携带神经的足底内侧皮瓣修复足部肿瘤切除术后软组织缺损临床疗效

Abstract

目的

探讨携带神经的足底内侧皮瓣修复足部肿瘤切除术后软组织缺损，尤其是足底负重区缺损的临床效果。

方法

回顾性分析2023年10月－2024年12月收治的12例足部皮肤软组织恶性肿瘤患者临床资料。其中男8例，女4例；年龄42～67岁，平均57.5岁。肿瘤类型包括恶性黑色素瘤5例、鳞状细胞癌4例、砷剂角化病2例、肿瘤性骨软化症1例。软组织缺损位于足跟负重区10例、足踝非负重区2例，缺损范围4.0 cm×3.0 cm～6.0 cm×4.0 cm。术前均采用光子计数CT血管造影（photon-counting CT angiography，PC-CTA）评估足底内侧动脉及其穿支血管。所有患者均行肿瘤扩大切除术，确保切缘阴性后，应用携带足底内侧神经感觉分支的足底内侧皮瓣转移修复缺损，皮瓣供区取同侧腹股沟中厚皮片移植覆盖。

结果

12例患者手术均顺利完成，术后所有皮瓣完全成活，无血管危象、部分坏死或全部坏死发生。切口均Ⅰ期愈合，无裂开、感染等并发症发生。3例患者皮瓣供区植皮发生小面积皮片坏死，经常规换药处理均在2～3周愈合。无供区肌腱、神经损伤等并发症发生。患者均获随访，随访时间2～16个月，平均10.3个月。末次随访时肿物无复发，皮瓣颜色、质地与周围组织相近，皮瓣感觉良好，患足均可正常负重活动。

结论

基于PC-CTA精准定位设计的携带神经足底内侧皮瓣血供可靠，感觉功能重建良好，是修复足部肿瘤切除术后软组织缺损，尤其是足底负重区缺损的理想方法。

足部是恶性黑色素瘤、鳞状细胞癌等皮肤软组织肿瘤相对常见发病部位，肿瘤扩大切除后可导致足部软组织大面积缺损，可伴随骨、肌腱、神经外露，同时或可涉及足部负重区。由于足部邻近皮肤可利用性和移动性有限，累及足底区域的缺损往往需要复杂的重建手术。为了最大程度恢复患者正常行走功能，修复重建方案需要考虑到提供具备足够厚度与感觉相似特性的皮肤软组织^[1]。

目前常用的足部软组织缺损修复手术方式包括皮片移植、游离穿支皮瓣（股前外侧皮瓣、旋肩胛动脉穿支皮瓣、旋髂浅动脉穿支皮瓣、胸背动脉穿支皮瓣）和带蒂皮瓣（足底内侧皮瓣、胫后动脉穿支皮瓣、逆行腓肠神经营养皮瓣）等。其中足底内侧皮瓣的设计主要位于以足底内侧动脉为中心的足部非负重区域，皮瓣切取供区损伤小，且该皮瓣可包含支配足弓区皮肤的足底内侧神经感觉分支，重建受区缺损部位感觉功能，是修复足底软组织缺损的理想选择^[2]。

对于需要分离血管蒂的皮瓣手术，术前进行CT血管造影（CT angiography，CTA）检查可以明确目标穿支三维立体走行，优化手术设计，降低血管蒂损伤风险。但皮下软组织内走行的血管直径常在1 mm以下，常规增强CT难以清晰成像^[3]。而光子计数（photon-counting，PC）探测器直接转换X射线信号，分辨率达0.2 mm，可三维立体可视化穿支血管（口径0.3～0.8 mm）及其伴行神经分支的解剖路径，借助PC-CTA引导实现术前神经血管束精准定位。为此，我们对足部肿瘤切除术后软组织缺损考虑行足底内侧皮瓣修复患者，采用新一代PC-CTA进行足底内侧动脉成像，选择携带神经的足底内侧皮瓣进行修复。现回顾分析2023年10月—2024年12月采用该方法治疗的足部皮肤软组织肿瘤患者临床资料。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 一般资料

