嵌合髂骨瓣的功能性穿支皮瓣移植在手或足复合组织缺损修复重建中的应用

Abstract

Objective

To evaluate the effectiveness of functional perforator flaps utilizing the superficial circumflex iliac artery as a vascular pedicle, as well as chimeric iliac bone flaps, in the reconstruction of composite tissue defects in the hand and foot.

Methods

A retrospective review of the clinical data from 13 patients suffering from severe hand or foot injuries, treated between May 2019 and January 2025, was conducted. The cohort comprised 8 males and 5 females, with ages ranging from 31 to 67 years (mean, 48.5 years). The injuries caused by mechanical crush incidents (n=9) and traffic accidents (n=4). The distribution of injury sites included 8 cases involving the hand and 5 cases involving the foot. Preoperatively, all patients exhibited bone defects ranging from 2.0 to 6.5 cm and soft tissue defects ranging from 10 to 210 cm². Reconstruction was performed using functional perforator flaps based on the superficial circumflex iliac artery and chimeric iliac bone flaps. The size of iliac bone flaps ranged from 2.5 cm×1.0 cm×1.0 cm to 7.0 cm×2.0 cm×1.5 cm, while the size of the soft tissue flaps ranged from 4 cm×3 cm to 15 cm×8 cm. In 1 case with a significant hand defect, a posterior interosseous artery perforator flap measuring 10.0 cm×4.5 cm was utilized as an adjunct. Likewise, an anterolateral thigh perforator flap measuring 25 cm×7 cm was combined in 1 case involving a foot defect. All donor sites were primarily closed. Postoperative flap survival was monitored, and bone healing was evaluated through imaging examination. Functional outcomes were assessed based on the location of the defects: for hand injuries, grip strength, pinch strength, and flap two-point discrimination were measured; for foot injuries, the American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS) score, visual analogue scale (VAS) score, Maryland Foot Score, plantar pressure distribution and gait symmetry index (GSI) were evaluated.

Results

All flaps survived completely, with primary healing observed at both donor and recipient sites. All patients were followed up 6-18 months (mean, 12.2 months). No significant flap swelling or deformity was observed. Imaging examination showed a bone callus crossing rate of 92.3% (12/13) at 3 months after operation, and bone density recovered to more than 80% of the healthy side at 6 months. The time required for bone flap integration ranged from 2 to 6 months (mean, 3.2 months). One patient with a foot injury exhibited hypertrophic scarring at the donor site; however, no major complication, such as infection or bone nonunion, was noted. At 6 months after operation, grip strength in 8 patients involving the hand recovered to 75%-90% of the healthy side (mean, 83.2%), while pinch strength recovered to 70%-85% (mean, 80%). Flap two-point discrimination ranged from 8 to 12 mm, approaching the sensory capacity of the healthy side (5-8 mm). Among the 5 patients involving the foot, the AOFAS score at 8 months was 80.5±7.3, VAS score was 5.2±1.6. According to the Maryland Foot Score, 2 cases were rated as excellent and 3 as good. Gait analysis at 6 months after operation showed GSI above 90%, with plantar pressure distribution closely resembling that of the contralateral foot.

Conclusion

The use of functional perforator flaps based on the superficial circumflex iliac artery, combined with chimeric iliac bone flaps, provides a reliable vascular supply and effective functional restoration for the simultaneous repair of composite bone and soft tissue defects in the hand or foot. This technique represents a viable and effective reconstructive option for composite tissue defects in these anatomical regions.

手、足作为人体执行精细操作与负重行走的关键结构，其骨骼框架的完整性对维持生物力学功能至关重要。手部掌骨、指骨缺损可导致抓握力显著下降、关节稳定性丧失及精细动作障碍，严重者甚至丧失基本生活自理能力^[1]；而足部跖骨、跟骨等负重区骨缺损会直接影响步态平衡，引发慢性疼痛、足弓塌陷及继发性关节退变，极大降低患者生活质量^[2]。手、足复合组织缺损（骨与软组织同时缺损）多由高能量创伤（如机械挤压、交通事故）、感染性病变、肿瘤切除或血管性疾病等导致，其修复需兼顾骨结构重建与软组织修复双重需求^[3]。传统分期修复策略虽能部分恢复骨与软组织连续性，但手术间隔时间长、多次手术麻醉风险高，且难以实现解剖形态与生物力学同步重建，常遗留关节僵硬、肌力失衡等并发症^[4]。

