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. 2025 Aug 18;47(4):e20250110. doi: 10.1590/2175-8239-JBN-2025-0110en
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Referral for kidney transplantation: a consensus statement from the Brazilian Society of Nephrology

Helady Sanders-Pinheiro 1,2,3, Luiz Gustavo Modelli de Andrade 1,4, Tainá Veras de Sandes-Freitas 1,5, Laila Almeida Viana 1,6, Lucio Requiao-Moura 1,7,8, Luiz Roberto de Sousa Ulisses 1,9, Pedro Tulio Monteiro de Castro de Abreu Rocha 1,10,11, Gustavo Fernandes Ferreira 1,12, Lilian Pires do Carmo 1,13,14, Lauro Vasconcelos 1,15, Alvaro Pacheco-Silva 1,8, José Andrade Moura-Neto 1,16
PMCID: PMC12448117  PMID: 40911803

Abstract

Brazil ranks among the top five countries performing kidney transplants, operating the largest public transplantation system in the world. Nevertheless, the number of procedures performed represents less than 40% of demand, and there are significant regional disparities, with areas of the country reporting very low transplantation activity. Among the potential causes of this scenario are the low frequency of referrals for transplant evaluation and referrals made under inappropriate clinical conditions. In this document, the Brazilian Society of Nephrology aims to compile information supporting the selection of kidney transplantation as a renal replacement therapy. The document also details contraindications and patient care after listing and prioritization, in line with the national context. Our goal is to provide a document that serves as a national reference and contributes to streamlining the referral process for kidney transplantation, making it more frequent and effective, thereby expanding candidates՚ access to this treatment

Keywords: Kidney Transplantation, Chronic Kidney Disease, Referral, Effective Access to Healthcare Services, Consensus, Clinical Decision Making

Initial Considerations

Advanced chronic kidney disease (CKD) represents an increasing burden on healthcare to healthcare systems worldwide, including Brazil. In 2023, it was estimated that approximately 157,000 patients were undergoing dialysis therapy in the country 1 , while around 33,000 were on the waiting list for a kidney transplant 2 . Compared to other modalities of renal replacement therapy (RRT), kidney transplantation offers advantages relating to survival, quality of life, and cost-effectiveness 3,4 . However, despite its benefits, access to transplantation in Brazil remains limited by several factors, such as donation rates that fall short of demand, lack of awareness about the importance of donation, the need for prior discussion with family members regarding individual willingness to donate organs 5 , the location and distribution of transplant centers, selection criteria, and inadequate referral of patients.

Disparities in access to kidney transplantation and the barriers that prevent eligible patients from enlisting represent challenges to making the process more efficient, equitable, and fair. In this context, the “Referral for Kidney Transplantation: a Consensus Statement from the Brazilian Society of Nephrology” proposes evidence-based recommendations and expert opinions to guide patient selection, identification of contraindications, prioritization, and referral, so that decisions are grounded in well-defined clinical criteria and aligned with national realities and legislation. Thus, it provides a simplified, accessible, and practical source for clarifying common questions from non-transplant nephrologists - professionals who play a strategic role in initiating the process that ultimately leads to patient access to kidney transplantation.

Kidney Transplantation as a Renal Replacement Therapy

Kidney transplantation should be presented as a RRT option, alongside dialysis modalities, to patients with CKD and risk of progression, as part of conservative treatment, starting at stage G4 [glomerular filtration rate (GFR) 29-15 ml/min/1.73m2].

As CKD progresses to its advanced stage (stage 5: GFR <15ml/min/1.73m2), kidney transplantation is the RRT that offers the best outcomes 3,4 . For this reason, when feasible, it is considered the treatment of choice 3,4,6 . These superior outcomes are reflected in increased survival 4 , improved quality of life 3,7 , reduced morbidity 3,4 and lower costs 8 . The benefit of increased survival has been documented for decades 9 and remains evident in recent studies, which reveal a 55% higher survival rate following kidney transplantation compared to patients remaining on the waiting list - who are generally the healthiest among those undergoing dialysis 3,4 . Higher survival rates are observed even among deceased donors classified as non-optimal or expanded criteria donors 10 (age >60 years or between 50–59 years, with a history of hypertension, cerebrovascular cause of death, or serum creatinine ≥1.5 mg/dl at the time of donation) 11,12 . An epidemiological change has been observed in patients diagnosed with CKD and, consequently, in kidney transplant candidates, with an increase in the proportion of patients with higher morbidity. Improved survival has also been observed in these groups, including the elderly 13,14 , diabetic patients 15 , those with multiple comorbidities 14 , on long-term dialysis (>10 years) 16 or sensitized 17 , as well as in lower-volume transplant centers 18 . In addition to increased survival, kidney transplantation is associated with outcomes that are easily perceived and highly valued by patients, such as improved quality of life 3,19 , measured, for example, by greater participation in daily activities 7 and lower morbidity (e.g., hospitalizations) 3,4 . From a healthcare system perspective, kidney transplantation generally incurs lower costs and is considered cost-effective, especially in more complex cases, such as those involving very marginal donors [Kidney Donor Profile Index (KDPI) >85] 8 . In pediatric patients, kidney transplantation also promotes improved survival 20 , as well as improvements in the growth trajectory 21 , neurocognitive development 22 , and overall quality of life 23 .

Studies that demonstrate the superiority of kidney transplantation outcomes over other RRTs, however, have been primarily based on data from developed countries with high socioeconomic status 6 . Nevertheless, according to longitudinal data from the Brazilian Dialysis Survey (Censo Brasileiro de Diálise), annual mortality among dialysis patients in Brazil has ranged from 17.1% to 20.3% over the past eight years 1 , comparable to rates reported in other countries. Conversely, short- and medium-term survival after kidney transplantation - at 1 and 5 years, respectively - is 97% and 93% for grafts from living donors, and 92% and 83% for grafts from deceased donors, according to data from the latest Brazilian Transplant Registry (Registro Brasileiro de Transplantes, RBT) of the Brazilian Association of Organ Transplantation (Associação Brasileira de Transplante de Órgãos, ABTO) 2 . Survival rates in Brazil are therefore similar to those reported in studies from other countries 24 . Considering data from both surveys and given the lack of comparative studies in the country, we can hypothesize that the benefit of increased survival after kidney transplantation may also be extrapolated to the Brazilian population. In the national context, an analysis of secondary data from the multicenter cross-sectional study ADHERE BRAZIL, which included 1,105 kidney transplant recipients, assessed quality of life using the WHOQOL-BREF instrument. The results showed that Brazilian kidney transplant recipients had excellent quality of life across all four domains evaluated, with particular emphasis on physical and social relationship domains 25 . In accordance with this, the Clinical Guidelines for the Care of Patients with CKD in the Brazilian Unified Health System, issued by the Ministry of Health, recommend that kidney transplantation be offered as a RRT option 26 .

