Abstract
目的
探讨面动脉穿支肌黏膜瓣（facial artery perforator myomucosal flap，FAPMF）修复口腔及口周缺损的技术要点及临床疗效。
方法
2023年6月—2024年12月，应用FAPMF修复8例口腔及口周组织缺损患者。男4例，女4例；年龄45～72岁，平均57.6岁。鳞状细胞癌切除后遗留口底缺损4例、颊黏膜缺损3例，外伤致下唇缺损1例。组织缺损范围4.5 cm×3.0 cm～6.0 cm×5.0 cm。术前张口度（39.55±1.88）mm，华盛顿大学生存质量问卷（UW-QOL）吞咽功能评分（64.64±8.47）分。术前采用CT血管造影及彩色多普勒超声定位穿支血管，设计以面动脉口周穿支为蒂的肌黏膜瓣，切取范围4.0 cm×2.5 cm～6.5 cm×4.0 cm；血管蒂长度4.2～6.8 cm，平均5.2 cm。术后观察FAPMF成活、并发症及功能恢复情况。
结果
8例手术均顺利完成，无中转其他修复方式，无面神经损伤等并发症发生。手术时间110～180 min，平均142.5 min，其中FAPMF切取时间35～65 min，平均48.7 min。术中出血量50～150 mL，平均85.6 mL。FAPMF全部成活。1例术后24 h发生静脉回流障碍，经保守治疗后缓解。患者均获随访，随访时间7～16个月，平均12.4个月。所有FAPMF术后3个月完全上皮化，质地柔软，与周围黏膜相似。术后7个月时，张口度为（39.11±1.79）mm，略低于术前，但差异无统计学意义（P>0.05）；UW-QOL吞咽功能评分为（63.78±8.31）分，低于术前且差异有统计学意义（P<0.05）；患者满意度视觉模拟评分（VAS）为7～10分，平均8.9分。
结论
FAPMF具有血供可靠、黏膜匹配度高、供区隐蔽等优势，是修复口腔及口周中小型缺损理想选择。
Keywords: 面动脉穿支肌黏膜瓣, 头面部缺损, 显微外科, 修复重建
Abstract
Objective
To explore the technical key points and effectiveness of the facial artery perforator myomucosal flap (FAPMF) in repairing oral and perioral tissue defects.
Methods
Between June 2023 and December 2024, 8 patients with oral and perioral tissue defects were repaired with the FAPMF. There were 4 males and 4 females, with an average age of 57.6 years (range, 45-72 years). Among them, 4 cases had floor-of-mouth defects and 3 cases had buccal mucosa defects remaining after squamous cell carcinoma resection, and 1 case had lower lip defect caused by trauma. The size of tissue defects ranged from 4.5 cm×3.0 cm to 6.0 cm×5.0 cm. The preoperative mouth opening was (39.55±1.88) mm, and the preoperative swallowing score of the University of Washington Quality of Life Questionnaire (UW-QOL) was 64.64±8.47. Preoperatively, CT angiography and Doppler ultrasound were used to locate the perforator vessels. A myomucosal flap pedicled with the perioral perforators of the facial artery was designed, with the harvesting size ranging from 4.0 cm×2.5 cm to 6.5 cm×4.0 cm. The length of the vascular pedicle was 4.2-6.8 cm (mean, 5.2 cm). Postoperatively, FAPMF survival, complications, and functional recovery were observed.
Results
All 8 surgeries were successfully completed without conversion to other repair methods or complications such as facial nerve injury. The total operation time ranged from 110 to 180 minutes, with an average of 142.5 minutes; among this, the harvesting time of the FAPMF ranged from 35 to 65 minutes, with an average of 48.7 minutes. The intraoperative blood loss was 50-150 mL, with an average of 85.6 mL. All FAPMFs survived completely. One patient developed venous reflux disorder at 24 hours after operation, which relieved after conservative treatment. All patients were followed up 7-16 months (mean, 12.4 months). All FAPMFs achieved complete epithelialization at 3 months after operation, showing a similar soft texture to the surrounding mucosa. At 7 months after operation, the mouth opening was (39.11±1.79) mm, slightly lower than preoperative level, but the difference was not significant (P>0.05). The swallowing score of the UW-QOL was 63.78±8.31, which was significantly lower than preoperative score (P<0.05). The visual analogue scale (VAS) score for patient satisfaction was 7-10, with an average of 8.9.