近年发展的嵌合皮瓣技术是单一血管蒂同时携带骨与软组织瓣，为一期修复复合组织缺损提供了新思路^[5-7]。旋髂浅动脉解剖恒定、穿支丰富，可制成分叶皮瓣或嵌合瓣，以满足不同类型复杂组织缺损的修复重建要求^[8-11]；以其为蒂的嵌合髂骨瓣兼具骨量充足与皮瓣延展性优势，可精准匹配手、足缺损的三维重建需求^{[2, 12-14]}。2019年5月—2025年1月，我们采用以旋髂浅动脉为蒂嵌合髂骨瓣的功能性穿支皮瓣修复13例手、足复合组织缺损。现回顾患者临床资料，系统探讨该术式技术要点及功能恢复效果，以期为复杂手、足创面修复提供较优解决方案。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 一般资料

患者纳入标准：① 年龄≥18岁；② 手或足软组织伴骨缺损；③ 无髂腹股沟区手术史；④ 患肢无血管炎、动脉闭塞等；⑤ 无严重心、肺、肾等重要脏器疾患，能耐受手术；⑥ 患者及其家属接受该术式。排除标准：① 存在其他部位感染；② 不能配合治疗；③ 临床资料不完整。

本组男8例，女5例；年龄31～67岁，平均48.5岁。致伤原因：机械挤压伤9例，交通事故伤4例。损伤部位：手部8例，以拇指、掌骨缺损为主（指骨3例、掌骨5例）；足部5例，以跖骨、跟骨缺损为主（跖骨4例、跟骨1例）。均存在骨缺损（2.0～6.5 cm）及皮肤软组织缺损（10～210 cm²）。本组均二期手术修复复合组织缺损；受伤至手术时间5～10 d，平均7 d。

1.2. 手术方法

1.2.1. 受区创面处理与血管准备

彻底清除炎性增生组织与失活组织，修整创缘皮肤组织。采用摆锯及骨锉修平骨断端，依次用聚维酮碘溶液、双氧水及生理盐水多轮冲洗，建立无菌化受区环境，降低继发感染风险。精确测量软组织缺失范围及骨缺损体积，为供区复合瓣设计提供数据支持。对于预计需联合其他皮瓣修复的超大创面，需更精准评估缺损边界及周边组织条件，为后续联合皮瓣设计提供依据。

显微解剖分离指固有动脉、皮下浅静脉或鼻烟窝区桡动脉及其伴行静脉，或足背（胫前）动静脉或胫后动静脉。全程保护血管外膜完整性，避免器械夹持损伤。对于需联合皮瓣修复患者，需额外关注受区可用于与新增皮瓣血管吻合的血管分支情况。本组1例手部联合骨间后动脉穿支皮瓣，需明确骨间后动脉穿支在受区走行及可吻合分支；1例足部联合股前外侧穿支皮瓣，需评估旋股外侧动脉穿支在受区附近可利用的血管连接位点。

1.2.2. 髂骨复合瓣的设计与切取

① 复合瓣设计：术前应用超声多普勒探测旋髂浅动脉穿支体表投影点。以腹股沟韧带下方股动脉搏动点至髂前上棘连线为皮瓣轴向基准线。明确髂骨-筋膜-皮瓣复合体的游离平面，保持骨膜支与深筋膜的连续性。如联合皮瓣修复，需综合考虑各皮瓣间的空间布局及血管蒂走行，避免相互干扰。例如，足部联合股前外侧穿支皮瓣时，需确保旋髂浅动脉蒂与股外侧动脉穿支蒂在受区有足够空间进行跨区吻合，且不影响各自皮瓣及骨瓣的血运；手部联合骨间后动脉穿支皮瓣时，需解剖保留骨间后动脉穿支蒂足够长度，以确保皮瓣转移后能达到预设的创面覆盖范围。