In summary, it can be considered that the choice of kidney transplantation as RRT should be offered to CKD patients with an expected progression to advanced stages 6 .

Indications for Kidney Transplantation

In patients with indication, referral should be made as early as possible, according to the clinical condition of the transplant candidate and respecting the patient’s choice. Two aspects should be considered: the timing of referral to a transplant service and the criteria established in Brazilian legislation for registration on the waiting list.

Potential candidates for kidney transplantation should be referred to a specialized center when GFR falls below 20 ml/min/1.73m2.

For waitlisting, the criteria defined in the Brazilian legislation are as follows:

I – Patients undergoing any modality of RRT (hemodialysis or peritoneal dialysis); or

II – Patients with GFR lower than 10 ml/min/1.73m2; or

III- Patients under 18 years of age with a GFR lower than 15 mL/min/1.73m2; or

IV - Patients with diabetes mellitus who have a GFR below 15 ml/min/1.73m2.

In the case of candidates for living-donor transplants, donor evaluation may be initiated in patients who are already undergoing RRT or who have GFR below 15 ml/min/1.73m2.

Based on the potential benefits of kidney transplantation as RRT, referral should be made early. The Clinical Guidelines for the Care of Patients with Chronic Kidney Disease in the Brazilian Unified Health System recommend that patients be referred from stage G5, i.e., with GFR below 15 ml/min/1.73m2 6. However, there is no consensus on the exact timing for referring patients to a specialized kidney transplant service. Ideally, potential kidney transplant candidates should be referred for evaluation at least six to twelve months before the anticipated initiation of dialysis, to facilitate the identification/investigation of living donors and plan for a possible preemptive transplant 6 . The goal is to reduce the risk of early death by enabling timely access to kidney transplantation. Despite the lack of consensus, considering the benefits of preemptive transplantation, this working group recommends referring patients with GFR below 20 ml/min/1.73m2.

Preemptive transplantation offers better clinical outcomes following the procedure, improved quality of life, and economic benefits when compared to dialysis. It is associated with increased graft survival and a lower incidence of acute rejection. It also allows patients to be spared the potential risks associated with dialysis therapy, such as catheter-related infection, adverse cardiovascular effects, and intradialytic complications, including hypotension 27,28 . Despite its benefits, preemptive transplantation is not widely performed worldwide. Between 2000 and 2018, less than 10% (9.3%) of kidney transplants in the United States were performed preemptively. Reports from other countries reveal even lower rates: Spain (5%), Uruguay (5.4%), and Indonesia (2.7%) 28 . Brazil does not have accurate records on the number of preemptive transplants performed; however, data from the ADHERE BRAZIL study showed that only 3.3% of the 1,105 patients included underwent preemptive transplantation 29 . Several factors may account for the low number of this transplant modality: organ allocation policies, patient and healthcare team education, and delayed referral to a nephrologist 30 . In Brazil, preemptive kidney transplantation may be performed not only with living donors, but also with deceased donors, in patients with GFR <10 ml/min/1.73m2, or < 15 ml/min/1.73m2 in the case of patients under 18 years of age and those with diabetes, as previously mentioned 31 .

In the transplant service, after clinical and laboratory evaluation, potential candidates may be registered on the transplant list, according to the criteria defined by current legislation 31 . Patients with diabetes mellitus and children represent special cases, as morbidity and mortality increase significantly as GFR decreases. For this reason, listing is recommended for patients with GFR <15ml/min/1.73m2 in these groups 6,31 . After RRT initiation, patients with shorter dialysis vintage progress with a lower risk of death and graft loss after kidney transplantation 32, 33, 34 . This difference is already observed even with relatively short periods, such as 6 months of dialysis treatment, and increases progressively with each additional year of therapy. The risk of death increases from 18% to 68% among patients who have been on dialysis for 6 months to >5 years, respectively, while the risk of graft loss ranges from 25% to 46% over the same periods 32 . The Clinical Guidelines for the Care of Patients with Chronic Kidney Disease (CKD) in the Brazilian Unified Health System (SUS) recommends a period of up to 90 days after the initiation of dialysis for official notification concerning the decision to undergo kidney transplantation, as a means of expediting and ensuring access to referral. This choice may be changed at any time, either by the patient or as a result of their clinical condition 26,35 .

Simultaneous pancreas-kidney transplantation may be considered for patients with insulin-dependent diabetes mellitus (type I, latent autoimmune diabetes in adults, MODY, or early onset diabetes) combined with CKD on dialysis or with a glomerular filtration rate lower than 20ml/min/1.73m2. When combined kidney transplantation with any other organ (liver or heart) is required, graft allocation follows the specific legislation governing the other organ transplant 31 .

Contraindications: Absolute, Relative, and Temporary

The following may be considered absolute contraindications, which therefore do not justify referral for kidney transplant evaluation: untreated malignant neoplasms, progressive degenerative neurological disease, severe vasculopathy involving the iliac arteries, poorly controlled psychiatric illness, illicit substance abuse, organ failure with no possibility of treatment or with indication for combined transplantation (heart and liver).

Relative or temporary contraindications may include: untreated coronary artery disease; recent immunological graft loss (< 6 months); recent cerebrovascular stroke (CVS), acute myocardial infarction (AMI), or transient ischemic attack (TIA) (< 6 months for CVS/AMI; < 3 months for TIA); extrarenal activity of systemic disease; active peptic ulcer disease; acute infection; full anticoagulation that cannot be suspended or reversed; and dual antiplatelet therapy.

For situations classified as temporary or relative, it is recommended to wait for resolution/evolution of the condition before referral.

Given the complexity and difficulty of generalization, it is recommended to advise the patient to obtain a second opinion if they are contraindicated for kidney transplantation after evaluation.

As the decision is individualized and based on the evaluation of a multidisciplinary team, we suggest referring the patient to the transplant center for further deliberation in case of uncertainty. Alternatively, the service may be contacted for guidance.

The consideration that a patient is not clinically eligible for evaluation for kidney transplantation is a topic of considerable debate, since the criteria and thresholds for such assessment are not clearly defined 6 . For the purposes of this consensus, we will categorize contraindications for referral into: 1. Absolute: those in which there is virtually no doubt regarding the absence of benefit, or in which the risk associated with kidney transplantation is exceedingly high; 2. Relative: the benefit is likely, but the associated risk is also high - though potentially manageable; in these cases, acceptance of the candidate varies among transplant centers; 3. Temporary: high risk conditions, but likely to be resolved in the short or medium term. Most centers will not accept patients with absolute contraindications as candidates; therefore, it is suggested that they not be referred. In cases classified as temporary or relative, it is advisable to wait for resolution/evolution of the condition before referral 6 .

