Recomendaciones de un programa de optimización de tratamiento antibiótico sobre la duración del tratamiento antibiótico: eficacia de pautas cortas en el Servicio de Urgencias

Abstract

Introduction

Excessive duration of antibiotic treatment is associated with adverse events without improving clinical outcomes. The Emergency Department (ED) is a strategic location to implement Antibiotic Stewardship Programs (ASP). Our objective was to determine the effect of ASP recommendations on short antibiotic treatment regimens in patients with uncomplicated infections treated in the ED.

Material and Methods

We conducted a quasi-experimental study comparing patients treated in the ED in September and October 2022 who were discharged with antibiotic treatment (control group) with those treated in November and December of the same year (intervention group). Recommendations regarding the appropriateness of antibiotic therapy were made in both groups, and regarding treatment duration only in the intervention group. A 30-day follow-up was performed to assess healing, readmissions due to infection, and adverse effects.

Results

A total of 78 patients were included, 40 in the control group and 38 in the intervention group. The median duration of antibiotic treatment was significantly shorter in the intervention group (7.5 days, IQR: 7-10 vs 6 days, IQR: 5-7, p<0.001). Healing rates were similar in both groups (92.5% vs 97.4%, p = 0.616). Adverse effects were documented in 7 patients from the intervention group (18.4%).

Conclusions

An ASP in the ED can shorten the duration of antibiotic treatment in patients with uncomplicated infections who are discharged, without affecting clinical outcomes, and without being associated with severe adverse effects, mortality, or readmissions due to infection.

Introducción

Existe evidencia científica que demuestra que la duración excesiva del tratamiento antibiótico se asocia a eventos adversos como la infección por Clostridioides difficile, efectos secundarios de los fármacos y aumento de la estancia hospitalaria, sin que ello suponga una mejora en la evolución clínica ni en la tasa de reingresos por infección [1]. Son múltiples los estudios que han demostrado que es posible realizar tratamientos más cortos en los principales síndromes clínicos en enfermedades infecciosas [2,3]. La mayoría de ellos se han realizado en pacientes ingresados, aunque existe evidencia creciente de que también puede acortarse la duración del tratamiento antibiótico en pacientes dados de alta desde los Servicios de Urgencias (SU) con diagnóstico de infección [4].

Diferentes estudios objetivan que, hasta el 80% de la prescripción antibiótica es ambulatoria [5,6], siendo el SU el lugar de inicio de gran parte de estas prescripciones. A pesar de ello, en la práctica clínica diaria, es frecuente seguir realizando ciclos largos de antibióticos [5] en los pacientes que son dados de alta de los Servicios de Urgencias. Por este motivo, dicho servicio constituye un entorno estratégico para diseñar intervenciones orientadas a mejorar la prescripción antibiótica y reducir la duración de los tratamientos prescritos. En esta línea, el documento de consenso de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (PROA-2) [7] destaca el papel de los Programas de Optimización de Tratamiento Antibiótico (PROA) en los SU, y plantea la necesidad de establecer medidas que permitan evaluar el impacto de las intervenciones realizadas por los PROA en este ámbito asistencial.

Por todo ello, nuestro objetivo fue determinar el efecto de las recomendaciones de un PROA sobre pautas cortas de tratamiento antibiótico en la evolución de pacientes con infecciones no complicadas atendidos en el SU de un hospital de segundo nivel.

Material y métodos

Se desarrolló un estudio cuasiexperimental en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Fundación Alcorcón, un hospital de segundo nivel que cuenta con 400 camas. Se realizaron dos grupos para su comparación: un grupo control formado por los pacientes atendidos en septiembre y octubre de 2022 en el Servicio de Urgencias en horario de mañana que fueron dados de alta con tratamiento antibiótico frente a un grupo de intervención formado por los atendidos en noviembre y diciembre del mismo año. En los pacientes del grupo control, el PROA realizó su actividad habitual, consistente en emitir recomendaciones sobre la adecuación del tratamiento antibiótico; mientras que, en el grupo de intervención, además de dichas recomendaciones, se añadió una indicación específica sobre la duración del tratamiento, de acuerdo con las guías locales y el Plan Nacional Resistencia Antibióticos [8], Figura 1.

Figura 1.