Conclusion
The FAPMF has advantages such as reliable blood supply, high mucosal matching degree, and concealed donor site, making it an ideal option for repairing small and medium-sized oral and perioral tissue defects.
Keywords: Facial artery perforator myomucosal flap, head and facial defects, microsurgery, repair and reconstruction
头面部组织缺损理想修复方式需同时满足功能重建与美学复原，修复技术要求高。穿支皮瓣技术的发展为头面部修复提供了新思路，其核心在于保留供区肌肉功能的同时实现受区精准重建，显著降低供区并发症。面动脉作为面部主要供血动脉，其穿支系统在口周区域分布密集，为面动脉穿支肌黏膜瓣（facial artery perforator myomucosal flap，FAPMF）设计提供了解剖学基础。与传统皮瓣相比， FAPMF具有以下显著优势：① 质地薄而柔韧，与口腔黏膜高度相似；② 血管蒂长，可达7 cm，旋转弧度大；③ 供区隐蔽，可直接关闭，避免继发损伤。然而，目前国内外关于FAPMF应用于头面部黏膜缺损修复的研究较少，尤其缺乏对穿支解剖变异应对策略及远期功能的评估[1]。2023年6月—2024年12月，我们采用FAPMF结合术前三维血管定位及术中穿支测绘技术修复8例口腔及口周缺损。现回顾分析患者临床资料，总结技术要点及疗效。报告如下。
1. 临床资料
1.1. 一般资料
本组男4例，女4例；年龄45～72岁，平均57.6岁。鳞状细胞癌切除后遗留口底缺损4例、颊黏膜缺损3例，外伤致下唇缺损1例。组织缺损范围4.5 cm×3.0 cm～6.0 cm×5.0 cm。术前张口度（39.55±1.88）mm，华盛顿大学生存质量问卷（UW-QOL）吞咽功能评分（64.64±8.47）分。均排除既往颈面部放疗史、面动脉穿支系统损伤史、凝血功能障碍。患者一般资料详见表1。
表 1.
Clinical data of 8 patients
8例患者临床资料
| 序号 No. |
性别 Gender |
年龄 （岁） Age (years) |
缺损部位 Defect site |
缺损面积 （cm×cm） Defect area (cm×cm) |
病理诊断 Pathological diagnosis |
血管蒂长度 （cm） Vascular pedicle length (cm) |
随访时间 （月） Follow-up time (months) |
张口度（mm） Mouth opening (mm) |
UW-QOL吞咽功能评分 UW-QOL swallowing score |
术后满意度VAS评分 Postoperative VAS score |
|||
| 术前 Preoperative |
术后7个月 Seven months after operation |
术前 Preoperative |
术后7个月 Seven months after operation |
||||||||||
| 1 | 男 | 65 | 口底 | 4.5×3.0 | 鳞状细胞癌 | 4.2 | 7 | 42.1 | 41.9 | 72.5 | 71.3 | 7 | |
| 2 | 女 | 58 | 颊黏膜 | 5.0×4.0 | 鳞状细胞癌 | 4.5 | 9 | 38.7 | 38.2 | 58.1 | 57.7 | 9 | |
| 3 | 男 | 72 | 口底 | 4.5×3.0 | 鳞状细胞癌 | 4.8 | 11 | 40.3 | 39.9 | 68.9 | 66.8 | 9 | |
| 4 | 女 | 45 | 下唇 | 红唇及口腔内黏膜：6.0×4.0 红唇下皮肤：5.0×4.0 |
— | 5.0 | 12 | 37.2 | 36.7 | 53.7 | 52.6 | 8 | |
