员会批准（KY2025141）

作者贡献声明　唐林：起草文章；黄书清、张家平：研究设计、数据收集整理及统计分析；周鑫：对文章的知识性内容作批评性审阅

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Articles from Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery are provided here courtesy of Sichuan University

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