早期内固定联合游离股前外侧穿支皮瓣移植治疗踝关节开放性骨折脱位

Abstract

目的

探讨早期内固定联合游离股前外侧穿支皮瓣（anterolateral thigh perforator flap，ALTPF）移植治疗踝关节开放性骨折脱位的临床疗效。

方法

回顾分析2021年1月－2024年5月收治且符合选择标准的13例踝关节开放性骨折脱位患者临床资料。其中男9例，女4例；年龄23～61岁，平均45.3岁。单纯内踝或外踝骨折脱位5例，内、外踝骨折脱位7例，三踝骨折脱位1例；其中3例伴有骨缺损（包括1例内踝缺损、2例外踝缺损）。开放性骨折Gustilo-Anderson分型均为ⅢB型损伤。创面缺损范围7 cm×5 cm～18 cm×12 cm。受伤至手术时间2～20 h，平均4 h。患者入院均急诊行彻底清创，骨折脱位使用临时外固定器固定，创面使用抗生素骨水泥片或封闭式负压引流覆盖；急诊术后5～7 d行骨折内固定、游离ALTPF移植修复。术后观察创面愈合、皮瓣成活及骨折愈合情况，末次随访时采用美国矫形足踝协会（AOFAS）踝-后足评分评价疗效。

结果

术后13例患者均获随访，随访时间6～24个月，平均8.2个月。术后患者皮瓣均成活良好，骨折均愈合，愈合时间3～11个月，平均5.5个月。1例创面边缘局部发生浅表感染，经换药引流后愈合。无深部组织感染、内固定物松动、继发性踝关节不稳等内固定相关并发症发生。末次随访时按AOFAS踝-后足评分评估疗效，总分为（78.6±13.5）分，获优3例、良7例、可2例、差1例，优良率为76.9%。

结论

早期内固定联合ALTPF移植治疗踝关节开放性骨折脱位，可缩短治疗时间，最大程度恢复踝关节功能。

踝关节开放性骨折脱位多由交通事故伤、高处坠落伤、机械损伤等高能量损伤所致。传统治疗方法为分期治疗，但因软组织缺损等原因，往往治疗周期较长，并且脱位可能增加踝关节复位不良发生率，严重者引起踝关节早期退变。有研究表明，早期坚强内固定恢复踝穴的解剖结构，更有利于关节尽早功能锻炼^[1]；同时，针对皮肤软组织缺损尽快进行有效覆盖，可降低感染率，更好地恢复关节功能^[2]。然而，由于踝关节局部“皮包骨”的性质无法实施游离皮片移植，且局部转移皮瓣选择较少，软组织缺损无法有效覆盖，导致骨折固定也面临困境，治疗较棘手。目前针对这类损伤治疗的临床报道很少。现回顾分析2021年1月－2024年5月我院采用急诊彻底清创临时外固定器固定，早期内固定联合股前外侧穿支皮瓣（anterolateral thigh perforator flap，ALTPF）移植治疗的踝关节开放性骨折脱位患者临床资料，为临床治疗提供参考。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 一般资料

患者纳入标准：① 年龄≥18岁；② 踝关节开放性骨折脱位，不伴有胫距关节面严重损伤等需要后期关节功能重建；③ 接受ALTPF移植修复创面；④ 能够积极配合治疗并定期随访，随访至少达半年。排除标准：① 急诊手术后局部组织感染；② 合并心、脑、胸腹等脏器损伤不能早期行内固定手术治疗者。2021年1月－2024年5月共13例患者符合选择标准纳入研究。

本组男9例，女4例；年龄23～61岁，平均45.3岁。左侧7例，右侧6例。致伤原因：交通事故伤6例，机械损伤2例，高处坠落伤2例，重物砸伤3例。单纯内踝或外踝骨折脱位5例，内、外踝骨折脱位7例，三踝骨折脱位1例；其中3例伴有骨缺损（包括1例内踝缺损、2例外踝缺损）。伴下胫腓联合损伤4例，伴内侧副韧带损伤1例、外侧副韧带损伤4例。开放性骨折Gustilo-Anderson分型均为ⅢB型。创面缺损范围7 cm×5 cm～18 cm×12 cm，包括内侧（包含前内侧）创面7例，外侧（包含前外侧）创面6例。受伤至手术时间2～20 h，平均4 h。