② 顺行解剖法：沿皮瓣设计线切开一侧边缘，将皮下旋髂浅静脉保留于皮瓣内。向蒂部逐步分离旋髂浅动脉主干直至其发出处，确认其存在无变异。保留进入皮瓣的穿支血管，结扎非营养性分支。在分离至髂前上棘区域时，避免剥离旋髂浅动脉深支发出的骨膜分支，保留骨膜-筋膜复合体以维持骨瓣血供^[15]。而后沿标记线切开皮瓣周缘，分离至髂骨翼附近，确认血管穿支完整纳入复合瓣内。在联合皮瓣修复时需严格把控操作顺序，确保切取髂骨复合瓣过程中，不影响后续联合皮瓣的血管解剖及切取^[16]。本组手、足部需联合穿支皮瓣时，均先切取髂骨复合瓣，暂不断蒂，再行另一供区穿支皮瓣设计与切取，避免过早操作影响整体血供及手术视野，也减少髂骨复合瓣的缺血时间。

③ 髂骨瓣截取与供区处理：在髂前上棘后约1.5 cm以远设计截取髂骨瓣。分离髂骨翼内、外板相连的筋膜及肌肉，用电刀刻画出所需髂骨轮廓，用摆锯沿刻画线锯开，辅以骨刀凿取骨瓣。保留髂前上棘结构完整性，观察截骨面渗血确认骨瓣活性。用骨蜡对截骨端止血，切口彻底止血、冲洗。切口深部放置引流管1根，后分层缝合封闭。

④ 复合瓣游离：皮瓣、髂骨瓣完全游离仅血管蒂相连。断蒂前评估皮瓣血运（色泽红润、毛细血管充盈）。本组髂骨瓣切取范围2.5 cm×1.0 cm×1.0 cm～7.0 cm×2.0 cm×1.5 cm，皮瓣切取范围4 cm×3 cm～15 cm×8 cm。其中1例手部联合应用骨间后动脉穿支皮瓣面积为10.0 cm×4.5 cm，1例足部联合应用股前外侧穿支皮瓣面积为25 cm×7 cm。

1.2.3. 髂骨复合瓣移植与功能修复

① 骨结构重建：移植骨块进一步修整后植入缺损区，以微型接骨板、螺钉或克氏针实施刚性固定；关节缺损者行融合术。C臂X线机透视确认骨块对位及固定稳定性。

② 肌腱功能恢复：对于同时伴有肌腱缺损者，单指（趾）伸肌腱缺损选择自体掌长肌腱或跖肌腱移植修复肌腱缺损，本组1例手部创面同时伴有拇长伸肌腱缺损采用掌长肌腱修复；多指（趾）伸肌腱缺损（本组1例足部创面同时伴第2、3趾伸肌腱缺损）选择切取阔筋膜重建动力系统连续性。

③ 皮瓣感觉重建：术中根据受区是否为负重或指腹等关键区域以及供区皮瓣内能否找到并保留皮神经，可以将皮瓣内或联合皮瓣内保留的皮神经与受区感觉神经断端吻合，以恢复皮瓣一定感觉功能。

④ 血管显微吻合：a. 动脉对接：旋髂浅动脉与受区动脉（指固有动脉/鼻烟窝桡动脉/足背动脉分支）端端吻合。对于联合皮瓣患者，1例联合股前外侧穿支皮瓣时，皮瓣拼接后先将髂骨复合瓣的血管蒂与旋股外侧动脉降支远端串联吻合，再将旋股外侧动脉降支近端与受区相应动脉对接，确保各皮瓣血供充足；1例联合骨间后动脉穿支皮瓣带蒂转移后，只吻合旋髂浅动脉与受区桡动脉分支。

b. 静脉回流：旋髂浅静脉及旋髂浅动脉伴行静脉与受区皮下浅静脉或桡动脉/足背动脉伴行静脉吻合，静、动脉吻合比例一般为2∶1，确保低阻力回流通道。同时，联合皮瓣的静脉回流也需处理，如股前外侧穿支皮瓣静脉与受区对应静脉吻合，保证各皮瓣静脉血顺利回流；骨间后动脉穿支皮瓣为带蒂转移，无需另行静脉吻合。

血管吻合完成后松开止血带，观察吻合口通畅情况，有无渗漏；观察皮瓣颜色转红、张力恢复及边缘渗血，调整血管蒂避免扭曲或受压。对于联合皮瓣，需同时观察各皮瓣血运情况，确保所有皮瓣均能正常通血。