| 5 | 女 | 62 | 颊黏膜 | 5.5×4.5 | 鳞状细胞癌 | 5.3 | 13 | 39.8 | 38.9 | 70.2 | 69.9 | 9 | |
| 6 | 男 | 54 | 口底 | 6.0×4.0 | 鳞状细胞癌 | 5.5 | 15 | 41.5 | 41.1 | 61.8 | 61.1 | 10 | |
| 7 | 女 | 49 | 颊黏膜 | 4.5×3.5 | 鳞状细胞癌 | 5.8 | 16 | 36.9 | 36.7 | 75.3 | 74.9 | 9 | |
| 8 | 男 | 56 | 口底 | 6.0×5.0 | 鳞状细胞癌 | 6.8 | 16 | 39.9 | 39.5 | 56.6 | 55.9 | 10 | |
1.2. 术前评估及手术设计
1.2.1. 穿支血管定位
① CT血管造影：采用256层螺旋CT（Philips 公司，荷兰）扫描面颈部血管。对比剂流速3.5 mL/s，层厚0.625 mm。三维重建重点观察面动脉主干走行、穿支数量及口径、穿支穿出点与口角距离。本组共检测到穿支32支，平均每例4支，其中下颌缘上穿支占78.1%（25/32），口角旁1.5 cm半径区域穿支密度最高（3.2支/侧）。② 彩色多普勒超声：采用18 MHz高频探头（Siemens公司，德国）动态评估穿支穿出点、血流方向及流速，标记口径>0.5 mm的穿支作为候选血管。根据以上观测结果标记穿支，在口内前庭沟投影区设计椭圆形FAPMF，长轴平行于面动脉走行方向。
1.2.2. 虚拟手术规划
基于CT血管造影数据，使用Mimics 22.0软件（Materialise公司，比利时）进行血管建模，模拟皮瓣旋转弧度[2]，预测蒂部长度能否达缺损区。本组规划血管蒂长4.2～6.8 cm，平均5.2 cm；FAPMF面积接近或超过缺损实际面积。
1.3. 手术方法
1.3.1. 术区准备
首先，肿瘤患者行原发灶扩大切除（安全缘≥1.5 cm），选择性行颈淋巴结清扫（Ⅰ～Ⅲ区），蒸馏水和双氧水交替冲洗清洁创面；外伤患者局部清创。然后精确测量缺损面积并评估FAPMF切取范围。
1.3.2. FAPMF切取
① 穿支解剖：于口内前庭沟作黏膜切口，钝性分离颊肌。在3.0倍放大镜下辨识面动脉穿支。操作时注意保留穿支周围1 mm疏松组织，避免静脉痉挛；双极电凝低功率（15 W）处理穿支分支；如遇穿支变异时启动“备用穿支预案”。
② FAPMF制备：沿标记线切开黏膜下层，保留部分颊脂垫于瓣内，确保穿支完整。FAPMF切取范围4.0 cm×2.5 cm～6.5 cm×4.0 cm；血管蒂长度4.2～6.8 cm，平均5.2 cm。其中1例肌黏膜瓣面积>25 cm2患者采用穿支“增压”技术[3]，在主导穿支外保留1支次要穿支（口径>0.3 mm），形成双穿支增压供血模式。
③ 蒂部隧道建立：在黏膜下层制备约三指宽隧道，避免压迫血管蒂。本组3例口底缺损采用开放隧道技术，降低静脉卡压风险。
1.3.3. 缺损修复与供区处理
FAPMF经隧道转移至受区，6-0可吸收线分两层缝合：深层固定肌膜层（间断缝合），浅层对位黏膜（连续锁边缝合）。供区直接拉拢缝合，避免张力过大（缝合后张口度≥三横指）。
1.4. 术后处理
① 抗凝与扩容治疗：低分子肝素钠（4000 U/d）皮下注射5 d。术后72 h内维持血容量（红细胞压积<35%）。② 皮瓣监测：术后72 h内每小时观察皮瓣颜色、张力及毛细血管反应。采用无线经皮氧分压TCM400监测仪（Radiometer公司，丹麦）连续监测氧饱和度，目标血氧饱和度>95%。③ 功能康复：术后2周开始渐进式张口训练，从1 cm开始，每周增加0.5 cm；术后4周进行吞咽功能评估（洼田饮水试验）。
1.5. 疗效评价指标
记录手术时间、FAPMF切取时间、术中出血量。术后观察FAPMF成活以及并发症发生情况。术后7个月随访时评价张口度（门齿间距）以及UW-QOL评分评估吞咽功能。采用视觉模拟评分（VAS）评估患者满意度（0～10分，10分为最满意），包括颜色匹配以及黏膜滑动两方面。
1.6. 统计学方法