1.2. 手术方法

1.2.1. 急诊手术处理

急诊手术采用气管插管全身麻醉（4例）或持续硬膜外麻醉联合蛛网膜下腔阻滞麻醉（9例），术前30 min常规予以广谱抗生素预防感染；首先按照由浅到深、由外到内、地毯式清创原则进行骨与软组织彻底清创；然后将踝关节进行复位，使用跨关节组合式钉棒系统外固定器固定。先于胫骨中段钻入2枚5.0 mm外固定半针，于跟骨横向穿入1枚3.0 mm金属骨针，第1～3跖骨基底横向穿入2.0 mm金属骨针，然后安装连接杆将踝关节固定于功能位。对于伴趾长伸肌腱断裂者，采用3-0不可吸收聚丙烯缝线改良Kessler缝合加5-0聚丙烯不可吸收缝线连续锁边缝合修复。彻底清创及外固定架安装完毕后，根据创面周围软组织损伤情况使用抗生素骨水泥片（本组10例）或封闭式负压引流（vacuum sealing drainage，VSD）覆盖（本组3例）。

术后48 h内静脉预防性使用抗生素，给予补液、抗凝、预防深静脉血栓形成及压疮对症治疗。局部患肢抬高、保暖、定时换药保持伤口敷料清洁干燥。

1.2.2. 骨折复位内固定术

急诊术后5～7 d行骨折复位内固定+游离皮瓣修复术。对于内踝骨折，根据骨折类型术中行骨折复位后2枚3.5 mm空心钉或钢板固定；对于外踝骨折，采取骨折复位锁定接骨板或克氏针张力带固定；1例伴有后踝超过关节面25%的骨折，在处理外踝骨折同时，从后外侧入路复位后踝骨块，使用3.5 mm空心钉固定；内、外踝骨折同时伴有骨质缺损患者，取自体髂骨移植加钢板内固定修复骨缺损。双踝或三踝骨折者骨折处理方法同上。对于伴下胫腓联合损伤者采用下胫腓联合复位螺钉固定，踝关节内、外侧副韧带损伤者采用锚钉固定修复，重建踝关节稳定结构。确定骨折固定稳固后进行游离皮瓣手术。

1.2.3. 游离股前外侧皮瓣手术

① 术前皮瓣设计：在髂前上棘和髌骨外侧缘连线上，以旋股外侧动脉降支2个相邻穿支点为轴线设计皮瓣。根据创面大小裁剪样布；对于创面宽度超过8 cm皮瓣作分叶处理（2例）。内侧创面者探查胫后动静脉备用，外侧创面者探查足背或胫前动静脉备用。② 皮瓣切取：采用逆行四面解剖法，先切开皮瓣一侧，于阔筋膜浅层找到穿支，旁开穿支深筋膜约5 cm，逆行解剖穿支3个面达主干后，再切开皮瓣对侧于阔筋膜浅层会师至穿支，继续解剖穿支第4个面达主干，直至皮瓣受区所需血管长度。本组皮瓣切取范围8 cm×5 cm～18 cm×12 cm。③ 皮瓣移植：确认皮瓣血运可靠后，断蒂覆盖创面。将旋股外侧动脉降支与胫后或足背/胫前动脉作端侧吻合，伴行静脉作端端吻合。4-0可吸收缝线缝合，皮瓣下低位放置半管引流。皮瓣供区1-0可吸收缝线连合阔筋膜，皮下采用减张整形美容缝合法关闭手术切口。根据急诊手术取组织细菌培养结果，术后24～48 h内全身使用抗生素预防感染，余常规治疗同急诊术后。

1.3. 疗效评价指标

皮瓣术后4、8、12周及6个月定期随访，观察并记录创面愈合、皮瓣成活及骨折愈合情况，末次随访时采用美国矫形足踝协会（AOFAS）踝-后足评分（各评分项包括疼痛、功能和支撑情况、最大步行距离、地面步行、反常步态、前后活动、后足活动、踝-后足稳定性、足部对线评分）评价临床疗效。

2. 结果

术后13例患者均获随访，随访时间6～24个月，平均8.2个月。术后患者皮瓣均成活良好，供区均呈线性愈合。1例创面边缘局部发生浅表感染，通过换药引流后愈合。本组无深部组织感染、内固定物松动、继发性踝关节不稳等内固定相关并发症发生。骨折均愈合，愈合时间3～11个月，平均5.5个月。末次随访时按AOFAS踝-后足评分评估疗效，疼痛评分（34.1±4.5）分、功能和支撑情况评分（7.3±2.1）分、最大步行距离评分（4.0±0.7）分、地面步行评分（3.8±0.9）分、反常步态评分（5.2±1.6）分、前后活动评分（4.5±0.3）分、后足活动评分（3.8±1.3）分、踝-后足稳定性评分（7.4±0.6）分、足部对线评分（8.5±1.5）分；总分为（78.6±13.5）分，获优3例、良7例、可2例、差1例，优良率为76.9%。见图1。

图 1.