患者选择标准：① 经病理确诊的足部皮肤软组织原发性恶性肿瘤或需扩大切除的良性肿瘤（包括恶性黑色素瘤、鳞状细胞癌、砷剂角化病、肿瘤性骨软化症等）；② 肿瘤扩大切除产生的软组织缺损需皮瓣修复，且缺损位于足部（尤其足跟负重区）；③ 术前接受PC-CTA评估足底内侧动脉及其穿支血管；④ 采用携带足底内侧神经感觉分支的足底内侧皮瓣转移修复缺损，供区以同侧腹股沟中厚皮片移植覆盖；⑤ 术后随访资料完整。排除标准：① 非足部皮肤软组织原发性肿瘤（如转移瘤、良性肿瘤）或非肿瘤性缺损；② 存在严重全身性疾病无法耐受手术/麻醉；③ 患足有严重影响血管或神经的既往病史，如外伤、手术、合并周围血管病变（如糖尿病足Wagner 2级以上）等。共12例患者符合选择标准纳入研究。

本组男8例，女4例；年龄42～67岁，平均57.5岁。左足5例，右足7例。均为足部皮肤软组织肿瘤患者，其中恶性黑色素瘤5例、鳞状细胞癌4例、砷剂角化病2例、肿瘤性骨软化症1例。其中10例足部肿瘤切除后软组织缺损位于足跟负重区，2例为足踝非负重区。软组织缺损范围4.0 cm×3.0 cm～6.0 cm×4.0 cm。

1.2. 治疗方法

1.2.1. 术前CTA成像

对12例患者术前采用Naeotom Alpha PC-CT扫描仪（Siemens公司，德国），行足部增强CT血管成像。扫描参数：管电压120 kV，管电流采用CareDose 4D自动调制，对比剂为碘帕醇（370 mgI/mL），剂量90 mL，流率5 mL/s；扫描范围自小腿中段至足尖。图像后处理：原始数据以0.4 mm层厚、0.2 mm层间距重建，导入Syngo.Via VB70后处理工作站（Siemens公司，德国），进行多平面重组、最大密度投影及三维容积再现重建，重点观察足底内侧动脉主干、浅深分支、穿支血管（管径≥0.2 mm）的起源、走行、口径及穿出深筋膜位置，并测量其与舟骨粗隆、内踝尖等骨性标志的距离。

1.2.2. 手术方法

① 肿瘤切除：患者全身麻醉下取仰卧位，患肢大腿根部上气囊止血带。患肢抬高1 min后充气止血带，禁止驱血（避免肿瘤细胞扩散）。根据肿瘤的病理类型及指南确定扩大切除范围（安全切缘）：恶性黑色素瘤依据Breslow厚度，其中<1 mm切缘0.5～1.0 cm；1～2 mm切缘1～2 cm；>2 mm切缘≥2 cm；鳞状细胞癌及砷剂角化病切缘0.5～1.0 cm；肿瘤性骨软化症病灶彻底切除。深度均需达浅筋膜深层或更深层次，以确保切缘阴性。明确阴性切缘后再行皮瓣转移修复术。术中无菌蒸馏水冲洗创面，更换手套、器械，避免肿瘤污染。② 皮瓣设计：根据术前PC-CTA显示的足底内侧动脉穿支血管定位，结合创面大小、形状及位置设计皮瓣。皮瓣旋转点设计于胫后动脉分叉为足底内、外侧动脉处（约内踝尖与跟骨结节连线中点前方）或根据具体穿支优化。皮瓣轴线为旋转点至第1、2跖骨头间连线。皮瓣切取范围略大于创面0.5～1.0 cm，确保完全位于足弓非负重区。③ 皮瓣切取：沿设计线切开皮瓣内侧缘，达跖筋膜浅层，于踇展肌表面由内向外锐性分离，在踇展肌与趾短屈肌间隙内仔细寻找并保护足底内侧动脉穿支血管及伴行的足底内侧神经感觉皮支。在显微镜或放大镜下，于神经外膜下锐性分离支配皮瓣区的感觉皮支，保留足底内侧神经主干连续性。将选定的感觉皮支及穿支血管束包含在皮瓣内。采用逆行“四面解剖法”，分离血管神经束至主干，向近端游离至皮瓣可无张力覆盖创面。如皮瓣转位受限，则切开踇展肌以增加活动度，否则尽可能保留踇展肌完整性。④ 皮瓣转移：松开止血带，观察皮瓣血运（颜色、毛细血管充盈试验、边缘渗血）至少20 min，确认血运良好。彻底止血后，将皮瓣无张力下转移覆盖创面，皮瓣下放置引流条，分层缝合皮下组织及皮肤。⑤ 供区处理：依据供区缺损面积，术中于同侧腹股沟区切取相应大小中厚皮片，修整后移植覆盖足底内侧皮瓣供区创面。皮片包堆加压固定，腹股沟供皮区直接拉拢缝合。