⑤ 创面闭合：无张力缝合皮瓣与受区皮肤，皮瓣边缘切口留置多枚半管引流，预防血肿形成。在缝合时需注意不同皮瓣交界处的处理，确保缝合平整，避免影响皮瓣成活及外观。对于联合皮瓣修复的超大创面，需更细致地规划缝合顺序及张力分布，保证创面良好愈合。

1.3. 术后综合管理方案

1.3.1. 术后治疗

术后患者卧床7 d，联合多模式干预。① 导尿管留置配合静脉抗菌预防感染；② 肌肉注射解痉药物（罂粟碱）联合低分子肝素抗凝治疗；③ 阶梯式镇痛管理结合微循环改善方案；④ 患肢采用支具制动，辅以持续热疗。对于联合皮瓣修复患者，需密切关注各皮瓣血运变化，调整抗凝、解痉药物剂量，确保皮瓣顺利成活。

1.3.2. 循环监测与切口护理

术后72 h内执行密集监护：① 每小时评估皮瓣四联征（色泽/张力/温度/毛细血管反应），对于联合皮瓣需分别对不同皮瓣进行评估，及时发现血运异常；② 48 h完成首次切口换药，动态调整敷料更换频率，在换药过程中注意观察不同皮瓣交界处有无渗液、感染等情况。

1.3.3. 环境控制与康复

严格实施无烟化管理（含患者/探视者双向管控）。术后7 d确认皮瓣成活后启动渐进康复：① 阶梯式体位转换训练；② 禁突发性肢体负荷；③ 建立持续循环监测机制。对于联合皮瓣修复患者，康复过程中需根据不同皮瓣及骨愈合情况，制定个性化康复计划，避免过度活动影响皮瓣及骨愈合。

1.4. 疗效评价指标

术后通过影像学检查评估骨愈合情况。手部创面患者采用专用捏力计测量抓握力及捏力（指尖捏、侧捏）、皮瓣两点辨别觉，并与健侧进行比较。足部创面患者行美国矫形足踝协会（AOFAS）评分、疼痛视觉模拟评分（VAS）、足部Maryland评分；行步态分析，包括测量步态对称性指数（gait symmetry index，GSI）及观察足底压力分布。同时，观察是否存在切口感染、皮瓣坏死、髂骨瓣不愈合等并发症发生情况。

2. 结果

所有皮瓣完全成活，无血管危象发生，创面Ⅰ期愈合；供区切口Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间6～18个月，平均12.2个月；其中1例手部患者随访6个月，其余患者随访均超过8个月。皮瓣均无明显臃肿畸形，无患者要求二期整形。1例足部患者皮瓣供区瘢痕增生，温哥华瘢痕量表（VSS）评分为8分，经治疗后改善至5分。髂骨瓣术后3个月影像学检查显示骨痂跨越率达92.3%（12/13），6个月骨密度恢复至健侧80%以上；髂骨瓣与受区骨愈合时间为2～6个月，平均3.2个月。随访期间均无感染、骨不连等严重并发症发生。2例联合皮瓣均与髂骨复合瓣协同成活，未出现血运障碍及皮瓣坏死等情况，以及因联合皮瓣导致的额外并发症。

2.1. 手部功能

术后6个月，8例手部患者抓握力恢复至健侧75%～90%，平均83.2%；捏力恢复至健侧70%～85%，平均80.0%。皮瓣两点辨别觉为8～12 mm，平均10 mm，接近健侧水平（5～8 mm）。联合应用骨间后动脉穿支皮瓣患者手部功能恢复良好，抓握力及捏力均恢复至健侧80%，与单纯髂骨复合瓣患者无明显差异，皮瓣区两点辨别觉10 mm，在正常恢复范围内。

2.2. 足部功能

术后6个月，步态分析示GSI 92%～96%，平均93%；足底压力分布接近健侧。术后8个月，5例足部患者AOFAS评分为（80.5±7.3）分，VAS评分（5.2±1.6）分，Maryland评分评价获优2例、良3例。联合股前外侧穿支皮瓣修复患者足部功能恢复情况与其他足部患者相似，负重能力恢复良好。