There are some conditions that make transplantation more challenging, eventually reducing its success rate. These include transplantation in elderly individuals 36 , obese individuals 37 , people living with human immunodeficiency virus (HIV) infection 38 , hepatitis B, hepatitis C 39 , or in the presence of multiple comorbidities 14 . However, when assessing the benefits of kidney transplantation, staying on dialysis should be used as the comparator rather than transplantation performed under optimal conditions. In this regard, the evidence available to date has consistently demonstrated that transplantation benefits most of these patients, who should therefore be referred for pre-transplant evaluation 14,36, 37, 38, 39 . During this evaluation, the transplantation team conducts a comprehensive assessment of the patient and, if deemed eligible, proceeds with guidance on the control or mitigation of conditions that can be managed, such as comorbidities and viral diseases.

As for neoplasms, if the patient has an active cancer with no prospect of treatment, or is undergoing chemotherapy or radiotherapy, they should not be referred for transplantation at this point. However, after treatment has been completed, the indication for transplantation will depend on the type of cancer and the time elapsed since the end of treatment. Given the complexity of this assessment, we recommend referring the patient to a transplant center, where a multidisciplinary team will evaluate the risk-benefit ratio on an individual basis 6 .

Referral Flow

Patients who meet the clinical criteria for transplantation should be referred to accredited centers, following local recommendations, where they will undergo evaluation for subsequent inclusion on the list.

For referral, personal identification documents and a brief clinical report completed by the nephrologist are required 31 . In cities with regional regulation, additional documents may be required, as determined by local authorities. A common practice is to assign a member of the dialysis care team the responsibility for managing referrals and updating the list. Figure 1 provides a schematic overview of the referral flow for kidney transplantation.

Figure 1. Referral flow for kidney transplant evaluation.

Figure 1

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Note – *Reassess when there is a change in the patient’s clinical condition or preference.

Management of Patients on the Kidney Transplant Waiting list

Provide continuous education on the relevance of kidney transplantation, addressing the steps of the process and the importance of maintaining an optimal clinical, vaccinal, and metabolic status.

Education strategies are key to expanding access to transplantation 40 . Lack of adequate information about the process and outcomes of kidney transplantation contributes to low enlisting of individuals with CKD for transplantation, as well as inactivation or removal of patients from the waiting list 41 . In addition to unavoidable clinical causes, there are preventable reasons for temporary or permanent removal from the waiting list, such as withdrawal or delay in performing the periodic procedures necessary for remaining on the list. These include medical evaluations, regular complementary tests, and periodic serum collection for immunological screening and panel reactive antibody (PRA) testing 42 .

Thus, it is essential that the multidisciplinary care team continuously promotes health education to minimize socioeconomic disparities that impact health literacy among individuals with CKD, thereby expanding access to transplantation 43,44 .

Chart 1 summarizes the main aspects to be addressed by the multidisciplinary and multi-professional team during the continuous education process of a patient eligible for transplantation.

Chart 1. Main topics to be addressed in the continuous education process for kidney transplant candidates 40,41, 42, 43, 44, 45, 46, 47 .

Explain the differences between renal replacement therapies, informing patients about the benefits and challenges of kidney transplantation compared to dialysis.
Provide guidance on the need to attend appointments regularly, both for health monitoring and to remain active on the waiting list.
Reinforce the importance of adherence to medications, testing, and guidelines to maintain transplant eligibility.
Inform about the need for proper metabolic and clinical control.
Provide guidance on the importance of adhering to the required vaccinations, in accordance with the National Immunization Program.
Address emotional issues related to transplantation, such as anxiety, as well as the importance of family and social support for better adaptation.
Ensure that contact details, including phone numbers and addresses, are always up to date to facilitate communication with the transplant team.
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Maintain effective communication with the transplant team by reporting episodes that may impact the patient’s transplantability, such as blood transfusions, pregnancies, infections, vaccinations, and changes in clinical status.

Effective communication between dialysis clinics and transplant centers is crucial to keeping CKD patients active on the transplant waiting list 48 . Certain clinical events may require temporary inactivation or even removal from the list. Therefore, any relevant clinical and surgical events, such as acute myocardial infarction, stroke, anticoagulation, and neoplasms, should be reported to the transplant center. Events like pregnancy, transfusions, infections, and vaccinations have the potential to cause sensitization and, consequently, modify the PRA, impacting the transplantability of individuals with CKD 49 .

Ensure quarterly submission of serum samples from patients who are active on the list to the Transplant Immunology Laboratory.

According to current Brazilian legislation, maintaining a patient as “active” on the waiting list requires the patient to have updated serum samples (collected less than 90 days prior and with no immunizing procedures) and a PRA assessment performed less than 120 days prior 50 . Thus, ensuring the proper collection and timely submission of serum samples for evaluation at the reference histocompatibility laboratory is critical to guaranteeing access to transplantation.

In the management of anemia, blood transfusions should be reserved for situations of clinical instability, such as tissue hypoxemia, symptomatic anemia, or significant active bleeding.

Kidney transplantation requires a negative crossmatch, i.e., the absence of a significant reaction of antibodies targeting donor-specific human leukocyte antigens (HLA). The formation of anti-HLA donor-specific antibodies requires prior exposure to HLA molecules, with the major sensitization events being previous transplants, blood transfusions, and pregnancies 51,52 . The presence of antibodies against HLA antigens reduces transplantability and may increase immunological risk and reduce graft survival 53 . Therefore, blood transfusions should be carefully evaluated and reserved for situations of clinical instability in individuals listed for kidney transplantation. There is no robust evidence supporting the use of leukoreduction (leukocyte-filtered concentrates) as a strategy to reduce allosensitization in kidney transplant candidates 54 .

Dialysis Access Care and Prioritization

As a criterion for prioritization for kidney transplantation, failure or impossibility of performing peritoneal dialysis must be confirmed, as well as imminent failure of vascular access for hemodialysis.

When assessing hemodialysis patients, the vascular access used for hemodialysis and the vascular access required for renal graft implantation should be considered as distinct situations.

Refer the patient for prioritization assessment for kidney transplant before exhausting all vascular accesses for hemodialysis.

Due to the risk of compromising the venous vascular bed required for kidney graft implantation, prioritization assessment should be considered before using vascular access in the lower limbs (femoral access).

Despite variations across some Brazilian states, according to regulations set by state transplant centers 55 , the main indication for prioritization for kidney transplantation is the inability to obtain access for dialysis 31 . Current Brazilian legislation establishes as an urgent criterion for kidney transplantation the imminent total and permanent technical impossibility of obtaining access to perform any modality of dialysis. This text is derived from Ordinance No. 2,600, published in 2009 50 , and reaffirmed in the 2017 Technical Standard 31 . It should be clarified, however, that the term “prioritization”, often used in the international literature to refer to placing the patient at the top of the list, refers in this context to the urgency of performing the transplant. Given that, among chronic and permanent organic dysfunctions, CKD is the only condition for which there are effective function replacement therapy options, it is agreed that only the technical impossibility of performing one of the renal function replacement modalities is considered an urgency for prioritization, even though, in some states, other prioritization criteria may apply.

