On observe un accroissement de l’incidence des infections pleurales (empyème et épanchements parapneumoniques aggravés)
Bien que les infections pleurales représentent moins de 10 % des hospitalisations associées à une pneumonie, l’incidence augmente à l’échelle de la planète1. En Ontario (1996–2015), les cas ont augmenté de 2,9 à 6,7 pour 100 000 habitants2. Le vieillissement de la population et l’accroissement des populations immunodéprimées pourraient en être la cause1. On associe les infections pleurales à des hospitalisations prolongées et à une mortalité de 5 %–15 %1,2.
Le diagnostic se fonde sur une thoracentèse et une culture de prélèvements du liquide pleural1,3
Puisqu’aucune analyse radiologique ne peut écarter en toute certitude une infection pleurale, une thoracentèse est essentielle dans les cas d’épanchements parapneumoniques de taille suffisante pour permettre un prélèvement guidé par échographie1,3. La présence de pus, une coloration de Gram positive, les résultats d’analyse de culture de prélèvements ou un niveau de pH de 7,2 ou moins constituent des signes diagnostiques d’une infection pleurale3. L’inoculation de liquide pleural dans l’hémoculture augmente le rendement microbiologique de 38 % à 59 % comparativement à des cultures de prélèvements de liquide normal4. On doit acheminer le liquide pleural (5–10 mL) dans des récipients (pour la coloration de Gram) et des hémocultures stériles afin d’augmenter le rendement3,4. Si le prélèvement comprend moins de 5 mL, l’hémoculture constitue le milieu de culture à privilégier3,4.
Une antibiothérapie empirique doit comprendre une activité anti-anaérobie, mais cibler des bactéries atypiques n’est pas nécessaire
L’infection pleurale est généralement polymicrobienne, avec une présence d’anaérobies dans plus de 30 % des cas. Des bactéries atypiques (p. ex., mycoplasmes, légionelles, Chlamydophila) sont rarement impliquées4,5. Les traitements empiriques pour les cas extrahospitaliers comprennent la ceftriaxone en plus du métronidazole1,3. On poursuit le traitement pendant 2–6 semaines, selon les résultats1,3. En raison de la difficulté de procéder à des cultures de prélèvement d’anaérobies, on fait aussi appel à une activité anti-anaérobie pour la durée de la thérapie1.
Les guides de pratique clinique recommandent l’emploi de drains thoraciques 12–14F pour le drainage1,3
Un drainage immédiat est vital afin de retirer le liquide infecté, de promouvoir la dilatation pulmonaire et de diminuer la morbidité et la mortalité1,3. Des drains thoraciques d’un diamètre supérieur à 12–14F augmentent la douleur sans améliorer les résultats, alors que l’utilisation de drains de plus petit calibre présente des risques plus élevés de blocage et de déplacement1,3.
Les infections pleurales réfractaires au drainage par drain thoracique pourraient nécessiter une intervention chirurgicale ou un traitement fibrinolytique intrapleural1,3
Les personnes présentant un drainage incomplet ou des symptômes d’infection persistante après 48 heures pourraient devoir recourir à un traitement fibrinolytique intrapleural, à une intervention chirurgicale ou à une antibiothérapie de longue durée1,3. Les pneumologues et les chirurgiens thoraciques peuvent contribuer à une détection précoce et à la prise en charge; une orientation sans délai est donc importante.
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Voir la version anglaise de l’article ici : www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.241633
Footnotes
Intérêts concurrents : Stéphane Beaudoin mentionne une subvention à la formation versée sans restriction de la société Olympus et des honoraires de la société Sanofi. Amr Alwakeel rapporte des subventions de la société AstraZeneca; des honoraires de consultation de la société Sanofi; des paiements ou des honoraires des sociétés Olympus, AstraZeneca, GSK, Hikma et Sanofi; un soutien financier pour assister à des rencontres ou pour des déplacements des sociétés GSK, AstraZeneca, Sanofi et Boehringer Ingelheim; de même qu’une participation au conseil d’administration de Sanofi. Le Dr Alwakeel déclare aussi un poste de direction au sein du Saudi Group for Interventional Pulmonology ainsi que des actions ou des options d’achat d’actions des sociétés Merck, 3M, Pfizer, AbbVie, Medtronic, Dexcom, Organon et Solventum (Intuitive Surgical). Aucun autre intérêt concurrent n’a été déclaré.
Cet article a été révisé par des pairs.
Traduction et révision : Équipe Francophonie de l’Association médicale canadienne
Références
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