采用SPSS26.0统计软件进行分析。计量资料经Shapiro-Wilk正态性检验均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准取双侧α=0.05。
2. 结果
8例手术均顺利完成，无中转其他修复方式，无面神经损伤等并发症发生。手术时间110～180 min，平均142.5 min；其中FAPMF切取时间35～65 min，平均48.7 min。术中出血量50～150 mL，平均85.6 mL。术后FAPMF均成活；1例术后24 h发生静脉回流障碍，经拆除缝线及肝素生理盐水湿敷后72 h缓解。供区切口均Ⅰ期愈合。
患者均获随访，随访时间7～16个月，平均12.4个月。所有FAPMF术后3个月完全上皮化，质地柔软，与周围黏膜相似。术后7个月张口度为（39.11±1.79） mm，略低于术前，但差异无统计学意义 ［MD（95%CI）=0.44（−0.25，1.13），P=0.202］；UW-QOL吞咽功能评分为（63.78±8.31）分，低于术前且差异有统计学意义 ［MD（95%CI）=0.86（0.26，1.46），P=0.017］。术后7个月患者满意度VAS评分为7～10分，平均8.9分。见表1。
3. 典型病例
例4 患者，女，45岁。因“面部外伤后3 h”入院。入院检查：下唇全层及以下面部皮肤组织缺失，部分位置可见下颌骨面，红唇下皮肤组织缺损面积为5.0 cm×4.0 cm，红唇及口腔内黏膜缺损面积为6.0 cm×4.0 cm。于左侧口颊部腮腺导管前方至口角设计以下方面动脉穿支为蒂的FAPMF，面积为6.0 cm×2.0 cm；切开肌黏膜瓣内、外侧包含部分肌肉组织，以下方面动脉及肌肉组织为蒂向下方旋转至下唇缺损处，检查其血供良好。将黏膜面向内侧，与下唇前庭沟残存黏膜缝合，远端与右侧口颊黏膜缺损处缝合。同法制备右侧FAPMF，面积为6.0 cm×2.0 cm，向下转移至下唇缺损处，检查肌黏膜瓣血供良好，将右侧肌黏膜瓣与已缝合的左侧肌黏膜瓣边缘缝合（拼接后大小为6.0×4.0 cm），远端与左侧口颊缺损黏膜缝合。将左、右侧拼接缝合后，下唇内侧高度达正常高度。由于下颌骨骨面皮肤缺损较大，FAPMF只能覆盖唇缺损替代部分唇红，唇红以下皮肤缺损无法覆盖，故制备前臂皮瓣修复下唇下皮肤缺损。将血管蒂自皮下隧道转移至左侧颌下切口，显微镜下将皮瓣血管蒂桡动脉与面动脉、2根伴行静脉分别与面静脉行端端吻合，吻合后检查皮瓣血供良好。将切取的掌长肌腱与下唇缺损两侧残存的口轮匝肌残端用不可吸收线进行悬吊。皮瓣边缘与下唇缺损边缘分层缝合，上方将右侧FAPMF瓣外翻作为新的唇红，边缘与皮瓣缝合。前臂供区直接拉拢缝合。术后7个月行塑形手术，通过抽脂局部削薄、瘢痕改形等改善外观。见图1。
图 1.
Case 4
例4
a. 术前缺损外观； b～e. 双侧FAPMF修复口腔黏膜及唇红缺损；f～h. 切取前臂皮瓣修复面部皮肤缺损；i. 修复术后即刻；j～m. 术后7个月皮瓣较臃肿；n～q. 术后1年（抽脂及瘢痕改形术后5个月）黏膜滑动度良好，未见张口受限
a. Preoperative appearance of the defect; b-e. Repair of oral mucosa and vermilion defects with bilateral FAPMFs; f-h. Repair of facial skin defects with a forearm flap; i. Appearance at immediate after operation; j-m. Flap hypertrophy at 7 months after operation; n-q. Good mucosal mobility recovered and no mouth opening limitation observed at 1 year after operation (5 months after liposuction and scar revision)
4. 讨论
4.1. FAPMF技术优势与解剖学基础
FAPMF在修复头面部中小型缺损（3～35 cm2）中具有独特价值，其核心优势体现在4个方面。