3. 典型病例

例1　患者，女，67岁。因“交通事故伤致右小腿及左足严重毁损，疼痛、流血3 h”入院。入院检查：右小腿无保肢条件，行截肢术；左足行清创、骨折固定、撕脱皮肤回植术。左足存在长 4.5 cm跟骨缺损及大面积皮肤软组织缺损（210 cm²），二期单纯应用旋髂浅动脉穿支皮瓣无法完全覆盖创面关键区，设计切取以旋髂浅动脉为蒂的髂骨复合瓣（髂骨瓣5.0 cm×3.0 cm×1.5 cm、皮瓣14 cm×6 cm），联合股前外侧穿支皮瓣（25 cm×7 cm），修复跟骨及其周围软组织缺损。供区创面直接缝合。术后联合皮瓣均顺利成活，3个月后骨折端大量骨痂形成，6个月时髂骨瓣对合端愈合佳。患者获随访18个月，左足恢复负重行走功能，步态分析示GSI 93%，AOFAS评分为85分，VAS评分6分，足部Maryland评分达优。见图1。

图 1.

Case 1

例1

a. 术前左足创面外观；b. 术前X线片示跟骨缺损；c. 术中设计以旋髂浅动脉为蒂的髂骨复合瓣及股前外侧穿支皮瓣；d、e. 术中复合瓣断蒂前、后　黑箭头示股前外侧穿支皮瓣　白箭头示髂骨复合瓣；f～h. 术后即刻皮瓣受区、供区外观；i、j. 术后3个月X线片；k、l. 术后8个月左足外观

a. Preoperative appearance of the left foot; b. Preoperative X-ray film showed the calcaneal defect; c. Intraoperative design of a composite iliac bone flap and an anterolateral thigh perforator flap using the superficial circumflex iliac artery as the pedicle; d, e. Before and after resecting the pedicle of the tissue flap during operation　Black arrow for anterolateral thigh perforator flap　White arrow for composite iliac bone flap; f-h. Appearances of the flap recipient site and donor site at immediate after operation; i, j. X-ray films at 3 months after operation; k, l. Appearances of the left foot at 8 months after operation

例2　患者，男，59岁。因“农机绞压伤致左手拇指毁损5 h”入院。入院检查：左拇指指体毁损缺失，仅尺侧部分皮条残存，创面污染严重。一期急诊行清创术后，指骨缺损长约5 cm，皮肤软组织缺损面积约35 cm²。因患者拒绝移植足趾组织行再造术，二期切取以旋髂浅动脉为蒂的髂骨复合瓣修复拇指骨与软组织缺损（髂骨瓣5.0 cm×1.5 cm×1.5 cm，皮瓣9.0 cm×5.5 cm）。供区创面直接缝合。术后皮瓣顺利成活，2个月后髂骨瓣对合端愈合佳。患者获随访12个月，拇指功能恢复满意。抓握力恢复至健侧85%、捏力恢复至健侧82%、皮瓣两点辨别觉12 mm。 见图2。

图 2.

Case 2

例2

a、b. 术前左拇指软组织及骨缺损情况；c～e. 术中组织瓣设计与切取；f. 术后即刻拇指外观；g、h. 术后2周X线片示髂骨瓣对合情况；i. 术后3个月X线片示髂骨瓣愈合情况；j～l. 术后18个月左拇指外展、捏、握拳功能

a, b. Preoperative soft tissue and bone defects of the left thumb; c-e. Design and harvest of the tissue flap; f. Appearance of the thumb at immediate after operation; g, h. X-ray films at 2 weeks after operation showed the alignment of the iliac bone flap; i. X-ray films at 3 months after operation showed healing status of the iliac bone flap; j-l. Functions of abduction, pinch, and fist-clenching movements of the left thumb at 18 months after operation

4. 讨论

4.1. 以旋髂浅动脉为蒂的嵌合髂骨瓣技术优势与解剖学基础

由创伤导致的四肢皮肤软组织缺损临床常见，且常伴有深部肌腱或骨质损伤，大多需行皮瓣移植及肌腱或骨质重建。旋髂浅动脉穿支皮瓣凭借供区损伤小、位置隐蔽、质地柔软等优势^[17]，逐渐用于修复四肢皮肤软组织缺损^[18-19]；凭借其广泛的分支模式，皮瓣可以设计为嵌合型、显微减薄型、定制型等，修复重建不同身体部位缺损^[20-21]。