There is a specific situation in the Brazilian context that must be accounted, considering the low utilization rate of peritoneal dialysis as a renal replacement therapy. According to the 2023 Survey of the Brazilian Society of Nephrology, the utilization rate of peritoneal dialysis is around 4%, and in some Brazilian states, the therapy is not even available 1 . For this reason, this working group included among its recommendations the impossibility of performing peritoneal dialysis, encompassing not only clinical contraindications - which are few 56,57 - or the failure of the technique in patients previously submitted to this modality 58 , but also the local unavailability of the therapy within healthcare systems.

Regarding vascular access, there is little evidence on when access failure should be considered for performing hemodialysis. It is noteworthy that Brazilian legislation considers the imminence of access impossibility as an urgency criterion, and therefore, one should not wait for all possibilities to be exhausted before evaluating the patient for prioritization. Although there is little data in the literature, the consensus of the European Society for Vascular Surgery recommends classifying vascular failure into three categories: Class I, in which venous access options in the upper limbs, such as axillary, subclavian, brachiocephalic veins, and superior vena cava, are exhausted; Class II, when all options in the upper and lower limbs have been exhausted, including iliac veins and inferior vena cava; and Class III, when unconventional access is required, such as translumbar and transhepatic routes 59 .

Vascular access failure for hemodialysis is a serious clinical condition that significantly affects the prognosis of CKD patients. Although transplant outcomes in this group of patients are poorer, kidney transplantation offers higher survival rates compared to other last-resort vascular access alternatives, such as translumbar catheter, femoral vein access, or saphenous vein loops, among others 60,61 . Despite the availability of these alternative resources - as well as prostheses and stents for correcting vascular access inadequacies - it should be considered that kidney transplantation requires the patency of a minimum venous bed for graft implantation. Therefore, by consensus, this working group chose to recommend a distinction between vascular access for hemodialysis and vascular access for renal graft implantation, considering the risk of chronic complications that may preclude the use of femoral veins or the inferior vena cava for performing either orthotopic or even heterotopic kidney transplantation. For this reason, there was an agreement among the working group members that patients should be evaluated by the transplant team for prioritization before the use of vascular accesses in the lower limbs.

Final Messages

This consensus highlights the importance of constantly improving public policies and health education strategies to expand access to kidney transplantation in Brazil, enabling more patients to benefit from this therapeutic modality. Kidney transplantation should be considered a therapeutic option for patients with advanced CKD whenever there are no clinical contraindications. However, the shortage of donors represents a challenge and demands the optimization of listing and referral processes. Patient selection should consider the expected benefits and risks, as well as the identification of individual and social factors that warrant attention, as these may impact treatment adherence and long-term transplant outcomes.

The benefit of transplantation at the individual level is variable and should be discussed on a case-by-case basis, and organ shortage limits the availability of transplants for all potential candidates. The long-term outcome of kidney transplantation depends, among other factors, on minimizing perioperative complications, carefully balancing the risks and benefits of immunosuppression, and maintaining good adherence to immunosuppressive treatment.

Finally, it is recommended that screening and referral for transplantation should not be delayed, to allow adequate planning and increase the chances of performing a preemptive transplant. The integration of dialysis and transplant services, alongside improved regulation of institutional flows, will be crucial for increasing kidney transplant rates in the country and improving clinical outcomes for the CKD population in Brazil.

The information compiled in this document is expected to stimulate the offer of kidney transplantation as RRT to CKD patients and facilitate the early and effective referral of potential candidates to kidney transplant centers.

Data Availability

The entire dataset supporting the results of this study was published in the article itself.

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Encaminhamento para transplante renal: consenso da Sociedade Brasileira de Nefrologia

Helady Sanders-Pinheiro 1,2,3, Luiz Gustavo Modelli de Andrade 1,4, Tainá Veras de Sandes-Freitas 1,5, Laila Almeida Viana 1,6, Lucio Requiao-Moura 1,7,8, Luiz Roberto de Sousa Ulisses 1,9, Pedro Tulio Monteiro de Castro de Abreu Rocha 1,10,11, Gustavo Fernandes Ferreira 1,12, Lilian Pires do Carmo 1,13,14, Lauro Vasconcelos 1,15, Alvaro Pacheco-Silva 1,8, José Andrade Moura-Neto 1,16

Resumo

O Brasil está entre os cinco países que mais realizam transplantes renais, operando o maior sistema público de transplantes do mundo. Entretanto, o número de procedimentos realizados representa menos de 40% da demanda, e há grandes disparidades regionais, com áreas do país com atividade transplantadora muito baixa. Entre as potenciais causas para esse cenário estariam a baixa frequência de encaminhamento para avaliação para transplante ou o encaminhamento em condições clínicas inadequadas. A Sociedade Brasileira de Nefrologia propõe, neste documento, reunir as informações que fundamentam a escolha do transplante renal como terapia renal substitutiva, além de detalhar as contraindicações e os cuidados com o paciente após listagem e priorização, alinhados à realidade nacional. Nosso objetivo é fornecer um documento que sirva como referência nacional e contribua para agilizar o encaminhamento ao transplante renal, tornando-o mais frequente e eficaz, ampliando, assim, o acesso dos candidatos a esse tratamento.

Descritores: Transplante Renal, Doença Renal Crônica, Encaminhamento, Acesso Efetivo aos Serviços de Saúde, Consenso, Tomada de Decisão Clínica

Considerações Iniciais

A doença renal crônica (DRC) avançada representa um desafio crescente para os sistemas de saúde em todo o mundo, incluindo o Brasil. Estima-se que, em 2023, cerca de 157 mil pacientes estavam em terapia dialítica no país 1 , e aproximadamente 33 mil aguardavam, em lista, por um transplante de rim 2 . O transplante renal, quando comparado a outras modalidades de terapia renal substitutiva (TRS), oferece vantagens em termos de sobrevida, qualidade de vida e custo-efetividade 3,4 . No entanto, apesar dos benefícios, o acesso ao transplante no Brasil ainda é limitado por diversos fatores, como as taxas de doação aquém da necessidade, a falta de conscientização sobre a importância da doação, a necessidade de discussão prévia com familiares sobre o desejo individual de doar órgãos 5 , a localização e distribuição dos centros transplantadores, os critérios de seleção e o encaminhamento inadequado dos pacientes.