① 穿支解剖恒定性与高密度分布：面动脉在口角周围1.5 cm半径区域内穿支密度达3.2支/cm2，且86%口径>0.5 mm，为肌黏膜瓣设计提供充分的“穿支储备”。研究发现即使面动脉主干术中意外损伤，穿支血管仍可通过丰富的皮下吻合网维持血供[4]。本组1例（例3）术中面静脉分支损伤，通过保留穿支周围疏松组织中的微小静脉丛（直径0.1～0.3 mm），避免了静脉危象发生。
② 双静脉引流系统的保护策略：传统观点认为面动脉穿支仅有单支伴行静脉。然而本组术中发现86%穿支存在双伴行静脉，一条走行于黏膜下层（口径0.2～0.4 mm），另一条位于肌筋膜层（口径0.3～0.5 mm）。通过钝性分离颊肌及保留穿支周围1 mm疏松组织，可完整保护该静脉系统。这一发现与2024年徐新江等[5]提出的“面动脉穿支静脉网状模型”理论相符。
③ 黏膜匹配性的结构基础：FAPMF包含非角化复层鳞状上皮及薄层结缔组织，其弹性模量与口底、颊黏膜高度一致（0.8～1.2 MPa）[6]。本组患者术后3个月即恢复正常黏膜滑动度，显著优于股前外侧皮瓣修复者（常因纤维化导致颊沟变浅）[7]。此外，黏膜瓣的腺体结构可维持唾液湿润，部分肿瘤患者避免放疗后口腔黏膜皲裂。
④ 老年适应性：本组患者平均年龄57.6岁，相较于其他穿支皮瓣手术时间>3 h，FAPMF具有操作时间短、无需吻合等优点，显著降低老年患者心肺负担[8]。
4.2. 技术改进与创新点
基于本组临床应用经验，我们提出3项关键技术改进。① 动态穿支定位技术：术前CT血管造影与术中即时超声相结合，解决血管痉挛导致的穿支定位偏差[9-10]。本组1例术中面动脉痉挛，口径由0.6 mm缩至0.3 mm，经2%利多卡因湿敷10 min后血管口径恢复，避免误判无效穿支。
② 穿支增压技术：针对FAPMF切取面积>25 cm2患者（例8），在主导穿支外保留1支次要穿支（口径>0.3 mm），形成“双穿支供血”模式[11-12]。该技术借鉴了王喜梅团队在脱细胞真皮基质仿韧带修复中应用的“分层血供重建”理念[3]。
③ 黏膜下隧道防卡压设计：采用“三指宽度试验”（隧道宽度>术者三指并拢宽度）确保血管蒂无受压。本组1例静脉危象患者（例3）开放隧道后血运立即改善。
4.3. 应用拓展与联合重建策略
FAPMF的灵活性使其也可与其他技术联用，实现复杂缺损的功能重建。未来可与计算机辅助设计/制造技术结合，对于合并下颌骨缺损等骨性缺损者，参考髂动脉穿支皮瓣修复中的虚拟手术规划方案[13]，可预弯重建板，同期植入FAPMF覆盖。对于放疗后缺损需特殊处理患者，如术后需辅助放疗，可在黏膜瓣下植入脱细胞真皮基质，参照王喜梅团队仿韧带修复技术，增强组织抗辐射能力[3]；如有感觉功能重建需求者，可将颊神经分支与受区舌神经吻合，有望恢复黏膜瓣保护性感觉[14]。我们正在探索以上技术临床实施可能性，以期进一步拓展FAPMF的应用范畴。
4.4. 研究局限性
① 样本量较小，尤其外伤导致唇缺损仅1例；② 随访时间有限，缺乏2年以上远期功能评价数据；③ 未设置传统皮瓣对照组。
综上述，FAPMF凭借其穿支解剖恒定、黏膜质地匹配、手术创伤小的核心优势，成为修复头面部中小型缺损（3～35 cm2）的理想选择。术前精准穿支定位（CT血管造影+彩色多普勒超声）、术中穿支周围组织精细解剖及双静脉系统的保护，是保障FAPMF成活的关键。该技术尤其适用于合并系统性疾病的高龄患者，在缩短手术时间、降低供区并发症方面具有显著优越性。FAPMF作为局部特异性重建手段，与功能性穿支皮瓣理念融合，将促进头颈修复从“解剖复原”到“生理重建”的飞跃。这种整合不仅拓展了功能性穿支皮瓣的外延，也为黏膜器官再造提供了新的理论工具。未来需扩大样本量，结合人工智能预测模型（如基于CT血管造影的穿支定位算法）精准优化定位[15]，通过联合数字化设计及神经吻合技术，有望进一步提升功能重建效果。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
伦理声明 研究方案经湖南省肿瘤医院医学伦理委员会批准
作者贡献声明 易亮：参与手术、数据图片整理及撰写文章；李赞：负责手术、文章校对
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