A 50-year-old female patient suffered from an open fracture of the right ankle joint (Gustilo type ⅢB) and bone defect of the right medial malleolus caused by a heavy object

患者，女，50岁，重物砸伤致右踝关节开放性骨折（GustiloⅢB型）伴右内踝骨缺损

a. 术前右踝关节内侧软组织缺损情况；b. 术前正位X线片示内外踝骨折伴脱位；c. 急诊清创后外固定器固定，创面抗生素骨水泥片覆盖；d. 急诊术后3 d正位X线片示内踝抗生素骨水泥及踝关节复位；e. 急诊术后5 d内踝创面情况；f. 皮瓣术前设计；g. 皮瓣切取；h. 皮瓣断蒂；i. 皮瓣覆盖创面后即刻外观；j. 供区皮内减张美容缝合；k、l. 内固定皮瓣术后5 d正、侧位X线片示内固定物位置良好；m～p. 术后6个月踝关节屈伸活动正常；q、r. 术后14个月正、侧位X线片示骨折愈合

a. Preoperative soft tissue defect of the medial side of the right ankle joint;　b. Preoperative anteroposterior X-ray film showed fracture-dislocation of the medial and lateral malleolus;　c. After emergency debridement, the ankle dislocation was reduced and externally fixed, and the soft tissue defect was covered with antibiotic bone cement;　d. Anteroposterior X-ray film at 3 days after emergency surgery showed the antibiotic bone cement at the medial malleolus and the reduction of ankle dislocation;　e. Medial soft tissue defect of right ankle at 5 days after emergency surgery;　f. Design of ALTPF;　g. Harvest of flap;　h. Pedicle division of flap;　i. Immediate appearance after skin flap covering the wound;　j.Tension-reducing applied in donor area;　k, l. Anteroposterior and lateral X-ray films at 5 days after internal fixation and flap surgery showed that the internal fixators were in good position;　m-p. At 6 months after operation, the ankle had normal plantar and dorsiflexion;　q, r. Anteroposterior and lateral X-ray films at 14 months after operation showed ankle fracture healing

3. 讨论

3.1. 急诊彻底清创与临时外固定的意义

关于急诊清创术，清创策略需遵循由浅到深、由周围到中央彻底清创的原则，依次清除皮肤皮下筋膜、失活脂肪以及无血供骨组织，即“地毯式”清创^[3]。彻底清创后，通常使用VSD作为从急诊手术到最终创面覆盖的桥梁治疗，可通过提高细菌清除率，降低炎症相关指标，减少切口水肿和炎症反应^[4]。近年来，有报道抗生素骨水泥在治疗软组织缺损方面具有与VSD类似的临床效果^[5]，抗生素骨水泥片作为创面与外界环境之间的屏障，可防止骨或肌腱继发性坏死，为皮瓣移植提供了理想基床^[6]。本组患者严格按照彻底清创原则，术后均未出现发热、创面感染需二次清创的情况。VSD或抗生素骨水泥片覆盖也为早期创面确定性覆盖创造了有利条件，大大减少患者手术次数及住院时间。

对于开放性骨折的固定方式选择一直存在争议，钉棒系统外固定器以其操作简单、快速、微创、有效等优点，可作为开放性骨折损伤控制救治的首选^[7]。这种外固定器应用于踝关节，可以将适当口径的经皮针放置到胫骨、跖骨和跟骨的“安全区”，通过轴向牵引产生的韧带整复来实现和维持关节复位和稳定固定^[8]。Wawrose等^[9]的研究显示外固定器相对于传统石膏固定，是更合适的踝关节骨折脱位治疗方法，因为它显著降低了石膏固定时出现的继发性再脱位概率。我们在临床应用过程中也发现，组合式外固定器具有以下优势：① 术中置钉灵活，根据踝关节特性，外固定器是立体三角形构型，符合三角形几何稳定性，术后能有效维持踝关节稳定，避免再次脱位。② 外固定器半针在置钉时尽可能避开创面及后期手术区域，创伤小且对组织干扰较少，操作简便，有效缩短手术时间；尤其在一些软组织污染损伤较重患者，不能确保内固定安全性的情况下，这种外固定器往往是急诊处理的首选。③ 外固定器固定牢靠，也有利于术后创面护理及减轻患者疼痛，增加舒适感。