Esquema sobre el diseño del estudio

En nuestro centro hospitalario, el PROA se inició en octubre de 2012, implementándose en el SU en mayo de 2019, realizándose recomendaciones diarias (de lunes a viernes) sobre la prescripción antibiótica en aquellos pacientes ingresados en los circuitos de gravedad intermedia y alta. El equipo PROA es multidisciplinar y está formado por un infectólogo, un microbiólogo y un farmacéutico. Diariamente se revisan las historias clínicas, pruebas complementarias y resultados de los cultivos realizados a los pacientes que reciben tratamiento antibiótico, con el objetivo de emitir recomendaciones. Se considera tratamiento empírico inadecuado aquel que no se adapta a las guías clínicas de nuestro centro. Las recomendaciones del PROA se realizan al médico responsable del paciente de forma no impositiva, tanto presencialmente como de forma verbal y escrita. Además de las recomendaciones diarias sobre la antibioterapia, el equipo multidisciplinar del PROA realiza varias sesiones formativas al año a los médicos del Servicio de Urgencias y desarrolla protocolos clínicos específicos. Una explicación más detallada sobre el funcionamiento del PROA en el Servicio de Urgencias se incluye en el Material suplementario 1.

Se analizaron las características clínicas, epidemiológicas, la adecuación del tratamiento antibiótico, el porcentaje de aceptación de las recomendaciones, y se realizó un seguimiento a 30 días para valorar la curación, los reingresos por infección y eventos adversos. Definimos curación no haber consultado de nuevo en el SU por infección en el mes de seguimiento. Los pacientes del grupo de intervención recibieron una llamada telefónica a la semana de su visita al SU para confirmar la finalización de la pauta antibiótica.

El estudio se realizó de acuerdo con los criterios de buena práctica clínica y la Declaración de Helsinki. Fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Los pacientes firmaron el formulario de consentimiento informado antes de ser incluidos en el estudio (Material suplementario 1).

El análisis estadístico se ha realizado con SPSS 17. La distribución de los datos se expresa como media ± desviación estándar (DE) o mediana y rango intercuartílico para las variables cuantitativas y como frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas. Se realiza un análisis univariante para comparar las diferencias entre los periodos. En este análisis se han calculado los test chi-cuadrado o test exacto de Fisher para variables cualitativas y los test t-Student o test U de Mann Whitney para variables cuantitativas. Todos los test se consideran bilaterales y como estadísticamente significativo un p-valor menor de 0.05.

Resultados

Se incluyeron 78 pacientes, 40 en el grupo control y 38 en el de intervención. El 48,7% eran hombres, con una edad media de 62 años (DE 20). Las características basales fueron similares en ambos grupos salvo por la frecuencia de neoplasia, que fue mayor en el grupo de intervención (0% vs. 10,5% p=0,035). Tabla 1. No hubo diferencias significativas en el foco de infección, aunque en el grupo control hubo más infecciones urinarias (25% vs. 34,2% p=0,95) y menos respiratorias (35% vs. 23,7%). El antibiótico más utilizado en ambos grupos fue amoxicilina/clavulánico (42,3%), seguido de las quinolonas (23%). No hubo diferencias en la adecuación de la prescripción antibiótica, que fue en global del 87,2% (85% vs. 89,5% p=0,74) y las recomendaciones fueron aceptadas en el 96,2% (92,5% vs. 100% p=0,24). La mediana de duración del tratamiento antibiótico fue significativamente más corta en el grupo de intervención (7,5 días, RIQ: 7-10, vs. 6 días, RIQ: 5-7 p < 0,001). La curación fue similar en ambos grupos (92,5% vs. 97,4% p= 0,62). Ningún paciente falleció, solo un paciente en el grupo de intervención prolongó la duración del tratamiento antibiótico (2,6%). Se documentaron efectos adversos en 7 pacientes del grupo de intervención (18,4%), todos ellos cuadros de diarrea leve que se resolvieron al suspender el antibiótico. De ellos, sólo un paciente acudió al SU por efectos adversos. Ningún paciente tuvo infección por Cl.difficile en el seguimiento.

Tabla 1.