As disparidades no acesso ao transplante renal e as barreiras que impedem a inscrição de pacientes elegíveis representam desafios para tornar o processo mais eficiente, equitativo e justo. Nesse contexto, o Encaminhamento Para o Transplante Renal: Consenso da Sociedade Brasileira de Nefrologia propõe recomendações baseadas em evidências e na opinião de especialistas para orientar a seleção, a identificação de contraindicações, a priorização e o encaminhamento de pacientes, de modo que as decisões sejam fundamentadas em critérios clínicos bem definidos e alinhadas à realidade e à legislação nacionais. Desse modo, oferece-se uma fonte simplificada, acessível e prática para esclarecer as dúvidas dos nefrologistas não transplantadores - profissionais que desempenham um papel estratégico ao iniciar o processo que culmina no acesso do paciente ao transplante renal.

Transplante Renal Como Terapia Renal Substitutiva

O transplante renal deve ser apresentado como TRS, assim como as modalidades de diálise, aos pacientes com DRC e risco de progressão, como parte do tratamento conservador, a partir do estágio G4 [taxa de filtração glomerular (TFG) 29-15 ml/min/1,73m2].

Com a progressão da DRC para seu estágio avançado (estágio 5: TFG <15ml/min/1,73m2), o transplante renal é a TRS que apresenta melhores resultados 3,4 . Por essa razão, quando possível de ser realizado, é considerado a terapia de escolha 3,4,6 . Esses melhores resultados são mensurados por maior sobrevida 4 , melhor qualidade de vida 3,7 , menor morbidade 3,4 e menores custos 8 . O benefício em termos de aumento de sobrevida tem sido documentado há décadas 9 e permanece evidente em estudos recentes, que revelam uma sobrevida 55% superior após o transplante renal, em comparação àquela dos pacientes que permanecem em lista de espera – os quais, em geral, são os mais saudáveis entre os que estão em diálise 3,4 . A sobrevida superior é observada mesmo em doadores falecidos classificados como não ótimos ou de critério expandido 10 (idade >60 anos ou entre 50–59 anos, com história de hipertensão arterial, causa de óbito cerebrovascular ou creatinina no momento da doação >1,5mg/dl) 11,12 . Observou-se uma mudança epidemiológica nos pacientes diagnosticados com DRC e, por conseguinte, nos candidatos a transplante renal, com aumento da proporção de pacientes com maior morbidade. Uma melhor sobrevida também foi observada nesses grupos, incluindo idosos 13,14 , pacientes diabéticos 15 , com múltiplas comorbidades 14 , em diálise por longo período (>10 anos) 16 ou sensibilizados 17 , e ainda em centros transplantadores de menor atividade 18 . Além da maior sobrevida, o transplante renal está associado a desfechos mais percebidos e valorizados pelos pacientes, como melhor qualidade de vida 3,19 , medida, por exemplo, pela maior participação em atividades comuns da vida 7 e menor morbidade (e.g., internações) 3,4 . Do ponto de vista dos sistemas de saúde, o transplante renal, em geral, apresenta custos menores e é considerado custo-efetivo, especialmente em casos de maior complexidade, como os realizados com doadores muito limítrofes [Kidney Donor Profile Index (KDPI) >85] 8 . Em pacientes pediátricos, o transplante renal também promove melhor sobrevida 20 , além de melhorias na curva de crescimento 21 , no desenvolvimento neurocognitivo 22 e maior qualidade de vida 23 .

Os estudos que demonstram a superioridade dos resultados do transplante renal em relação a outras TRS, no entanto, basearam-se principalmente em dados de países desenvolvidos com elevados níveis econômicos e sociais 6 . Sabemos, porém, que a mortalidade anual em diálise no Brasil, segundo dados evolutivos do Censo Brasileiro de Diálise, variou de 17,1% a 20,3% nos últimos 8 anos 1 , sendo, portanto, semelhante à descrita nos outros países estudados. Por outro lado, a sobrevida em curto (1 ano) e médio prazo (5 anos) após o transplante renal, segundo dados do último Registro Brasileiro de Transplantes (RBT) da Associação Brasileira de Transplante de Órgãos (ABTO), é de 97% e 93% para enxertos de doadores vivos, e de 92% e 83% para enxertos de doadores falecidos, respectivamente 2 . As taxas de sobrevida brasileiras são, portanto, semelhantes às reportadas por estudos de outros países 24 . Considerando os dados dos dois censos e, diante da inexistência de estudos comparativos brasileiros, podemos hipotetizar que o benefício de maior sobrevida após o transplante renal possa ser extrapolado também para a população brasileira. No cenário nacional, uma análise de dados secundários do estudo multicêntrico transversal ADERE BRASIL, que incluiu 1105 receptores de transplante renal, avaliou a qualidade de vida utilizando o instrumento WHOQOL-BREF. Os resultados mostraram que os receptores brasileiros de transplante renal apresentaram excelente qualidade de vida nos quatro domínios avaliados, com destaque para os domínios físico e das relações sociais 25 . Em consonância, as Diretrizes Clínicas para o Cuidado ao Paciente com DRC no Sistema Único de Saúde, do Ministério da Saúde, recomendam que o transplante renal seja oferecido como TRS 26 .

Em resumo, pode-se considerar que a opção pelo transplante renal como TRS deve ser oferecida a pacientes com DRC com expectativa de progressão para fases avançadas 6 .

Indicações de Transplante Renal

Em pacientes com indicação, o encaminhamento deve ser feito o mais precocemente possível, de acordo com as condições clínicas do candidato ao transplante e respeitando a opção do paciente. Dois aspectos devem ser considerados: o momento do encaminhamento para um serviço de transplante e os critérios definidos na legislação brasileira para inscrição em lista.

Os potenciais candidatos a transplante renal devem ser encaminhados para um serviço especializado quando a TFG estiver abaixo de 20 ml/min/1,73m2.

Para a inscrição em lista, os critérios definidos na legislação brasileira são:

I – Pacientes que estejam realizando alguma das modalidades de TRS (hemodiálise ou diálise peritoneal); ou

II – Pacientes com TFG inferior a 10 ml/min/1,73m2; ou

III- Pacientes com idade inferior a 18 anos que apresentem TFG menor que 15 mL/min/1,73m2; ou

IV -Pacientes com diabetes mellitus que apresentem TFG inferior a 15 ml/min/1,73m2.

No caso de candidatos ao transplante com doador vivo, a avaliação dos doadores pode ser iniciada em pacientes que já estejam em TRS ou que apresentem TFG inferior a 15 ml/min/1,73m2.