3.2. 早期内固定与软组织缺损游离皮瓣修复的优势

针对踝关节开放性骨折脱位，急诊使用外固定器虽然具有诸多优势和便捷性，但是跨关节长时间固定势必存在踝关节僵硬、针道感染等问题。研究表明，为了能够早期解放邻近关节进行功能锻炼，降低针道感染率，计划中的临时外固定后更换内固定对治疗四肢开放性骨折是安全有效的^[10]，通常认为14 d内相对安全^[11]。在彻底清创前提下，早期实施内固定并不会增加感染发生率^[12]。这些研究也为本组患者早期实施内固定提供依据。固定方法取决于骨折类型，例如简单的斜形骨折可通过垂直于骨折线空心螺钉固定；横向骨折通常采用加压钢板或钢丝张力带；粉碎性骨折采用桥接钢板治疗等，最终目标都是确保踝关节能够达到完全负重。目前尚无证据表明哪种方法更优，但是比较明确的是，要把关节面的复位、踝穴的匹配和内外踝力线的恢复放在首位^[13]。关于后踝骨折的治疗尚未达成共识，一般认为，如果骨折涉及超过25%～30%关节面，则需要固定。解决骨折问题后还需要评估下胫腓联合，文献报道下胫腓联合损伤占整个踝关节损伤的10%～13%，下胫腓联合在限制胫、腓骨相对位移中起到关键作用，螺钉固定是治疗下胫腓联合损伤的“金标准”，选择与水平面成20°～25° 植入螺钉固定后腓骨位移更小^[14]。本组4例下胫腓联合损伤患者采用螺钉固定，8周取出，未出现文献报道的螺钉断裂等情况，可能与本组病例较少有关。对于伴有骨缺损者，一般认为<5 cm的骨缺损取自体髂骨移植安全可靠^[15]。本组有3例内/外踝骨质缺损均在5 cm内，采用游离自体髂骨移植后锁定加压钢板固定，随访示骨折均顺利愈合。

过去几十年报道了大量足踝部软组织缺损重建方法，主要分为带蒂或游离皮瓣^[16]。皮瓣的选择一般取决于外科医生的偏好和经验，目前并无统一共识。但踝关节处皮肤软组织缺损时，带蒂皮瓣可选择性极少，游离皮瓣移植通常是足踝部严重创面修复的更可靠选择^[17]。股前外侧皮瓣是以旋股外侧动脉穿支为供血系统的游离组织瓣，针对创面不同组织需求，可以设计成不同形式，比如Flow-through桥式皮瓣、分叶皮瓣、嵌合组织皮瓣、显微修薄皮瓣、联体皮瓣等^[18]。Flow-through桥式皮瓣不仅可以修复创面，又能重建受区血供^[19]；对于踝部皮肤软组织缺损较大创面，可以采用联体穿支股前外侧皮瓣通过内、外增压方式保证皮瓣血供^[20]。这些形式又可以相互组合形成更加复杂的多种形式，更加精准修复组织缺损。本组采用早期内固定同时灵活应用ALTPF修复创面，对于皮瓣切取宽度超过供区直接缝合最大限度的患者，采用皮瓣分叶处理，供区均呈线性愈合较为美观；对于肥胖患者皮瓣切取时可以对其进行显微修薄，无需二次手术行皮瓣削脂术，踝关节功能恢复较好。

综上述，采用急诊彻底清创临时外固定器固定，早期内固定联合ALTPF移植治疗踝关节开放性骨折脱位可以取得较好临床效果。但本研究也存在一定局限性，比如样本量较少，踝关节骨折脱位类型相对简单，并未涉及到负重关节面、韧带等组织严重毁损缺损和需要二期实施关节融合功能重建等，确切疗效仍需扩大样本量并进一步随访观察明确。

利益冲突　在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突

伦理声明　研究方案经贵阳市第四人民医院医学伦理委员会批准（2025伦审第［011］号）

作者贡献声明　胡兴峰：参与研究设计及实施，撰写论文；王祥、季亮、梁伟、罗其鑫、彭阳：数据收集整理及统计分析；李青松：研究设计，对文章的知识性内容作批评性审阅