Características basales de los pacientes en ambos grupos

Variable	Total N= 78	Control N=40	Intervención N=38	p
Demográficas
Sexo (masculino %)	38 (48,7%)	18 (45%)	20 (52,6%)	0,5
Edad (media, RQ)	62 (48-77)	63 (48-78)	61 (46-76)	0,63
Epidemiológicas
Colonización o infección previa por MOMR	0 (0%)	0 (0%)	0 (0%)
Residencia	1 (1,3%)	0 (0%)	1 (2,6%)	0,3
Clínicas
Hipertensión arterial	30 (38,5%)	16 (40%)	14 (36,8%)	0,78
Diabetes	18 (23,1%)	11 (27,5%)	7 (18,4%)	0,34
EPOC**	8 (10,3%)	4 (10%)	4 (10,5%)	0,94
Neoplasia	4 (5,1%)	0 (0%)	4 (10,5%)	0,035
Filtrado glomerular > 60 ml/min	68 (89,5%)	35 (85,7%)	33 (91,7%)	0,43
Vía central	1 (1,3%)	1 (2,5%)	0 (0%)	0,33
Sonda vesical	2 (2,6%)	0 (0%)	2 (5,3%)	0,14
Sepsis	0 (0%)	0 (0%)	0 (0%)
Foco de la infección
Urinario	23 (29,5%)	10 (25%)	13 (34,2%)
Respiratorio	23 (29,5%)	14 (35%)	9 (23,7%)	0,53
Intraabdominal	16 (20,5%)	8 (20%)	8 (21,1%)
Piel y partes blandas	5 (6,4%)	3 (7,5%)	2 (5,3%)
Otros*	11 (14,2%)	5 (13,5%)	6 (15,8%)
Urocultivo**	14	9	5	-
E.coli multisensible	9	6	3
K.pneumoniae multisensible	1	1	0
E.coli productor de BLEE	2	1	1
Pseudomonas multisensible	1	0	1
Hemocultivos **	1	0	1	-
E.coli multisensible	1	1	1
Coprocultivo**	5	3	2
Campylobacter jejuni	3	1	2	-
Salmonella spp	1	1	0
C.difficile	1	1	0
Esputo**	1	0	1
S.aureus sensible a meticilina	1	0	1

MOMR: microorganismo multirresistente; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; BLEE: betalactamasa de espectro extendido.

^*Otros focos: síndrome febril sin foco, sistema nervioso central, endovascular, neutropenia febril.

^**Con aislamiento microbiológico.

Discusión

Según los últimos datos, España presenta un mayor número de prescripciones antibióticas ambulatorias que la media europea [9]. Como muestran algunos estudios, estas prescripciones se inician en el área de Urgencias entre un 26 y 62% de las veces [5]. Algunos estudios plantean que hasta el 15,7% de los pacientes dados de alta de los SU lo hacen bajo tratamiento antibiótico [10].

A pesar de que son crecientes las referencias sobre la actividad del PROA en los Servicios de Urgencias, existen pocos estudios que revisen las intervenciones del PROA en los pacientes que son dados de alta con tratamiento antibiótico [11]. En este sentido, como plantean Gian Le et al [1] en línea con los resultados de otros estudios, hasta el 52,3% de la antibioterapia oral pautada al alta es considerada inadecuada por no seguir las recomendaciones de las guías locales, siendo la duración excesiva una de las principales causas de inadecuación, alcanzando hasta el 64% de las prescripciones en focos infecciosos como el urinario.

En este contexto, es fundamental diseñar estrategias específicas que intenten reducir la duración de los tratamientos antibióticos en los pacientes que son dados de alta desde los SU. Otros estudios han sugerido que intervenciones consistentes en formación y comunicación de los datos de prescripción a los médicos responsables de los SU pueden disminuir la duración de la antibioterapia [12]. Sin embargo, hasta donde alcanza nuestro conocimiento, son pocos los estudios que evalúen intervenciones más completas que incluyan variables de importancia clínica, como es el caso de nuestro trabajo [13]. Por ello, consideramos que nuestros resultados, al sugerir que es posible acortar la duración de la antibioterapia sin modificar la evolución clínica ni asociarse a eventos adversos graves, pueden servir de ejemplo para los PROA en los SU en otros centros.

Nuestro estudio no está exento de limitaciones, al tratarse de un estudio cuasiexperimental con una muestra pequeña. Además, la diferente estacionalidad puede haber contribuido a las diferencias en los focos de infección entre los grupos. Por último, el no haber contactado con los pacientes del grupo control ha hecho que desconozcamos la tasa de eventos adversos leves, lo que limita su comparación con el grupo de intervención.

Conclusión

Nuestro estudio sugiere que los PROA en los SU pueden contribuir a mejorar no solo la adecuación del tratamiento antibiótico, ya sea empírico o dirigido, sino también a reducir la duración del tratamiento antibiótico en pacientes con infecciones no complicadas dados de alta, sin modificar su evolución clínica ni asociarse a efectos adversos graves, mortalidad o reingreso por infección.

Material suplementario

El material suplementario 1. puede consultarse en la página web de la Revista Española de Quimioterapia.

Financiación

Los autores declaran que no han recibido financiación para la realización de este estudio.

Conflictos de intereses

Los autores declaran que no presentan conflictos de intereses.