Yoshimatsu等^[22]对10具新鲜尸体20侧腹股沟区进行显微解剖，观察旋髂浅动脉分支（浅支、深支）的走行及分布。通过吲哚菁绿血管造影和CT血管成像，验证深支对缝匠肌及髂骨的灌注范围，发现旋髂浅动脉浅支与深支100%存在。深支始终向缝匠肌和髂骨发出分支，85%分叉点集中位于耻骨结节至髂前上棘连线6 cm处、再向尾侧延伸3 cm固定点周围2 cm范围内。深支灌注范围：缝匠肌供血至髂前上棘近端8 cm的肌肉区域，髂骨滋养髂嵴浅层1.5 cm以内的骨组织。这一解剖学数据为临床手术提供了可靠依据，极大程度减少了术中因血管变异而导致的手术风险与不确定性。陈楚等^[23]发现旋髂浅动脉及其伴行静脉在腹股沟韧带下方约2.5 cm处起于股动脉及其伴行静脉，在股动脉外侧约1.5 cm处分为浅、深两支。深支终末支经股前外侧皮神经下方至髂前上棘区域，发出皮支营养髂前上棘周围皮肤、肌肉，并有分支进入骨膜，因此可设计旋髂浅动脉为蒂的髂骨瓣修复手、足部骨缺损，相较于切取以旋髂深动脉为蒂的髂骨皮瓣，因仅切取至深筋膜层，无需切开肌肉，显著减轻了对供区的损伤。采用小穿支替代大血管蒂，完全契合现代显微外科所倡导的微创理念。唐林等^[3]以旋髂深动脉为蒂，通过一期清创控制感染、二期皮瓣修复，待创面稳定后再行骨缺损修复，治疗下肢复合缺损，获得良好疗效。甘坤宁等^[24]采用清创后游离皮瓣联合Masquelet 技术，形成诱导膜后再行自体松质骨植骨修复软组织及骨缺损，术后创面及骨质均恢复良好。但上述治疗方式需分期手术，住院时间长、治疗周期长、花费高，再次手术会对皮瓣造成损伤。

与既往报道的腓骨皮瓣相比^[25-26]，本术式在手、足部缺损修复中更具优势。首先，髂骨瓣可根据掌指骨、跖趾骨、跟骨等骨缺损程度按需取骨，精准匹配。旋髂浅动脉皮瓣较腓动脉皮瓣更薄，更易塑形，更能自然贴合创面，减少二次整形需求。另外，在保证供区能直接闭合前提下，皮瓣可切取面积更大。在联合皮瓣修复方面，目前同类研究较少涉及。与可能的联合腓骨皮瓣修复方案相比，本研究的联合皮瓣方案（如联合股前外侧穿支皮瓣或骨间后动脉穿支皮瓣）具有更好的软组织覆盖适应性。例如，股前外侧穿支皮瓣可提供大面积、薄而柔软的皮肤组织，更贴合足部复杂软组织缺损的修复需求；骨间后动脉穿支皮瓣则更适合手部精细结构的修复，在保留手部原有功能及外观方面具有优势。

本研究中采用以旋髂浅动脉为蒂嵌合髂骨瓣的功能性穿支皮瓣技术治疗13例患者，通过单一切口同期完成骨与软组织重建。本组未观察到感染发生。髂骨独特的结构优势在修复中也得以凸显，其骨皮质厚度达3～5 mm，BMSCs含量丰富，富含的松质骨成分更能通过成骨细胞与生长因子的协同作用，加速骨愈合过程。以本组中5 cm跟骨缺损为例，术后3个月X线片显示骨痂开始大量生长，6个月时骨瓣与受区骨完全愈合，充分体现了髂骨瓣在负重区大段缺损修复中的优势。