Baseado nos potenciais benefícios do transplante renal como TRS, o encaminhamento deve ser precoce. As Diretrizes Clínicas para o Cuidado ao Paciente com Doença Renal Crônica no Sistema Único de Saúde recomendam que os pacientes sejam encaminhados desde o estágio G5, ou seja, com TFG abaixo de 15 ml/min/1,73m2 6. Entretanto, não há consenso sobre qual é o momento exato para o encaminhamento do paciente a um serviço especializado em transplante renal. Idealmente, os potenciais candidatos a transplante renal devem ser encaminhados para avaliação pelo menos seis a doze meses antes do início previsto da diálise, a fim de facilitar a identificação/investigação de doadores vivos e planejar um possível transplante preemptivo 6 . O objetivo é reduzir o risco de óbito precoce, possibilitando o acesso oportuno ao transplante renal. Apesar da ausência de consenso, considerando os benefícios do transplante preemptivo, este grupo de trabalho recomenda que os pacientes sejam encaminhados com TFG abaixo de 20 ml/min/1,73m2.

O transplante preemptivo oferece melhores desfechos clínicos após o procedimento, melhor qualidade de vida e benefícios econômicos quando comparado à diálise. Está associado a uma maior sobrevida do enxerto e menor incidência de rejeição aguda, permitindo também que os pacientes sejam poupados dos riscos potenciais associados à terapia de diálise, como infecção relacionada ao cateter, efeitos adversos cardiovasculares e complicações intradialíticas, como hipotensão 27,28 . Apesar dos benefícios, o transplante preemptivo não é amplamente realizado ao redor do mundo. No período de 2000 a 2018, nos Estados Unidos, menos de 10% (9,3%) dos transplantes renais foram realizados de forma preemptiva. Relatos de outros países revelam taxas ainda mais baixas: Espanha (5%), Uruguai (5,4%) e Indonésia (2,7%) 28 . O Brasil não possui registros precisos quanto ao número de transplantes preemptivos realizados; no entanto, dados do estudo ADERE BRASIL evidenciaram que apenas 3,3% dos 1105 pacientes incluídos foram transplantados de forma preemptiva 29 . Algumas razões podem explicar o número reduzido para essa modalidade de transplante: políticas de alocação de órgãos, educação do paciente e da equipe de atendimento, e encaminhamento tardio ao nefrologista 30 . No Brasil, o transplante renal preemptivo pode ser realizado não apenas com doadores vivos, mas também com doadores falecidos, em pacientes que apresentem TFG <10 ml/min/1,73m2, ou < 15 ml/min/1,73m2 no caso de menores de 18 anos e pacientes diabéticos, conforme citado anteriormente 31 .

No serviço de transplante, após avaliação clínica e laboratorial, os potenciais candidatos podem ser inscritos na lista de transplante, de acordo com os critérios definidos pela legislação vigente 31 . Pacientes com diabetes mellitus e crianças representam situações especiais, pois a morbimortalidade aumenta de forma considerável à medida que a TFG diminui. Por essa razão, preconiza-se a inscrição em lista com TFG <15ml/min/1,73m2 6,31 . Após o início da TRS, os pacientes com menor tempo em diálise evoluem com menor risco de óbito e de perda do enxerto após o transplante renal 32, 33, 34 . Essa diferença já é observada mesmo com tempos relativamente curtos, como 6 meses de tratamento dialítico, e aumenta progressivamente a cada ano adicional de terapia. O risco de óbito aumenta de 18 a 68% entre pacientes com 6 meses a >5 anos em diálise, respectivamente, enquanto o risco de perda do enxerto varia de 25 a 46% nesses mesmos períodos 32 . As Diretrizes Clínicas para o Cuidado ao Paciente Com Doença Renal Crônica – DRC no Sistema Único De Saúde preconizam o prazo de até 90 dias após o início da diálise para notificação oficial sobre a opção pelo transplante renal, como forma de agilizar e garantir o acesso ao encaminhamento. Essa opção poderá ser alterada a qualquer momento, pelo paciente ou em decorrência de sua condição clínica 26,35 .

O transplante simultâneo pâncreas-rim pode ser considerado para pacientes com diabetes mellitus insulino-dependente (tipo I, diabetes autoimune latente do adulto, tipo MODY ou quadro de início precoce) combinado à DRC em diálise ou com taxa de filtração glomerular inferior a 20ml/min/1,73m2. Quando há a necessidade de transplante combinado de rim com qualquer outro órgão (fígado e coração), a alocação dos enxertos segue a legislação específica do outro órgão 31 .

Contraindicações: Absolutas, Relativas e Temporárias

Podem ser consideradas contraindicações absolutas que, portanto, não justificam encaminhamento para avaliação para transplante renal: neoplasias malignas não tratadas, doença neurológica degenerativa progressiva, vasculopatia grave envolvendo as artérias ilíacas, doença psiquiátrica mal controlada, uso abusivo de substâncias ilícitas, insuficiências orgânicas sem condição de tratamento ou com indicação de transplante combinado (coração e fígado).

Podem ser consideradas contraindicações relativas ou temporárias: doença arterial coronariana não tratada; perda por causa imunológica recente (< 6 meses); acidente vascular encefálico (AVE), infarto agudo do miocárdio (IAM) ou ataque isquêmico transitório (AIT) recentes (< 6 meses para AVE/IAM; < 3 meses para AIT); atividade extra-renal de doença sistêmica; doença ulcerosa péptica em atividade; infecção aguda; anticoagulação plena que não possa ser suspensa ou revertida; e dupla antiagregação plaquetária.

No caso das situações classificadas como temporárias ou relativas, sugere-se aguardar a resolução/evolução do quadro antes do encaminhamento.

Dada a complexidade e a dificuldade de generalização, recomenda-se sugerir ao paciente que busque uma segunda opinião, caso seja considerado contraindicado para transplante renal após avaliação.

Como a decisão é individualizada e baseada na avaliação de uma equipe multidisciplinar, em caso de dúvidas, sugerimos encaminhar o paciente, para o que serviço de transplante possa deliberar. Alternativamente, pode-se entrar em contato com o serviço e buscar orientação.

A consideração de que um paciente não possui condições clínicas para ser avaliado para transplante renal é um tema que gera considerável discussão, uma vez que os critérios e limites para essa avaliação não são claramente definidos 6 . Para fins deste consenso, dividiremos as contraindicações para encaminhamento em: 1. Absolutas: aquelas em que praticamente não há dúvidas quanto à ausência de benefício ou em que o risco associado ao transplante renal é muito elevado; 2. Relativas: o benefício é provável, mas o risco também é elevado, embora contornável; nesses casos, o aceite da candidatura varia entre os centros transplantadores; 3. Temporárias: condições de risco elevado, porém com resolução provável em curto ou médio prazo. A maioria dos centros não aceitará como candidatos os pacientes com contraindicações absolutas, portanto, sugere-se que não sejam encaminhados. No caso das situações classificadas como temporárias ou relativas, recomenda-se aguardar a resolução/evolução do quadro antes do encaminhamento 6 .