1.3. 术后处理

石膏外固定患足于功能位10～12 d。密切观察皮瓣血运及引流情况，预防性应用抗生素3～5 d，术后24～48 h拔出引流条。石膏固定期间避免负重，拆除石膏后逐步开始功能锻炼及负重训练。

2. 结果

12例患者手术均顺利完成，术后所有皮瓣完全成活，无血管危象、部分坏死或全部坏死发生。切口均Ⅰ期愈合，无裂开、感染等并发症发生。3例患者皮瓣供区植皮发生小面积皮片坏死，经常规换药处理均在2～3周愈合。无供区肌腱、神经损伤等并发症发生。本组患者均获随访，随访时间2～16个月，平均10.3个月。末次随访时肿物无复发，皮瓣颜色、质地与周围组织相近，皮瓣感觉良好，患足均可正常负重活动。

3. 典型病例

患者　女，54岁。因“发现血磷降低4年，间断胸痛1年”入院。入院后完善奥曲肽显像：SFECT/CT融合显像示右足跟皮下软组织团块生长抑素高表达，大小约3.0 cm×1.6 cm×1.1 cm，考虑肿瘤性骨软化症。患者于全身麻醉下行右足底肿物扩大切除术，术后病理检查提示右足肿物梭形细胞间叶源性肿瘤，结合临床病史及免疫组织化学检查结果，符合磷酸盐尿性间叶肿瘤，伴多量骨化及灶性钙化，累及真皮深层及皮下组织，6点方向可及肿瘤残留。患者进一步于全身麻醉下行局部扩大切除术，术后病理检查提示切缘净。术前行PC-CTA完善足底内侧动脉显像。术中测量足跟部创面缺损面积约5.5 cm×5.0 cm，设计右侧足底内侧皮瓣，修复足部负重区缺损，供区缺损取右侧腹股沟中厚皮片植皮修复。术后5个月复查患者恢复良好，血磷水平恢复正常，可正常下地负重活动。见图1。

图 1.

A typical case

典型病例

a. 术前PC-CTA足底内侧动脉三维成像；b. 术中皮瓣切取　箭头示足底内侧神经分支；c. 术中皮瓣修复后即刻；d. 术后5个月足部外观

a. Preoperative three-dimensional reconstruction image of the medial plantar artery using PC-CTA; b. Intraoperative view showed flap harvesting　Arrow for the medial plantar nerve branch during flap harvest;　c. Immediate postoperative view after flap repair;　d. Appearance of the foot at 5 months postoperatively

4. 讨论

因足部区域独特的生物力学特性与功能需求，足底软组织缺损的修复重建在临床工作中充满挑战。作为核心负重区，足底皮肤需耐受日常高达1.5倍体质量的冲击力，其增厚的角质层（平均2.1 mm）与致密皮下纤维隔结构对修复组织的耐磨性提出苛刻要求，而感觉重建的缺失将直接导致应力性溃疡风险倍增^[4]。传统修复方案存在显著局限：植皮术后挛缩率可达38%，仅适用于非负重区；游离股前外侧皮瓣虽能覆盖大面积缺损，但脂肪层肥厚与感觉缺失致使足底应力分布异常；而局部皮瓣则受限于可转移组织量不足与供区并发症风险。基于“like-with-like”原则的足底内侧皮瓣具有不可替代的优势^[5]。足底内侧皮瓣解剖学核心价值在于足弓非负重区与足跟皮肤的天然同源性——角质层厚度 ［（1.8±0.3）mm vs （2.0±0.4）mm］ 及皮下纤维隔密度高度相似，既往文献报道术后6个月生物力学测试证实足底内侧皮瓣组足底峰值压力分布显著优于股前外侧皮瓣组，且更接近健侧^[6-7]。