4.2. 联合皮瓣技术拓展

在联合皮瓣修复设计方面^[27]，本研究突破传统单一皮瓣修复局限，根据手足不同部位及缺损程度，创新性地联合应用骨间后动脉穿支皮瓣（手部）与股前外侧穿支皮瓣（足部）。这一设计能精准匹配复杂创面需求，显著扩大软组织修复面积，同时通过多血管蒂协同供血，提升皮瓣血运稳定性。另外，在手部联合骨间后动脉穿支皮瓣或足部联合股前外侧穿支皮瓣修复时，可利用其携带的感觉神经重建手部精细感觉功能或足部负重区域感觉功能，弥补单纯旋髂浅动脉穿支皮瓣感觉恢复的不足。

4.3. 骨愈合与感觉重建

4.3.1. 髂骨瓣骨愈合

髂骨瓣与受区骨采用加压螺钉联合微型钢板固定，初期稳定性高，术后3个月影像学显示骨痂跨越率达92.3%（12/13），6个月骨密度恢复至健侧80%以上。在联合皮瓣修复患者中，由于额外皮瓣的覆盖及支撑，为骨愈合创造了更有利的软组织环境，减少了骨断端微动及感染风险，进一步促进了骨愈合进程。例如，本组1例足部联合股前外侧穿支皮瓣修复患者，术后骨愈合时间与其他患者相近，但骨痂生长更为均匀、厚实，显示出联合皮瓣对骨愈合的积极影响，但需要更多样本量加以证实。

4.3.2. 皮瓣感觉重建

术中可保留皮瓣内感觉神经（如髂腹下神经或髂腹股沟神经分支），与受区神经（如桡神经浅支）端侧吻合。联合皮瓣修复时，若涉及感觉神经吻合，如手部联合骨间后动脉穿支皮瓣、足部联合股前外侧穿支皮瓣，可将其携带的感觉神经与受区相应神经进行吻合，进一步丰富皮瓣感觉功能。通过多皮瓣感觉神经的协同重建，有助于患者更好地感知手部或足部的触觉、压力觉等，提高肢体的功能恢复质量。

4.4. 术式局限性及改进措施

本术式更适用于骨缺损≤7 cm且软组织缺损≤25 cm²的患者，且髂骨瓣供区存在腹壁薄弱、出现肌疝、感觉麻木等潜在风险。对于>8 cm超长段缺损或感染性缺损，需联合骨搬运技术或抗生素骨水泥临时填充。在联合皮瓣修复情况下，虽然扩大了软组织缺损修复范围，但对于合并严重感染创面，仍存在感染扩散风险。需进一步探索联合皮瓣在感染性缺损修复中的应用策略，如术前充分抗感染治疗、术中彻底清创及术后持续抗菌药物冲洗等。可通过改良切口（如斜形切口）及筋膜强化缝合降低肌疝发生率，或采用筋膜皮瓣或肌皮瓣改良切取方式，减少对供区肌肉及神经的损伤，降低并发症发生率。

此外，后续研究可以探索3D打印个性化髂骨支架，匹配受区解剖形态^[28-29]；结合联合皮瓣修复，可根据不同部位缺损情况，定制与受区骨及软组织完美匹配的髂骨支架，进一步提高修复效果。开展多中心随机对照试验，比较嵌合髂骨瓣与游离腓骨瓣的远期功能差异；同时对比联合皮瓣修复与单一皮瓣修复的优劣，为临床提供更具循证医学依据的治疗方案。结合富血小板血浆局部注射^[30-31]，加速骨愈合进程；在联合皮瓣修复中，富血小板血浆可应用于髂骨瓣及额外皮瓣供、受区，促进组织愈合及血管再生，提高手术成功率及患者康复速度。

综上述，以旋髂浅动脉为蒂嵌合髂骨瓣的功能性穿支皮瓣通过解剖学优化与技术创新，实现了手或足复合缺损的精准修复。其核心价值在于血供可靠、功能恢复快及供区损伤可控。联合皮瓣修复方式进一步拓展了手术适应证，对于超大软组织缺损创面具有显著优势。

利益冲突　在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突

伦理声明　研究方案经阜阳市人民医院医学伦理委员会批准（[2019]31号）

作者贡献声明　李俊杰、郭灰灰、罗彬：研究设计及实施、文章撰写；闫会海、马明明、李腾飞：参与手术、资料收集；宁涛、焦伟：研究指导、论文修改及审定

Funding Statement

阜阳市卫生健康委科研项目（FY2021-026）

Fuyang Health Commission Scientific Research Project (FY2021-026)