Há algumas situações que tornam o transplante mais desafiador, eventualmente até reduzindo sua taxa de sucesso, como o transplante em indivíduos idosos 36 , obesos 37 , pessoas vivendo com infecção pelo vírus da imunodeficiência adquirida (HIV) 38 , hepatite B, hepatite C 39 ou na presença de múltiplas comorbidades 14 . Entretanto, ao se avaliar o benefício do transplante renal, o comparador não deve ser um transplante realizado em cenário ideal, mas sim a permanência em diálise. Nesse sentido, as evidências disponíveis até o momento têm demonstrado, de forma consistente, que o transplante beneficia a maior parte desses pacientes, os quais devem, portanto, ser encaminhados para avaliação pré-transplante 14,36, 37, 38, 39 . Durante tal avaliação, a equipe realiza uma abordagem integral do paciente e, sendo ele considerado elegível, segue com as orientações para controle ou mitigação das condições passíveis de manejo, como comorbidades e doenças virais.

Quanto às neoplasias, se o paciente estiver com um câncer em atividade, sem perspectiva de tratamento, ou em tratamento quimioterápico ou radioterápico vigente, este não deve ser encaminhado para transplante neste momento. Entretanto, após a finalização do tratamento, a indicação do transplante dependerá do tipo de câncer e do tempo decorrido desde o término do tratamento. Dada a complexidade dessa avaliação, sugerimos que o paciente seja encaminhado ao centro de transplante, onde uma equipe multidisciplinar avaliará o risco-benefício individualmente 6 .

Fluxo de Encaminhamento

Pacientes que atendam aos critérios clínicos para o transplante devem ser encaminhados aos centros habilitados, seguindo a recomendação local, onde serão submetidos à avaliação para posterior inclusão em lista.

Para o encaminhamento, são necessários documentos de identificação pessoal e relatório clínico sucinto, preenchido pelo nefrologista 31 . Em cidades com regulação regional, podem ser exigidos documentos adicionais, definidos a critério da gestão local. Uma prática bastante comum é delegar a um membro da equipe de cuidado do paciente em diálise a responsabilidade pela gestão do encaminhamento e pela manutenção na lista. A Figura 1 apresenta um resumo esquemático do fluxo de encaminhamento para transplante renal.

Figura 1. Fluxo de encaminhamento para avaliação para transplante renal.

Figura 1

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Nota – *Reavaliar quando houver mudança nas condições clínicas ou na opção do paciente.

Manejo do Paciente em Lista Para Transplante Renal

Realizar educação continuada sobre a relevância do transplante renal, abordando as etapas do processo e a importância de manter um estado clínico, vacinal e metabólico otimizados.

Estratégias de educação são fundamentais para ampliar o acesso ao transplante 40 . A falta de informação adequada sobre o processo e os resultados do transplante renal tem impacto na baixa listagem de indivíduos com DRC para transplante, bem como na inativação ou remoção de pacientes da lista de espera 41 . Além das causas clínicas inevitáveis, existem motivos evitáveis para a saída temporária ou definitiva da lista de espera, como a desistência ou o retardo na realização dos procedimentos periódicos necessários para manutenção em lista, incluindo avaliação médica, exames complementares regulares e coleta periódica de soro para seleção imunológica e painel de anticorpos reativos (PRA) 42 .

Assim, é fundamental que a equipe multiprofissional assistente atue continuamente na promoção da educação em saúde, a fim de minimizar as disparidades socioeconômicas que impactam no letramento em saúde dos indivíduos com DRC e, dessa forma, ampliar o acesso ao transplante 43,44 .

O Quadro 1 resume os principais aspectos a serem abordados pela equipe multidisciplinar e multiprofissional durante o processo de educação continuada de um paciente candidato ao transplante.

Quadro 1. Principais tópicos a serem abordados no processo de educação continuada de candidatos a transplante renal 40,42, 43, 44, 45, 46, 47 .

Explicar as diferenças entre as terapias renais substitutivas, informando benefícios e desafios do transplante renal em comparação com a diálise.
Orientar sobre a necessidade de comparecimento regular às consultas, tanto para o monitoramento da saúde quanto para a manutenção na lista.
Reforçar a importância da aderência às medicações, exames e orientações, a fim de manter a elegibilidade ao transplante.
Informar sobre a necessidade de controle metabólico e clínico adequado.
Orientar quanto à importância de manter aderência às vacinas requeridas, de acordo com o Programa Nacional de Imunizações.
Abordar questões emocionais relacionadas ao transplante, como ansiedade, bem como a importância do suporte familiar e social para uma melhor adaptação.
Garantir que os dados de contato, incluindo telefones e endereços, estejam sempre atualizados, para facilitar a comunicação com a equipe de transplante.
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Manter comunicação eficaz com a equipe de transplante, informando episódios que possam impactar a transplantabilidade do paciente, como transfusões sanguíneas, gestações, infecções, vacina çõe s e mudanças do status clínico.

A comunicação eficaz entre clínicas de diálise e centros de transplante é crucial para manter pacientes com DRC ativos na lista de espera para transplante 48 . Determinados eventos clínicos podem requerer inativação temporária ou mesmo remoção da lista. Por isso, devem ser comunicados ao centro de transplante quaisquer eventos clínicos e cirúrgicos relevantes, como infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, anticoagulação e neoplasias. A ocorrência de gestações, transfusões, infecções e vacinas tem potencial de sensibilização e, portanto, de modificação do PRA, impactando a transplantabilidade do indivíduo com DRC 49 .

Garantir o envio trimestral do soro do paciente ativo em lista para o Laboratório de Imunologia de Transplante.

De acordo com a legislação brasileira vigente, a manutenção do paciente “ativo” na lista de espera requer que o paciente tenha soro atualizado (com menos de 90 dias de coleta e ausência de procedimento imunizante) e avaliação do PRA com menos de 120 dias 50 . Assim, garantir a coleta e o envio adequados do soro para avaliação no laboratório de histocompatibilidade de referência é fundamental para assegurar o acesso ao transplante.

No manejo da anemia, recomenda-se reservar a transfusão sanguínea para situações de instabilidade clínica, como hipoxemia tecidual, anemia sintomática ou sangramento ativo significativo.

A realização do transplante renal requer uma prova cruzada negativa, ou seja, a ausência de reação significativa de anticorpos contra os antígenos leucocitários humanos (HLA) específicos do doador. A formação de anticorpos anti-HLA contra o doador requer exposição prévia a moléculas HLA, sendo as principais formas de sensibilização os transplantes prévios, transfusões sanguíneas e gestações 51,52 . A presença de anticorpos contra os antígenos HLA reduz a transplantabilidade, além de poder aumentar seu risco imunológico e reduzir a sobrevida do enxerto 53 . Assim, as transfusões sanguíneas devem ser criteriosamente avaliadas e reservadas para situações de instabilidade clínica em indivíduos listados para o transplante renal. Não há evidências robustas que suportem o uso da leucorredução (concentrados com filtro de leucócitos) como estratégia para reduzir a alossensibilização em candidatos ao transplante renal 54 .