足底内侧动脉自胫后动脉发出后，于踇展肌深面走行约2.5 cm后分浅、深2支，其中浅支于趾短屈肌与踇展肌肌间隔内发出1～3支穿支血管（口径0.4～0.8 mm），恒定分布于舟骨粗隆至第1跖骨头连线区域，形成足弓非负重区的穿支轴心带。深支则向远端延伸，于第1跖趾关节近端发出关节支、皮穿支及交通支，其中皮穿支与足背动脉系统形成丰富吻合网络，为远端蒂皮瓣提供逆行血供基础。这一双重血供模式使足底内侧皮瓣可灵活设计为带蒂（旋转弧达270°）或游离皮瓣，满足足跟、中足及前足缺损的个体化修复需求^[8]。文献报道约15%患者存在穿支解剖变异（如高位分支或口径<0.4 mm的纤细穿支），而穿支选择失误可直接导致皮瓣坏死^[2]。传统多普勒超声虽可初步探测穿支信号，但对深层穿支（尤其口径<0.5 mm者）的定位精度有限（误报率高达32%），且难以评估穿支走行与周围血管的交通关系^[9]。相较之下，PC-CTA通过量子探测技术实现超高分辨率（层厚0.4 mm，各向同性体素）与能谱分离成像，显著提升微小穿支（口径≥0.2 mm）的检出率及三维重建精度^[10-11]。PC-CTA可清晰呈现穿支血管穿深筋膜后于皮下脂肪层的全程走行，精准标注穿支穿出筋膜点与骨性标志（如舟骨粗隆、内踝尖）的空间距离，避免术中盲目探查损伤穿支^[12]。同时可明确深支远端穿支与足背动脉的交通支（出现率100%），为远端蒂皮瓣的“血流反转区”设计提供解剖依据。相较于普通CTA，PC-CTA技术可降低患者40%辐射暴露，显著优于双源CT^[13]。

足底内侧皮瓣的神经支配源于足底内侧神经皮支，该神经自足底内侧神经主干发出后，恒定走行于踇展肌与趾短屈肌间隙，距舟关节近端（1.5±0.3）cm处穿深筋膜浅出，形成3～5条终末支分布于足弓非负重区皮肤，其解剖位置与穿支血管伴行率高达92%^[14]。携带感觉神经的皮瓣切取术中应在踇展肌前缘深筋膜下精细分离足底内侧神经主干，于神经外膜下锐性分离皮支并保留主干连续性，避免足底感觉障碍；其次，神经束需与穿支血管共同保留在皮瓣轴心区，术中避免牵拉损伤^[15]。需警惕的是，当皮瓣旋转超过90° 时可能造成神经血管束扭曲，建议在血管蒂部保留适当疏松脂肪袖缓冲扭转应力。值得注意的是，足底内侧神经皮支与隐神经足背支在距骨头背侧存在交通吻合（出现率68%），设计远端蒂皮瓣时应避免损伤该吻合支以防皮瓣远端感觉缺失。

既往关于足底内侧皮瓣用于足部缺损修复的报道多集中于急诊外伤、糖尿病足等急慢性创面患者救治^[16]。本研究则报道了携带感觉神经的足底内侧皮瓣在足部肿瘤切除术后软组织缺损修复中的应用。肿瘤学原则是此类患者救治中需满足的第一原则，术前应充分评估，明确疾病诊断、恶性肿瘤分期，再根据指南确定扩大切除范围及深度^[8]。依据术中冰冻病理、术后石蜡病理结果明确肿瘤R0切除后再制定修复重建方案。术中应注意无瘤原则，任何修复重建手术均需严格基于肿瘤的规范化治疗^[17]。

基于术前PC-CTA精准定位设计的携带神经足底内侧皮瓣血供可靠，能提供与受区高度匹配的耐磨软组织，并能有效重建保护性感觉。在严格遵循肿瘤学原则、确保获得肿瘤阴性切缘的前提下，该皮瓣是修复足部肿瘤切除术后软组织缺损，尤其是足底负重区缺损的一种有效方法，有利于患者术后早期恢复行走功能。

利益冲突　在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的分析及其报道

伦理声明　研究方案经中国医学科学院北京协和医院伦理委员会批准（I-23PJ1863）；患者均签署知情同意书

作者贡献声明　张文超：手术实施，数据收集整理及统计分析，文章撰写；龙笑：科研设计，手术实施，指导文章撰写并提出修改意见；郭路齐：手术实施，临床工作实施；张超、王沄：术前CTA检测、三维重建实施；曾昂、黄久佐：手术实施，指导文章撰写并提出修改意见；郝岩、王靓雅：临床工作实施，数据收集整理及分析

Funding Statement

中国医学科学院整形医学研究专项（Y0060）

Plastic Surgery Research Special Program of Chinese Academy of Medical Sciences (Y0060)