Cuidados com Acesso Para Diálise e Priorização

Como critério de priorização para o transplante renal, deve-se constatar falência ou a impossibilidade para realização da modalidade de diálise peritoneal, bem como a iminência de falência do acesso vascular para realização da hemodiálise.

Na avaliação do paciente em hemodiálise, devem-se considerar como situações distintas o acesso vascular utilizado para a hemodiálise e o acesso vascular necessário para o implante do enxerto renal.

Encaminhar o paciente para avaliação de priorização para o transplante renal antes do esgotamento de todos os acessos vasculares para realização de hemodiálise.

Devido ao risco de comprometimento do leito vascular venoso necessário para o implante do enxerto renal, deve-se considerar a avaliação de priorização antes do uso de acessos vasculares em membros inferiores (acessos femorais).

Apesar de variações em alguns estados brasileiros, de acordo com as normas das centrais estaduais de transplante 55 , a principal indicação de priorização para o transplante renal é a impossibilidade de acesso para a realização de diálise 31 . A legislação brasileira vigente estabelece como critério de urgência para a realização de transplante renal a iminência de impossibilidade técnica total e permanente para a obtenção de acesso para qualquer das modalidades de diálise. Tal texto é derivado da Portaria 2.600, publicada em 2009 50 , e reafirmado na Norma Técnica de 2017 31 . Deve-se esclarecer, entretanto, que o termo priorização, frequentemente utilizado na literatura internacional para se referir ao posicionamento do paciente no topo da lista, diz respeito, neste contexto, à urgência para a realização do transplante. Considerando que, dentre as disfunções orgânicas crônicas e permanentes, a DRC é a única que apresenta opções eficazes de tratamento de substituição de função, de consenso, apenas a impossibilidade técnica para a realização de uma das modalidades de substituição de função renal é considerada uma urgência para priorização, mesmo que, em alguns estados, outros critérios de priorização sejam aplicados.

Há uma situação específica no cenário brasileiro que deve ser considerada, tendo em vista a baixa taxa de utilização da diálise peritoneal como TRS. De acordo com o Censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia de 2023, a taxa de utilização da diálise peritoneal está em torno de 4%, sendo que em alguns estados brasileiros a terapia nem sequer está disponível 1 . Por esse motivo, este grupo de trabalho incluiu, entre suas recomendações, a impossibilidade de realização da diálise peritoneal, abrangendo não apenas as contraindicações clínicas - que são poucas 56,57 - ou a falência da técnica em pacientes previamente submetidos a essa modalidade 58 , mas também a indisponibilidade local da terapia por parte dos sistemas de saúde.

No que diz respeito ao acesso vascular, há poucas evidências sobre quando se deve considerar a falência para a realização da hemodiálise. Destaca-se que a legislação brasileira considera como critério de urgência a iminência de impossibilidade de acesso, e, portanto, não se deve aguardar o esgotamento de todas as possibilidades para que o paciente seja avaliado para a priorização. Apesar de existirem poucos dados na literatura, o consenso da Sociedade Europeia de Cirurgia Vascular recomenda a classificação da falência vascular em três classes: a classe I, em que há esgotamento das opções de acesso venoso nos membros superiores, tais como veias axilares, subclávias, braquiocefálicas e veia cava superior; a classe II, em que se esgotam as opções nos membros superiores e inferiores, incluindo veias ilíacas e veia cava inferior; e a classe III, quando há a necessidade de acesso não convencional, como os translombares e transhepáticos 59 .

A falência de acesso vascular para hemodiálise é uma condição clínica grave que impacta significativamente o prognóstico de pacientes com DRC. Embora os resultados do transplante nesse grupo de pacientes sejam inferiores, a realização de um transplante renal apresenta sobrevidas superiores em comparação às demais alternativas de acesso vascular de última linha, como o cateter translombar, veia femoral, alça de safena, entre outros 60,61 . Apesar da disponibilidade desses recursos alternativos, bem como de próteses e stents para correções de inadequações em acessos vasculares, deve-se considerar que a realização do transplante renal pressupõe a patência de uma rede venosa mínima para o implante do enxerto. Sendo assim, por consenso, este grupo de trabalho optou por recomendar uma distinção entre o acesso vascular para a realização de hemodiálise e o acesso vascular para o implante do enxerto renal, considerando o risco de complicações crônicas que possam inviabilizar o uso de veias femorais ou da veia cava inferior para a realização do transplante renal ortotópico ou mesmo heterotópico. Por esse motivo, houve entendimento comum entre os membros do grupo de trabalho de que os pacientes devem ser avaliados pela equipe de transplante com vistas à priorização antes da utilização de acessos vasculares em membros inferiores.

Mensagens Finais

Este consenso destaca a importância do aprimoramento constante das políticas públicas e das estratégias de educação em saúde para ampliar o acesso ao transplante renal no Brasil, permitindo que mais pacientes possam se beneficiar dessa modalidade terapêutica. O transplante renal deve ser considerado uma opção terapêutica para pacientes com DRC avançada sempre que não houver contraindicação clínica. A escassez de doadores, entretanto, representa um desafio e exige a otimização dos processos de listagem e encaminhamento. A seleção dos pacientes deve considerar os benefícios e riscos esperados, bem como a identificação de fatores individuais e sociais que merecem atenção, pois podem impactar a aderência ao tratamento e os resultados do transplante em longo prazo.

O benefício do transplante em nível individual é variável e deve ser discutido caso a caso, e a escassez de órgãos limita a disponibilidade de um transplante para todos os potenciais candidatos. O resultado do transplante renal em longo prazo depende, dentre outros fatores, da minimização de complicações perioperatórias, do balanço cuidadoso entre riscos e benefícios da imunossupressão e da manutenção de uma boa aderência ao tratamento imunossupressor.

Por fim, recomenda-se que a triagem e o encaminhamento para o transplante não ocorram de forma tardia, de modo a permitir um planejamento adequado e aumentar as chances de realização de um transplante preemptivo. A integração entre os serviços de diálise e transplante, aliada a uma melhor regulamentação dos fluxos institucionais, será determinante para a ampliação das taxas de transplante renal no país e para a melhoria dos desfechos clínicos da população com DRC no Brasil.

Espera-se que as informações reunidas neste documento possam estimular a oferta do transplante renal como TRS aos pacientes com DRC e facilitar o encaminhamento precoce e efetivo dos potenciais candidatos aos centros de transplante renal.

Disponibilidade de Dados

Todo o conjunto de dados que dá suporte aos resultados deste estudo foi publicado no próprio artigo.

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